Manajemen Pelayanan dan Tata Kelola

Kasus Obstetri Emergensi di RS PONEK

Identifikasi Kondisi Gawat-Darurat dan Regulasi Penanganan di

Area Resusitasi-Stabilisasi dan UPF Obstetri
Oktober 2012
 Pendahuluan

• Semua orang yang datang atau berobat ke rumah sakit,

menginginkan kesembuhan

• Semua petugas kesehatan, ingin menolong pasien agar

selamat atau sembuh

• Ada kalanya, kesembuhan dan kelangsungan hidup,

ditentukan oleh nasib (kondisi saat datang dan kondisi
petugas dan ketersediaan sarana untuk melakukan
pertolongan)
4 Pintu Keluar dari Kematian Ibu

Jalan Menuju Kematian Ibu

Exit 1: Kesetaraan Gender

Exit 2: Keluarga Berencana

Exit 3: Persalinan Bersih dan

Aman

Exit 4:
PONED/PONEK
 Kasus Gawat Darurat

• Dapat terjadi setiap saat

• Mulai yang sederhana hingga yang paling
rumit
• Tidak dapat diduga atau dijadwalkan
sebelumnya
• Petugas hanya memiliki satu kali peluang
untuk setiap kasus
(Once only, no retake and no replay)
Emergency Room Layout
 Start to End Course

• Notification
• Classification
• Resuscitation and Stabilization
• Cure and Care
• Accomplishment & Results Evaluation
• Discharge
 Patient’s Safety
Definition and Principles

JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK

KESEHATAN REPRODUKSI
2015
 Pemahaman

• Keselamatan pasien adalah nilai yang harus

dijunjung tinggi karena terkait dengan hak azazi
dan harkat hidup seorang manusia

• Keselamatan adalah bagian dari upaya untuk

memperoleh kesembuhan dari penyakit atau
gangguan kesehatan

• Keselamatan pasien merupakan disiplin dalam

memberikan pelayanan kesehatan
 Hospital National Patient’s Safety Goals
Joint Commission for Hospital Accreditation

Identifikasi pasien secara benar

• Nama dan tanggal lahir. Dengan identifikasi yang benar maka
dapat diketahui pasien tersebut mendapatkan pelayanan dan
pengobatan yang benar. Jika diperlukan transfusi maka
identifikasi dapat menjamin bahwa pasien mendapat pelayanan
tersebut dengan benar

Perbaikan komunikasi pasien dan antar staf

• Pastikan berbagai keperluan dan hasil pemeriksaan dapat
dilaksanakan oleh staf yang berwenang dan diterima dengan baik
oleh pasien
• Patient’s Education
• Informed Choice & Informed Consent
•
Penggunaan obat yang tepat dan sesuai
• Obat-obatan diberi label yang sesuai, baik di tempat
penyimpanan, saat penggunaan, termasuk jika dimasukkan ke
dalam tabung suntik
• Berikan perhatian lebih jika akan memberikan obat-obatan
yang berpengaruh terhadap viskositas darah
• Informasikan dan buat catatan tentang obat-obatan yang
diberikan, baik pasien maupun antar staf yang bertugas
• Beritahukan cara mengkonsumsi obat dan guna dari obat-
obatan yang diberikan jika pasien melakukan rawat jalan.
• Buat catatan dan berikan informasi jika ada tambahan baru
untuk obat-obatan yang diberikan.
• Jangan lupa membawa daftar obat yang digunakan (kartu
pasien) jika melakukan kunjungan ulang atau control ke
rumah sakit atau dokter yang menangani pasien
Penggunaan alarm secara benar
• Pastikan alarm berfungsi baik dan petugas dapat mendengar bunyi
alarm jika sedang digunakan

Pencegahan infeksi
• Pastikan petugas melakukan cuci tangan sesuai dengan pedoman
CDC atau WHO dan sediakan area dan fasilitas untuk melakukan hal
tersebut
• Aplikasikan pedoman untuk menghindarkan penyakit berbahaya dan
sulit diobati
• Aplikasikan pedoman untuk mencegah transmisi penyakit yang
ditularkan melalui darah
• Apikasikan pedoman pencegahan infeksi pascabedah
• Aplikasikan pencegahan infeksi saluran kemih akibat penggunaan
kateter
Identifikasi pasien-pasien yang memiliki kecenderungan untuk
mencelakakan dirinya
• Putus asa dan bunuh diri
• Menghentikan pengobatan
• Merasa bahwa pengobatan tidak efektif/tidak
menyembuhkan

