JOURNAL READING : World Allergy Organization Guidelines For the Assessment and Management of Anaphylaxis

PEMBIMBING: Dr. Hildebrand Hanoch Watupongoh,SpPD

OLEH: FLORENCIA PALIMBONG (0861050190)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 18 NOVEMBER 2013 18 JANUARI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

Organisasi Alergi Dunia Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Untuk Reaksi Anafilaktik
Abstrak Organisasi Alergi Dunia (WAO) yang diilustrasikan diciptakan sebagai tanggapan terhadap ketiadaan pedoman global untuk anafilaksis. Uniknya, sebelum dikembangkan, kurangnya ketersediaan yang penting di seluruh dunia untuk diagnosis dan pengobatan anafilaksis telah didokumentasikan. Mereka menggabungkan kontribusi lebih dari 100 spesialis alergi / imunologi di 6 benua. Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia, yang didukung oleh referensi yang diterbitkan pada akhir Desember 2010. Pedoman ini ditinjau dari faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal, cofaktor yang memperkuat anafilaksis, dan anafilaksis pada pasien yang rentan, termasuk wanita hamil, bayi, orang tua, dan orang-orang dengan penyakit kardiovaskular. Mereka berfokus pada pentingnya membuat diagnosis klinis yang cepat dan pengobatan awal dasar yang sangat dibutuhkan, bahkan di lingkungan dengan sumber daya yang rendah . Ini memerlukan protokol darurat tertulis dan berlatih secara teratur , kemudian segera setelah anafilaksis didiagnosis , segera meminta bantuan , menyuntikkan epinefrin ( adrenalin ) intramuskular , dan menempatkan pasien dalam posisi berbaring atau dalam posisi yang nyaman dengan ekstremitas bawah ditinggikan .bila ada indikasi, tambahan langkah penting mencakup pemberian oksigen tambahan dan memelihara jalan napas , membuat akses intravena dan memberikan resusitasi cairan , dan memulai resusitasi jantung paru dengan kompresi dada terus menerus . Tanda-tanda vital dan status kardiorespirasi harus sering dipantau dengan teratur (sebaiknya , terus menerus ) . Pedoman singkat manajemen anafilaksis yang sulit diatasi terhadap pengobatan awal dasar. Mereka juga menekankan persiapan pasien untuk diri sendiri - pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat , konfirmasi pemicu anafilaksis , dan pencegahan kekambuhan melalui penghindaran pemicu dan immunomodulation . Strategi baru untuk diseminasi dan implementasi diringkas . Sebuah agenda global untuk penelitian anafilaksis diusulkan . Kata Kunci: anafilaksis, faktor risiko, diagnosis klinis, epinefrin ( adrenalin ), antihistamin, glukokortikoid

Di seluruh dunia, definisi anafilaksis yang umum digunakan adalah : " sesuatu yang serius mengancam kehidupan atau reaksi hipersensitivitas sistemik atau Reaksi alergi yang serius yang onsetnya cepat dan dapat menyebabkan kematian "1-3 dan ditingkat global yang sebenarnya, semua pemicu terjadinya anafilaksis dalam populasi umum belum diketahui menurut pengakuan pasien, perawat dan menurut diagnosis para profesional kesehatan . Selain itu, kurangnya pelaporan , penggunaan berbagai definisi kasus , penggunaan ukuran yang berbeda dari kejadian seperti insiden atau prevalensi , dan di bawah - pendataan yang bermasalah dalam banyak studi epidemiologi . Meskipun demikian , anafilaksis tidak langka dan tingkat kejadiannya tampaknya meningkat , meskipun ada variasi geografis.4 - 7 prevalensi seumur hidup berdasarkan studi internasional diperkirakan mencapai 0,05-2 % . Dalam hal kesehatan masyarakat , anafilaksis dianggap jarang menyebabkan kematian . angka kematian sulit untuk dipastikan dengan akurat . Kematian akibat anafilaksis sering tidak didiagnosis seperti itu karena tidak adanya rincian sejarah dari para saksi mata , investigasi kematian yang tidak lengkap , kurangnya temuan patologis spesifik pada pemeriksaan postmortem , dan kurangnya tes laboratorium pada penyakit tertentu.
7 - 13

Petunjuk dasar untuk mendiagnosa dan mengobati pasien dengan anafilaksis cukup rendah dibandingkan dengan misalnya, petunjuk untuk penilaian dan manajemen pasien dengan asma atau alergi rhinitis.17 - 19kemungkinan akan tetap begitu karena kekurangan data yang acak , studi terkontrol intervensi terapi yang dilakukan selama episode anafilaksis.20
14 - 16

Pengembangan Pedoman Anafilaksis WAO WAO adalah sebuah federasi internasional dari 84 daerah/regio dan klinisi alergi dan imunologi nasional masyarakat yang berdedikasi untuk meningkatkan kesadaran dan memajukan keunggulan dalam perawatan klinis , penelitian, pendidikan , dan pelatihan alergi dan imunologi klinis . Anafilaksis Pedoman WAO diciptakan sebagai tanggapan terhadap ketiadaan pedoman global untuk anafilaksis .

Aspek unik Sebelum Pedoman dikembangkan ,diseluruh dunia kekurangan data untuk diagnosis dan pengobatan anafilaksis.3 Pedoman peninjauan faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal , co- faktor yang memperkuat anafilaksis , dan anafilaksis pada pasien yang rentan , termasuk wanita hamil , bayi , dan orang tua . Peran biologis dari sel mast jantung diperiksa , dan anafilaksis menunjukan seperti sindrom koroner akut yang dibahas . Pedoman fokus pada pentingnya membuat diagnosis klinis yang cepat dan pengobatan dasar awal yang sangat dibutuhkan dan mungkin bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah seperti negara ,

daerah , atau lokasi tertentu , misalnya, kabin pesawat atau daerah terpencil. Rekomendasi untuk resusitasi jantung paru didasarkan pada tahun 2010 pedoman yang menyarankan kompresi dada sebelum bantuan pernapasan . Peran spesialis alergi / imunologi disorot , khususnya yang berkaitan dengan pencegahan kekambuhan . Rekomendasi didukung oleh kutipan referensi yang diterbitkan pada akhir 2010 . Sebuah agenda penelitian global untuk mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan manajemen anafilaksis diusulkan . Dalam rangka untuk mengatasi kendala bahasa , 5 ilustrasi yang komprehensif merangkum prinsipprinsip penilaian dan manajemen yang ditetapkan dalam Pedoman .

Alasan , Tujuan , dan Ruang Lingkup Pedoman global untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis sebelumnya belum pernah dipublikasikan . Di banyak negara , tidak ada pedoman anafilaksis yang di gunakan.3 pedoman Anafilaksis dikembangkan oleh organisasi alergi / imunologi nasional dan regional , atau dengan masukan substansial dari organisasi tersebut , bervariasi dalam lingkup dan komprehensif . Beberapa dari mereka tidak berdasarkan bukti . Hanya beberapa dari mereka telah dipublikasikan dalam indeks , jurnal medis, resensi dapat ditemukan dengan menggunakan Pub Med atau mesin pencari lainnya.21 - 29 kecuali epinefrin ( adrenalin )ampul , banyak obat penting, persediaan dan peralatan untuk pengelolaan anafilaksis tidak umum tersedia diseluruh dunia.3 Tujuan dari pedoman Anafilaksis WAO adalah untuk meningkatkan kesadaran global, konsep saat ini dalam penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pengaturan kesehatan , untuk mencegah atau mengurangi kekambuhan anafilaksis di masyarakat , untuk mengusulkan agenda penelitian untuk anafilaksis , untuk berkontribusi terhadap pendidikan anafilaksis , dan untuk meningkatkan alokasi sumber daya untuk anafilaksis . Pedoman WAO dikembangkan terutama untuk digunakan oleh spesialis alergi / imunologi di negara-negara tanpa pedoman anafilaksis dan untuk digunakan sebagai sumber tambahan pada mereka di mana pedoman tersebut tersedia ,namun hal ini juga akan menarik bagi kelompok profesional kesehatan yang lebih luas.. Mereka memberikan rekomendasi untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan kesehatan ( rumah sakit, klinik , dan kantor medis) dan rekomendasi untuk pengobatan dan pencegahan anafilaksis dalam masyarakat . Mereka fokus pada manajemen awal dasar anafilaksis yang harus mungkin bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah . Mereka juga melakukan diskusi singkat tentang penilaian dan pengelolaan anafilaksis yang sulit disembuhkan dalam keadaan optimal. Metode Pedoman yang dikembangkan oleh komite khusus Anafilaksis yang diangkat oleh Presiden WAO pada tahun 2007. Mereka berdasarkan pada bukti terbaik yang tersedia , 30 dalam keadaan acak , percobaan terkontrol yang dapat digunakan untuk menjawab sebagian besar pertanyaan klinis yang relevan dengan anafilaksis . Dalam menentukan apa yang

penting dan apa yang tidak , Komite menarik ekstensif pada temuan Survei WAO Essentials Pengkajian dan Pengelolaan sumber daya Anaphylaxis.3hal lain yang dipertimbangkan termasuk alergi / imunologi pedoman anafilaksis atau pedoman dengan masukan alergi / imunologi substansial sebelumnya diterbitkan dalam indeks tinjauan jurnal,21 - 29 dan ulasan anafilaksis , termasuk tinjauan-tinjauan2 sistematis Cochrane ,14 - 16 , 31,32 Pada tahun 2009 , draft Pedoman dikembangkan melalui pertemuan dan melalui e -mail korespondensi antara anggota Komite , didistribusikan kepada anggota Dewan direksi WAO untuk di beri komentar , dan disajikan dan didiskusikan dengan delegasi di Kongres Alergi Dunia di Buenos Aires . Pada tahun 2010 , Pedoman diedarkan ke masyarakat anggota WAO dan Dewan Direksi WAO untuk meninjau ulang , memberi komentar tambahan , dan persetujuan . Secara keseluruhan, lebih dari 100 spesialis alergi / imunologi di 6 benua berkontribusi terhadap pengembangan Pedoman ini.

Penilaian pasien dengan Anafilaksis Diagnosis anafilaksis didasarkan pada temuan-temuan klinis, 2,33,34 ( Tabel 1 ) . Dalam bagian ini Pedoman meninjau faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal , cofaktor lain yang memperkuat anafilaksis , pemicu, pentingnya diagnosis klinis , penggunaan tes laboratorium , dan diagnosis banding.

