Chronic Myeloid Leukemia

Aldilo Talima
Ashila Rahmatika Putri Pembimbing :
Rahmat Hidayat Asmi Dr.dr. M. Riswan,Sp.PD K-HOM
Pendahuluan
• CML adalah penyakit hematologis pertama yang
dinamai leukemia, keganasan pertama yang terkait
dengan penanda sitogenetik (kromosom
Philadelphia), dan penyakit pertama di mana gen fusi
(BCR-ABL) ditemukan dalam translokasi kromosom.
• CML diklasifikasi menjadi 3 fase : Kronik, Akselerasi
dan Krisis Blast
Pendahuluan
• 1.5 kasus per 100.000
• 10% terjadi pada usia 10-20 tahun
• 50% didiagnosis tanpa sengaja
• Hampir dua per tiga pasien pada CP akan berlanjut ke
BP terminal dari CML melalui AP.
• Sekitar 20-25% pasien CP berlanjut langsung menjadi
BP.
 Deskripsi Kasus
• Nama : Tn. SY
• No RM : 1-13-94-57
• Umur : 28 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Aceh
• Bangsa : Indonesia
• Agama : Islam
• Alamat : Aceh Timur
• Pekerjaan : Swasta
• Status Pernikahan : Menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2019
 Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dengan keluhan lemas dan pucat yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS, semakin memberat, memberat dengan aktifitas dan berkurang
dengan istirahat.
• Awalnya pasien mengalami demam kurang lebih 1 minggu. Demam
dirasakan berupa panas di seluruh tubuh, terus menerus, demam turun
sementara dengan minum obat.
• Pasien juga mengeluhkan perut bagian atas semakin lama semakin
membesar. Penurunan berat badan juga dirasakan kurang lebih 10 kilogram
dalam tiga bulan terakhir. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
 Anamnesis
• Riwayat mual dan muntah, pusing kepala, nyeri pada tulang, gusi berdarah, mimisan,
bintik-bintik merah pada kulit atau perdarahan maupun memar spontan lainnya
disangkal. Riwayat batuk, pilek, sesak, nyeri menelan, maupun nyeri saat buang air kecil
juga disangkal.

• BAB dikatakan seperti biasa, lancar, berwarna kuning kecokelatan tanpa darah segar
atau warna kehitaman. BAK dikatakan tidak ada keluhan, dengan warna kekuningan dan
volume sekitar dua setengah botol air mineral tanggung perhari.

• Saat ini pasien tidak ada keluhan, datang kontrol untuk mengambil obat yang telah di
konsumsinya selama 4 tahun terakhir, pasien rutin berobat (Obat : Tasigna 2x300mg)

• Pasien tidak ada keterbatasan aktifitas sehari-hari.

 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign Abdomen :
– Kesadaran : Compos mentis I : Tidak ada vena kollateral
– Tekanan darah : 110/80 mmHg A : peristaltik normal
– Frekuensi nadi : 92 x/menit P : Teraba massa pada regio hipokondrium
– Frekuensi nafas : 18 x/menit sinistra dengan konsistensi solid, batas
– Temperatur : Afebris tidak tegas, ukuran sulit dinilai dan tidak
nyeri tekan, spleen teraba schuffner V.
Keadaan umum : sakit ringan P : Pekak regio hipokondrium kiri
– Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis
– Telinga, Hidung, Mulut : dalam batas normal
Ekstremitas :
– Leher : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar - Edema (-)
getah bening - Eritema (-)
– Toraks : Spider naevi dan ginekomastia tidak ada.
Paru dan jantung dalam batas normal
 Pemeriksaan Penunjang
HASIL NILAI
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN
(04/07/2017) RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hemoglobin 8,2* 12,0-15,0 g/dL

Hematokrit 25* 37-47 %
Eritrosit 3,0* 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 291,1* 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 1084* 150-450 103/mm3
MCV 81 80-100 fL
MCH 27 27-31 Pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 20,4* 11,5-14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 3 0-6 %
Basofil 7* 0-2 %
Netrofil Batang 0* 2-6 %
Netrofil Segmen 84* 50-70 %
Limfosit 3* 20-40 %
Monosit 3 2-8 %
 Pemeriksaan Penunjang : BMP
Lokasi : SIAS kanan
Selularitas : meningkat
M:E ratio : 21:1 (Normal 3-4 : 1)
SERI GRANULOPOITIK : Meningkat proporsi 74,2% (Normal 40-60%)
Mieloblast 7,8%
SERI LIMFOSIT : Menurun, proporsi 16,7% (Normal 20-40%)
TROMBOPOISIS : Menurun
MONOSIT : Normal, proporsi 4,4% (Normal 4-8%)
EOSINOFIL : 5,6% (1-4%)
PLASMA SEL : 0,3%
SEL KEGANASAN : Tidak dijumpai

