Pengertian
Demensia
ialah
kondisi
keruntuhan
kemampuan
intelek
yang
progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya
Otak :
Pusat koordinasi, integrasi dan regulasi antara manusia dengan lingkungan interna dan eksterna Terdiri dari kumpulan sel saraf tersusun dalam lokasi yang spesifik sesuai fungsinya
Terdiri dari belahan kiri dan kanan Bentuk dan fungsi tidak simetris
Klasifikasi
Menurut umur 1. Demensia senilis (> 65 th) 2. Demensia presenilis (< 65 th) Menurut perjalanan penyakit 1. Reversibel 2. Ireversibel normal pressure hydrocephalus, SDH, vit B defisiensi, hipotiroidisme, intoksikasi Pb 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Menurut kerusakan struktur otak Demensia Alzheimer Demensia vaskular Demensia j Jisim Lewy Demensia lobus frontal-temporal Demensia terkait dengan HIV-AIDS Morbus parkinson Morbus hutington Morbus pick, Dll
Etiologi
Patofisiologi
1. Demensia Alzheimer a. Faktor genetik
c. Neuropatologi Adanya atrofi dengan pendataran sulkus kortikalis dan tipe pelebaran Alzheimer ventrikel adalah plak serebri. senilis, Gambaran kekusutan mikroskopis klasik dan patognomonik dari demensia
Stadium 3 Berlangsung 6-12 th, dengan gejala : STADIUM 1 -Menjadi Berlangsung 2-4 th disebut stadium vegetatif -Tidak amnestik dengan gejala gangguan bergerak dan membisu -Daya memori, berhitung dan aktifitasintelektual serta memori mrmburuk -Tidak dapat menegendalikan BAB/BAK spontan menurun. Fungsi memori -Kegiatan sehari-hari butuh bantuan orang yang terganggu adalah memori baru lain
STADIUM 3
STADIUM 2 Stadium 2
STADIUM 1
Berlangsung selama 2-10 th, disebut stadium demensia, gejalanya: - Disorientasi - Gangguan bahasa (afasia) -Penderita mudah bingung - Penurunan fungsi memori lebih berat - Gangguan visuospasial
2. Demensia vaskuler Umumnya pada laki-laki, dengan riwayat hipertensi dan faktor resiko kardiovaskuler lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkhim multipel yang menyebar luas
pada otak ( Penyebab infark berupa oklusi pembuluh darah oleh plaq
arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat lain( misalnya katup jantung).
3. Penyakit Binswanger
Dikenal juga sebagai ensefalopati arteriosklerotik subkortikal, ditandai dengan ditemukannya infark-infark kecil pada subtansia alba
4. Penyakit Pick
Penyakit Pick ditandai atrofi yang lebih banyak dalam daerah frontotemporal. Daerah tersebut mengalami kehilangan neuronal, gliosis dan adanya badan Pick neuronal, yang merupakan massa elemen sitoskeletal
Gejala
Diagnosis demensia ditetapkan dalam DSM-IV-TR, untuk demensia tipe Alzheimers, demensia vaskuler, demensia karena kondisi medis lainnya, demensia menetap akibat zat, demensia karena penyebab multipel , dan demensia yang tidak ditentukan
Pemeriksaan
Dalam pemeriksaan harus tercakup seluruh defisit (gejala) dan kemampuan yg masih dimiliki (aset) penderita serta dampak dari penyakit terhadap anggota keluarga
Apakah gangguan bersifat jinak, sesuai dg pertambahan usia Adakah gangguan psikopatologi seperti depresi, manik, ansietas, skizofrenia, dll Apakah gangguan bersifat aku? Apakah penyebabnya? Delirium atau
3.
Pemeriksaan (lanjutan..)
4.
Apabila gangguan berupa demensia, carilah penyebabnya apakah reversibel atau ireversibel Identifikasi defisit yg terjadi: bahasa, praksis, kepribadian, fungsi eksekutif, dll Adakah gangguan patologi fisik, sensorik, dan psikiatrik Identifikasikan kemampuan penderita yg masih dimiliki (aset) Eksplorasi dampak gangguan terhadap keluarga
6.