Faktor Risiko Pasien untuk anafilaksis berat atau Fatal dan Co-Faktor yang memicu terjadinya Anafilaksis Banyak faktor pasien yang meningkatkan resiko semakin parah atau fatal terjadinya episode anafilaksis serupa diseluruh dunia. meliputi faktor-faktor yang berkaitan dengan usia,34-36 penyakit penyerta seperti asma dan penyakit pernapasan kronis lainnya, 10,37,38 penyakkardiovaskuler,39-41 mastocytosis42 atau gangguan sel mast klonal, 43,44 dan penyakit atopik yang berat, misalnya, alergi rhinitis.45 Beberapa obat bersamaan seperti beta-

adrenergic blockers dan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor juga dapat meningkatkan risiko 40,41,46-48 (Gambar 1). Selain itu, episode anafilaksis berat atau fatal mungkin terkait dengan kelainan pada jalur degradasi mediator sehingga menghasilkan misalnya , peningkatan dasar tryptase , histamin , bradikinin ( karena aktivitas ACE serum rendah) , dan platelet - activating factor ( PAF ) (karena serum aktivitas acetylhydrolase PAF rendah).45 ,49 52 Co- faktor yang memperkuat atau meningkatkan anafilaksis juga umum. Dari jumlah tersebut , anafilaksis akibat latihan adalah yang terbaik dipelajari dan sering melibatkan konsumsi makanan tertentu ( gandum/omega-5 gliadin , seledri , atau kerang ) atau makanan apa saja . jarang , melibatkan konsumsi etanol atau obat anti - inflamasi nonsteroid ( NSAID ) yang meningkatkan permeabilitas usus dan absorbsi alergen.53 - 56 memperkuat co faktor,termasuk infeksi saluran pernapasan atas dan infeksi akut penyerta lainnya , demam , stres emosional , perjalanan atau gangguan lain dari rutinitas , dan status pramenstruasi wanita.2 ,45,57 beberapa faktor dan co - faktor kemungkinan berkontribusi terhadap beberapa episode anafilaksis. 45,57

Pemicu Anafilaksis Kepentingan relatif dari pemicu anafilaksis tertentu dalam kelompok usia yang berbeda tampaknya umum. Makanan adalah pemicu yang paling umum pada anak-anak , remaja dan dewasa muda . Sengatan serangga dan obat adalah pemicu yang relatif umum pada orang dewasa paruh baya dan lanjut usia;dalam kelompok usia ini , anafilaksis idiopatik , diagnosis eksklusi , juga relatif umum.31,32 Mekanisme dan pemicu anafilaksis dirangkum dalam Gambar 2.2,22 - 25,31,32,53-87 Banyak pemicu spesifik untuk anafilaksis bersifat universal , namun beberapa variasi geografis yang penting juga telah dilaporkan . Makanan pemicu berbeda sesuai dengan kebiasaan diet , paparan makanan tertentu , dan metode pengolahan makanan.58 - 67 Di Amerika Utara dan di beberapa negara di Eropa dan Asia , susu sapi , telur ayam , kacang tanah , kacang pohon , kerang , dan ikan adalah makanan umum sebagai pemicu . Di negara-negara Eropa lainnya , buah-buahan seperti peach adalah pemicu umum,

di Timur Tengah , wijen adalah pemicu umum , dan di Asia , makanan seperti gandum ,

buncis , beras , dan sup sarang burung perlu dipertimbangkan .

Populasi serangga berbeda dari benua ke benua dan dari daerah ke daerah di benua yang sama. Akibatnya , kemungkinan paparan yang berbeda dan famili serangga yang

menyengat atau menggigit serta risiko anafilaksis dari serangga ini juga berbeda.68 - 71 serangga penyengat ( ordo Hymenoptera ) telah dipelajari secara ekstensif dalam hubungan dengan anafilaksis hanya di Eropa , Amerika Utara , dan Australia . Anafilaksis dipicu oleh gigitan serangga , misalnya , Ordo Hemiptera , nyamuk (urutan Diptera ) , dan kutu (order Acarina),tidak dipelajari secara optimal. Obat-obatan , misalnya , antimikroba , antivirus , dan agen anti - jamur , adalah pemicu umum dari anafilaksis di seluruh dunia, 72,73 dengan variasi antara negara-negara , misalnya , penisilin intramuskular adalah pemicu umum dimana masih digunakan untuk demam rematik , dan obat anti tuberkulosis adalah pemicu relatif umum di beberapa negara . NSAID biasanya memicu anafilaksis obat - spesifik dalam kelas farmakologis ini dan tidak berhubungan dengan penyakit NSAID - terkait lainnya seperti asma , rhinitis , poliposis hidung , dan urtikaria.74 Anafilaksis juga bisa dipicu oleh agen kemoterapi seperti carboplatin dan doxorubicin , dan agen biologis seperti antibodi monoklonal cetuximab , rituximab , infliximab , dan jarang , omalizumab.72 ,75 - 77 Selain itu , anafilaksis dapat dipicu oleh kontaminan dalam obat ,misalnya , kondroitin sulfat erleihan dalam heparin , 78dan dengan formulasi herbal79. Alat diagnostik yang relatif sering memicu anafilaksis meliputi media radio kontras ( RCM ) 24,80 dan pewarna medis seperti fluorescein . Intervensi peri-operatif yang memicu anafilaksis termasuk suxamethonium , rocuronium , dan agen blokir neuromuskuler lainnya, thiopental , propofol , dan hipnotik lainnya; ekspander opioid , antimikroba , protamine , chlorhexidine , lateks , dan koloid plasma seperti dextran.24 , 81,82 Anafilaksis juga berpotensi dipicu oleh tes alergi ( tes terutama intradermal ) , tes provokasi dengan makanan atau obat-obatan , alergen tertentu immunoterapi , dan obat-obatan desensitisasi.33 , 59,72,73,83,84 lateks karet normal (NRL) berpotensi memicu anafilaksis di pelayanan kesehatan ditemukan dalam peralatan seperti masker nafas , tabung endotrakeal , manset tekanan darah , dan stetoskop tabung , dan perlengkapan seperti sarung tangan sekali pakai, kateter, pita perekat , torniket , dan botol dengan penutupan NRL . NRL juga dapat memicu anafilaksis dalam masyarakat , di mana ia ditemukan dalam sarung tangan sekali pakai , kondom , dot bayi , balon , mainan , peralatan olahraga , dan barang lainnya , pada beberapa pasien NRL -sensitif , reaksi silang makanan juga memicu anaphylaxis.24 penting , vaksin untuk mencegah penyakit menular jarang memicu anaphylaxis.85 Alergen yang berhubungan dengan pekerjaan seperti racun lebah di peternak lebah dan lateks pada petugas layanan kesehatan dapat memicu anaphylaxis.24,68,69 Jarang , pada wanita atopik,cairan mani bisa menjadipemicu.24 , 32,86 Jarang , alergen udara seperti aerosol partikel makanan , serbuk sari , atau bulu binatang dapat memicu anafilaksis , ini mungkin melibatkan beberapa penyerapan sistemik alergen melalui saluran udara dan kulit . Anafilaksis idiopatik didiagnosis bila tidak ada pemicu yang dapat diidentifikasi meskipun sejarah rinci episode , alergen tes kulit , pengukuran kadar IgE serum jelas dan pemicu alergi berpotensi tersembunyi dan jika diindikasikan pada pasien tertentu , keadaan medis yang diawasi , tes provokasi .24,32,87 Diagnosis anafilaksis idiopatik memberikan

kesempatan untuk mengidentifikasi pemicu yang sebelumnya tidak dikenal ( misalnya , anafilaksis galaktosa alpha - 1 , 3 galaktosa , karbohidrat yang terkandung dalam daging merah) , 67 dan untuk menjelaskan mekanisme patofisiologis ( misalnya , anafilaksis dipicu melalui komplemen dan jalur koagulasi oleh oversulfated kontaminan kondroitin sulfat dalam heparin ).78 diagnosis anafilaksis idiopatik juga memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi pasien dengan mastositosis dan gangguan sel mast klonal melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik, tingkat tryptase serum, dan tes tambahan sebagai indikasi.42 - 44 Pentingnya Diagnosis Klinis Diagnosis anafilaksis terutama didasarkan pada riwayat rinci episode , termasuk informasi tentang semua kegiatan dan acara di jam sebelum timbulnya gejala ,misalnya,olahraga, konsumsi obat , rekreasi obat , etanol , infeksi akut seperti pilek, stres emosional , perjalanan atau gangguan lain dari rutinitas , dan status pramenstruasi pada wanita . Kunci untuk mendiagnosis melibatkan pengenalan pola : onset mendadak, gejala khas, dan tanda-tanda dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah terpapar pemicu diketahui atau potensial , sering diikuti dengan perkembangan yang cepat dari gejala dan tanda-tanda di atas beberapa jam.2,32 kriteria klinis untuk diagnosis anafilaksis rinci pada Gambar 3 dan Tabel 1.2,31-34Keterlibatan organ target dapat berubah-ubah. Biasanya , gejalagejala muncul dalam 2 atau lebih sistem tubuh : kulit dan membran mukosa , saluran pernapasan bagian atas dan bawah , saluran pencernaan , sistem kardiovaskular , dan sistem saraf pusat. 2Dalam keadaan tertentu , anafilaksis dapat didiagnosis ketika hanya satu sistem tubuh yang terlibat ; misalnya , setelah sengatan serangga , tiba-tiba mengalami gejala kardiovaskular mungkin satu-satunya manifestasi , dan setelah imunoterapi alergen , tiba-tiba mengalami urtikaria umum mungkin satu-satunya manifestasi awal. 2, 33

Karakteristik gejala dan tanda-tanda anafilaksis tercantum dalam Tabel 2.2,22-25,31,32 tanda-tanda kulit yang hadir dalam 80-90 % dari semua pasien , dan ketika tanda tersebut tidak ada, anafilaksis lebih sulit untuk dienali . Pola ( onset , nomor , dan tentu saja ) gejala dan tanda berbeda dari satu pasien ke pasien yang lain , dan bahkan pada pasien yang sama dari satu episode anafilaksiske episode yang lain . Pada awal episode , mungkin sulit untuk memprediksi laju perkembangan atau tingkat keparahan tertinggi . kematian dapat terjadi dalam hitungan menit.2 ,13,22 - 25 , 31,32Anafilaksis kadang-kadang bisa sulit untuk didiagnosa . Pasien dengan gangguan bersamaan penglihatan atau pendengaran , penyakit neurologis , penyakit jiwa , seperti depresi , penyalahgunaan zat , gangguan spektrum autisme , attention deficit hyperactivity disorder , atau gangguan kognitif , mungkin telah berkurang kesadaran pemicu anafilaksis dan gejalanya.32 Pada usia berapa pun , bersamaan penggunaan obat SSP aktif seperti obat penenang , hipnotik , antidepresan , dan generasi pertama H1 - antihistamin menenangkan dapat mengganggu pengakuan pemicu dan gejala anafilaksis dan dengan kemampuan untuk menjelaskan gejala . Pada pasien dengan kondisi medis secara bersamaan, misalnya , asma , penyakit paru obstruktif kronik , atau gagal jantung kongestif , gejala dan tanda-tanda penyakit ini dapat juga menyebabkan kebingungan dalam diagnosis banding dari anafilaksis.32

Pasien yang rentan Anafilaksis pada kehamilan menempatkan ibu dan bayi pada peningkatan risiko kematian atau hipoksia / ensefalopati iskemik . Selama trimester pertama, kedua , dan ketiga, potensi pemicu mirip dengan wanita yang tidak hamil. Selama persalinan, anafilaksis biasanya dipicu oleh intervensi iatrogenik seperti oksitosin , atau lebih umum , antimikroba seperti penisilin atau sefalosporin diberikan kepada ibu untuk profilaksis kelompok infeksi streptokokus B hemolitik untuk neonatus.36

Pada masa kanak-kanak , anafilaksis bisa sulit untuk dikenali . Bayi tidak menunjukkan gejalanya. Beberapa tanda-tanda anafilaksis juga dapat mirip dengan kejadian sehari-hari normal pada bayi , misalnya , tampak merah dan disfonia setelah menangis , meludah setelah makan , dan inkontinensia . Bayi sehat memiliki tekanan darah rendah dan denyut jantung istirahat yang lebih tinggi daripada anak yang lebih besar dan orang dewasa , karena itu , kriteria yang sesuai dengan usia harus digunakan untuk mendokumentasikan hipotensi dan tachycardia34( Tabel 1 ) . Remaja rentan mengalami kekambuhan anafilaksis di masyarakat karena perilaku peningkatan risiko seperti kegagalan untuk menghindari pemicu mereka dan kegagalan untuk membawa suntikan epinephrine.31 Pasien paruh baya dan lanjut usia akan meningkatkan risiko anafilaksis berat atau fatal karena penyakit kardiovaskular yang diketahui atau subklinis dan obat yang digunakan untuk mengobati mereka.39 - 41 , 46,47 Di jantung manusia yang sehat , sel-sel mast yang hadir sekitar arteri koroner dan pembuluh intramural , antara serat miokard , dan dalam intima.39 arteri pada pasien dengan penyakit jantung iskemik , jumlah dan kepadatan sel mast jantung meningkat di daerah ini, dan di samping itu , sel mast yang ada dalam plak aterosklerotik. Selama anafilaksis , histamin , leukotrien , PAF , dan mediator lainnya dilepaskan dari sel mast jantung berkontribusi terhadap vasokonstriksi dan spasme.39 arteri koroner Anafilaksis dapat hadir sebagai sindrom koroner akut (ACS) (angina, infark miokard, aritmia) sebelumnya, atau tidak ada, injeksi epinefrin. Hal ini berpotensi terjadi pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah diketahui, orang-orang di antaranya yang mempunyai penyakit arteri koroner subklinis membuka tabir, dan karena vasospasme sementara, mereka yang yang tidak ada kelainan kardiovaskular dapat dideteksi setelah sembuh dari anafilaksis.39, 88,89