Kesan : Gambaran BM CML tipe kronik

Pemeriksaan Penunjang : BCR – ABL
(28-07-2017)

B2a2 transcript detected

(p210/major blackpoin cluster region
 DIAGNOSIS

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

 PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologi:
• IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/menit
Farmakologi:
• Tasigna 300 mg tiap 12 jam PO
Monitoring :
• Vital sign, keluhan
• Cek DL tiap post transfusi
BAB II Tinjauan Pustaka
 Chronic Myeloid Leukemia

• Chronic Myeloid Leukemia adalah salah satu bentuk dari leukemia

yang ditandai dengan meningkatnya dan pertumbuhan yang tidak
teratur dari sel myeloid di dalam sum-sum tulang dan terakumulasi
juga di dalam darah.

• Chronic myeloid Leukemia adalah gangguan pada sum-sum tulang

dimana terjadi proliferasi dari granulosit yang matur (neutrofil,
eosinofil, dan basofil).
 Insidensi
Usia Rata - Rata
55 – 65 tahun
Dunia

• Kejadian tahunan 1,5 per

100.000 orang
• Sekitar 5000 kasus CML Sebelum ada TKI
didiagnosa setiap tahun
Angka harapan hidup 6 tahun

USA
• CML menyumbang 10-15%
dari seluruh kasus leukemia Setelah ditemukan TKI
Angka kematian berkurang
hingga 2%.
 PATOFISIOLOGI
Bone Marrow Eritrosit : O2
CML Leukosit : Pertahanan
Trombosit : Faktor Pembekuan

Darah Perifer

Dibentuk sesuai kebutuhan

 Gangguan
PATOFISIOLOGI
Bone Marrow Eritrosit : O2
Sel induk (Stem Cells dan Blast) Leukosit : Pertahanan -> Mutasi
Trombosit : Faktor Pembekuan

Mempengaruhi
Transduksi sinyal antara
tyrosin kinase – inti sel

abl : Abelson -> Pembentukan sel mieoloid

bcr: black cluster region
 PATOFISIOLOGI
Gangguan

Proliferasi sel sampai tingkat

Dibentuk sesuai kebutuhan membahayakan (neoplastik)

Sel PMN dan monosit Limfosit dan sel plasma :

dibentuk di BM organ limfogen • Proliferase leukosit berlebihan dan immature
• Merangsang proliferasi sel mielogen muda pada
Granulosit disimpan organ ekstra medula
sampai dibutuhkan

Klon abnormal : desak sistem hematopoiesis lain

 KLASIFIKASI
FASE KRONIK FASE AKSELERASI FASE BLAST

• Blast <10% pada • Blast 10-20% pada

darah dan sumsum WBC di perifer dan
tulang sumsum tulang
• Blast >20% pada
• Progres ke fase • Persistent
WBC dan STB
selanjutnya 3-5 trombositopeni
• Ekstramedular
tahun (< 100 × 109/L)
blast proliferation
• 85% patogents • persistent
terdeteksi pada fase thrombocytosis
kronik (> 1000 × 109/L)
• Leukosit meningkat
 Gejala Klinis
FASE KRONIK FASE AKSELERASI FASE BLAST

• Gejala hipermetabolisme • Keluhan makin

(berat badan menurun,
lemah, lesu, anoreksia, progresif
keringat malam • Masa prodromal 6 • Terjadi perubahan
• Splenomegali (hampir bulan mendadak tanpa
selalu ada
• Leukositosis didahului oleh
• Gambaran Anemia
• Memar, epistaksis, meningkat fase blast
perdarahan • Trombosit menurun
• Asimptomatik (50% kasus
terdiagnosa kebetulan • Gambaran leukemia
akut
 DIAGNOSIS

SPLENOMEGALI

ADT : Pasar Malam

Pemeriksaan BCR-ABL
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
 Diagnosis

Cytogenetic

BCR - ABL
 Tata Laksana
2
1 2.Cytogen 3
1.Hemato remission 3. Molecular
remission (normal remission
(normal chromosome), (negative of
polymerase chain
complete reaction (PCR) &
bloodcell count negative of the
(CBC), mutational BCR/ABL
mRNA)
 TATALAKSANA

