Acute Lymphoblastic Leukimia

Oleh:

dr. Firdausi Riskiviawinanda

Pembimbing:

dr. H. Parlindungan Ringo-ringo,Sp.A(K)

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN INDONESIA
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
RSD BANJARBARU 2017-2018

1
Pendahuluan
Leukimia: keganasan yang diakibatkan oleh
abnormalitas genetik pada sel sel hematopoietik 
peningkatan proliferasi yang tidak terkontrol dan
penurunan apoptosis sel darah  pertumbuhan sel yang
melebihi biasanya, namun bentuk dan fungsinya
menjadi tidak normal.

ALL 81% pada anak-anak.

AS: ALL pada usia 1-4 tahun  9-10/100.000 populasi
Laki-laki>perempuan
Angka kejadian menurun bersamaan peningkatan usia 
4,4-5 kasus/100.000 populasi pada anak usia < 15 tahun

Penyebab tidak diketahui secara pasti.

Multifaktorial dan beberapa faktor presdisposisi

2
3
Acute Lymphoblastic Leukimia
definisi
• keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem
hematopoetik yang mengakibatkan proliferasi sel
darah putih yang tidak terkontrol.
epidemiologi
• 81% leukemia anak
• 0-14 tahun
• AS: lk>pr, 2-7 tahun 10/100.000 anak

4
Faktor presdisposisi Faktor presdisposisi

Paparan radiasi trimester I

Cacat genetik
kehamilan

Memiliki saudara kembar identik

Paparan bahan kimia tertentu
yang didiagnosis ALL

Infeksi virus

5
Patofisiologi

6
klasifikasi
Morfologi L1 L2 L3
Ukuran sel Kecil Besar, heterogen Besar. homogen
limfoblast

Sitoplasma Sempit sedang Sedang, sangat

basofilik

Rasio N/C Tinggi rendah rendah

Vakuola ± ± menonjol
sitoplasmik

Membran nuclear Reguler Ireguler dengan Ireguler

celah

Nukleoli Tidak terllihat Jelas. 1-2 Jelas. 1-2

atau tidak jelas

7
8
 Manifestasi Klinis

ekspansi Penyebaran sel

onset Depresi sumsum
sumsum tulang leukemia
tulang
disertai infiltrasi
• mendadak subperiosteum
• 3 bulan sejak • Anemia 
mudah lelah, • Limfadenopati
gejala
lemas, letih, • Nyeri pada • Splenomegali
• Biasanya tanda lesu tulang • hepatomegali
dan gejala
muncul 4 • Trombositopeni
minggu a
sebelum perdarahan
diagnosis spontan
• Leukosit
matang kurang
 mudah
infeksi

9
DIAGNOSIS ALL
10
Blood smear
• jumlah platelet yang menurun
• platelet yang ada sering kali besar.

BMP
• Lebih rekomendasi pada pasien > 60
tahun, gagal terapi lini I, splenektomi
• Peningkatan megakariosit (+)

11
Tatalaksana
1. Konservatif (Watchful Waiting)
2. Suportif
3. Kortikosteroid

12
13
Prednison 1 mg/kgbb/hari selama 21 hari
 tappering off sampai hari ke-28
•Prednison 2 mg/kgbb/hari selama 14 hari
 tappering off sampai hari ke-21
•Prednison 4 mg/kgbb/hari selama 7 hari
 tappering off sampai hari ke-21
•MetilPrednisolon 30 mg/kgbb/hari , 3
hari
 20 mg/kgbb/hari selama 4 hari

14
tatalaksana
rituximab

Azathioprine,
Cyclosphosphamide
cyclosporine

splenektomi

15
 Prognosis
• Bervariasi

• 2% pasien dewasa yang mengalami kesembuhan spontan

• 64% pasien dewasa ad bonam

• 30% pasien yang mengalami penyakit kronis dan 5% pasien dapat

meninggal akibat terjadinya perdarahan.