Peran Tes Laboratorium Sampel darah untuk pengukuran tingkat tryptase secara optimal diperoleh 15 menit sampai 3 jam setelah onset gejala. Sampel darah untuk pengukuran kadar histamin secara optimal diperoleh 15-60 menit setelah onset gejala (Tabel 3). Tes ini tidak tersedia secara umum, tidak dilakukan secara darurat, 3,24,50,51,90 dan tidak spesifik untuk anafilaksis. Peningkatan kadar serum tryptase sering mendukung diagnosis klinis anafilaksis dari sengatan serangga atau obat yang disuntikkan dan pada pasien yang hipotensi , namun kadarnya sering dalam batas normal pada pasien dengan anafilaksis dipicu oleh makanan dan pada mereka yang normotensi.90 pengukuran Serial kadar tryptase selama episode anafilaksis , dan pengukuran kadar setelah pemulihan dilaporkan lebih berguna daripada pengukuran hanya pada satu titik waktu . Tingkat normal baik tryptase atau histamin tidak mengesampingkan diagnosis klinis anaphylaxis50 , 51,90( Tabel 3 ) . Tes darah untuk biomarker lainnya , seperti PAF dan carboxypeptidase A3 tetap dipertimbangkan.52 , 90

Diagnosis banding Dalam anafilaksis , beberapa dilema diagnostik yang paling umum melibatkan asma akut , sinkop , dan kecemasan / serangan panik2 ,22 - 25 , 31,32( Tabel 4 ). Sebuah episode asma yang parah dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena mengi , batuk , dan sesak napas dapat terjadi pada asma dan anafilaksis , namun , gatal , urtikaria , angioedema , sakit perut , dan hipotensi tidak mungkin pada asma akut . Sebuah serangan kecemasan / panik dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena rasa yang akan datang , sesak napas, menjadi merah , takikardia , dan gejala gastrointestinal dapat terjadi di kedua kecemasan / serangan panik dan anafilaksis , namun , urtikaria , angioedema , mengi , dan hipotensi tidak mungkin selama serangan kecemasan / panik . Sinkop ( pingsan ) dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena hipotensi dapat terjadi di kedua sinkop dan anafilaksis ; Namun, sinkop dapat dibebaskan dengan berbaring dan biasanya tampak pucat dan berkeringat dan tidak adanya urtikaria, kemerahan, dan gejala-gejala pernapasan maupun pencernaan. Sindrom postprandial, sindrom kelebihan histamin endogen, sindrom flush, penyakit non organic dan penyakit lainnya juga harus dianggap dalam diagnosa banding 2,24,31,32 (Table 4). Kemajuan penting dalam pemahaman dari beberapa penyakit ini telah dijelaskan 91,92

Pengetahuan tentang umur dan jenis kelamin terkait dengn dilema dalam mendiagnosis, sangat membantu dalam diagnosa banding anafilaksis. Misalnya emboli cairan ketuban selama persalinan dan kelahiran, tersedak dan aspirasi kacang atau benda asing lainnya pada bayi dan anak-anak, dan kejadian cerebrovaskuler, embolus, infark miokard dan anafilaksis idiopatik pada orang dewasa, separuh baya dan yang lebih tua. 3436,3941

Penatalaksanaan anafilaksis pada layanan kesehatan Anafilaksis merupakan kegawat daruratan medis. Penilaian dan penatalaksanaan dini adalah sangat penting . Dalam bagian ini Pedoman , membahas pendekatan sistematis untuk manajemen awal dasar anafilaksis , menekankan peran utama epinefrin dalam pengobatan . Kami membahas pentingnya memiliki protokol darurat , menghilangkan paparan pemicu yang berpotensi, menilai pasien dengan cepat , sekaligus meminta bantuan , menyuntikkan epinefrin intramuskular , dan menempatkan posisi pasien dengan tepat . Kami meninjau pengelolaan awal gangguan pernapasan dan hipotensi dan shock . Kami menjelaskan penggunaan obat lini kedua seperti antihistamin , beta - 2 agonis adrenergik dan glukokortikoid . Kami juga membahas manajemen anafilaksis refrakter terhadap pengobatan dasar awal , manajemen anafilaksis pada pasien yang rentan , dan durasi pemantauan dalam pelayanan kesehatan.2,22 - 25 ,31,32,93 99 Pendekatan sistematis untuk pengobatan Anafilaksis. Sebuah pendekatan yang sistematis sangat penting. Prinsip-prinsip pengobatan berlaku untuk semua pasien dengan anafilaksis, dari semua pemicu, yang hadir setiap saat selama episode akut. 2,22-25-99,31,32,93 Dasar pengobatan awal (profesional kesehatan harus mampu menyediakan, bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah, telah diuraikan pada

Gambar. 4 dan Tabel 5).2,3,22-25,32,93-99 Persiapan melibatkan memiliki protokol darurat tertulis, posting, dan berlatih secara teratur. Obat-obatan, perlengkapan, dan peralatan yang tercantum dalam Tabel 6.2,3,21-25 Sepanjang Pedoman ini, seorang anak didefinisikan sebagai pasien prapubertas dengan berat kurang dari 35-40 kg, bukan oleh usia. Setelah penilaian cepat dari pasien , pengobatan dimulai dengan implementasi protokol. Hapus paparan pemicu , jika memungkinkan ( misalnya , menghentikan agen diagnostik atau terapeutik intravena ) dan cepat menilai sirkulasi pasien , saluran napas , pernapasan , status mental , dan kulit , dan memperkirakan berat badan ( massa ) . Segera dan secara bersamaan , meminta bantuan , menyuntikkan epinefrin intramuskular di paha pertengahan anterolateral , dan menempatkan pasien dengan posisi berbaring ( atau dalam posisi yang nyaman jika ada gangguan pernapasan dan / atau muntah ) , dengan ekstremitas bawah ditinggikan. segera setelah kebutuhan dipenuhi, pemberian oksigen tambahan , memasukkan kateter intravena dan memberikan resusitasi cairan intravena , dan memulai resusitasi jantung paru dengan kompresi dada terus menerus . Pada interval yang sering dan teratur , memonitor tekanan darah pasien , fungsi dan denyut jantung, status pernapasan dan oksigenasi dan melakukan electrokardiogram , mulai pemantauan terus menerus noninvasif jika mungkin 2 ,22-25 ,31,32,93-99 ( Gambar 4 , Tabel 5 dan 6 ) .

Epinefrin ( adrenalin ) : Penggunaan sebagai Pengobatan Lini Pertama Berbasis Bukti Organisasi Kesehatan Dunia ( www.who.int ) mengklasifikasikan epinefrin ( adrenalin ) sebagai obat penting untuk pengobatan anafilaksis . Sebelumnya WAO mempublikasikan 3,99,101,102pedoman anafilaksis yang diterbitkan dalam indeks , peer-review journals21 - 29 secara konsisten menekankan injeksi cepat epinefrin sebagai obat lini pertama pilihan untuk anafilaksis . Epinefrin merupakan penyelamat nyawa karena efek alpha - 1 adrenergik vasokonstriktor dalam kebanyakan sistem organ tubuh ( otot rangka adalah pengecualian penting ) dan kemampuannya untuk mencegah dan meringankan obstruksi saluran napas yang disebabkan oleh edema mukosa , untuk mencegah dan mengurangi hipotensi dan shock . 97-99 sifat yang relevan lainnya untuk anafilaksis termasuk, inotropik beta - 1 adrenergik

agonis dan sifat chronotropic mengarah ke peningkatan kekuatan dan kecepatan kontraksi jantung , dan beta - 2 agonis adrenergik bersifat menurunkan mediator , bronkodilatasi dan meringankan urtikaria , seperti yang tercantum dalam Tabel 7,97-116 Bukti injeksi epinefrin cepat dalam pengobatan awal anafilaksis lebih kuat dari bukti untuk penggunaan antihistamin dan glukokortikoid dalam anafilaksis.14Ini terdiri dari: studi observasional yang dilakukan untuk anafilaksis ,103-106 studi random terkontrol farmakologi klinis pada pasien dengan risiko untuk anafilaksis tetapi tidak mengalaminya pada saat penyelidikan ,97-99 studi anafilaksis pada hewan model,97-99, 107 studi in vitro, 97.108 dan retrospektif, termasuk studi epidemiologi ,14,97-99 ,109-116 dan studi kematian.8-10, 13Yang terakhir memberikan bukti yang sangat kuat untuk injeksi epinefrin cepat.8-10, 13 Sebagai contoh, dalam sebuah studi , hanya 14% dari 164 orang dengan anafilaksis yang fatal telah menerima epinefrin sebelum gagal jantung paru.13 Waktu rata-rata untuk penangkapan kardiorespirasi adalah 5 menit setelah pemberian intervensi diagnostik atau terapeutik, 15 menit setelah sengatan serangga, dan 30 menit setelah konsumsi makanan. 13

Dosis rute

dan

pemberian epinefrin Epinefrin harus disuntikkan melalui intramuskular di paha pertengahan anterolateral begitu anafilaksis didiagnosis atau diduga kuat, dalam dosis 0,01 mg / kg dari 1:1.000 (1 mg / mL) larutan , maksimum 0,5 mg pada orang dewasa (0,3 mg pada anak-anak) .22-25,96-99 ini mencapai plasma puncak dan konsentrasi jaringan dengan cepat. Tergantung pada tingkat keparahan episode dan respon terhadap injeksi awal, dosis dapat diulang setiap 5-15 menit,

