JOURNAL

READING

EVIDENCE UPDATE FOR THE

TREATMENT OF ANAPHYLAXIS
-------------------------------------------------------------------
PEMBARUAN BUKTI UNTUK PENGOBATAN ANAFILAKSIS

Maria Nurlita 2240312053

Preseptor: dr. Rahmi Fadhila, Sp.PD

Abstrak
 Dewan Resusitasi Inggris telah memperbarui Pedoman pengobatan darurat anafilaksis.
 Tinjauan bukti dilakukan oleh kelompok kerja, menggunakan pendekatan yang berdasarkan
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 
GRADE-ADOLOPMENT.
 Sejumlah perubahan telah dilakukan:
 pengulangan dosis adrenalin IM setelah 5 menit jika gejala anafilaksis tidak teratasi;
 kortikosteroid (misal hidrokortison) tidak lagi direkomendasikan secara rutin untuk pengobatan
darurat anafilaksis;
 intervensi untuk reaksi yang sulit disembuhkan terhadap pengobatan awal dengan adrenalin;
 rekomendasi yang menentang penggunaan antihistamin untuk penatalaksanaan akut anafilaksis;
 panduan yang berkaitan dengan durasi observasi setelah anafilaksis dan waktu pemulangan.

Kata kunci: Adrenalin, Anafilaksis, Antihistamin, Kortikosteroid, Resusitasi

Pendahuluan
 WAO: Anafilaksis  reaksi hipersensitivitas sistemik serius yang biasanya timbul
dengan cepat dan dapat menyebabkan kematian.
 Anafilaksis memiliki spektrum tingkat keparahan, mulai dari masalah pernapasan
obyektif ringan (seperti mengi ringan) hingga syok anafilaksis.
 Kejadian anafilaksis di Eropa:1,5 hingga 7,9 per 100.000 orang/tahun, prevalensi 1
dari 300.
 Pedoman internasional pengobatan lini pertama: adrenalin IM
 Ada peningkatan perbedaan antara pedoman yang diterbitkan kurangnya bukti
untuk mendukung rekomendasi pengobatan sulitnya melakukan uji coba
terkontrol secara acak dalam pengelolaan kondisi yang berpotensi mengancam
jiwa
 Tinjauan bukti dilakukan
oleh Kelompok Kerja
Anafilaksis dari Dewan
Resusitasi Inggris (RCUK),
untuk mendukung
pembaruan pedoman
RCUK tahun 2021 untuk
pengobatan darurat
anafilaksis pendekatan
GRADE-ADOLOPMENT.
 Rekomendasi lemah jika:
 tidak adanya bukti yang memiliki tingkat kepastian
 manfaat kecil;
yang tinggi;  penerapan di semua pengaturan versus
 ketidaktepatan dalam perkiraan hasil; pengaturan tertentu;
 variabilitas dalam nilai-nilai dan preferensi individu  dan manfaat yang mungkin tidak sebanding
mengenai hasil intervensi; dengan biaya yang dikeluarkan
 Pedoman yang ditinjau:
 British Society for Allergy & Clinical Immunology (BSACI);
 National Institute for Health and Care Excellence (NICE);
 European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI);
 Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA);
 Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP) of the American Academy of
Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) dan American College of Allergy, Asthma
and Immunology (ACAAI);
 Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology (CSACI);
 World Allergy Organisation (WAO).
Apakah adrenalin efektif untuk pengobatan anafilaksis?