• 83% pasien anak-anak dapat sembuh spontan

• 89% pasien anak ad bonam

• 50% pasien anak-anak sembuh dalam empat sampai delapan minggu

16
17
Identitas Pasien
• Identitas penderita :
• Nama penderita: An. AM
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Tempatdan tanggal lahir:
Banjarbaru, 2 Maret 2012
• Umur: 6 tahun 1 bulan

18
Anamnesis
KU: bintik-bintik merah
•1 hari SMRS
•Mendadak
•Didahului memar 2x2 cm di tungkai kiri
•Bintik-bintik merah di ekstremitas, wajah, batang tubuh, lidah
•Demam tidak jelas (ayah mengatakan badan hangat)
•Riwayat terbentur sebelumnya disangakal

Muncul kemerahan pada putih mata kiri

•12 jam SMRS, mendadak

Mimisan 2x, demam

Muntah hitam 2x 1 hari SMRS

BAK seperti warna teh (+)

BAB hitam (-)

Pasien masih aktif bermain

RPD: batuk-pilek 2 minggu sebelumnya RPK: -

19
Pemeriksaan Fisik
• Deskripsi Umum

Kesan sakit : sedang

Berat Badan : 15 kg

Tanda Vital

Kesadaran : CM

GCS : 4-5-6

Nadi : 102x/menit, kuat angkat, reguler

RR : 18x/menit, SaO2 98%

T : 36,2o C

20
Pemeriksaan Fisik

• Kepala dan Leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), Perdarahan
subkonjungtiva (+/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Bibir : mukosa tidak kering
Mulut : bintik-bintik merah di mukosa dan
lidah
Leher : JVP meningkat (-/-), Pe>KGB (-/-)

21
•
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pulmo: Cor:
Ins : simetris (+) Ins : Ictus cordis
Pal : simetris D=S tdktampak
Per : S S Pal : Ictus cordis teraba
S S Per :
S S -kanan:kanan ICS 5 linea
sternalis dekstra
Aus : Vesikular
- kiri: ICS 5 linea
rh - - Wh - -
midklavikula sinistra
- - - - Aus: S1,S2 tunggal,
- - - - murmur (-), gallop (-)

22
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
Ins : Datar, ekimosis pada regio kanan bawah
Aus : BU (+) normal
Per : Hipertimpani (-), shifting dullness (-)
Pal : Superl, nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba
nyeri ketok ginjal (-/-)

• Ekstremitas
edema - - akral hangat ++
- - ++
Ptekie pada keempat ekstremitas, ekimosis di ekstremitas bawah

23
24
Pemeriksaan Darah 2-04-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,6 12.0 – 16.0 g/dl

Leukosit 12.430 4.0-10 ribu/ul

Hematokrit 32,6 32.00 – 44.00 vol%

Trombosit 2 150 – 450 ribu /u l

25
Diagnosis Kerja

trombositopenia ec susp ITP dd DF

26
Penatalaksanaan
• IVFD RL 50 tpm selama 1 jam

• Dilanjutkan 40 tpm selama 6 jam

• Dilanjutkan 30 tpm untuk maintenance

• PO Paracetamol sirup 3 x 1,5 cth

• Cek DTL ulang di ruangan

27
28
 Follow Up
Tanggal

3/4/2018
S

Demam (-), mimisan (-),

O

Suhu : 37°C
A P

Trombositopenia ec susp. IVFD RL 30 tpm

HI BAK kemerahan (+), BAB nadi : 130x/m ITP dd DF PO PCT syr 3x 1,5 cth

hitam (+), muntah hitam RR : 22 x/m Diet lunak (bubur biasa),

2x, batuk (+) SaO2 : 98% makan porsi kecil tapi sering

Ptekie, purpura, dan

memar di kedua tungkai,

tangan, perut, wajah (+),

Perdarahan

subkonjungtiva OS (+)

Hasil Lab:

Hb 8,6

Leukosit 10.770

Trombosit 2000

Ht 26,9

LED 22/38

Diffcount:
29
 Follow Up
4/4/2018 Demam (-), mimisan (-), Suhu : 36,8°C Trombositopenia ec susp. IVFD RL 30 tpm

HII batuk (-), muntah hitam 2x, nadi : 102 x/m ITP Inj. MP 3x150 mg

BAB hitam (+), BAK RR : 20 x/m Inj. Ondansentron 3x2mg

kemerahan (+) SaO2 : 98% PO PCT syr 3x 1,5 cth

Ptekie, purpura, dan memar Transfuse PRC:

di kedua tungkai, tangan, 1. 125 cc

perut, wajah (+), 2. 150 cc

Perdarahan subkonjungtiva 3. 200 cc

OS (+) Diet lunak (bubur biasa), makan

Hasil Lab: porsi kecil tapi sering

Hb 5,0

Leukosit 11.310

Trombosit 2000

Ht 15,3

Diffcount:

0/0/1/65/31/3

MDT:

Eritrosit: normositik

normokromik, kelainan (-)

Leukosit: bentuk normal,

kelainan (-)

Trombosit: 30
31
5/4/2018 Demam (+) post Suhu : 38,0°C Trombositopenia IVFD RL 30 tpm

HIII transfusi, pusing (+) nadi : 112 x/m ec ITP PO PCT syr 3x 1,5 cth

BAB hitam (<), BAK RR : 20 x/m. Inj. Ondansentron 3x2

kemerahan (<), SaO2 : 97% mg

nyeri perut (+), Ptekie, purpura, Inj. MP 3x150 mg

muntah 3x agak dan memar di kedua Transfuse PRC:

hitam tungkai, tangan, 1. 150 cc

perut, wajah (<), 2. 200 cc

Perdarahan Diet lunak (bubur

subkonjungtiva OS biasa), makan porsi

(-) kecil tapi sering

Perdarahan

subkonjungtiva OD

(+)

32
6/4/2018 Demam (-), Suhu : 37,5°C Trombositopenia IVFD RL 30 tpm

H-IV mimisan (-), BAK nadi : 94 x/m ec ITP PO PCT syr 3x 1,5

kemerahan (-), RR : 20 x/m cth

BAB hitam (-), SaO2 : 98% Inj. Ondansentron

muntah Ptekie, purpura, 3x2 mg (kp)

berkurang, dan memar di Inj. MP 3x150 mg

Nafsu makan kedua tungkai, Transfuse PRC 250

membaik tangan, perut, cc

wajah (<), Diet lunak (bubur

Perdarahan biasa), makan porsi

subkonjungtiva kecil tapi sering

OD (+)

33
7/4/2018 Demam (-), Suhu : 36,5°C Trombositopenia IVFD RL 30 tpm

HV mimisan (-), BAK nadi : 94 x/m ec ITP Inj. Ondansentron

kemerahan (-), RR : 20 x/m 3x2 mg (kp)

BAB hitam (-), SaO2 : 98% Inj. MP 3x150 mg

muntah (-), Ptekie, purpura, PO PCT 3x500mg

Nafsu makan dan memar di PO Curbexon 1 x 1,5

membaik kedua tungkai, cth

tangan, perut, Cek DTL dan slide

wajah (<), besok

Perdarahan Diet lunak (bubur

subkonjungtiva biasa), makan porsi

OD (+) kecil tapi sering

34
8/4/2018 Demam (-), mimisan (-), Suhu : 37,5°C Trombositopenia ec IVFD RL 30 tpm

HVI BAK kemerahan (-), nadi : 94 x/m ITP Inj. Ondansentron 3x2 mg

BAB hitam (-), muntah RR : 20 x/m (kp)

(-), SaO2 : 98% Inj. MP 3x100 mg

Nafsu makan membaik Ptekie, purpura, dan PO PCT 3x500mg

memar di kedua PO Curbexon 1 x 1,5 cth

tungkai, tangan, perut, Diet lunak (bubur biasa),

wajah (<), makan porsi kecil tapi

Perdarahan sering

subkonjungtiva OD (+)

Hasil Lab:

Hb 11,0

Leukosit 11.150

Trombosit 3000

Ht 33,0

LED 5/12

Diffcount:

0/1/1/34/58/6
35
9/4/2018 Gusi berdarah (+) Suhu : 36,5°C Trombositopenia IVFD RL 30 tpm

HVII Nafsu makan nadi : 90 x/m ec ITP Inj. Ondansentron

membaik RR : 20 x/m 3x2 mg (kp)

SaO2 : 98% Inj. MP 3x100 mg

Ptekie, purpura, Po. PCT 3x500 mg

dan memar di Diet lunak (bubur

kedua tungkai, biasa), makan porsi

tangan, perut, kecil tapi sering

wajah (<),

Perdarahan

subkonjungtiva

OD (+)