sesuai kebutuhan. Kebanyakan pasien merespon 1 atau 2 dosis epinefrin disuntikkan segera secara intramuskuler, namun, kadang-kadang diperlukan lebih dari 2 dosis.105, 106,109,110 Epinefrin sering digunakan dalam penatalaksanaan anafilaksis 8-10, 13,111,112 Kegagalan untuk menyuntikkan segera, berpotensi terkait dengan kematian , ensefalopati karena hipoksia atau iskemia , dan anafilaksis bifasik di mana gejala kambuh dalam 1-72 jam ( biasanya dalam waktu 8 -10 jam ) setelah gejala awal telah selesai, meskipun tidak ada paparan pemicu lebih lanjut.106 ,107,117 - 120 Adrenalin dalam dosis 0,01 mg / kg dari 1:1.000 ( 1 mg / mL ) larutan disuntikkan segera melalui jalur intramuskular, efektif dan aman dalam pengobatan awal anafilaksis . Dalam hal anafilaksis lain, dosis pertolongan pertama rendah ini tidak mungkin efektif . Sebagai contoh, jika hampir terjadi syok, epinefrin harus diberikan melalui infus intravena lambat, idealnya dengan dosis titrasi sesuai dengan pemantauan terus menerus noninvasif fungsi jantung. Jika serangan jantung sudah dekat atau telah terjadi , bolus dosis intravena epinefrin ditunjukkan , namun , dalam anafilaksis lain , jalur ini harus dihindari , karena alasan yang tercantum dibawah.116 Efek samping epinefrin Efek samping farmakologis sementara Epinefrin setelah dosis yang dianjurkan, meliputi pucat , tremor , gelisah , jantung berdebar, pusing , dan sakit kepala.97-99,105 Gejala ini menunjukkan bahwa dosis terapi telah diberikan.97-99,104 efek samping serius seperti aritmia ventrikel , krisis hipertensi , dan edema paru berpotensi terjadi setelah overdosis epinefrin. Biasanya , mereka melaporkan setelah pemberian epinefrin intravena 13 , misalnya , infus terlalu cepat , pemberian bolus, dan kesalahan dosis karena infus intravena atau injeksi intravena dari 1:1.000 ( 1 mg / mL ) solusi yang tepat untuk injeksi intramuskular , bukan solusi encer yang tepat untuk pemberian intravena ( 1:10.000 [ 0,1 mg / mL ] atau 1:100.000 [ 0,01 mg / mL ] ) . Kebingungan dokter tentang dosis epinefrin yang benar dan jalur pemberian untuk pengobatan awal anafilaksis versus dosis epinefrin yang benar dan rute infus untuk shock dan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian karena overdosis epinefrin.116 Epinefrin dan Jantung jantung adalah organ target potensial dalam anaphylaxis.39 ACS dapat terjadi pada anafilaksis tanpa adanya injeksi epinefrin, 88,89 pada pasien dengan penyakit arteri koroner, dan orang-orang yang dengan penyakit arteri koroner yang diketahui oleh episode anafilaksis . ACS juga bisa terjadi pada orang-orang dari segala usia , termasuk anak-anak , yang tidak memiliki kelainan kardiovaskular yang ditentukan oleh elektrokardiogram dan ekokardiografi setelah pemulihan lengkap dari episode anafilaksis.88 ACS , 89 Meskipun diperlukan kehatihatian dan kesalahan dosis harus dihindari , epinefrin tidak kontraindikasi dalam pengobatan anafilaksis pada pasien dengan penyakit jantung yang diketahui atau dicurigai , atau setengah baya atau pasien lanjut usia tanpa riwayat penyakit arteri koroner yang berada pada peningkatan risiko dari ACS hanya karena umur mereka. 40,97 Melalui efek adrenergik beta-1 nya, epinefrin sebenarnya meningkatkan aliran darah arteri koroner karena peningkatan

kontraktilitas miokard dan durasi relatif diastole untuk systole.kekhawatiran tentang dampak merugikan dari epinefrin yang berpotensi untuk jantung oleh karena itu perlu dipertimbangkan lagi tentang kekhawatiran tentang jantung apabila tidak anafilaksis tidak diobati.4039-41, 46,47,97 Memposisikan Pasien Pasien dengan anafilaksis tidak boleh tiba-tiba duduk, berdiri, atau ditempatkan dalam posisi tegak. Sebaliknya, mereka harus ditempatkan berbaring dengan eksremitas bawah mereka lebih tinggi, jika mereka mengalami gangguan pernapasan atau muntah, mereka harus ditempatkan dalam posisi yang nyaman dengan kaki yang ditinggikan. Ini menyelesaikan 2 tujuan terapi: 1) menjaga cairan dalam sirkulasi (kompartemen vaskular sentral), merupakan langkah penting dalam mengelola syok distributif, dan 2) pencegahan vena cava kosong / sindrom pengosongan ventrikel, yang dapat terjadi dalam hitungan detik ketika pasien dengan anafilaksis tiba-tiba ditempatkan dalam posisi tegak. Pasien dengan sindrom ini berada pada risiko tinggi untuk kematian mendadak. Mereka tidak dapat untuk merespon epinefrin terlepas dari rute pemberiannya, karena tidak mencapai jantung dan karena itu tidak dapat diedarkan ke seluruh tubuh. Penatalaksanaan gangguan pernapasan Oksigen harus diberikan melalui face mask atau orofaringeal saluran nafas pada tingkat aliran 6-8 L / menit untuk semua pasien dengan gangguan pernapasan dan pasien yang menerima dosis berulang epinephrine2 ,22 - 25 , 32,96 ( Tabel 5 ) . Hal ini juga harus dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan anafilaksis dan asma bersamaan , penyakit pernapasan kronis lainnya , atau pemantauan berkelanjutan penyakit kardiovaskular.96 oksigenasi oleh pulse oximetry yang diinginkan , jika memungkinkan . Manajemen Hipotensi dan Syok Selama anafilaksis , volume besar cairan berpotensi meninggalkan sirkulasi pasien dan memasuki jaringan interstitial , sehingga infus intravena yang cepat dari 0,9 % saline ( saline isotonik atau normal saline ) harus dimulai segera setelah kebutuhan cairan dihitung ( Tabel 5 ) . Tingkat pemberian harus dititrasi sesuai dengan tekanan darah, denyut jantung dan fungsi , dan output urin . Semua pasien yang menerima pengobatan tersebut harus dipantau untuk volume overload.2 ,22 - 25 , 32,96

Obat-obat lini kedua Pedoman Anafilaksis yang diterbitkan hingga saat ini dalam indeks, peer-review jurnal berbeda dalam rekomendasi mereka untuk pemberian obat lini kedua seperti antihistamin , beta - 2 agonis adrenergik , dan glukokortikoid. Bukti dasar untuk penggunaan obat ini dalam pengelolaan awal anafilaksis, termasuk dosis dan regimen dosis, adalah

ekstrapolasi terutama dari penggunaannya dalam pengobatan penyakit lain seperti urtikaria (antihistamin) atau asma akut (beta-2 agonis adrenergik dan glukokortikoid) . Kekhawatiran telah dikemukakan bahwa pemberian satu atau lebih obat lini kedua berpotensi menunda injeksi cepat epinefrin, pengobatan lini pertama. Informasi tambahan tentang obat lini kedua yang diberikan adalah dalam paragraf berikut dan pada Tabel 5, 6, dan 8.2,3,15,16,21-25,32,121-127

H1-Antihistamin

Dalam anafilaksis, H1-antihistamin mengurangi rasa gatal, kemerahan, urtikaria, angioedema, dan gejala hidung dan mata111namun tidak boleh menggantikan epinefrin karena tidak dapat menyelamatkan nyawa yaitu, tidak mencegah atau mengurangi obstruksi jalan napas atas, hipotensi, atau shock2, 15,22,23,32,96,121 (Tabel 8). Beberapa pedoman tidak merekomendasikan pemberian H1-antihistamin dalam anafilaksis, 23 kurangnya bukti pendukung dari percobaan terkontrol acak yang memenuhi standar saat ini. Lainnya merekomendasikan berbagai H1 - antihistamin dalam berbagai intravena dan dosis oral.21 , 22,24,25 Dalam review sistematis Cochrane , ada bukti berkualitas tinggi, percobaan terkontrol ditemukan untuk mendukung penggunaan H1 - antihistamin dalam pengobatan anaphylaxis.15 ada kekhawatiran tentang onset lambat relatif terhadap epinefrin , dan tentang potensi efek sistem saraf pusat yang berbahaya , misalnya , mengantuk dan gangguan fungsi kognitif yang disebabkan oleh generasi pertama H1 - antihistamin diberikan dalam dosis biasa.15 ,121 - 124

Beta - 2 adrenergik Agonis

Ekstrapolasi dari penggunaannya pada asma akut , selektif beta - 2 adrenergik agonis seperti salbutamol ( albuterol ) kadang-kadang diberikan dalam anafilaksis sebagai pengobatan tambahan untuk mengi , batuk , dan sesak napas yang tidak berkurang dengan epinefrin . Meskipun hal ini sangat membantu untuk gejala saluran pernapasan bawah, obatobat ini tidak boleh menggantikan epinefrin karena mereka memiliki minimal alpha - 1 adrenergik agonis efek vasokonstriktor dan tidak mencegah atau mengurangi edema laring dan obstruksi saluran udara bagian atas , hipotensi , atau shock2 , 22,23 , 25,32 ( Tabel 8 ) . Glukokortikoid

Glukokortikoid menonaktifkan transkripsi banyak gen yang teraktivasi yang menyandi protein proinflamasi . Ekstrapolasi dari penggunaannya pada asma akut , onset aksi glukokortikoid sistemik membutuhkan beberapa jam .125 , 126 Meskipun berpotensi meringankan gejala anafilaksis yang berlarut-larut dan mencegah anafilaksis bifasik , 2,16,22,24,25,32,111 efek ini tidak pernah terbukti (tabel 8). Sebuah tinjauan sistematis Cochrane gagal untuk mengidentifikasi bukti acak, percobaan yang dikontrol untuk mengkonfirmasi efektivitas glukokortikoid dalam pengobatan anafilaksis , dan mengangkat kekhawatiran bahwa sering tidak tepat digunakan sebagai obat lini pertama menggantikan tempat epinephrine.16 H2 - Antihistamin

H2 antihistamin , diberikan bersamaan dengan H1 - antihistamin , berpotensi memberikan kontribusi untuk penurunan kemerahan, sakit kepala , dan gejala lainnya 121, namun , H2 antihistamin direkomendasikan hanya dalam beberapa pedoman anafilaksis .2458 jalur intravena Cepat cimetidine telah dilaporkan meningkatkan hipotensi.2 , 24,32 anafilaksis umtuk ranitidine telah dilaporkan.12 , 127 Meskipun H2 - antihistamin telah dipelajari dalam anafilaksis 122,123 tidak ada bukti dari percobaan acak terkontrol plasebo yang bebas dari masalah metodologis yang mendukung penggunaannya dalam pengobatan penyakit ini . Pengobatan Anafilaksis Refraktoris Sebagian kecil pasien tidak merespon tepat waktu , dasar pengobatan anafilaksis awal dengan epinefrin oleh injeksi intramuskular, posisi berbaring dengan ekstremitas bawah ditinggikan , oksigen tambahan , resusitasi cairan intravena , dan obat lini kedua . Jika memungkinkan , pasien tersebut harus dikirim segera untuk perawatan tim spesialis dalam pengobatan darurat , obat kegawat daruratan , atau anesthesiology.2 ,22 - 25 , 32,96 dokter , perawat , dan teknisi terlatih, berpengalaman , dan dilengkapi untuk menyediakan manajemen terampil jalan napas dan ventilasi mekanis , dan untuk menyediakan manajemen syok optimal dengan pemberian vasopressor melalui pompa infus dengan dosis sering titrasi berdasarkan pemantauan terus menerus noninvasif jantung dan pernapasan 128 - 131 ( Tabel 6 ) . Dokter yang bekerja di daerah di mana dukungan tersebut tidak tersedia harus, jika mungkin , menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan anafilaksis refrakter terhadap

injeksi intramuskular awal dari epinefrin , oksigen tambahan , dan resusitasi cairan intravena . Idealnya , mereka juga harus memiliki keterampilan resusitasi jantung paru terbaru, termasuk pengalaman dengan memulai resusitasi jantung paru dengan kompresi dada sebelum memberikan penyelamatan pernapasan.94 , 95 Intubasi

Ketika intubasi diindikasikan pada pasien dengan anafilaksis , harus dilakukan oleh klinisi yang paling berpengalaman dan profesional yang tersedia , karena bisa sulit untuk memasukkan tabung endotrakeal jika lidah dan mukosa faring pasien bengkak , dan jika angioedema dan lendir berlebihan yang menghalangi laring dan anatomi penting lainnya di saluran napas bagian atas . Pasien harus diberi pra -oksigen selama 3-4 menit sebelum intubasi . Perlengkapan dan peralatan untuk pengelolaan yang optimal dari jalan nafas diuraikan dalam Tabel 6.24,96 Ketika ventilasi mekanis tidak tersedia , upaya berkepanjangan dengan ventilasi menggunakan kantong yang dikembungkan sendiri dengan reservoar, masker , dan oksigen tambahan selama beberapa jam sering berhasil dalam pengobatan anafilaksis.96 Vasopresor Intravena

