NAJEMEN NUTRISI M. NASRIN A.

HAFID
DI ICU
 PENDAHULUAN
Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang
masuk ke rumah sakit.
Malnutrisi mencakup kelainan yang disebabkan oleh defisiensi asupan nutrien,
gangguan metabolisme nutrien, atau kelebihan nutrisi
Sebanyak 40% pasien dewasa menderita malnutrisi yang cukup serius yang dijumpai
pada saat mereka tiba di rumah sakit dan dua pertiga dari semua pasien mengalami
perburukan status nutrisi selama mereka dirawat di rumah sakit. Untuk pasien kritis
yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima nutrisi yang tidak
adekuat akibat salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga akibat
keterlambatan memulai pemberian nutrisi.
Respon hipermetabolik komplek terhadap trauma akan mengubah metabolisme tubuh, hormonal,
imunologis dan homeostasis nutrisi.
Efek cedera atau penyakit berat terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan lemak akan
mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis.
Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas akibat perburukan
pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya angka infeksi dan penyembuhan luka
yang lama,sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dan peningkatan biaya perawatan.
Malnutrisi juga dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang dirawat kembali.
Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para
klinisi mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen
pemberian nutrisi dan pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap outcome penderita kritis
yang dirawat di ICU
 TUJUAN PEMBERIAN
NUTRISI
1. Menyediakan sokongan nutrisi dan energi yang konsisten dengan
kondisi medis pasien dan ketersediaan rute pemberian nutrisi.
2. Mencegah dan mengatasi defisiensi makronutrien dan mikronutrien.
3. Menyediakan dosis nutrien yang sesuai dengan metabolsme yang ada.
4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemberian
nutrisi
5. Meningkatkan outcome pasien ; mengurangi morbiditas, mortalitas, dan
waktu penyembuhan.
NUTRISI ENTERAL

Metode zat gizi dengan menggunakan saluran pencernaan melalui

bantuan alat selang makanan atau melalui mulut.
 INDIKASI

1. Saluran cerna baik namun tidak memungkinkan untuk asupan

oral.
2. Malnutrisi yang beresiko menjadi lebih buruk.
3. Nafsu makan yang sangat kurang.
4. Gangguan fungsi menelan, disfungsi Oropharingeal.
5. Trauma mayor
6. Preoperasi dengan malnutrisi berat.
 KONTRAINDIKASI

1. Hemodinamik tidak stabil

2. Severe Peritonitis
3. Obstruksi / perforasi usus
4. Muntah / diare hebat
5. Ileus paralitik
6. Severe Gastrointestinal bleed
7. Severe Gastrointestinal malabsorpsi
8. Fistula hingga output 800 ml / hari
9. Gastrointestinal ischemic
 RUTE NUTRISI ENTERAL

1. Nasogastric tube (jangka pendek )

2. Nasoduadenal tube (jangka pendek )
3. Nasojejunos tube (jangka pendek )
4. Jejunostomy tube
5. Percutaneus feeding gastrostomy
 KELEBIHAN NUTRISI ENTERAL

1. Lebih fisiologis
2. Relatif Murah
3. Mencegah translokasi bakteri dari usus
4. Mempertahankan struktur mukosa usus
5. Memberikan nutrisi yang kompleks
6. Mempertahankan integritas dan fungsi gastrointestinal
 KERUGIAN NUTRISI
ENTERAL
1. Membutuhkan waktu untuk mencapai sokongan yang utuh
2. Tergantung fungsi saluran cerna
3. Kontra indikasi pada obstruksi intestinal
4. Ketidakstabilan hemodinamik: output tinggi pada fistula enterokutaneous,
diare berat
 CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

Bolus feeding : Diberikan menggunakan syringe dengan waktu

singkat, menggunakan metode gravitasi 3 – 8 kali / hari.
Intermittent feeding : Diberikan menggunakan kantong makanan
selama 30 – 45 menit dengan atau tanpa menggunakan enteral
feeding pump 3 – 8 kali / hari, dapat ditingkatkan 60 – 120 ml /
jam.
Continuous feeding : Diberikan secara ml / jam dengan
menggunakan feeding pump 10 – 40 ml / jam dan dapat
ditingkatkan 10 – 20 ml / jam setiap 8 atau 12 jam.
 KOMPLIKASI

1. Gastrointestinal
 Nausea, vomiting, Gastrointestinal refluk, diare
 Aspirasi, konstipasi, malabsorpsi

2. Metabolik
 Fluid, imbalance elektrolit.
 Gangguan asam basa.
 Refeeding syndrome dari ; Syndrome yang terdiri dari gangguan metabolisme yang terjadi
sebagai akibat dari reinstitusion ke pasien yang kelaparan atau malnutrisi berat.
3. Mekanik
 Tube ; Misplacement, occlusion, migration, rusak, iritasi
 Burried bumper syndrome

4. Lainnya ; peristomal infection

 MONITORING NUTRISI ENTERAL

Pengkajian (tanda klinis, tanda vital, kebutuhan cairan)

Verifikasi posisi tube.
Evaluasi resiko apirasi.
Posisi Head on bed 30 – 45 derajat.
Evaluasi residu lambung saat menggunakan syringe pump feeding.
Cek residu / 4 jam.
 MONITORING NUTRISI
ENTERAL
Jangan masukkan obat langsung kedalam makanan. Larutkan atau haluskan obat
dan beri air, berikan perlahan bilas dengan 15 ml air antara tiap obat, setiap obat
diberikan secara terpisah (pertimbangkan volume cairan).
Diupayakan bila ada sediaan obat dalam bentuk cair.
Bilas tubing dengan 30 ml air sebelum dan setelah pemberian obat.
Beri makan tepat waktu dan beri jeda 30 menit atau lebih untuk minum obat.
Monitor adanya intoleransi makanan
Beri label pada syringe pump enteral feeding dan ganti set pump setelah
penggunaan 24 jam.
Monitor Gastric Residual Volume (GRV
TUJUAN MONITORING PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

