PENGKAJIAN PASIEN RESIKO JATUH

• Setiap pasien yang datang ke unit perawatan klinik/IGD/Instalasi Rawat Inap

dilakukan skoring menggunakan lembar pencegahan pasien jatuh
• Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale (dewasa), Humty Dumty (anak), dilakukan
di ruang rawat inap serta mencatat hasilnya pada form asesmen resiko jatuh.
• Assesmen pasien jatuh di RawatJalan/ IGD didasarkan pada observasi pasien
secara langsung dalam hal :
• Penggunaan alat bantu (kruk/tongkat,kursiroda/perabot)
• Gaya berjalan (lemah/terganggu)
• Apabila terdapat salah satu kategori di atas dianggap termasuk pasien beresiko
jatuh, dan akan dipasangkan “stiker berwarna kuning“ pada gelang identitas
pasien oleh petugas yang melakukan observasi. Dan “pita kuning” pada lengan
atas pasien pada pasien rawat jalan.
• Apabila dalam scoring menunjukkan ada resiko jatuh, pasien dilakukan
prosedur pencegahan pasien jatuh
• Setiap akan memindahkan pasien dari satu unit ke unit lain dilakukan scrining
awal resiko jatuh, misalnya dari IRJA/IGD akan di kirim ke Instalasi Rawat Inap
 PEMASANGAN IDENTITAS PASIEN RISIKO JATUH RAWAT INAP
• Ucapkan salam
Selamat pagi/sore/malam
• Sebut nama dan instalasi/unit kerja anda.
“Saya ….(nama), dari unit kerja ……(sebutkan)”
• Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan stiker warna kuning pada gelang identitas kepada
pasien atau keluarga.
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan memasang stiker warna
kuning pada gelang identifikasi yang sudah terpasang sebelumnya dan papan segitiga
resiko jatuh pada bed. Bapak/Ibu. Tujuannya adalah agar pasien dapat
diidetifikasi/penanda untuk berisiko jatuh sehingga lebih waspada selama perawatan di
rumah sakit”
• Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga paham atas informasi
tersebut
• Pasangkan stiker warna kuning pada gelang identitas yang sudah dipasang sebelumya.
• Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
• stiker warna kuning pada gelang identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien dinyatakan
tidak berisiko jatuh.
• Ucapkan terima kasih dan sampaikan: ”Terima kasih atas pegertian dan kerjasamanya
 PEMASANGAN TANDA IDENTIFIKASI RESIKO JATUH PADA
PASIEN RAWAT JALAN
• Persiapan
• Tanda identitas resiko jatuh (Pita kuning).
• Alat tulis dan buku daftar penggunaan pita resiko jatuh.
• Pelaksanaan
• Siapkan identitas resiko jatuh (pita warna kuning).
• Dilakukan oleh petugas security yang sedang bertugas
• Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam, bapak/ ibu”
• Memperkenalkan diri dengan menyebutkkan nama “ saya ………..(nama) petugas yang
sedang bertugas saat ini”.
• Menjelaskan maksud dan tujuan “ bapak/ibu sesuai prosedur keselamatan pasien,saya
akan memasang pita identifikasi resiko jatuh ini lengan atas bapak/ibu dengan tujuan
untuk memastikan identitas bapak/ibu beresiko jatuh, sehingga kami sebagai petugas
dapat lebih waspada dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasi bapak/ibu selama dirawat di rumah sakit ini.
• Informasikan pada pasien dan atau keluarga bahwa pita kuning ini jangan di lepas
sampai pelayanan rawat jalan selesai, dan setelah selesai pelayanan rawat jalan pita
kuning mohon untuk di kembalikan ke petugas security.
• Ucapkan terima kasih dan ucapkan semoga lekas sembuh.
• Tulis data pasien pada buku laporan
 PROSEDUR INTERVENSI PASIEN RISIKO
RENDAH JATUH
• Pastikan tempat tidur dalam posisi terkunci.
• Tutuplah pagar tempat tidur.
• Anjurkan pasien untuk meminta bantuan bila
membutuhkan pemenuhan KDM (makan, minum.
BAK, BAB, dll)
• Pastikan panjang celana / sarung di atas tumit.
• Anjurkan pasien pada posisi postural hypotension.
• Orientasikan pasien / penunggu tentang ruangan
 PENCEGAHAN RESIKO JATUH PADA PASIEN
DEWASA
• Kaji resiko jatuh pasien terhadap semua pasien baru di IGD dan Rawat Inap
dengan mengisi score Lembar Asesmen Awal resiko jatuh.
• Kategorikan pasien kedalam salah satu dari tiga kategori resiko pasien jatuh
(rendah, sedang, tinggi)
• Jika skor resiko jatuh pasien dalam kategori sedang dan tinggi, pasangkan stiker
berwarna kuning pada gelang identitas pasien dan papan segitiga resiko jatuh
pada bed pasien.
• Pada pasien dengan stiker kuning maka lakukan intervensi sesuai dengan tingkat
resiko jatuh pasien yang ada dalam Lembar Pencegahan Pasien Jatuh. Intervensi
dilakukan setiap 4 jam dalam setiap shift untuk pasien dengan resiko tinggi dan
sedang.
• Lakukan assesmen ulang saat adanya perubahan kondisi dan perubahan terapi
pasien, tiap 2 (dua) hari dan jika ditemukan 2 kali pemeriksaan berturut-turut
yang berbeda dengan skor sebelumnya maka ubah kategori pasien dan
intervensinya.
Jika menemukan / melihat pasien jatuh maka :
Segera lakukan hal2 sebagai berikut :
• Angkat / bantu / selamatkan pasien kembali ke tempat tidur
• Lakukan pemeriksaan keadaan umum pasien meliputi Airway Breathing circulation (ABC), tanda-tanda vital,
dan adanya trauma pada organ terkait.
• Lakukan penanganan segera untuk keadaan emergency
• Amankan tempat kejadian (antara lain mengeringkan lantai apabila basah) Lapor ke DPJP atau Dokter Jaga
dan ikuti tata laksana yang diberikan oleh dokter
• Pindahkan pasien ke kamar yang lebih dekat dengan pos perawat (nurse Station)
Kaji ulang skor resiko Pasien Jatuh dan tentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai
Pantau keadaan pasien setelah jatuh.
• Nilai tingkat kesadaran pasien.
• Periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan.
• Evaluasi perdarahan jika terjadi luka.
Komunikasikan kepada keluarga pasien mengenai
• Keadaan umum pasien
• Tindakan yang sudah dan akan dilakukan
• Keluarga diminta segera melaporkan ke perawat jika menjumpai keadaan yang mengkhawatirkan seperti :
– Kesadaran menurun
– Pasien kesakitan
Laporkan kejadian sesuai dengan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien
Lakukan pengkajian ulang skor resiko Pasien Jatuh pada saat : Terdapat perubahan terapi pasien, terdapat
perubahan kondisi pasien, 2 hari sekali
 PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN ANAK