Pasien yang mengalami hipotensi atau syok yang sulit diatasi terhadap pengobatan awal dasar, termasuk resusitasi cairan intravena , membutuhkan epinefrin intravena dan kadangkadang , sebuah vasopressor intravena tambahan atau obat-obatan lainnya . Tidak ada keunggulan yang jelas dopamin , dobutamin , norepinefrin , phenylephrine , atau vasopresin (baik ditambahkan ke epinefrin sendiri , atau dibandingkan dengan satu sama lain ) , telah dibuktikan dalam uji klinis. Meskipun rekomendasi yang diberikan untuk dosis awal , ada rejimen dosis yang ditetapkan , dengan demikian untuk obat ini , karena dosis dititrasi sesuai dengan respon klinis.128 - 130 Vasopressor dan perlengkapan , peralatan dan keterampilan yang diperlukan untuk pemberian optimal obat-obat ini dan untuk memantau pasien yang menerima hal ini tidak umum tersedia Bahkan dalam keadaan optimal , tingkat kematian pada pasien yang menerima obat ini cukup tinggi . Kesalahan dosis fatal yang menyebabkan aritmia ventrikel , krisis hipertensi , dan edema paru dapat terjadi ketika sebuah vasopressor intravena tidak diberikan melalui pompa infus dan / atau ketika tekanan darah, denyut jantung, dan oksigenasi tidak terus-menerus dipantau untuk memandu dosis titrasi .116,128-130 Glukagon , sebuah polpypeptide dengan inotropik noncatecholamine - dependent dan efek jantung chronotropic , kadang-kadang diperlukan pada pasien yang mengkonsumsi penghambat beta - adrenergic yang memiliki hipotensi dan bradikardi dan yang tidak merespon secara optimal untuk epinephrine.24 , 131 agen antikolinergik kadang-kadang diperlukan pada pasien beta - blocked , misalnya , atropin pada mereka dengan bradikardia persisten atau ipratropium pada mereka dengan epinefrin resisten bronkospasme .2,22-24,32,96 Pasien yang rentan

Manajemen medis anafilaksis selama kehamilan mirip dengan manajemen pada pasien tidak hamil . Epinefrin diberikan segera dengan suntikan intramuskular adalah obat lini pertama pilihan , ada sedikit bukti untuk mendukung penggunaan efedrin , bronkodilator potensi rendah dan vasokonstriktor . Oksigen tambahan dan manajemen yang tepat hipotensi adalah sangat penting . Pasien hamil harus ditempatkan semi- berbaring miring ke kiri dengan ekstremitas bawah tinggi, untuk mencegah hipotensi posisi yang dihasilkan dari kompresi vena cava inferior pada uterus yang matang . Selain pemantauan sering atau terus menerus oksigenasi ibu , tekanan darah , dan fungsi dan kerja jantung , monitoring jantung janin teratur ( pemantauan elektronik terus menerus , jika mungkin ) dianjurkan untuk wanita dengan anafilaksis yang hamil lebih dari 24 minggu . Gawat janin akan bebas dengan memperbaiki hipoksia ibu dan / atau hipotensi dengan manajemen medis yang tepat , namun jika tekanan terus berlanjut, operasi caesar harus dipertimbangkan.36 Manajemen anafilaksis pada bayi mirip dengan manajemen pada pasien yang lebih tua . dosis intramuskular epinefrin harus dihitung dan diberikan sangat hati-hati, yaitu 0,01 mg / kg dari 1:1.000 ( 1 mg / mL ) larutan , misalnya , dosis yang tepat untuk bayi 5 kg adalah 0,05 mg . Bayi tidak menunjukkan gejala overdosis epinefrin , tanda-tanda termasuk hipertensi yang didasarkan pada nilai normal yang berbeda ( lebih rendah ) untuk tekanan darah dibandingkan pada anak-anak dan orang dewasa , dan edema paru yang seperti anafilaksis sendiri , dapat terlihat dengan batuk dan gangguan pernapasan.34 Pengelolaan anafilaksis pada orang tua dapat menjadi rumit oleh penyakit kardiovaskuler bersamaan, dan penggunaan obat bersamaan seperti penghambat beta adrenergic. tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan dengan epinefrin pada pasien tersebut , meskipun manfaat dan risiko harus hati-hatidipertimbangkan.24 , 40,41,98

Durasi Pemantauan di Pengaturan Kesehatan anafilaksis unifasik yang berkepanjangan jarang , tapi bisa bertahan selama berharihari . Anafilaksis bifasik terjadi di hingga 23 % dari orang dewasa dan hingga 11 % dari anak-anak dengan anaphylaxis.105 ,106,118 - 120 Setelah resolusi jelas gejala , durasi pemantauan dalam pelayanan medis individual harus diawasi. Sebagai contoh,pasien dengan pernapasan sedang atau kompromi kardiovaskular harus dipantau selama minimal 4 jam , dan jika diindikasikan , selama 8-10 jam atau lebih , dan pasien dengan anafilaksis berat atau berlarutlarut mungkin memerlukan pemantauan dan intervensi selama berhari-hari . Pada kenyataannya , kondisi lokal termasuk ketersediaan yang terlatih dan staf berpengalaman dan tempat tidur Gawat Darurat atau tempat tidur rumah sakit sering menentukan durasi pemantauan yangmungkin .2, 3,96,99 Manajemen Anafilaksis pada Waktu Keluar dari Pelayanan Kesehatan Pengobatan anafilaksis tidak berakhir dengan resolusi episode akut dalam pelayanan kesehatan . Dalam bagian ini Pedoman , kita membahas pengelolaan jangka panjang pasien setelah pengobatan anafilaksis , yang harus disiapkan dan dilengkapi untuk mengobati gejala

kekambuhan terlepas dari apakah hal ini terjadi selama episode yang sama atau dalam episode masa depan . Selain itu, mereka harus disarankan bahwa , jika mungkin , pemicu anafilaksis khusus mereka perlu dikonfirmasi , karena kunci untuk pencegahan jangka panjang kekambuhan menghindari pemicu dan, jika relevan, imunomodulasi, termasuk imunoterapi alergen . Persiapan diri untuk Pengobatan Kekambuhan Anafilaksis di Masyarakat Persiapan diri untuk pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat diuraikan dalam Gambar 5 dan Tabel 9.2,22-25,32,59,68,69,72,73,87,96,97,99,132-139 Pasien harus keluar dengan epinephrine atau resep untuk epinephrine, sebaiknya dalam bentuk satu atau lebih epinefrin auto-injector. Mereka harus diajarkan mengapa, kapan, dan bagaimana untuk menyuntikkan epinefrin dan dilengkapi tulisan pribadi rencana tindakan darurat yang membantu mereka untuk mengenali gejala anafilaksis, dan menginstruksikan mereka untuk menyuntikkan epinefrin segera,kemudian mencari tim medis.132-134 Jika epinefrin auto-injector tidak tersedia atau terjangkau, sebuah formulasi epinefrin pengganti harus direkomendasikan, seperti prefilled 1 mL jarum suntik yang mengandung dosis epinefrin yang benar, atau ampul epinefrin, 1 mL jarum suntik, dan instruksi tertulis tentang menyusun dosis yang benar.97,108 alternatif ini, namun tidak disukai, karena memiliki keterbatasan utama, seperti yang dijelaskan dalam Tabel 7. Sebuah inhaler meteran-dosis epinefrin tidak boleh menggantikan epinephrine suntik.97, 101.102 Saat ini epinefrin auto-injector yang tersedia juga memiliki beberapa keterbatasan. Ini termasuk kurangnya berbagai dosis optimal, misalnya, dosis 0,1 mg untuk digunakan pada bayi dan anak-anak dengan berat kurang dari 15 kg, ketidakpastian tentang panjang jarum tepat yang diperlukan untuk dosis intramuskular pada pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas,risiko keselamatan intrinsik, dan terbatas hanya untuk 12-18 bulan .97

Pengetahuan tentang Anafilaksis idealnya harus dimulai sebelum pasien keluar dari instalasi darurat atau fasilitas kesehatan lain di mana untuk anafilaksis mereka dirawat.

Pasien harus diberitahu bahwa mereka telah mengalami keadaan darurat medis berpotensi mengancam nyawa ("alergi killer"), dan bahwa jika gejala mereka kambuh dalam 72 jam berikutnya, mereka harus menyuntikkan epinefrin dan memanggil layanan darurat medis atau dibawa ke fasilitas gawat darurat terdekat oleh keluarga atau pengasuh.132, 133 Mereka juga harus disarankan bahwa mempunyai peningkatan risiko untuk episode anafilaksis masa depan, dan bahwa mereka perlu tindak lanjut, sebaiknya penilaian atau penilaian ulang oleh seorang spesialis alergi / imunologi. Identifikasi medis (misalnya,gelang atau kartu dompet ) menyatakan diagnosis mereka anafilaksis , penyakit penyerta yang relevan , dan obat bersamaan harus direkomendasikan . Edukasi mengenai anafilaksis harus diberi individu sesuai dengan kebutuhan masingmasing pasien , dengan mempertimbangkan usia mereka , penyakit penyerta , obat bersamaan , pemicu anafilaksis yang relevan , dan kemungkinan menghadapi pemicu seperti dalammasyarakat tersebut 132, 133

Konfirmasi pemicu anafilaksis Pemicu anafilaksis harus diidentifikasi dengan mendapatkan sejarah rinci dari episodeakut , 2,24,31,32 kepekaan terhadap pemicu disarankan harus dikonfirmasikan dengan menggunakan tes kulit alergi dan / atau pengukuran alergen - spesifik kadar IgE dalam serum59 ,69,135 - 138 (Gambar 5 , Tabel 9 ) . Waktu optimal untuk pengujian umumnya dinyatakan dalam 3-4 minggu setelah episode anafilaksis akut . namun , untuk sebagian besar alergen , selang waktu belum dapat ditentukan secara definitif dalam studi prospektif.32

dengan riwayat meyakinkan anafilaksis dan tes negatif harus diuji ulang minggu atau bulan berikut.32 , 137 Secara medis, dinilai uji provokasi yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan tepat dilengkapi dan dikelola oleh profesional kesehatan yang terlatih dan berpengalaman kadangkadang diperlukan untuk menentukan risiko anafilaksis berulang.138 , 139 Contoh situasi ini antara lain: 1 ) pasien yang dipilih dengan riwayat jelas anafilaksis yang diinduksi makanan yang memiliki bukti sedikit atau tidak ada sensitisasi terhadap makanan yang terlibat atau apapun yang berpotensi relevan tersembunyi , tersubstitusi atau reaksi silang alergen ; 2 ) pasien yang dipilih dengan pemberian makanan yang memicu anafilaksis, meskipun hal ini bisa sulit untuk hasil laboratorium 139, dan 3 ) pasien yang dipilih dengan anafilaksis karena obat atau agen biologis . Untuk beberapa agen terapeutik , tes provokasi adalah pendekatan diagnostik pilihan karena obat , haptens , produk degradasi imunogenik , dan metabolit yang relevan tidak diketahui dan oleh karena itu tidak tersedia untuk digunakan dalam tes kulit atau tes in vitro.72 , 73Dalam uji in vitro yang saat ini digunakan dalam penelitian , di masa depan , mungkin dapat digunakan untuk memprediksi peningkatan risiko klinis anafilaksis .140 , 141 Pencegahan Anafilaksis berulang Sebagian besar rekomendasi untuk mencegah kekambuhan anafilaksis , baik dengan menghindari pemicu tertentu atau immunomodulation relevan berdasarkan pendapat ahli dan konsensus , cukup ketat , acak , plasebo-terkontrol , double-blind trials.2 , 22 - 25,32,59,72,73 pengecualian penting untuk pernyataan ini adalah penggunaan imunoterapi subkutan dengan racun serangga untuk mencegah terulangnya anafilaksis karena sengatan serangga.68-70,135-137 Pengelolaan Relevan Penyakit penyerta Tindak lanjut dari semua pasien dengan risiko kekambuhan anafilaksis merupakan aspek penting dari pengurangan risiko jangka panjang dan pencegahan episodes masa depan2, 32 (Gambar 5, Tabel 9). Pengelolaan yang optimal dari penyakit penyerta adalah tujuan terapi utama pada pasien dengan asma, penyakit jantung, mastositosis, gangguan sel mast klonal, atau masalah kesehatan lain yang menempatkan mereka pada peningkatan risiko parah atau fatal anaphylaxis.8-10 ,13,37-44 manfaat dan risiko dari obat-obatan seperti betablocker atau ACE inhibitor yang relevan harus didiskusikan dengan pasien dan dengan dokter lain yang terlibat dalam perawatan mereka, dan diskusi harus didokumentasikan dalam rekam medis.39-41 ,46-48 Penghindaran dan immunomodulasi, Termasuk Imunoterapi Alergen Pemicu anafilaksis harus ditandai dengan tepat dalam catatan medis. instruksi pribaditertulis untuk menghindari pemicu spesifik dikonfirmasi (makanan, serangga, obatobatan, NRL, atau alergen lain) harus disediakan dan didiskusikan secara berkala (Gambar 5, Tabel 9). Pasien harus diarahkan untuk membuka Website atau sumber informasi lain yang secara konsisten memberikan informasi yang akurat, up-to-date informasi, sebaiknya dalam