Rekomendasi
 Kami merekomendasikan adrenalin sebagai pengobatan lini pertama untuk
anafilaksis (rekomendasi kuat, bukti kepastian sedang) (diadopsi dari pedoman
RCUK 2008 dan EAACI 2014).
 Alasan
 Pedoman internasional sepakat bahwa adrenalin (epinefrin) adalah pengobatan lini
pertama untuk anafilaksis.
 EAACI 2014 : “ada beberapa bukti yang mendukung penggunaan adrenalin untuk
penanganan darurat anafilaksis”
 WAO 2011 : “dasar bukti untuk injeksi epinefrin yang cepat pada pengobatan
awal anafilaksis lebih kuat daripada dasar bukti untuk penggunaan antihistamin
dan glukokortikoid pada anafilaksis”
 EAACI 2020 : studi observasional yang meneliti efektivitas adrenalin dan
mencatat adanya risiko bias yang tinggi; tidak ada penelitian yang memenuhi
syarat yang membandingkan tatalaksana dengan adrenalin dan tanpa adrenalin
 Ada sedikit keraguan bahwa adrenalin yang cukup akan menghasilkan resolusi
gejala
 Sepertiga kematian akibat anafilaksis akibat makanan di Inggris terjadi meskipun
pemberian adrenalin tepat waktu;
 studi observasional : hal ini kemungkinan disebabkan oleh reaksi berat yang memerlukan
lebih dari satu atau dua dosis adrenalin IM.
 Sekitar 10% kejadian anafilaksis menunjukkan respons suboptimal terhadap satu
dosis adrenalin; sebagian besar akan merespons satu atau dua dosis lebih lanjut.
 Secara keseluruhan, bukti penggunaan adrenalin untuk mengobati anafilaksis
dinilai cukup pasti - (termasuk 36.557 kejadian anafilaksis) menunjukkan bahwa
hanya 2,2% (95% CI 1,1-4,1%) reaksi gagal merespons dua dosis adrenalin.
 Anafilaksis dapat hilang tetapi kemudian timbul kembali beberapa jam kemudian
tanpa adanya paparan lebih lanjut terhadap alergen (reaksi bifasik).
 Tinjauan sistematis dan meta analisis dari 27 penelitian (2758 pasien, tingkat
reaksi bifasik 5%) melaporkan tidak ada dampak pengobatan adrenalin terhadap
terjadinya reaksi bifasik (dikumpulkan OR 0,91, 95% CI 0,6 1,4).
 Hal ini konsisten dengan data dari European Anaphylaxis Registry (7328 pasien,
tingkat reaksi bifasik 5%; OR 0,91, 95% CI 0,71-1,16).
 EAACI 2020 : melaporkan dua studi kasus-kontrol yang relevan, namun tidak
dapat mengomentari apakah adrenalin mencegah reaksi anafilaksis bifasik karena
kepastian buktinya sangat rendah
Kapan waktu optimal pemberian adrenalin dalam
pengobatan anafilaksis?
Rekomendasi
 Adrenalin harus diberikan sedini mungkin setelah gejala anafilaksis diketahui atau
dicurigai (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah). (diadopsi dari
pedoman RCUK 2008 dan EAACI 2014).
 Alasan
 Terdapat kekurangan bukti yang memiliki kepastian tinggi untuk membedakan
efek pemberian adrenalin dini dan tertunda terhadap hasil klinis.
 Dari 7 laporan anafilaksis yang berat menunjukkan pemberian adrenalin dini
untuk anafilaksis di luar rumah sakit dikaitkan dengan hasil yang lebih baik.
 Tidak ada bukti bahwa penggunaan adrenalin secara preventif untuk mengobati
reaksi ringan non-anafilaksis dapat mencegah perkembangan menjadi
anafilaksis.
 Namun, meskipun kurangnya bukti untuk menginformasikan waktu pemberian
yang optimal, kelihatannya masuk akal untuk merekomendasikan adrenalin
diberikan segera setelah gejala anafilaksis terlihat jelas
 JTFPP 2020 : mengidentifikasi 8 rangkaian kasus retrospektif, 3 di antaranya
menemukan bahwa keterlambatan pemberian obat dikaitkan dengan tingkat reaksi
bifasik yang lebih tinggi.
 Studi kohort prospektif terhadap 430 reaksi anafilaksis menemukan bahwa
pemberian adrenalin yang tertunda (lebih dari 30 menit setelah timbulnya gejala)
dikaitkan dengan tingkat reaksi bifasik yang lebih tinggi (OR 3,39, 95% CI 1,13-
10,18).
 JTFPP 2020 : “tampaknya ada kecenderungan untuk menurunkan tingkat reaksi
bifasik dengan pemberian epinefrin lebih awal setelah berkembangnya
anafilaksis”.
Apa rute adrenalin yang optimal untuk mengobati anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui

1. Rute intramuskular (IM) direkomendasikan untuk pengobatan awal adrenalin untuk
anafilaksis (rekomendasi kuat, bukti kepastian sangat rendah).
2. Rute intravena (IV) tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan awal anafilaksis,
kecuali pada kondisi perioperatif (sebagai alternatif pengganti adrenalin IM) oleh mereka
yang terampil dan berpengalaman dalam penggunaannya (pernyataan praktik yang baik).
- Dalam keadaan seperti itu, adrenalin sebaiknya diberikan sebagai infus IV dan bukan
sebagai dosis bolus (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
3. Titrasi pemberian adrenalin (melalui rute apa pun) terhadap respons klinis (rekomendasi
kuat, bukti kepastian sangat rendah).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008 dan EAACI 2014, dengan penekanan lebih besar
pada rute IM dan bila diperlukan, penggunaan infus adrenalin IV daripada terapi bolus
IV)
 Alasan
 Tidak ada uji coba yang membandingkan rute pemberian adrenalin yang berbeda pada
pasien selama anafilaksis.
 Adrenalin IM direkomendasikan dibandingkan rute pemberian lain untuk pengobatan awal
anafilaksis, karena profil efek samping yang menguntungkan (termasuk pada pasien dengan
penyakit penyerta kardiovaskular).
 Rute subkutan tidak dianjurkan, data yang tersedia berkaitan dengan studi farmakokinetik
“dapat dikacaukan dengan penggunaan tempat suntikan yang berbeda (paha versus lengan),
selain kedalaman suntikan yang berbeda”.
 EAACI 2020 : “pemberian bolus IV dikaitkan dengan peningkatan 13% pada kejadian
overdosis adrenalin dan peningkatan 8% pada kejadian kardiovaskular. Dosis adrenalin yang
berlebihan, terutama melalui jalur IV, dapat menyebabkan takiaritmia, hipertensi berat,
infark miokard, dan stroke.
 Rute IM dan IV direkomendasikan untuk pengobatan anafilaksis perioperatif oleh
ahli anestesi berpengalaman
 Rekomendasi yang kuat untuk rute IM dianggap dapat dibenarkan, karena
kemudahan dan keamanan pemberian adrenalin IM oleh berbagai staf layanan
kesehatan, dan penerimaan saat ini terhadap rute IM baik secara klinis maupun
non-medis, Pengaturan klinis (termasuk oleh pasien untuk pemberian mandiri
menggunakan perangkat autoinjector).
 Berapa dosis adrenalin intramuskular yang optimal dalam pengobatan
anafilaksis?

Rekomendasi
 Adrenalin intramuskular harus
diberikan pada dosis yang tercantum
dalam Tabel 4: (rekomendasi kuat,
bukti kepastian rendah) (diadopsi dari
pedoman RCUK 2008 dan EAACI
2014)
 Alasan
 Keamanan dan kemanjuran rejimen dosis (Tabel 4) telah ditemukan dalam praktik
klinis selama lebih dari 20 tahun. Pada anak-anak, dosis 0,01mg/kg (maks 500
mikrogram) yang dititrasi hingga respon klinis direkomendasikan dalam pedoman
internasional.
 Banyak pedoman (termasuk pedoman dari EAACI, WAO dan RCUK) yang
menyederhanakan rejimen dosis berdasarkan kategori usia. Pendekatan ini
tampaknya efektif dan aman.
 Empat RCT membandingkan dosis adrenalin IM: 1 pada anak-anak (BB 15-30 kg)
membandingkan 150/300 mikrogram; dan 3 membandingkan 300/500 mikrogram
pada remaja atau orang dewasa.  dosis yang lebih tinggi memiliki profil
penyerapan yang lebih baik
 EAACI 2020 : satu penelitian di mana pengasuh yang tidak terlatih lebih mampu
memberikan adrenalin menggunakan jarum suntik yang telah diisi sebelumnya dengan
benar, dibandingkan ketika menggunakan adrenaline auto-injector (AAI) (OR 4,07,
95% CI 1,29-12,86; kepastian rendah).
 Kebanyakan AAI memberikan maksimal 300 mikrogram epinefrin, sedangkan dosis
yang tepat pada remaja dan dewasa adalah 500 mikrogram.
 Penggunaan AAI untuk anafilaksis dapat mengakibatkan kekurangan dosis, yang
dapat menyebabkan kematian. Sebuah penelitian acak acak (cross-over) yang
dilakukan secara single-blinded pada 12 remaja yang alergi makanan melaporkan
bahwa dosis 500 mikrogram (yang diberikan oleh AAI) memiliki profil
farmakokinetik dan farmakodinamik yang lebih baik dibandingkan dengan 300
mikrogram, tanpa menyebabkan tingkat efek samping sistemik yang lebih tinggi.
Apakah dosis tambahan adrenalin efektif dalam pengobatan reaksi anafilaksis
yang sulit disembuhkan dengan pengobatan awal dengan adrenalin?