Hindarkan kesalahan dalam melaksanakan tindakan bedah

• Pastikan operasi dilakukan pada pasien dan area yang benar
• Beri tanda yang benar pada bagian tubuh pasien yang akan
dioperasi
• Lakukan kajian singkat tentang peyakit dan bagian tubuh yang
akan dilakukan tindakan sebelum memulai pembedahan
The Joint Commission, Accreditation, Hospital
Regulasi vs. Implementasi
• Drop Zone untuk
ambulance dikalahkan oleh
mobil Direktur RS

• Akses untuk kursi roda atau

brandcart tertutup oleh pot
kembang dan parkir sepeda
motor

• Alur transportasi emergensi

ditutup oleh kantin
• Triase tanpa petugas
sortir di pintu masuk

• Alur triase yang tidak

menerapkan konsep
start to end (prioritas
dan area)

• Tiga alur berakhir pada

satu ruangan
• Alur drop zone &
evacuation ditutupi oleh
mobil staf RS

• Alur masuk transportasi

emergensi hanya mencapai
koridor pasien umum

• Alur evacuation terisi

penuh dengan parkir
motor petugas dan pasien
 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC) Isolation Precautions

• Two tiers of HICPAC isolation precautions

– first, tier designed for the care of all patients in
hospitals, regardless of their diagnosis or presumed
infection status ("Standard Precautions" for successful
nosocomial infection control).
– Second, tier designed only for the care of specified
patients. ("Transmission-Based Precautions" for patients
known to be infected by epidemiologically important
pathogens spread by airborne or droplet transmission
or by contact with dry skin or contaminated surfaces).
 Identifikasi pasien gawat-darurat

• Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan

• Segera peroleh data tanda vital secara lengkap
dan akurat
• Pemeriksaan inspeksi, visualisasi, dan auskultasi
secara cepat dan efektif

If a life threat is identified  do not go on, stop

immediately and intervene to reverse the life threat
 Alur Diagnosis Kerja

• Mulai dari kondisi yang paling serius dan

terkait dengan tampilan pasien saat datang
• Gunakan alur yang logis untuk eliminasi
determinan jauh, arahkan pada determinan
dekat
• Temukan penyebab gawat-darurat atau
ancaman keselamatan jiwa pasien, tidak hanya
mencari diagnosis definitif
 Anamnesis Spesifik

Kajian cepat riwayat sebelumnya sehingga

diperoleh informasi mengapa keselamatan
pasien terancam

Contoh:
• 30 menit yang lalu, seorang ibu hamil
kondisinya tenang tetapi tiba-tiba
mengalami kejang dan tidak sadarkan diri
 Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien dapat mengindikasikan

baik-buruknya kondisi pasien

Contoh
• Pasien dalam kondisi gawat-darurat jika nilai
Glasgow Coma Scale ≤ 7
• Pasien dalam kondisi gawat tapi tidak darurat
jika nilai Glasgow Coma Scale diantara 8 -14
 Tanda Vital

Digolongkan gawat-darurat jika:

• Sistolik < 60 mmHg atau > 220 mmHg
• Diastolik > 120 mmHg atau tidak terukur
• Nadi < 50 atau > 120 x/menit
• Pernapasan < 10 atau > 40 x/menit dan
ireguler
• Temperatur < 35°C atau > 40°C
 Regulasi di Unit Gawat-Darurat

• Catatan keluhan, tanda vital, tingkat kesadaran tersedia

dalam waktu 5 menit
• Pertolongan pertama terkait dengan tampilan pasien
diberikan sebelum 5 menit, terutama untuk ibu hamil
(neonatus 3 menit, neonatus asfiksia < 30 detik)
• Ibu hamil dengan syok, harus ditangani di ruang
resusitasi dan penanganan setara kompetensi
spesialistik harus diberikan sebelum 5 menit
• Pelayanan gawat-darurat dicatatkan dalam log book
 Pelayanan Emergensi