bahasa mereka sendiri. The WAO telah membentuk link informasi pasien ke berbagai sumber alergi-direkomendasikan pendidikan dikategorikan oleh bahasa dan regio geografis Makanan Pasien dengan riwayat anafilaksis yang dipicu oleh makanan harus menghindari makanan ( s ) yang menyebabkan reaksi . Ini bisa sulit karena makanan tersembunyi , diganti , dan bereaksi silang atau makanan yang " tercemar " karena kontak silang dengan alergen yang relevan . Kurangnya label atau label membingungkan pada makanan kemasan juga bisa menimbulkan masalah . Daftar tertulis nama alternatif untuk alergen , misalnya , " kasein " untuk susu , kemungkinan sumber alergen ini ( misalnya , permen , kue , sereal bar ) , dan bereaksi silang alergen ( misalnya , susu sapi dengan kambing dan susu domba ) harus disediakan . Waspada tindakan penghindaran makanan berpotensi menurunkan kualitas hidup bagi mereka yang berisiko untuk anafilaksis dan bagi keluarga dan pengasuh mereka . Penghindaran ketat dari banyak makanan yang berpotensi menyebabkan kekurangan gizi , untuk mencegah hal ini , konsultasi dengan ahli gizi harus dipertimbangkan dan pada anakanak , keuntungan tinggi dan berat badan ( massa ) dipantau.58 ,59,142 - 146 Pilihan terapi masa depan untuk mencegah anafilaksis diinduksi makanan meliputi strategi yang menargetkan makanan tertentu dan yang bukan makanan spesifik .58 , 59 Pada pasien yang dipilih dengan cermat , percobaan acak terkontrol plasebo oral immunotherapy dengan makanan seperti susu , telur , kacang tanah , atau kacang pohon mengkonfirmasi bahwa tambahan dosis mengarah ke desensitisasi klinis dan mungkin untuk pengembangan toleransi kekebalan tubuh . namun , efek samping yang umum terutama pada awal peningkatan dosis harian dan berikutnya dosis yang ditambahkan perhari.147 , 148 pendekatan terhadap alergen immunomodulation nonspesifik meliputi suntikan subkutan rutin antibodi anti - IgE dan oral Alergi Makanan Herbal Formula-2 , yang baik ditandai formulasi herbal Cina.59 Penelitian berlangsung tampak menjanjikan , namun, WAO saat ini tidak merekomendasikan makanan lisan imunoterapi alergen atau pendekatan imunomodulator lain untuk mencegah anafilaksis yang dipicu oleh makanan . Sengatan Serangga Pasien dengan riwayat sengatan racun serangan yang memicu anafilaksis idealnya harus menghindari paparan serangga seperti , peternak lebah , tukang kebun , pekerja kehutanan , dan lain-lain dengan pajanan mungkin merasa sulit untuk mengikuti anjuran ini.24 Pasien dengan anafilaksis dipicu oleh racun dari lebah madu , lebah kuning , lebah berwajah putih , tawon kertas , dan beberapa spesies semut harus menerima imunoterapi subkutan dengan racun serangga standar yang relevan ( s ) untuk setidaknya 3-5 tahun . Perlindungan dapat dicapai dalam hingga 80-90 % orang dewasa dan 98 % dari anak-anak berlangsung dam dekade terakhir.68 - 70 ,135 - 137 Mereka dengan anafilaksis anafilaksis yang dipicu oleh semut api harus menerima imunoterapi subkutan dengan sari tubuh semut api.71 ,
135

Obat Pasien dengan riwayat anafilaksis dipicu oleh obat tidak boleh diberikan obat yang memicu terjadinya anafilaksis . obat yang aman dan efektif tanpa reaksi silang , lebih disukai dari kelas farmakologis yang berbeda , harus diganti , jika tersedia .Daftar tertulis yang

memuat nama obat yang memicu anafilaksis dan nama-nama obat terkait dan bereaksi silang harus tersedia.2 ,24,32,72 - 74 Mereka yang membutuhkan obat yang tidak ada pengganti yang aman dan efektif yang tersedia harus menjalani desensitisasi , yang didefinisikan sebagai keadaan sementara toleransi terhadap obat yang relevan untuk satu pengobatan yang terganggu. Ini harus dilakukan dalam pelayanan kesehatan , menurut sebuah protokol yang ditetapkan , oleh para profesional kesehatan yang terlatih dan berpengalaman dalam prosedur tersebut dan dalam pengelolaan anafilaksis jika terjadi selama prosedur desensitisasi 72, 73,76,77. protokol Desensitisasi tersedia untuk banyak agen , termasuk antimikroba , antijamur , anti -viral , NSAID , biologis , dan kemoterapi.77 Untuk pasien pada peningkatan risiko anafilaksis dari RCM , sebuah RCM nonionik harus diberikan dan premedikasi dengan kortikosteroid dan antihistamin harus dipertimbangkan24, namun penggunaan premedikasi kontroversial dan tidak mencegah semua reaksi di masa depan80 Pemicu lainnya Untuk pencegahan latihan sebagai induksi anafilaksis , penghindaran ketat dari co - pemicu yang relevan seperti makanan, etanol , dan NSAID harus direkomendasikan . Latihan di bawah kondisi kelembaban tinggi , panas atau dingin yang ekstrim , atau tinggi jumlah serbuk sari harus dihindari. Tindakan pencegahan tambahan harus mencakup tidak berolahraga saja , menghentikan aktivitas segera ketika gejala pertama dari anafilaksis terjadi , dan membawa ponsel dan epinefrin auto- injector.53 - 57 Untuk anafilaksis dari NRL , menghindari lateks dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan masyarakat adalah pengobatan pilihan . Selain itu , jika relevan , pasien tersebut harus menghindari buah-buahan dan sayuran seperti alpukat , kiwi , pisang , kentang , tomat , cokelat, dan pepaya.24 Untuk anafilaksis cairan mani , penggunaan kondom oleh pasangan pasien dan , jika tersedia , direkomendasikan desensitisasi cairan mani. 24 , 86 untuk anafilaksis disebabkan oleh beberapa pemicu nonimun seperti dingin, panas , sinar matahari , radiasi ultraviolet , atau etanol , menghindari pemicunya adalah kunci untuk pencegahan kekambuhan.2 , 32 Idiopathic Anafilaksis Tidak ada uji coba terkontrol secara acak profilaksis farmakologis episode anafilaksis idiopatik , namun pasien dengan episode sering, yaitu, lebih dari 6 kali dalam 1 tahun atau lebih dari 2 kali dalam 2 bulan , dilaporkan mendapatkan keuntungan dari pengobatan profilaksis dengan sistemik glukokortikoid dan H1 - antihistamine.24 , 87 suntikan profilaksis omalizumab juga dilaporkan mengurangi jumlah episode.149 Kebanyakan pasien dengan anafilaksis idiopatik bebas dari serangan beberapa tahun . Tindak lanjut Jangka Panjang Untuk pasien yang berisiko untuk kambuh anafilaksisnya di masyarakat , kunjungan lanjutan rutin , misalnya , pada interval tahunan , yang diinginkan untuk meninjau injeksi epinefrin yang digunakan , untuk membahas teknik penghindaran alergen dan potensi

imunomodulasi, dan untuk membantu pasien mencapai kontrol optimal dari penyakit penyerta ( Tabel 9 ) .

WAO Anafilaksis PEDOMAN SOSIALISASI DAN IMPLEMENTASI The WAO Anafilaksis Pedoman sedang diterbitkan bersamaan di Dunia Organisasi Alergi Journal (WAO Journal ) pada www.WAOJournal.org untuk memfasilitasi akses cepat oleh semua 30.000 anggota WAO dan dalam The Journal of Allergy and Clinical Immunology untuk memudahkan pengambilan data oleh semua profesional kesehatan di seluruh dunia melalui PubMed dan mesin pencari lainnya . Rekomendasi untuk penilaian anafilaksis dan manajemen awal dasar seperti yang dibahas dalam Pedoman juga sedang disebarkan melalui poster , kartu pocket , dan aplikasi ( apps ) untuk perangkat mobile . Hambatan utama untuk pelaksanaan rekomendasi dalam Pedoman meliputi persepsi yang salah bahwa anafilaksis adalah penyakit langka , dan kurangnya ketersediaan obat umum esensial , persediaan dan peralatan untuk penilaian dan manajemen di seluruh dunia . Hambatan tambahan termasuk kurangnya kesadaran bahwa hipotensi dan shock sering tidak muncul dalam anafilaksis , tingkat tryptase atau histamin tidak meningkat, bahwa kematian dapat terjadi dalam beberapa menit , dan bahwa pengobatan awal dasar yang cepat dapat menyelamatkan nyawa. Para anggota WAO secara ekstensif terlibat dalam pengembangan Pedoman . Kontribusi mereka terus-menerus melalui diskusi e -mail dan dialog pada pertemuan nasional dan internasional akan membantu untuk memfasilitasi Pedoman diseminasi dan implementasi . Atas permintaan anggota WAO , Sekretariat WAO bersedia untuk membantu dengan terjemahan dari bahan Pedoman - terkait seperti poster dan kartu saku . Pembaharuan Pedoman Anafilaksis WAO Pada interval 2-4 tahun, WAO Anafilaksis Pansus secara resmi akan menilai kembali bukti yang mendukung Pedoman , update dalam hal bukti baru substansial yang muncul , dan merevisi strategi untuk diseminasi dan pelaksanaannya . Agenda Global untuk Peneltian Anafilaksis Sebuah agenda penelitian global untuk mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan manajemen anafilaksis diusulkan . Potensi daerah penyelidikan berkaitan dengan penilaian anafilaksis mungkin mencakup : pengembangan instrumen untuk kuantifikasi faktor - risiko pasien tertentu, pengembangan cepat, spesifik , sensitif in vitro tes atau panel tes tersebut untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis , dan pengembangan in vitro tes untuk membedakan sensitisasi alergen dari risiko klinis anafilaksis dan mengurangi kebutuhan untuk tes provokasi .Potensi daerah penyelidikan berkaitan dengan manajemen acak , uji coba terkontrol plasebo intervensi untuk mencegah anafilaksis , dan ( dengan tindakan pencegahan yang tepat termasuk injeksi epinefrin , posisi terlentang , oksigen tambahan , dan resusitasi cairan intravena ) , acak uji coba terkontrol plasebo dari kedua agen garis farmakologis ,

misalnya , glukokortikoid , dalam pengobatan anafilaksis . Meskipun percobaan terkontrol acak dari obat lini pertama , epinefrin , jenis lain dari penelitian obat yang menyelamatkan jiwa ini , misalnya , studi farmakologi klinis , investigasi pada model binatang , in vitro studi , dan studi retrospektif , termasuk studi epidemiologi , harus terus dalam rangka meningkatkan dasar bukti untuk pengobatan dan membimbing pembuatan keputusan klinik.2 ,
150