7. 8. 9.
Penatalaksanaan
1. Verifikasi diagnosis 2. Terapi psikososial Optimalkan fungsi dari penderita Upayakan perumatan berkesinambungan
3. Penatalaksanaan farmakoterapi
Intervensi farmakoterapi berkaitan dg: Pencegahan neurodegenerasi Penurunan intelektual Gangguan behavioral/perilaku Gangguan tidur Penyulit medik Memburuknya secara mendadak keadaan demensia
Pencegahan neurodegenerasi
Terbukti beberapa obat/bahan dpt memperlambat laju progresivitas dari neurodegenerasi, terutama DA Obat tersebut adalah: Estrogen replacement therapy (ERT) Vit E NSAIDs
ERT
Dosis pasti & lama ERT blm diketahui Punya pengaruh baik dlm mencegah penyakit jantung & osteoporosis Efek samping ringan kista mammae jinak, post menopause vaginal bleeding) Efek samping berat DVT, emboli paru, Ca mammae, Ca uterin Blm cukup data utk dberikan secara rutin sebagai profilaksis demensia
GINGKO BILOBA Banyak digunakan di Cina dan Jepang Neuroprotektif sedang Seberapa besar pengaruh neuroprotektif dipertanyakan
masih
Vitamin E
Penelitin terakhir menyarankan 2000iu/hari untuk memperlambat MRS penderita DA Perdarahan kecil (subkutan) adalah efek samping tersering Mempunyai efek yg sama dg selegeline, akan tetapi tidak ada keuntungan tambahan kombinasi vit E dg selegeline Untuk profilaksis bisa diberikan 1000iu/hari
NSAID Mengurangi resiko awitan demensia & laju progresivitasnya Dosis obat yang spesifik belum jelas Harus diingta resiko perdarahan GIT Dosis rendah aman bgi penderita tanpa riwayat ulkus peptikum, dapat diberikan ibuprofen/naproxen 200mg/hari (atau siklooksigenase 3 inhibitor) bersama makanan, akan tetapi dosis yang rendah ini bermanfaat atau tidak masih dipertanyakan Aspirin dosis rendah (81-325mg/hari) masih diperdebatkan
Penurunan intelegensi
AChE-I
Pada otak normal, ACh yang dilepas dari neuron presinaptik akan menyebrang sinaps guna mengaktivasi neuron post-sinaptik. ACh akan dihidrolisis & dimusnahkan oleh enzim AChE dengan cepat di sinaps. Pada penderita DA karena adanya degenerasi neuron kolinergik maka jumlah Ach yg dilepas berkurang. Hal ini akan menyebabkan rangsangan atau aktivasi sel post sinaptik berkurang. Karena fungsi kolinergik tdk terbatas di otak saja maka dibutuhkan AChE-I yang spesifik Saat ini dikenal 2 tipe kolinesterase AChE: enzim yang menjadi target pengobatan DA, ditemukan di otak, otot lurik, dan eritrosit BChE (butirilcholinesterase): ditemukan terutama di otot2 jantung dan otot polos, kulit, & sejumlah kelenjar
AChE-I
Obat AChE-I dpt dikelompokkan mjd 3 jenis: Tipe reversibel: tacrine & donepenzil Tipe ireversibel: metrifonat Tipe pseudoreversibel: fisostigmin & rivastagmin
Syarat AchE-I ideal
Selektif terhadap otak (donepenzil, rivastigmin) lebih baik
Psikosis Terutama waham paranoid & halusinasi visual Keluhan psikotik berespons baik terhada neuroleptik 4 macam obat neuroleptik : 2 macam yg tipikal, 2 macam yang atipikal 2 macam neuroleptik tipikal : Halloperidol & risperidone 2 macam neuroleptik atipikal : quentiapine, olanzepine
Ansietas Banyak pasien demensia yg mengalami kecemasan Terapi : Benzodiazepine Buspirone (obat pilihan pertama) Trazadone (bila anxietas menghebat)
Depresi Prinsip praktis farmakoterapi depresi pada lansia : Antidepresan trisklik sebaiknya dihindari pd px demensia Pasien demensia lansia lbh cocok dengan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), ex : setraline, paroxetine
Gangguan Tidur
Gangguan tidur & siklus tidur yang terbalik Obat short acting sedative hypnotic lebih disukai daripada long
Penyulit medik