• Langkah dan Tindakan yang diperlukan untuk mengatasi

kondisi gawatdarurat
• Untuk mengembalikan atau menormalkan fungsi vital
yang terganggu atau kondisi yang mengancam
keselamatan pasien
• Wajib dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
mengikuti standar yang telah ditetapkan
• Keberhasilan akan menyelamatkan pasien, kegagalan
dapat berakibat fatal
 Contoh
• Neonatal
– Resusitasi pada Asfiksia
– Termoregulasi pada Hipotermi
– Pasokan glucosa pada Hipoglikemi
– CPAP pada Kesulitan Bernapas Spontan
– Benzodiazepin (fenobarbital) pada Kejang Tetanus

• Ibu
– Kompresi Bimanual dan Aorta
– Kompresi Dada pada Henti Jantung
– MgSO4 dan Oksigen pada Eklampsia
– Dopamine atau Nor-epinephrine pada Syok Septik
– B-Lynch Method pada Atonia dengan Konservasi Uterus
Ventilasi pada Neonatal dengan Asfiksia
Terapi Cairan pada Syok Hipovolemik
 Regulasi di Area Resusitasi
• Prosedur ABC atau CAB dilaksanakan segera
• Buka dan bersihkan jalan napas
• Ventilasi tekanan positif dan oksigenisasi dalam waktu 5 menit
• Perbaiki sirkulasi, hentikan perdarahan, restorasi cairan (jika
syok hipovolemik berikan 2 liter kristaloid + koloid dalam 2
jam pertama)
• Sampel darah (10-20 ml) periksa Hb dan golongan darah
• Data tanda vital tersedia dalam 5 menit sejak pasien datang
• Darah (jika perlu) tersedia dalam waktu 15-30 menit
• Petugas dengan kompetensi setara spesialistik sudah
menangani pasien dalam 5 menit setelah pasien tiba
 Resusitasi Neonatus

• Ditangani di Area Resusitasi Neonatal

• ABC segera dilaksanakan oleh perawat terlatih dan dalam

5 menit diambil alih oleh petugas dengan kompetensi
setara spesialistik:
– Cegah kehilangan panas tubuh
– Pastikan Jalan napas terbuka
– Dukungan untuk pernapasan yang adekuat
– Perbaikan sistem sirkulasi

• Lakukan konsultasi spesialistik/sub-spesialistik jika dalam 5

menit belum terjadi kemajuan yang bermakna
 Pertolongan Pertama

• Posisikan pasien sesuai dengan kondisi gawat darurat

yang ditemui (Fowler, Trendelenberg, Tilting, dsb)
• Thermoregulasi (electric or manual)
• Oksigen 4-6 L/menit (21%, 100%, or blended)
• ABC or CAB
• Fluid Restoration (tergantung kondisi pasien)
– Syok Hipovolemik
– Syok Septik
– Syok Kardiogenik/Vaso-Vagal
 STABLE

• S: Sugar
• T: Temperature
• A: Airway
• B: Blood pressure
• L: Laboratory findings
• E: Emotional status
 STABLE
• Safe Care and consciousness, including blood
sugar status
• Thermoregulation
• Ensure open Airway and respiration
• Maintain Blood pressure, circulation, and
perfussion
• Attach Laboratory finding
• Consider Emotional Condition
 Regulasi Kamar Bersalin
• Tempatkan pasien di area resusitasi-stabilisasi
• Pasien ditangani oleh petugas dalam 5 menit setelah tiba
• Data tanda vital tersedia dalam waktu 5 menit
• Pertolongan gawat-darurat diberikan sebelum 5 menit pertama
terlampaui
– ABC atau CAB
– Pemberian obat emergensi dan evaluasi kemajuan terapi
– Penanganan diberikan hingga kondisi pasien mengalami perbaikan atau
konsultasikan ke spesialis/sub-spesialis tidak belum terjadi kemajuan
bermakna

• Pindahkan pasien ke Ruang Perawatan Khusus dan lakukan

pemantauan secara melekat
• Catatkan semua temuan dan tindakan di dalam log book
 Terapi Definitif

• Kalkulasi dan ganti cairan yang hilang

• Syok Hipovolemik:
– Berikan cairan kristaloid-koloid-darah, pertahankan
hemodinamik dan sirkulasi
• Syok Septik:
– Berikan agen vasoaktif (dopamine atau nor-epinefrin)
dan antibiotika spektrum luas
• Syok Kardiogenik:
– Berikan agen vasoaktif (dobutamine atau sulfas
atropin)
• Eklampsia/Preeklampsia Perburukan:
– MgSO4 4 G (10 cc MgSO4 40%) larutkan lagi
dengan 10 ml aquabidest/NS/RL kemudian
suntikan (iv) 2 menit per gram (8-10 menit)
– Sebaiknya gunakan syringe pump
– Lanjutkan dengan maintenance dose MgSO4 1 G
per jam
– Jika terjadi kejang ulangan, beri 2 G (IV)