RINGKASAN Pedoman WAO fokus pada rekomendasi untuk pengobatan awal dasar anafilaksis , dengan rincian sebagai berikut : Menyiapkan untuk penilaian anafilaksis dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan kesehatan . protokol darurat tertulis dan berlatih secara teratur . Segera setelah diagnosis klinis anafilaksis dibuat , menghentikan paparan pemicu , jika memungkinkan , misalnya , menghentikan agen diagnostik atau terapeutik intravena . Cepat menilai pasien ( sirkulasi , saluran napas , pernapasan , status mental dan kulit ) . Bersamaan dan segera : meminta bantuan , menyuntikkan epinefrin ( adrenalin ) melalui rute intramuskular dalam aspek pertengahan anterolateral paha , dan menempatkan pasien terlentang atau dalam posisi yang nyaman dengan ekstremitas bawah ditinggikan . Ketika ditunjukkan pada setiap saat selama episode anafilaksis , mengelola oksigen tambahan , memberikan resusitasi cairan intravena , dan memulai resusitasi jantung paru dengan kompresi dada terus menerus . Pada interval yang sering dan teratur , memonitor tekanan darah pasien , fungsi dan kerja jantung, status pernapasan dan oksigenasi dan memperoleh electrocardiograms , mulai pemantauan terus menerus noninvasif , jika memungkinkan . Pasien dengan anafilaksis yang sulit diatasi terhadap langkah-langkah di atas, misalnya , yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik dan orang-orang yang membutuhkan epinefrin intravena atau vasopressor lain harus , jika mungkin , akan dipindahkan ke fasilitas kesehatan di mana dukungan tambahan yang tersedia . Idealnya , ini termasuk spesialis dalam pengobatan darurat , obat perawatan darurat dan / atau anestesiologi , terlatih dan berpengalaman perawat dan teknisi , dan obat-obatan yang tepat , perlengkapan , dan peralatan . Dimana dukungan terampil tersebut tidak tersedia , dokter harus , jika mungkin , memperoleh pelatihan dan pengalaman dalam pengelolaan anafilaksis refraktori dan pelatihan tambahan dalam langkah-langkah dukungan hidup tambahan . Pada saat mereka keluar dri pelayanan kesehatan, melengkapi pasien dengan epinephrine untuk persiapan diri, rencana tindakan darurat anafilaksis , dan identifikasi medis untuk memfasilitasi tindakan cepat dan pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat . Sarankan pasien yang mereka butuhkan kunjungan untuk tindak lanjut dengan dokter , sebaiknya spesialis alergi / imunologi , untuk mengkonfirmasi pemicu anafilaksis khusus

mereka , mencegah kekambuhan dengan menghindari pemicu tertentu , dan menerima immunomodulator , jika relevan .

REFERENSI
1. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832836.[PubMed] 2. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report: Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391397. [PubMed] 3. Simons FER., for the World Allergy Organization World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy/immunology specialists in healthcare settings. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:405412. [PubMed] 4. Lieberman P, Camargo CA, Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:596602. [PubMed] 5. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL, Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:11611165. [PMC free article][PubMed] 6. Sheikh A, Hippisley-Cox J, Newton J, Fenty J. Trends in national incidence, lifetime prevalence and adrenaline prescribing for anaphylaxis in England. J R Soc Med. 2008;101:139143. [PMC free article] [PubMed] 7. Liew WK, Williamson E, Tang MLK. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:434442. [PubMed] 8. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001 2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016 1018. [PubMed] 9. Pumphrey RSH, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 19992006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:10181019. [PubMed] 10. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Fatal anaphylaxis: postmortem findings and associated comorbid diseases. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:252 257. [PubMed] 11. Shen Y, Li L, Grant J, Rubio A, Zhao Z, Zhang X, et al. Anaphylactic deaths in Maryland (United States) and Shanghai (China): a review of forensic autopsy cases from 2004 to 2006.Forensic Sci Int. 2009;186:1 5. [PubMed] 12. Yilmaz R, Yuksekbas O, Erkol Z, Bulut ER, Arslan MN. Postmortem findings after anaphylactic reactions to drugs in Turkey. Am J Forensic Med Pathol. 2009;30:346349.[PubMed]

13. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions.Clin Exp Allergy. 2000;30:11441150. [PubMed] 14. Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy. 2009;64:204212. [PubMed] 15. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SGA, Simons FER. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy. 2007;62:830837. [PubMed] 16. Choo KJL, Simons FER, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis.Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD007596. [PubMed] 17. Bousquet J, Clark TJH, Hurd S, Khaltaev N, Lenfant C, O'Byrne P, et al. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy. 2007;62:102112. [PubMed] 18. National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma, August 2007. NIH publication no. 074051. available athttp://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma, Accessed November 23, 2010. 19. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN, and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl. 86):8160. [PubMed] 20. Simons FER. Pharmacologic treatment of anaphylaxis: can the evidence base be strengthened? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:384393. [PubMed] 21. Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy. 2007;62:838841. [PubMed] 22. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions: guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77:15769.[PubMed] 23. Brown SGA, Mullins RJ, Gold MS. Anaphylaxis: diagnosis and management. Med J Aust. 2006;185:283 289. [PubMed] 24. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477480. [PubMed] 25. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2007;62:857871. [PubMed] 26. Endo T, Shinozawa Y. Practice guidelines 2005: management of anaphylaxis. Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2006;95:24632468. [PubMed]

27. Comite de Alergia e Inmunologia. Normativa para el tratamiento del choque anafilactico.Arch Arg Pediatr. 1998;96:272. 28. Malling H-J, Hansen KS. Anafylaksi [Anaphylaxis]. Ugeskr Laeger. 2005;167:664666.[PubMed] 29. Bernd LAG, Sole D, Pastorino AC, do Prado EA, Castro FFM, Rizzo MCV, et al. Anafilaxia: guia pratico para o manejo. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2006;29:283291. 30. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines.BMJ. 1999;318:593596. [PMC free article] [PubMed] 31. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al.Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:584 591. [PubMed] 32. Simons FER. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161S181. [PubMed] 33. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:569574. [PubMed] 34. Simons FER. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immunol. 2007;120:537540. [PubMed] 35. Alves B, Sheikh A. Age specific aetiology of anaphylaxis. Arch Dis Child. 2001;85:348.[PMC free article] [PubMed] 36. Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA, Ambat MT, Mandal-Chaudhuri S. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature. Int J Obstet Anesth. 2008;17:350357. [PubMed] 37. Gonzalez-Perez A, Aponte Z, Vidaurre CF, Rodriguez LAG. Anaphylaxis epidemiology in patients with and patients without asthma: a United Kingdom database review. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1098 1104. [PubMed] 38. Iribarren C, Tolstykh IV, Miller MK, Eisner MD. Asthma and the prospective risk of anaphylactic shock and other allergy diagnoses in a large integrated health care delivery system. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:371377. [PubMed] 39. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, Granata F, Marone G. Allergy and the cardiovascular system. Clin Exp Immunol. 2008;153(Suppl 1):711. [PMC free article] [PubMed] 40. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:313318. [PubMed] 41. Mueller UR. Cardiovascular disease and anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7:337 341. [PubMed]

42. Brockow K, Jofer C, Behrendt H, Ring J. Anaphylaxis in patients with mastocytosis: a study on history, clinical features and risk factors in 120 patients. Allergy. 2008;63:226232.[PubMed] 43. Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G, Caruso B, Colarossi S, Dal Fior D, et al. Clonal mast cell disorders in patients with systemic reactions to Hymenoptera stings and increased serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:680686. [PubMed] 44. Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:687688. [PMC free article] [PubMed] 45. Summers CW, Pumphrey RS, Woods CN, McDowell G, Pemberton PW, Arkwright PD.Factors predicting anaphylaxis to peanuts and tree nuts in patients referred to a specialist center. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:632638. [PubMed] 46. TenBrook JA, Jr, Wolf MP, Hoffman SN, Rosenwasser LJ, Konstam MA, Salem DN, et al.Should betablockers be given to patients with heart disease and peanut-induced anaphylaxis? A decision analysis. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:977982. [PubMed] 47. Rueff F, Przybilla B, Bilo MB, Muller U, Scheipl F, Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase-a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:104710454. [PubMed] 48. Caviglia AG, Passalacqua G, Senna G. Risk of severe anaphylaxis for patients with Hymenoptera venom allergy: are angiotensin-receptor blockers comparable to angiotensin-converting enzyme inhibitors? J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1171. [PubMed] 49. Hershko AY, Dranitzki Z, Ulmanski R, Levi-Schaffer F, Naparstek Y. Constitutive hyperhistaminaemia: a possible mechanism for recurrent anaphylaxis. Scand J Clin Lab Invest. 2001;61:449452. [PubMed] 50. Schwartz LB. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26:451463. [PubMed] 51. Komarow HD, Hu Z, Brittain E, Uzzaman A, Gaskins D, Metcalfe DD. Serum tryptase levels in atopic and nonatopic children. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:845848.[PMC free article] [PubMed] 52. Vadas P, Gold M, Perelman B, Liss G, Lack G, Blyth T, et al. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase and severe anaphylaxis. N Engl J Med. 2008;358:2835. [PubMed] 53. Robson-Ansley P, Du Toit G. Pathophysiology, diagnosis and management of exercise-induced anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:312317. [PubMed] 54. Baek C-H, Bae Y-J, Cho YS, Moon H-B, Kim T-B. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis in the celery-mugwort-birch-spice syndrome. Allergy. 2010;65:792793.[PubMed]

55. Sanchez-Borges M, Iraola V, Fernandez-Caldas E, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F.Dust mite ingestion-associated, exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:714716. [PubMed] 56. Matsuo H, Kaneko S, Tsujino Y, Honda S, Kohno K, Takahashi H, et al. Effects of non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) on serum allergen levels after wheat ingestion. J Dermatol Sci. 2009;53:241 243. [PubMed] 57. Ring J, Grosber M, Mohrenschlager M, Brockow K. Anaphylaxis: acute treatment and management. Chem Immunol Allergy. 2010;95:201210. [PubMed] 58. Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:11051118. [PubMed] 59. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S116S125.[PubMed] 60. Asero R, Antonicelli L, Arena A, Bommarito L, Caruso B, Colombo G, et al. Causes of food-induced anaphylaxis in Italian adults: a multi-centre study. Int Arch Allergy Immunol. 2009;150:271277. [PubMed] 61. Shek LPC, Lee BW. Food allergy in Asia. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:197201.[PubMed] 62. Thong BY, Cheng YK, Leong KP, Tang CY, Chng HH. Anaphylaxis in adults referred to a clinical immunology/allergy centre in Singapore. Singapore Med J. 2005;46:529534.[PubMed] 63. Sanchez-Borges M, Suarez-Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. An update on oral anaphylaxis from mite ingestion. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:216221.[PubMed] 64. Ji K-M, Zhan Z-K, Chen J-J, Liu Z-G. Anaphylactic shock caused by silkworm pupa consumption in China. Allergy. 2008;63:14071408. [PubMed] 65. Polimeno L, Loiacono M, Pesetti B, Mallamaci R, Mastrodonato M, Azzarone A, et al.Anisakiasis, an underestimated infection: effect on intestinal permeability of Anisakis simplex-sensitized patients. Foodborne Pathog Dis. 2010;7:809814. [PubMed] 66. Ebisawa M. Management of food allergy in Japan food allergy management guideline 2008 (revision from 2005) and guidelines for the treatment of allergic diseases in schools.Allergol Int. 2009;58:475 483. [PubMed] 67. Commins SP, Satinover SM, Hosen J, Mozena J, Borish L, Lewis BD, et al. Delayed anaphylaxis, angioedema, or urticaria after consumption of red meat in patients with IgE antibodies specific for galactosealpha-1,3-galactose. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:426433. [PMC free article] [PubMed] 68. Bilo MB, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy. 2009;39:14671476. [PubMed] 69. Muller UR. Insect venoms. Chem Immunol Allergy. 2010;95:141156. [PubMed]