Rekomendasi yang diperbarui

1. Dosis adrenalin selanjutnya harus diberikan setiap 5 menit, disesuaikan dengan respon klinis, pada
pasien yang gejalanya sulit disembuhkan dengan pengobatan awal (rekomendasi lemah, bukti
kepastian sangat rendah).
2. Jika gambaran anafilaksis pada saluran pernapasan dan/atau kardiovaskular tetap ada meskipun sudah
diberikan 2 dosis adrenalin yang sesuai (diberikan melalui rute IM atau IV), segera cari bantuan
ahli (misalnya dari dokter perawatan kritis yang berpengalaman) untuk memberikan infus
adrenalin intravena untuk mengobati anafilaksis yang sulit disembuhkan (rekomendasi kuat, bukti
kepastian rendah).
3. Infus adrenalin intravena dosis rendah tampaknya efektif dan aman untuk mengobati anafilaksis
refrakter (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008, EAACI 2014 dan ASCIA 2020, dengan penekanan lebih
besar pada pengenalan dini reaksi refrakter dan pengobatan adrenalin lebih lanjut, sebaiknya
menggunakan infus adrenalin IV dosis rendah)
 Alasan
 Sekitar 10% reaksi anafilaksis (terutama reaksi komunitas terhadap alergen
makanan) mempunyai respons suboptimal terhadap dosis tunggal adrenalin IM,
namun 98% akan merespons 1 atau 2 dosis berikutnya.
 Penyerapan adrenalin setelah injeksi IM mengikuti profil bifasik, dengan puncak
awal terjadi dalam 5-10 menit.
 Pedoman internasional menyetujui bahwa adrenalin IM harus diulang setiap 5-15
menit bila gejala anafilaksis masih ada; alasan untuk menunggu lebih dari 5 menit
ketika gejala gagal merespons adrenalin masih belum jelas.
 Sehubungan dengan vasopresor lini kedua, “tidak ada keunggulan yang jelas dari
dopamin, dobutamin, norepinefrin, fenilefrin, atau vasopresin (baik ditambahkan
ke [adrenalin] saja, atau dibandingkan dengan yang lain), yang telah ditunjukkan
dalam uji klinis”.
 ASCIA2020 : merekomendasikan pertimbangan vasopresor atau inotropik lain
hanya jika infus adrenalin IV tidak efektif.
 Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa pengobatan dini dengan adrenalin
diikuti dengan infus adrenalin atau vasopresin terus menerus lebih unggul
dibandingkan vasopresin saja, sehingga menegaskan bahwa adrenalin harus
dianggap sebagai intervensi lini pertama untuk mengobati syok anafilaksis.
Apakah cairan intravena efektif sebagai pengobatan tambahan untuk
anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui

1. Jika terdapat anafilaksis dengan gangguan hemodinamik, cairan kristaloid intravena
(IV) harus diberikan (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
2. Untuk anafilaksis yang sulit disembuhkan dengan pengobatan awal dengan adrenalin,
bolus cairan IV (kristaloid) direkomendasikan sebagai tambahan untuk
meningkatkan distribusi obat (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008, EAACI 2014 dan ASCIA 2020, dengan
penambahan bolus cairan untuk mengatasi reaksi refrakter bahkan tanpa adanya
gangguan hemodinamik yang jelas)
 Syok anafilaksis terjadi sebagai akibat dari penurunan tonus vena dan ekstravasasi
cairan.
 Mediator alergi  mengganggu fungsi jantung  kombinasi syok hipovolemik,
distributif, dan mungkin kardiogenik, yang keduanya dapat mengurangi aliran
balik vena.
 Pedoman merekomendasikan (berdasarkan konsensus para ahli) bahwa cairan
intravena diberikan kepada pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskular, karena
adrenalin mungkin tidak efektif tanpa memulihkan volume peredaran darah.
 Infus kristaloid 500-1000mL memiliki efek lebih besar dalam memulihkan aliran
balik vena dibandingkan dengan adrenalin IM dosis tunggal.
 Pemulihan volume sirkulasi dapat membantu pemberian adrenalin dan
mempercepat resolusi gejala.
 Satu bolus kristaloid IV tidak mungkin menyebabkan kelebihan beban dalam
konteks syok anafilaksis atau anafilaksis refrakter, dan penggunaan cairan IV yang
bijaksana, yang disesuaikan dengan respons klinis, berpotensi menyelamatkan
nyawa.
Apakah antihistamin efektif dalam pengobatan anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui:

1. Kami menyarankan agar antihistamin tidak digunakan sebagai bagian dari pengobatan
darurat awal untuk anafilaksis (rekomendasi lemah, bukti kepastian rendah)-
antihistamin tidak berperan dalam mengobati gejala anafilaksis pernapasan atau
kardiovaskular
2. Kami menyarankan antihistamin digunakan untuk mengobati gejala kulit yang sering
terjadi sebagai bagian dari reaksi alergi termasuk anafilaksis (rekomendasi lemah, bukti
kepastian sangat rendah)- penggunaannya tidak boleh menunda penanganan gejala
anafilaksis pernafasan atau kardiovaskular (menggunakan adrenalin dan cairan IV).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 dan ASCIA
2020, dengan penekanan lebih besar pada risiko antihistamin menunda penggunaan
adrenalin yang tepat waktu dan tepat untuk mengobati anafilaksis).
 Alasan
 Tidak ada bukti RCT atau kuasi-RCT yang mendukung penggunaan antihistamin
dalam pengobatan anafilaksis.
 Antihistamin tidak menyebabkan resolusi gejala anafilaksis pernapasan atau
kardiovaskular, atau meningkatkan kelangsungan hidup.
 Antihistamin H1 menyebabkan sedasi yang dapat mengacaukan gejala anafilaksis,
dan jika diberikan secara bolus intravena cepat dapat memicu hipotensi.
 Pedoman baru-baru ini menempatkan antihistamin ke dalam intervensi lini kedua
atau ketiga; sebagian besar menyatakan kekhawatiran bahwa penggunaannya dapat
menunda pemberian dosis adrenalin awal dan selanjutnya.
 Antihistamin H1 oral meredakan gejala anafilaksis pada kulit; kombinasi
antihistamin H1 dan H2 mungkin lebih efektif dibandingkan antihistamin H1 saja,
meskipun datanya terbatas. Namun, gejala pada kulit tidak mengancam jiwa dan
juga merespons terhadap adrenalin (walaupun efeknya mungkin tidak bertahan
lama).
 ASCIA 2020: peringatan penggunaan antihistamin yang bersifat sedasi karena
“efek samping (mengantuk atau lesu) mungkin mirip dengan beberapa tanda
anafilaksis”.
 Antihistamin mungkin berguna dalam mengobati gejala kulit yang menetap setelah
gejala anafilaksis teratasi, namun tidak dianjurkan sampai reaksi akut berhasil
diobati dengan intervensi yang lebih tepat.
Apakah kortikosteroid efektif dalam pengobatan anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui

1. Kami menyarankan menentang penggunaan rutin kortikosteroid untuk mengobati
anafilaksis (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
2. Kami menyarankan kortikosteroid dapat digunakan sebagai intervensi lini ketiga
untuk mengobati asma atau syok yang mendasarinya (rekomendasi lemah, bukti
kepastian sangat rendah)
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008 dan JTFPP 2020, mengingat data baru
yang menambah keraguan mengenai kemanjuran steroid untuk mencegah reaksi
bifasik dan kemungkinan bahaya (peningkatan kebutuhan rawat inap) dalam
setidaknya satu penelitian)
 Alasan
 Kerja utama kortikosteroid adalah menurunkan regulasi respon inflamasi fase akhir
(bukan awal).
 Mengingat kinetika penyerapan kortikosteroid (lambat) dan mekanisme kerjanya
(yaitu melalui efek penghambatan pada faktor transkripsi proinflamasi seperti
nuclear factor kB), secara teoritis kecil kemungkinannya bahwa kortikosteroid
bermanfaat dalam pengobatan akut anafilaksis; alasan penggunaannya adalah
untuk mencegah reaksi bifasik.
 Cochrane 2012: tidak adanya bukti bahwa kortikosteroid mengurangi keparahan
reaksi atau mencegah reaksi bifasik
 Seperti halnya antihistamin, kortikosteroid diberikan jauh lebih sering
dibandingkan adrenalin untuk pengobatan akut anafilaksis, menyiratkan bahwa
penggunaannya dapat mengalihkan perhatian dari kebutuhan untuk mengelola
adrenalin.
 Terdapat bukti bahwa penggunaan rutin kortikosteroid untuk anafilaksis mungkin
berbahaya, dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas bahkan setelah koreksi
terhadap perancu berdasarkan indikasi.
 Kortikosteroid mungkin bermanfaat dalam anafilaksis refrakter (didefinisikan
sebagai anafilaksis yang memerlukan pengobatan berkelanjutan meskipun telah
diberi dosis adrenalin IM yang tepat) dan anafilaksis yang terjadi dalam konteks
asma yang tidak terkontrol dengan baik.
Apakah agonis beta-2 inhalasi efektif dalam pengobatan anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui

1. Agonis beta-2 (seperti salbutamol) mungkin berguna sebagai pengobatan tambahan untuk
gejala pernafasan bagian bawah yang disebabkan oleh anafilaksis, setelah pengobatan
awal dengan adrenalin IM (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
2. Dengan adanya gejala pernafasan yang menetap pada anafilaksis, agonis beta-2 (baik
inhalasi maupun parenteral) tidak boleh digunakan sebagai alternatif pengobatan
parenteral lebih lanjut dengan adrenalin (rekomendasi kuat, bukti kepastian sangat
rendah).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 dan ASCIA
2020, dengan penekanan lebih besar pada penggunaan bronkodilator sebagai
tambahan daripada pengganti adrenalin)
 Alasan
 Agonis beta-2 banyak digunakan dalam praktik klinis dan ditampilkan di
sebagian besar pedoman sebagai pilihan pengobatan lini kedua untuk anafilaksis.
 Terdapat bukti terbatas yang mendukung penggunaan agonis beta-2 inhalasi
dalam pengobatan darurat anafilaksis dan bukti diekstrapolasi dari
penggunaannya untuk mengobati asma akut
 Pedoman internasional sepakat bahwa bronkodilator mungkin berguna untuk
mengatasi mengi yang menetap, namun perlu diingat bahwa bronkodilator tidak
mencegah atau meringankan obstruksi saluran napas atas, hipotensi atau syok,
dan oleh karena itu sebaiknya digunakan sebagai pengobatan tambahan
 Pada pasien dengan gejala pernapasan ringan hingga sedang, agonis beta-2 dapat
diberikan melalui aktivasi berulang dari Metered Dose Inhaler (MDI) melalui
spacer volume besar yang sesuai di mana pasien tidak memerlukan oksigen
tambahan.
 Tidak ada cukup data untuk membuat rekomendasi penggunaan MDI dengan
spacer pada gejala pernafasan akut yang parah atau mengancam jiwa; pada pasien
ini, agonis beta-2 harus diberikan melalui nebuliser yang digerakkan oleh oksigen.
Berapa lama pasien harus dirawat di rumah sakit setelah anafilaksis?