Inkontinensia overflow & urge (penanganannya berbeda) Tx : oxybutynin, tolterodine Parkinsonism adalah masalah yang paling sering ditemui pada pasien demensia Tx : menghentikan antagonis dopaminergik (neuroleptik) atau mberikan agonis dopamin (levodopa/carbidopa) Tx ini hanya jika diperlukan krn meningkatkan kadar dopamin di otak dapat meningkatkan kebingungan/ memperburuk halusinasi
Nyeri pada pasien demensia menyebabkan deteriorasi prilaku & keluhan nyeri tidak khas & sulit di evaluasi Tx : Acetaminofen, NSAID, bila perlu propoxyphene Disfagia merupakan masalah yang sering dijumpai pada stadium akhir penyakit neurodegeneratif & umumnya muncul pada gangguan yang mengenai fungsi motorik bahaya aspirasi
Intercurrent illness
miokard) Reaksi Katastrofik Perubahan prilaku yg mendadak sering dicetuskan oleh stresor psikososial sepert lingkungan yang asing, lingkungan yang padat & konfrontasi dengan orang lain Ggn siklus tidur dapat menyebabkan deteorisasi perilaku makin menghebat Kebingungan biasanya terjadi waktu sore hari (sundowning) & apabila pasien sering terbangun pada malam hari, penderita akan makin bingung sepanjang hari
infeksi (ISK, pneumonia) SDH & penyakit Non-neurologik (emboli paru, infark
Penurunan keadaan yang mendadak Nyeri Pasien demensia berat tidak dapat mengutarakan ketidaknyamanannya & dapat menunjukkan penurunan prilakunya dengan agitasi & mbandel sebagai konsekuensi nyerinya Obat-obatan Kesalahan pengobatan, efek samping obat & interaksi obat dapat menyebabkan penurunan cepat dr prilaku
DEFINISI
Mild Cognitive Impairment (MCI) merupakan stadium gangguan kognitif yang melebihi perubahan normal yang terkait dengan penambahan usia, akan tetapi aktivitas fungsional masih normal dan belum memenuhi kriteria demensia. Fenomena MCI terutama dipergunakan sebagai peringatan bahwa penyandangnya mempunyai resiko tinggi untuk mengidap demensia Alzheimer dan merupakan fase transisi antara gangguan memori fisiologis dan patologis
Bentuk amnestik Gangguan memori dominan, sering menjadi prekursor penyakit Alzheimer. Bentuk non-amnestik Fungsi luhur yang paling sering terganggu. Bentuk non-amnestik dapat dihubungkan dengan penyakit serebrovaskuler atau mungkin menjadi prekursor dari demensia frontotemporal.
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi Prevalensi MCI di Amerika Serikat sekitar 3-4 % dalam dekade ke-8 pada populasi umum dan 19,2 % untuk usia 65-74 tahun; 27,6 % untuk usia 75-84 tahun, dan 38 % untuk usia 85 tahun. Mortalitas/ Morbiditas Penderita MCI mempunyai kemungkinan berkembang menjadi penyakit Alzheimer 7 kali lebih besar daripada individu lain yang tidak menderita gangguan kognitif.
EPIDEMIOLOGI
Dari seluruh pasien MCI, 80 % akan berkembang menjadi demensia dalam waktu 6 tahun. Pd beberapa penelitian dikatakan bahwa resiko kematian MCI meningkat sekitar 50% pada orang Amerika dan Afrika. Ras Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa faktor-faktor budaya dan ras mempengaruhi manifestasi klinis MCI Seks Banyak penelitian menunjukkan bahwa resiko penyakit Alzheimer secara signifikan lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki, dan karena itu diduga kemungkinan MCI berkembang lebih besar pada wanita dibanding pada pria Umur Prevalensi MCI meningkat seiring dengan peningkatan usia, yaitu 10% pada usia 70-79 tahun dan 25% pada usia 80-89 tahun
ETIOLOGI
Diet Subyek dengan diet lemak total tertinggi memiliki resiko relatif terhadap timbulnya demensia. Peningkatan resiko demensia juga berhubungan dengan diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol. Di sisi lain, diet tinggi ikan memiliki resiko rendah terhadap timbulnya demensia.