Historis Terapi CML

2. Tyrosine kinase Inhibitors (TKI)
1. Cytoreduksi Agents :
TKI generasi ke 1 : Imatinib
Th 1959 : Busulfan (Myleran)
(first TKI & gold standard /terapi lini
Th 1969 : Hydroxyurea pertama)
Th 1990 an : Interferon-α (IFNα)  gold standard sampai TKI generasi ke 2 : Nilotinib & Dasatinib
diperkenalkannya Tyrosine Kinase Inhibitors (TKI) ( approved sbg lini kedua, kemudian juga
utk lini pertama )
BAB III Diskusi
 DISKUSI
Insidensi

• 20% Kasus Leukimia

• Insiden CML adalah 1 hingga 1,5
kasus per 100.000 populasi per
tahun.
• Laki – Laki usia 27 tahun
• (rasio pria-wanita, 1,6 : 1)
• Sekitar 10% dari kasus terjadi pada
individu berusia antara 5 dan 20
tahun,
 DISKUSI
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Gejala CML termasuk kelelahan,
penurunan berat badan, nyeri tulang,
berkeringat, dan ketidaknyamanan perut
• Lemas dan pucat
dan rasa kenyang dini terkait dengan
• Keringat dingin
splenomegali. Gejala umumnya timbul
• Perut bagian atas semakin lama semakin
secara bertahap selama beberapa minggu
membesar.
hingga bulan. Gejala-gejala yang jarang
• Penurunan berat 10 kilogram dalam tiga
ditemukan termasuk yang berhubungan
bulan terakhir.
dengan leukostasis, nyeri perut akut yang
• Nafsu makannya berkurang.
terkait dengan limpa, priapisme, dan
• Gejala Semakin memberat
hipermetabolisme, hiperurisemia, dan
artritis gout.
• 50% didiagnosis tanpa sengaja
 DISKUSI
Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis CML khas tergantung pada dokumentasi

• Laboratorium :
1. Hb 8,2 gr/dl
2. Leukosit 291,1 103/mm3
3. 1084103/mm3
4. BCR-ABL Qualitative status : b2a2
transcript detected (p210 / mayor
blackpoin cluster region).
5. BMP, dijumpai gambaran BM CML
tipe kronik.
leukositosis yang tidak dapat dijelaskan (atau
kadang-kadang trombositosis), keberadaan
kromosom Ph (9; 22 (q34; q11.2) dengan analisis
sitogenetika rutin, atau BCR yang sesuai) Penataan
ulang -ABL1 dengan analisis fluoresensi hibridisasi
in situ (FISH) atau uji Polymerase Chain Reaction
(PCR). Aspirasi sumsum tulang dengan analisis
sitogenetik (kariotipe) diperlukan untuk tahap
sesuai sebagai fase kronis, fase akselerasi, atau fase
krisis blas dan untuk mengidentifikasi kelainan
kromosom yang tidak terdeteksi dengan FISH untuk
BCR-ABL
 DISKUSI
Pemeriksaan Penunjang

FASE KRONIK

• Blast <10% pada darah dan sumsum

tulang
• Progres ke fase selanjutnya 3-5 tahun
• 85% patogents terdeteksi pada fase kronik
 DISKUSI
Tata Laksana

• Pilihan terapi pertama pada pasien

CML adalah Imatinib, Nilotinib,
dan Dasatinib
• Nilotinib merupakan obat
• Nilotinib golongan tirosin kinase inhibitor
genrasi kedua
• Nilotinib 30x lebih kuat dari pada
imatinib
 DISKUSI
Tata Laksana

HASIL
HASIL
JENIS PEMERIKSAAN (04/07/2017) NILAI RUJUKAN SATUAN
(27/09/2017
HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hemoglobin 8,2* 9* 12,0-15,0 g/dL

Hematokrit 25* 29* 37-47 %
Eritrosit 3,0* 3,4* 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 291,1* 8,3 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 1084* 156 150-450 103/mm3
MCV 81 84 80-100 fL
MCH 27 26* 27-31 Pg
MCHC 34 32 32-36 %
RDW 20,4* 18,7* 11,5-14,5 %
Hitung Jenis:
Eosinofil 3 8* 0-6 %
Basofil 7* 1 0-2 %
Netrofil Batang 0* 0* 2-6 %
Netrofil Segmen 84* 58* 50-70 %
Limfosit 3* 29 20-40 %
Monosit 3 4 2-8 %
TERIMAKASIH