70. Shek LPC, Ngiam NSP, Lee BW. Ant allergy in Asia and Australia. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:325328. [PubMed] 71. Tankersley MS. The stinging impact of the imported fire ant. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:354 359. [PubMed] 72. Khan DA, Solensky R, et al. Drug allergy: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S126S137. [PubMed] 73. Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJF, Dugue P, Friedmann PS, et al. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy. 2009;39:4361. [PubMed] 74. Berges-Gimeno MP, Martin-Lazaro J. Allergic reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: is newer better? Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7:3540. [PubMed] 75. Limb SL, Starke PR, Lee CE, Chowdhury BA. Delayed onset and protracted progression of anaphylaxis after omalizumab administration in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1378 1381. [PubMed] 76. Castells M. Rapid desensitization for hypersensitivity reactions to medications. Immunol Allergy Clin North Am. 2009;29:585606. [PubMed] 77. Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, Hsu FI, Barrett NA, Hong DI, et al. Hypersensitivity reactions to chemotherapy: outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:574580. [PubMed] 78. Kishimoto TK, Viswanathan K, Ganguly T, Elankumaran S, Smith S, Pelzer K, et al.Contaminated heparin associated with adverse clinical events and activation of the contact system. N Engl J Med. 2008;358:2457 2467. [PMC free article] [PubMed] 79. Ji K, Chen J, Li M, Liu Z, Xia L, Wang C, et al. Comments on serious anaphylaxis caused by nine Chinese herbal injections used to treat common colds and upper respiratory tract infections. Regul Toxicol Pharmacol. 2009;55:134138. [PubMed] 80. Brockow K, Ring J. Classification and pathophysiology of radiocontrast media hypersensitivity. Chem Immunol Allergy. 2010;95:157169. [PubMed] 81. Thong BY, Yeow-Chan Anaphylaxis during surgical and interventional procedures. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:619628. [PubMed] 82. Chacko T, Ledford D. Peri-anesthetic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:213 230. [PubMed] 83. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1S148.[PubMed]

84. Rezvani M, Bernstein DI. Anaphylactic reactions during immunotherapy. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:295307. [PubMed] 85. Kelso JM, Li JT, Nicklas RA, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, et al. Adverse reactions to vaccines. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:S1S14. [PubMed] 86. Basagana M, Bartolome B, Pastor C, Torres F, Alonso R, Vivanco F, et al. Allergy to human seminal fluid: cross-reactivity with dog dander. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:233239.[PubMed] 87. Greenberger PA. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:273 293. [PubMed] 88. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Cevik C. Kounis syndrome following beta-lactam antibiotic use: review of literature. Inflamm Allergy Drug Targets. 2009;8:1116. [PubMed] 89. Biteker M, Duran NE, Biteker FS, Civan HA, Kaya H, Gokdeniz T, et al. Allergic myocardial infarction in childhood: Kounis syndrome. Eur J Pediatr. 2010;169:2729. [PubMed] 90. Simons FER, Frew AJ, Ansotegui IJ, Bochner BS, Finkelman F, Golden DBK, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:S2S24. [PubMed] 91. Druey KM, Greipp PR. Narrative review: the systemic capillary leak syndrome. Ann Intern Med. 2010;153:9098. [PMC free article] [PubMed] 92. Zuraw BL. Clinical practice. Hereditary angioedema. N Engl J Med. 2008;359:10271036.[PubMed] 93. Pumphrey RSH. Fatal posture in anaphylactic shock. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:451 452. [PubMed] 94. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, et al. Part 1: Executive summary: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122:S640S656.[PubMed] 95. Svensson L, Bohm K, Castren M, Petersson H, Engerstrom L, Herlitz J, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434442.[PubMed] 96. Oswalt ML, Kemp SF. Anaphylaxis: office management and prevention. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:177191. [PubMed] 97. Simons KJ, Simons FER. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354361. [PubMed] 98. McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ. 2003;327:13321335. [PMC free article] [PubMed] 99. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:10611070. [PubMed] 100. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:7172. [PMC free article] [PubMed]

101. Simons FER. Lack of worldwide availability of epinephrine autoinjectors for outpatients at risk of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:534538. [PubMed] 102. Simons FER., for the World Allergy Organization Epinephrine auto-injectors: first-aid treatment still out of reach for many at risk of anaphylaxis in the community. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:403 409. [PubMed] 103. Smith PL, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, Traystman R, Kaplan AP, Gralnick H, et al.Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J Clin Invest. 1980;66:10721080.[PMC free article] [PubMed] 104. Brown SGA, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Insect sting anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J. 2004;21:149154. [PMC free article] [PubMed] 105. Scranton SE, Gonzalez EG, Waibel KH. Incidence and characteristics of biphasic reactions after allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:493498. [PubMed] 106. Confino-Cohen R, Goldberg A. Allergen immunotherapy-induced biphasic systemic reactions: incidence, characteristics, and outcome: a prospective study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:7378. [PubMed] 107. Bautista E, Simons FER, Simons KJ, Becker AB, Duke K, Millett M, et al. Epinephrine fails to hasten hemodynamic recovery in fully-developed anaphylactic shock. Int Arch Allergy Immunol. 2002;128:151 164. [PubMed] 108. Rawas-Qalaji M, Simons FER, Collins D, Simons KJ. Long-term stability of epinephrine dispensed in unsealed syringes for the first-aid treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:500 503. [PubMed] 109. Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, Stead LG, Li JTC, Decker WW. Factors associated with repeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:395 400. [PMC free article] [PubMed] 110. Rudders SA, Banerji A, Katzman DP, Clark S, Camargo CA., Jr Multiple epinephrine doses for stinging insect hypersensitivity reactions treated in the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:8593. [PMC free article] [PubMed] 111. Gaeta TJ, Clark S, Pelletier AJ, Camargo CA. National study of US emergency department visits for acute allergic reactions, 1993 to 2004. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:360365. [PubMed] 112. Simons FER, Clark S, Camargo CA. Anaphylaxis in the community: learning from the survivors. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:301306. [PubMed] 113. Simons FER, Edwards ES, Read EJ Jr, Clark S, Liebelt EL. Voluntarily reported unintentional injections from epinephrine auto-injectors. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:419423. [PubMed]

114. Ben-Shoshan M, Kagan R, Primeau MN, Alizadehfar R, Verreault N, Yu JW, et al.Availability of the epinephrine autoinjector at school in children with peanut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:570575. [PubMed] 115. Campbell RL, Luke A, Weaver AL, St Sauver JL, Bergstralh EJ, Li JT, et al. Prescriptions for selfinjectable epinephrine and follow-up referral in emergency department patients presenting with anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:631636.[PMC free article] [PubMed] 116. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, Weber K, Rosman H. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341 344. [PubMed] 117. Tole JW, Lieberman P. Biphasic anaphylaxis: review of incidence, clinical predictors, and observation recommendations. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:309 326.[PubMed] 118. Ellis AK, Day JH. Incidence and characteristics of biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of 103 patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:6469. [PubMed] 119. Mehr S, Liew WK, Tey D, Tang MLK. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2009;39:13901396. [PubMed] 120. Smit DV, Cameron PA, Rainer TH. Anaphylaxis presentations to an emergency department in Hong Kong: incidence and predictors of biphasic reactions. J Emerg Med. 2005;28:381388. [PubMed] 121. Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004;351:22032217.[PubMed] 122. Runge JW, Martinez JC, Caraveti EM, Williamson SG, Hartsell SC. Histamine antagonists in the treatment of acute allergic reactions. Ann Emerg Med. 1992;21:237242. [PubMed] 123. Lin RY, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists.Ann Emerg Med. 2000;36:462 468. [PubMed] 124. Jones DH, Romero FA, Casale TB. Time-dependent inhibition of histamine-induced cutaneous responses by oral and intramuscular diphenhydramine and oral fexofenadine. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:452456. [PubMed] 125. Rowe BH, Spooner C, Ducharme F, Bretzlaff J, Bota G. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD002178. [PubMed] 126. Krishnan JA, Davis SQ, Naureckas ET, Gibson P, Rowe BH. An umbrella review: corticosteroid therapy for adults with acute asthma. Am J Med. 2009;122:977991.[PMC free article] [PubMed] 127. Foti C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena GA. Hypersensitivity reaction to ranitidine: description of a case and review of the literature. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2009;31:414 416. [PubMed]

128. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock.Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD003709. [PubMed] 129. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and inotropes in the emergency medical treatment of shock. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:759 786. [PubMed] 130. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, et al.Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2008;359:2130. [PubMed] 131. Thomas M, Crawford I. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emerg Med J. 2005;22:272273.[PMC free article] [PubMed] 132. Simons FER. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:367377. [PubMed] 133. Lieberman P, Decker W, Camargo CA, Jr, O'Connor R, Oppenheimer J, Simons FE. SAFE: a multidisciplinary approach to anaphylaxis education in the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:519523. [PubMed] 134. Nurmatov U, Worth A, Sheikh A. Anaphylaxis management plans for the acute and long-term management of anaphylaxis: a systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:353361. [PubMed] 135. Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, Lee R, Nicklas R, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:869886.[PubMed] 136. Brown SGA, Wiese MD, Blackman KE, Heddle RJ. Ant venom immunotherapy: a double-blind, placebocontrolled, crossover trial. Lancet. 2003;361:10011006. [PubMed] 137. Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: a model and a mystery. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:439447. [PubMed] 138. Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:S365 S383. [PubMed] 139. Loibl M, Schwarz S, Ring J, Halle M, Brockow K. Definition of an exercise intensity threshold in a challenge test to diagnose food-dependent exercise-induced anaphylaxis.Allergy. 2009;64:1560 1561. [PubMed] 140. Wanich N, Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Shreffler WG. Allergen-specific basophil suppression associated with clinical tolerance in patients with milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:789 794. [PMC free article] [PubMed] 141. Ott H, Baron JM, Heise R, Ocklenburg C, Stanzel S, Merk HF, et al. Clinical usefulness of microarraybased IgE detection in children with suspected food allergy. Allergy. 2008;63:15211528. [PubMed] 142. Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Pedrosa M, Diaz-Pena JM, Quirce S. Accidental allergic reactions in children allergic to cow's milk proteins. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:883888. [PubMed]

143. Pieretti MM, Chung D, Pacenza R, Slotkin T, Sicherer SH. Audit of manufactured products: use of allergen advisory labels and identification of labeling ambiguities. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:337 341. [PubMed] 144. Crotty MP, Taylor SL. Risks associated with foods having advisory milk labeling. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:935937. [PubMed] 145. King RM, Knibb RC, Hourihane JO'B. Impact of peanut allergy on quality of life, stress and anxiety in the family. Allergy. 2009;64:461468. [PubMed] 146. Herbert LJ, Dahlquist LM. Perceived history of anaphylaxis and parental overprotection, autonomy, anxiety, and depression in food allergic young adults. J Clin Psychol Med Settings. 2008;15:261269. [PubMed] 147. Skripak JM, Nash SD, Rowley H, Brereton NH, Oh S, Hamilton RG, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of milk oral immunotherapy for cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:11541160. [PMC free article] [PubMed] 148. Narisety SD, Skripak JM, Steele P, Hamilton RG, Matsui EC, Burks AW, et al. Open-label maintenance after milk oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:610 612. [PMC free article] [PubMed] 149. Warrier P, Casale TB. Omalizumab in idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:257258. [PubMed] 150. Simons FER. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:625636. [PubMed]