Rekomendasi yang diperbarui

 Kami menyarankan pendekatan bertingkat risiko pada pemulangan pasien setelah
anafilaksis (Tabel 5) (rekomendasi lemah, bukti kepastian sangat rendah).
(diadaptasi dari pedoman RCUK 2008, NICE 2011 dan JTFPP 2020)
 Alasan
 Kekambuhan gejala anafilaksis setelah resolusi awal mungkin merupakan reaksi
“bifasik” namun juga dapat mewakili (dan sulit dibedakan dari) anafilaksis yang
berkepanjangan dengan respons sementara terhadap adrenalin, atau dalam kasus reaksi
yang disebabkan oleh makanan, penyerapan alergen lebih lanjut dari saluran pencernaan.
 Pedoman: tingkat hingga 20% untuk reaksi bifasik, namun meta-analisis baru-baru ini
melaporkan tingkat gabungan sebesar 4,6% (95% CI 4,0-5,3).33 Tingkat 4,7% telah
dilaporkan di European Anaphylaxis Registry.
 Dalam serangkaian kasus prospektif anafilaksis yang datang ke Unit Gawat Darurat,
perburukan tertunda tercatat pada 17% (55/315) reaksi, dimana 29 (9,2%) memerlukan
pengobatan dengan adrenalin
 Durasi observasi optimal setelah anafilaksis tidak diketahui.
 RCUK: sebelumnya merekomendasikan pasien harus diobservasi setidaknya
selama 6 jam, berdasarkan 19 data bahwa dalam kasus yang dilaporkan hingga
tahun 2000, kematian tidak pernah terjadi lebih dari 6 jam setelah kontak dengan
pemicunya. Namun, dalam analisis tahun 2014, 2,5% kematian terjadi>6 jam
setelah paparan alergen.
 NICE 2011: “tidak ada bukti mengenai efektivitas pengamatan terhadap
manusia . . . atau berapa lama orang harus diobservasi setelah dicurigai adanya
reaksi anafilaksis”, namun sejalan dengan RCUK, direkomendasikan observasi 6-
12 jam sejak timbulnya gejala.
 JTFPP 2020: merekomendasikan perpanjangan observasi pada pasien dengan
gejala awal anafilaksis yang berat,
 Metaanalisis: anafilaksis bifasik dikaitkan dengan gejala awal yang lebih parah
(OR 2.11, 95%CI 1.23-3.61) atau pemberian >1 dosis adrenalin
(OR4.82,95%CI2.70-8.58).
 Observasi dalam waktu lama tidak nyaman bagi banyak pasien (dan perawatnya),
dan tidak hemat biaya bagi pasien dengan risiko rendah terjadinya reaksi bifasik.
Diskusi
 Secara umum, kepastian bukti yang mendasari penatalaksanaan anafilaksis masih
rendah atau sangat rendah.
 Proses GRADE ADOLOPMENT memberikan mekanisme yang kuat dan
transparan untuk menilai bukti terkini pengobatan anafilaksis, untuk dijadikan
bahan informasi pembaruan Pedoman Anafilaksis RCUK 2021.
 Kekuatan dari pendekatan ini adalah bahwa pendekatan ini dapat mengurangi
ketidaksesuaian antar pedoman yang berbeda, dan menyoroti alasan terjadinya
perbedaan.
Kesimpulan
 Kami menggunakan proses GRADE-ADOLOPMENT untuk mengevaluasi bukti
terkini untuk pengobatan darurat anafilaksis, menggabungkan konsultasi publik,
untuk menginformasikan Pedoman Anafilaksis Inggris Dewan Resusitasi 2021
yang diperbarui.