ETIOLOGI
Inflamasi Orang yang menderita sindrom metabolik (hipertensi, kadar insulin tinggi, obesitas, dan kadar lemak abnormal) dan tingkat inflamasi tinggi secara bersamaan, akan mengalami kerusakan kognitif lebih besar daripada yang tidak menderita keduanya. Radikal bebas Area tubuh dengan output energi tinggi, seperti otak, sangat rentan terhadap radikal bebas sehingga tubuh memerlukan antioksidan untuk menangkal radikal bebas (Superoxide dismutase, glutation peroksidase, vitamin C dan E)
ETIOLOGI
Penyakit vaskuler Suatu studi yang dilakukan pada 400 laki-laki (40-80 tahun), menunjukkan bahwa faktor resiko vaskuler, seperti konsumsi alkohol yang berlebihan dan kadar homosistein yang tinggi, dikaitkan dengan penurunan kapasitas dan kecepatan pemrosesan informasi. Stres Penelitian telah menunjukkan bahwa laki-laki yang lebih tua dengan peningkatan kadar epinefrin lebih mungkin untuk menderita gangguan kognitif ringan.
ETIOLOGI
Defisiensi Dehidroepiandosteron Kadar Dehidroepiandosteron (DHEA) menurun seiring dengan bertambahnya usia. Sejumlah penelitian telah menghubungkan kadar DHEA yang rendah terhadap gangguan memori dan penurunan fungsi kognitif. Hormon Tiroid Hipotiroidisme dihubungkan dengan gangguan berkonsentrasi, gangguan memori, dan depresi. Hipotiroidisme juga dihubungkan dengan gangguan fungsi kognitif
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi dari MCI adalah multifaktorial. Sebagian besar kasus bentuk MCI amnestik merupakan hasil dari perubahan patologis penyakit Alzheimer yang belum cukup parah untuk menyebabkan demensia klinis.
Mudah lupa (Forgetfulness) Mudah lupa merupakan fenomena yang paling sering ditemukan dalam kehidupan sehari-hari warga usia lanjut. Adapun kriteria mudah lupa (Forgetfulness) adalah:
Mudah lupa nama benda, nama orang dan sebagainya. Terdapat gangguan dalam mengingat kembali (recall). Terdapat gangguan dalam mengambil kembali informasi yang
telah tersimpan dalam memori (retrieval). Tidak ada gangguan dalam mengenal kembali sesuatu apabila diberi isyarat (clue) (recognition). Lebih sering menjabarkan fungsi atau bentuk daripada menyebutkan namanya.
Gangguan Kognitif Ringan (MCI) Pada umumnya diagnosis MCI dibuat apabila pada seseorang ditemukan kriteria berikut ini:
Ada gangguan memori. Fungsi memori abnormal untuk usia dan pendidikan. Aktivitas sehari-hari normal. Fungsi kognisi umum normal. Tidak ada demensia (kepikunan).
Penderita MCI terutama mengalami gangguan memori jangka pendek (recent memory). Mereka masih mampu berfungsi normal dalam kehidupan sehari-hari, mampu memperoleh kemampuan kognisi seperti berpikir, pemahaman dan membuat keputusan.
Demensia Alzheimer
Adalah gangguan intelektual dan kemampuan kognitif yang progresif dan cukup mengganggu performans sosial dan pekerjaan. Gejala demensia pada penyakit Alzheimer adalah akibat proses degenerative yang menyebabkan kematian yang massif sel-sel neuron di korteks serebral.