36
10/4/2018 Keluhan (-)\ Suhu : 36,4°C Trombositopenia IVFD RL 30 tpm

HVIII Nafsu makan nadi : 90 x/m ec ITP Inj. Ondansentron

baik RR : 20 x/m 3x2 mg (kp)

SaO2 : 98% Inj. MP 3x100 mg

Ptekie, purpura, Po. PCT 3x500 mg

dan memar di Diet lunak (bubur

kedua tungkai, biasa), makan porsi

tangan, perut, kecil tapi sering

wajah (<),

Perdarahan

subkonjungtiva

OD (<)

37
11/4/2018 Keluhan (-) Suhu : 36,5°C Trombositopenia ec ITP IVFD RL 30 tpm

HIX Nafsu makan baik nadi : 87x/m Inj. Ondansentron 3x2 mg (kp)

RR : 20 x/m Inj. MP 3x100 mg

SaO2 : 98% PO PCT 3x500mg

Ptekie, purpura, dan memar di Diet lunak (bubur biasa), makan

kedua tungkai, tangan, perut, porsi kecil tapi sering

wajah (<), Rencana BLPL besok

Perdarahan subkonjungtiva OD

(<)

Hasil Lab:

Hb 12,2

Leukosit 12.710

Trombosit 35000

Ht 37,3

LED 15/26

Diffcount:

0/0/0/46/44/10

MDT:

Eritrosit: makrositik

normokromik, kelainan (-)

Leukosit: bentuk normal,

limfosit normal

Trombosit:

92000
38
39
Manifestasi Klinis
Teori
• Ptekia & Ekimosis pada
kulit dan mukosa
• Anggota gerak bawah,
bokong, daerah-daerah
menonjol : scapula, dada,
pubis.
• Perdarahan intrakranial :
jarang (0,1%-0,5%)
• Pubertas : Metrorhagia
• Hepatosplenomegali :
Jarang
• Dapat didahului infeksi
sebelumnya
• Trombosit <10000  internal
bleeding
Kasus
• Ptekie dan ekimosis di
ekstremitas, mukosa mulut,
lidah, subkonjungtiva
• BAK seperti teh
• Riwayat mimisan 2x sehari
sebelumnya
• Muntah kehitaman
• Riwayat batuk pilek 2
minggu sebelumnya
• Orang tua pasien
mengatakan pasien
mengalami demam sehari
SMRS namun tidak tinggi
40
Pemeriksaan Penunjang

Teori Kasus
• Darah Tepi:
• Darah tepi : • Anemia (HB 10-5,0)
• Anemia + / - • Tombositopenia (2000)
• Beberapa trombosit tampak
• Trombosit ↓ : ukuran besar
> (6 – 8 u) • Leukosit normal
• Eritrosit normositik
• Leukosit : normal normokromik
• BMP
• Normal
• Megakariosit (N) atau
↑
• Trombosit : Ukuran > 41
Terapi

• Konservatif • IVFD RL 30
(Watchful Waiting tpm

KASUS
TEORI

• Inj.
• Suportif Ondansentron
3x2 mg (kp)
• Kortikosteroid
• Prednison 1 mg/kgbb/hari selama • Inj. MP 3x150
21 hari
•  tappering off sampai hari ke-28
mg (3 hari) 
• Prednison 2 mg/kgbb/hari selama
14 hari
3x100 mg (4
•  tappering off sampai hari ke-21 hari)
• Prednison 4 mg/kgbb/hari selama 7
hari • PO PCT 3x180
•  tappering off sampai hari ke-21
• MetilPrednisolon 30 mg/kgbb/hari ,
mg
3 hari
•  20 mg/kgbb/hari selama 4 hari • PO Curbexon 1
x 1,5 cth
42
 Penutup
Telah dilaporkan suatu kasus trombositopenia ec ITP pada An. AM yang berusia

6 tahun 1 bulan yang masuk RSDI Idaman Banjarbaru pada tanggal 2 April

2018. Dari anamnesis pasien mengeluhkan demam dan memar yang terjadi di

seluruh tubuh disertai muntah kehitaman dan BAB hitam. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan perdarahan subkonjungtiva, bintik-bintik perdarahan pada lidah

dan mukosa mulut, ptekie dan memar pada ekstremitas dan batang tubuh.

Penanganan kasus ini adalah rawat inap dengan terapi medikamentosa.

43
TERIMAKASIH

44