1. Menghindari terjadinya aspirasi

2. Menghindari terjadinya sumbatan
3. Menghindari terjadinya iritasi
4. Menghindari peningkatan toxisitas obat
5. Menghindari pengurangan fungsi obat ; obat – obat tertentu
yang berinteraksi dengan makanan antara lain ; Phenytoin,
Carbamazepine, Warfarin, Fluoroquinolones
NUTRISI PARENTERAL

Definisi : Pemberian nutrisi sebagian atau seluruhnya melalui intravena,

dapat melalui intravena perifer atau vena sentral.
INDIKASI
Tractus Gastrointestinal tidak berfungsi.
Tractus Gastrointestinal perlu di istirahatkan.
Asupan nutrisi oral atau enteral tidak adekut.
KONTRAINDIKASI
Nutrisi dapat diberikan peroral atau melalui pipa gastrointestinal
TEKNIK PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

1. Pembuluh darah perifer

Osmolaritas < 700 mosm / L
Konsentrasi rendah
Cost lebih rendah
Komplikasi lebih rendah
Dapat mentolerir volume besar
2. Pembuluh darah vena sentral
Lebih efisien
Komponen lebih bervariasi
Cost lebih tinggi
SISTEM PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

1. Multiple Bottle System

Flexible dan mudah untuk disesuaikan
Membutuhkan pemantauan yang tepat
Berisiko pencampuran nutrisi yang tidak adekuat
2. 3 in 1 System
Metode yang efisien
Relatif lebih murah
Mengurangi resiko infeksi
Kurang flexible dalam merubah isi
KOMPLIKASI

1. Mekanik
Berhubungan dengan teknik pemasangan akses vascular
Trombosis vena, oklusi pada kateter.
2. Metabolik
Hiper / hipoglikemia
Abnormal elektrolit
Gangguan asam basa
3. Komplikasi infeksi
MONITORING NUTRISI PARENTERAL

1. Monitor tanda – tanda vital

2. Monitor area insersi
3. Monitor adanya riwayat panas
4. Monitor Balance Cairan
5. Monitor kadar glukosa
6. Ganti set infus setelah penggunaan 72 jam ( 3 in 1 sistem)
PENGHENTIAN NUTRISI PARENTERAL

1. Goal ; Mengembalikan asupan nutrisi enteral sesegera

mungkin bila fungsi Gastrointestinal trac membaik
2. Transisi secara bertahap, ketika 60 % kebutuhan nutrisi
tercukupi melalui enteral nutrisi
KEBUTUHAN KALORI PADA PASIEN SAKIT KRITIS

Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang sederhana "Rule of Thumb" dalam

menghitung kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari.
Selain itu penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus dilakukan sebelum
memberikan nutrisi. REE adalah pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan
untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan 12 - 18 jam setelah
makan. REE sering juga disebut BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal
Energy Requirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).
Rumus untuk memperkirakan kebutuhan energi
Pemberian protein yang adekuat adalah penting untuk membantu proses
penyembuhan luka, sintesis protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine
messenger. Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 - 200 mg/dL.
Hiperglisemia tak terkontrol dapat menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan
resiko terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas sebesar 40%.
Hipofosfatemia merupakan satu dari kebanyakan komplikasi metabolik yang serius
akibat Refeeding Syndrome. Hipofosfatemia yang berat dihubungkan dengan
komplikasi yang mengancam nyawa, termasuk insufisiensi respirasi,
abnormalitas jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi leukosit dan
kesulitan untuk menghentikan penggunaan respirator.
 MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN DALAM NUTRISI

1. Karbohidrat ; Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram

karbohidrat menghasilkan kuranglebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam
diet sebaiknya berkisar 50% - 60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat
tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi
dan digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti
sukrosa, laktosa dan maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang
kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat
2. Lemak ; Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun
parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 30 % - 50 % dari
total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Lemak memiliki fungsi antara
lain sebagai sumber energi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam
lemak, menyediakan asam lemak esensial, membantu dan melindungi organ-organ
internal, membantu regulasi suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh.
3. Protein (Asam-Asam Amino) ; Recommended Dietary Allowance (RDA)
untuk protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10%dari total kebutuhan
kalori. Kebutuhan protein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 - 2
gram protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan protein dari fistula
pencernaan, luka bakar, dan inflamasi yang tidak terkontrol.
4. Mikronutrien ; Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1
(tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan asam folat
yang lebih banyak dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya
5. Nutrisi Tambahan ; beberapa komponen sebagai tambahan pada larutan nutrisi
untuk memodulasi respon metabolik dan sistim imun, Komponen tersebut termasuk
growth hormone, glutamine,branched chain amino acids (asam amino rantai
panjang), novel lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides
Contoh perhitungan kalori

Misalkan berat badan pasien 60 kg

Maka kalori 30 kkal x 60 kg = 1800 kkal
1. Kebutuhan protein (1,5 – 2 gr/ kgbb)
1,5 x 60 kg = 90 gr
90 gr x 7 kkal = 630 kkal
1800 kkal – 630 = 1440 kkal
2. Kebutuhan Karbohidrat (60 % dari sisa total kalori )
1440 kkal x 60 % = 864 kkal
864 kkal / 4 gr = 216 gr
3. Kebutuhan Lemak
1440 kkal – 864 kkal = 576 kkal
576 kkal / 9 kkal = 64 gr