Intramuscular administration of the undiluted 50% solution results in therapeutic plasma

levels in 60 minutes, whereas I.V. doses will provide a therapeutic level almost immediately
• Atonia Uteri
– Restorasi cairan (kristaloid-koloid-darah)
– Oksitosin drip 10 IU dalam 500 ml cairan infus gtt
XXX/menit Jika perlu dan tak ada kontraindikasi,
berikan methergin injeksi 0,2 mg im
(Misoprostol 600 mcg per rektal?)
– KBI/KBE/Kompresi Aorta/Kondom Kateter
– B-Lynch/Ligasi arteri hipogastrika/Ligasi arteri
uterina/O’Leary stiches
 Early Surgical Intervention

• More than 50% of all bleeding patients with a

fatal outcome die within 24 h of injury.
• Despite a lack of evidence from prospective
RCTs, well-designed retrospective studies
provide evidence for early surgical
intervention in patients with hemorrhagic
shock
 Signs of Coagulopathy

• An experienced clinician often has an inkling

that a coagulopathy is present when she
observes evidence of abnormal clotting:
– blood oozes excessively from many areas of minor
trauma
– suturing lacerations fails to stanch bleeding
– blood is more “watery” and less deeply red than
ordinarily encountered (the so-called Kool-Aid
sign)
• Infeksi Nifas/Korioamnionitis
– Antibiotika spektrum luas (triple drugs or
ceftriaxone + clindamycin)
– Oksitosin drips
– Lakukan drainase abses pelvik bila dtemukan
cairan bebas yang terkumpul di kavum douglasi
– Bila terdapat tanda-tanda pelviotromboflebitis
atau tromboflebitis femoratis, antisipasi terjadinya
emboli paru
• Kehamilan Ektopik Terganggu
– Pastikan melalui pemeriksaan shifting dullness
atau abdominal tap atau culdocentesis
– Laparotomi cito
– Salpingektomi parsial/eksisi segmental
(tergantung dari perlu-tidaknya konservasi tuba)
– Autologus transfusi jika darah pengganti belum
tersedia saat laparotomi dilakukan
 Regulasi Rujukan Pasien

• Ikuti mekanisme jejaring pelayanan dan komunikasi

emergensi RS-Puskemas-Polindes
• Hubungi RS Rujukan sebelum pasien dirujuk
• Laksanakan instruksi RS Rujukan untuk penanganan dan
pendampingan selama di perjalanan
• Sertakan hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan
resusitasi dan stabilisasi, dan persiapan sebelum rujukan
• Sediakan kebutuhan pasien selama di perjalanan hingga
ke RS Rujukan
 Model High-Care di Institusi Medik Indonesia

Maternal
• Disebut unit perawatan khusus atau ruang isolasi
• Merupakan bagian dari Kamar Bersalin atau modifikasi Ruang Rawat
Inap
• Harus memenuhi standar masukan (input) dan kinerja yang
disesuaikan dengan sumberdaya yang ada:
– Peralatan pemantau tanda vital (oxymeter)
– Peralatan resusitasi (baloon &mask, laryngoscope, NGT, Goedel, suction unit)
– Cairan infus dan obat-obatan emergensi
– Pasokan oksigen dan presurized air serta perangkatnya
– Petugas berkualifikasi asuhan tingkat lanjut
– Emergency Electrical Genset
 Model High-Care di Institusi Medik Indonesia