• Kaji resiko jatuh pasien terhadap semua pasien anak yang masuk IGD dan IRNA dengan
menggunakan skrining resiko jatuh metode Humpty dumpty pada Lembar Asesmen Awal Pasien.
• Skrining Resiko Jatuh menghasilkan skor kategori pasien dalam Resiko Rendah dan Resiko Tinggi.
• Jika pasien memiliki skor resiko tinggi, berikan stiker berwarna kuning pada pasien dan pasangkan
papan penanda resiko jatuh
• Pada pasien resiko jatuh, maka lakukan intervensi sesuai tingkat resiko jatuh pasien yang ada dalam
lembar pencegahan pasein jatuh.
• Lakukan intervensi setiap 4 jam untuk pasein dengan resiko tinggi, dan setiap shift untuk pasien
dengan resiko rendah.
• Lakukan scoring ulang kepada pasien anak setiap 2 hari, bila ada perubahan kondisi dan perubahan
terapi, dan jika hasil scoring rendah dalam 2 kali pengukuran berturut-turut maka ubah kategori
pasien.
• Jika menemukan/melihat pasien jatuh maka :
• Segera lakukan hal-hal sebagai berikut:
• Angkat/bantu/amankan pasien kembali ke tempat tidur
• Lakukan pemeriksaan Airway Breating Circulating (ABC) Lakukan penanganan segera
untuk keadaan gawat darurat
• Amankan tempat kejadian (keringkan lantai bila basah)
• Lapor ke DPJP atau dokter jaga dan ikuti tatalaksana
• yang diberikan dokter.
• Sedapat mungkin pindahkan pasien ke kamar yang lebih dekat dengan pos perawat
(nurse station)
• Kaji ulang skor resiko pasien jatuh dan tentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai
• Pantau keadaan pasien setelah jatuh dengan interval sesuai petunjuk DPJP
atau dokterjaga:
• Nilai tingkat kondisi umum pasien
• Periksa tanda vital
• Evaluasi pedarahan jika terjadi luka
• Komukasikan kepada keluarga pasien mengenai
• Keadaan umum pasien
• Tindakan yang sudah dan akan dilakukan
• Keluarga diminta segera melaporkan ke perawat jika menjumpai keadaan
yang mengkhawatirkan seperti: kesadaran menurun atau pasien
kesakitan.
• Laporkan kejadian sesuai dengan pedoman pelaporan insiden keselamatan
pasien
• Lakukan pengkajian ulang skor resiko Pasien Jatuh pada saat
• Setelah pasien mengalami perubahan kondisi
• Setelah pasien mengalami perubahan terapi
• Dan setiap 2 hari sekali bagi semua pasien
 PROSEDUR PEMASANGAN FIKSASI PASIEN
GELISAH
• Lakukan informed consent sebelum tindakan dilakukan dan jelaskan kepada pasien/keluarga
tentang tindakan fiksasi pada anggota tangan dan kaki.
• Fiksasi harus dilakukan oleh beberapa orang, minimal 2 orang dengan alasan untuk menjaga
keseimbangan dan menjaga keselamatan pasien.
• Posisikan pasien dengan terlentang/ berbaring tanpa menciderainya.
• Lakukan fiksasi dengan mengikat kedua tangan dan kedua kaki dengan menggunakan kain
panel yang lembut dan tidak menciderainya.
• Ikatan hendaknya tidak menyakiti atau harus sering dicek oleh petugas untuk keamanan dan
kenyamanan pasien.
• Penting sekali jangan sampai ekstrimitas terkilir atau kulit lecet.
• Lakukan penggantian fiksasi tiap 2 jam tangan yang diatas dipindah kebawah sebaliknya
tangan yang difiksasi dari
• bawah dipindah keatas.
• Penuhi kebutuhan pasien berupa makan/minum, toileting, kebersihan diri dan rasa nyaman.
• Bila pasien sudah mulai tenang fiksasi dilepas secara bertahap (bagian kaki terlebih dahulu
baru tangannya)..