Tanda-tanda klasik yang diidap oleh kebanyakan penderita pada stadium awal dan sebagai petujuk kebutuhan penilaian penyakit Alzheimer adalah: Short-term memory loss Kemunduran fungsi memori merupakan tanda yang paling awal. Learning and retaining new information Kesulitan untuk belajar hal yang baru. Akibatnya adalah mengulang-ulang sesuatu dan lupa pembicaraan dan janji. Reasoning and abstractive thought Kesulitan untuk membaca kalender, memahami lelucon, atau menetukan waktu. Mengalami kesukaran dalam menghitung balans buku cek, memasak atau tugas yang membutuhkan langkah berurutan. Judgment and planning Kesulitan mengantisipasi atau mempertimbangkan akibat dari suatu peristiwa atau tindakan. Tidak mampu memecahkan masalah sehari-hari, seperti bagaimana harus bertindak apabila kompor menyala, kesulitan mengikuti arah atau menemukan jalan kembali. Language skills Sangat sulit menemukan kata yang benar dalam mengungkapkan pikiran bahkan dalam mengikuti konversasi. Inhibition and impulse control Penderita yang dahulu pasif menjadi lebih agresif dan kadang-kadang berperilaku tidak wajar. Akan tampak jelas perilaku yang iritabel dan tidak percaya.
Mengajukan pertanyaan yang sama berulangulang Menceritakan, cerita yang sama atau memberikan informasi berulang kali Kurang inisiatif pada awal atau menyelesaikan aktivitas Kesulitan dalam membayar pajak Pada waktu melakukan percakapan dan aktivitas kurang bermanfaat Tidak mampu untuk mengikuti tugas yang rumit
DIAGNOSIS
Diagnosis MCI dapat dibuat dengan kriteria menurut the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology sebagai berikut:
Keluhan memori, terutama disampaikan oleh orang lain Gangguan memori obyektif
PEMERIKSAAN
Laboratorium Tidak ada penelitian laboratorium yang khusus untuk MCI. Kebanyakan praktisi melakukan pemeriksaan dasar untuk menemukan kondisikondisi yang dapat menyebabkan demensia, seperti penyakit tiroid dan defisiensi cobalamin. Neuroimaging Pencitraan otak dengan Computed Tomography (CT) scanning atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering dilakukan pada pasien MCI. Namun, tidak ada parameter yang direkomendasikan dalam hal ini.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan neuropsikologi sangat diperlukan dalam kasus penurunan kognitif ringan untuk menunjukkan bahwa skor pasien berada di bawah tes memori standar (dan juga tes kognitif lain). Pemeriksaan serial dibutuhkan untuk menunjukkan apakah pasien membaik, tetap stabil, atau menuju ke demensia
PENATALAKSANAAN
Obat-obatan
Pengobatan farmakologi terhadap MCI akan dianggap berhasil jika dapat mencegah perkembangan defisit kognitif dan fungsional dan pengembangan menjadi demensia. Namun, sampai sekarang tidak ada pengobatan yang berhasil.
Donepezil
ditemukan dalam percobaan klinis acak memiliki efek pencegahan sementara selama 1 tahun, dengan efek yang lebih besar dan berkelanjutan. Tetapi bukti tersebut tidak cukup kuat untuk dijadikan sebuah rekomendasi untuk penggunaan rutin.
OBrien JT dkk, 2003 : Small artery ischemic vascular disease (SIVD) yg menyatakan ada perbedaan mengenai Ggn. Kognitif vaskuler bila dibandingkan dgn pendapat terdahulu, krn Multi Infarct Dementia (MID) lebih jarang ditemukan bila dibandingkan dgn SIVD didapatkan :
Vascular Cognitive Impairment: Vascular Mild Cognitive Impairment (VMCI) Ggn kognitif ringan yg disebabkan ggn vaskular & seperti kriteria MCI ditegakkan seperti :
1. 2. 3. 4. 5.
Keluhan memeori yg dikeluhkan oleh penderita Aktivitas sehari-hari (ADL) normal-otonom masih dpt hidup sendiri Didapatkan Ggn. pd beberapa aktivias seharian yg komplek Fungsi kognitif global normal Ggn memori obyektif / ggn. pd salah satu fungsi kogntif
6. 7.
CDR score = 0.5 & GDS score = 3 Tidak dijumpai dementia menurut kriteria DSM IV, NINCDS