Neonatal
• Disebut unit perawatan khusus atau ruang perinatologi

• Merupakan bagian dari Unit Neonatologi

• Harus memenuhi standar masukan (input) dan kinerja yang disesuaikan

dengan sumberdaya yang ada:
– Peralatan pemantau tanda vital (oxymeter)
– Peralatan resusitasi neonatal (neonatal baloon &mask, laryngoscope, NGT,
Goedel, suction unit)
– Cairan infus dan obat-obatan emergensi
– Pasokan oksigen dan presurized air serta perangkatnya
– Petugas berkualifikasi asuhan neonatal tingkat lanjut
– Emergency Electrical Genset
 Sistem Pelayanan
• Pasien telah diresusitasi dan stabilisasi serta masih
membutuhkan penanganan lanjut
• Kaji kondisi pasien saat datang, jenis kasus, tindakan yang
telah dilakukan dan instruksi pengobatan lanjutan
• Laporkan ke kepala perawatan dan petugas yang bertanggung-
jawab untuk pelayanan high-care (perawatan khusus)
• Laksanakan instruksi tentang penempatan pasien pada
area/ranjang khusus, peralatan pemantau kondisi pasien,
cairan dan obat-obatan yang diberikan, mengisi lembar
penilaian kemajuan terapi dan kondisi pasien
 Sistem Pelayanan
• Laporkan segera perubahan kondisi yang terjadi apabila sebelum
jadwal evaluasi berikutnya, pasien mengalami komplikasi, efek
samping atau penurunan kesadaran
• Lakukan upaya koreksi atau penanganan awal (initial care)
sebelum instruksi perbaikan kondisi pasien diputuskan
• Catat setiap tindakan atau prosedur tambahan atau korektif yang
dilakukan selain asuhan rutin yang ada di dalam lembar instruksi
asuhan lanjutan
• Laporkan kembali kondisi pasien setelah dilakukan upaya korektif,
baik perubahan kearah perbaikan maupun respon yang tidak
diharapkan
 Tahapan Akreditasi PONEK
TAHAP KEGIATAN FASILITATOR
Lisensi Standardisasi Dit BUKR
Penilaian Level (self- Dinas Kesehatan
assessment) JNPK/P2KS
Pemenuhan Syarat
Kredensial (SK Tim PONEK)

Sertifikasi Pemenuhan Standar: RSUP/RSUD

• Input Dinas Kesehatan
• Proses JNPK/P2KS
• Output
OJT & Jejaring - Level PONEK
Terpenuhinya Konsep 24/7

Akreditasi PONEK 24/7 KARS

Pencapaian Level 2B-3
Kinerja Manajemen & Teknis
100%
 Strata PONEK
LEVEL KRITERIA

I Terpenuhinya Persyaratan Level I:

• Input
• Proses
• Output
Jenis Pelayanan:
• Umum
• Spesialistik

II A Terpenuhinya Persyaratan Level IIA

Jenis Pelayanan:
• Spesialistik

IIB Terpenuhinya Persyaratan Level IIB

Jenis Pelayanan
• Spesialistik
• Sub-spesialistik

III Terpenuhinya Persyaratan Level III

Jenis Pelayanan:
• Sub-spesialistik
 Indikator Keberhasilan Penatalaksanaan

• Tentukan indikator keberhasilan penatalaksanaan atau

kemajuan upaya pengobatan untuk setiap kasus yang
memerlukan perawatan khusus
• Apabila unit pelayanan atau institusi medik belum mempunyai
indikator tersebut, lihat protokol pelayanan atau perawatan
high-care untuk kasus serupa di referensi atau bahan rujukan
acuan
• Pemantauan kemajuan kondisi pasien dan pengukuran
keberhasilan high-care untuk masing-masing kasus, harus dapat
dilaksanakan oleh setiap petugas yang bekerja di unit tersebut
 Kegagalan Upaya Penyelamatan Pasien
• Sistem pelayanan gawat-darurat dan rujukan efektif tidak
berjalan
• Kurangnya peralatan, infrastruktur, dan tenaga
kompeten/profisien
• Kebijakan terkait pelayanan emergensi, tidak didukung oleh
penyediaan tenaga ahli dan pembiayaan
• Kurangnya komitmen untuk memberikan pelayanan terbaik
dan gangguan komunikasi
• Tidak berjalannya sistem perbaikan mutu dan kinerja,
termasuk reward & punishment
 Rangkuman
• Keberhasilan pelayanan gawat-darurat obstetrik sangat tergantung
dari dukungan pemangku program dan kolaborasi semua
pengampu terkait

• Rancangan area dan fungsional setiap unit dan sistem pelayanan

akan sangat menentukan keberhasilan dari penanganan setiap
kasus gawat darurat obstetri-neonatal dan pastikan setiap
penanganan dan tata kelola pasien di catat secara sistematik dan
lengkap

• Kolaborasi dari pengampu terkait dan pelaksana pelayanan menjadi

kunci terhadap setiap upaya penyelamatan ibu dan bayi dari risiko
fatal yang dihadapi