IMBALANCE

ELEKTROLIT NATRIUM
Muhammad Nur Anas

Pembimbing
Dr. Aditya Perdana Kartinovan, Sp. An

PPDS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED
2022
 SUMBER
TEXTBOOK MORGAN- CLINICAL ANESTHESIOLOGY

BAB 49 – MANAJEMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT
OVERVIEW

• Gangguan cairan dan elektrolit yang terkait dengan tindakan pembedahan dan penyakit yang terjadi
bersamaan sangat umum terjadi pada periode perioperatif.

• Lebih jauh lagi, cairan intravena dan komponen darah dalam volume besar sering diperlukan untuk
mengkoreksi defisit cairan dan mengkompensasi hilangnya darah selama operasi.

• Gangguan utama dalam keseimbangan cairan dan elektrolit dapat mengubah fungsi kardiovaskular,
neurologis, dan neuromuskular, dengan cepat dan anestesi harus memiliki pemahaman yang jelas
mengenai fisiologi cairan normal dan elektrolit.
OSMOLARITAS, OSMOLALITAS, & TONISITAS

• Osmosis adalah pergerakan bersih air melintasi membran semipermeabel sebagai akibat dari
adanya perbedaan pada konsentrasi larutan yang tidak dapat berdifusi antara kedua sisi.
• Tekanan osmotik adalah tekanan yang harus diterapkan ke sisi yang mengandung lebih
banyak zat terlarut untuk mencegah pergerakan air melintasi membran untuk mendilusi zat
terlarut.
• kalium merupakan determinan paling penting untuk tekanan osmotik intraseluler,
sedangkan natrium merupakan determinan paling penting untuk tekanan osmotik
ekstraseluler.
HIPEROSMOLALITAS & HIPERNATREMIA

• Hiperosmolalitas terjadi kapanpun kandungan zat terlarut total pada tubuh meningkat relatif
terhadap TBW dan biasanya, tetapi tidak selalu, terkait dengan hypernatremia ([Na+ ] >145
mEq/L).
• Hiperosmolalitas tanpa hypernatremia dapat terlihat selama hiperglikemia yang nyata atau
setelah akumulasi dari substansi abnormal yang secara osmotik aktif di dalam plasma.
• Pasien hipernatremia mungkin berada pada kondisi hipovolemik, euvolemik, atau
hipervolemik
• Namun, hipernatremia hampir selalu merupakan hasil dari kehilangan relatif air akibat
kelebihan natrium (kehilangan cairan hipotonik) atau retensi natrium dalam jumlah besar.
HIPEROSMOLALITAS & HIPERNATREMIA

• hipernatremia paling sering didapatkan pada pasien lemah yang tidak dapat minum, yang
berusia sangat tua, yang berusia sangat muda, dan pada pasien dengan perubahan
kesadaran.
• Sebagian besar dari total natrium tubuh disimpan di dalam kulit, tulang, dan kartilago,
yang berfungsi sebagai reservoir untuk seluruh tubuh, dan pasien dengan disnatremia
mungkin memiliki kandungan natrium tubuh total yang rendah, normal, atau tinggi.
DIAGNOSIS BANDING HIPERNATREMIA

Hipernatremia hipovolemik
• Kehilangan cairan tubuh (misalnya luka bakar, berkeringat)
• Penggunaan diuretik Kehilangan gastrointestinal (misalnya muntah, diare, fistula)
• Trauma panas
• Diuresis osmotik (misalnya koma hiperosmolar nonketotik, pemberian makan enteral)
• Diuresis post-obstruktif
DIAGNOSIS BANDING HIPERNATREMIA

Hipernatremia euvolemik
• Diabetes insipidus sentral
• Diabetes insipidus nefrogenik
• Demam Hiperventilasi/ventilasi mekanik
• Hipodipsia Obat-obatan (misalnya amfoterisin aminoglikosida, litium, fenitoin)
• Penyakit sel darah bulan sabut
• Tumor suprasella dan infrasella
DIAGNOSIS BANDING HIPERNATREMIA

Hipernatremia hipervolemik
• Sindrom Cushing
• Hemodialisis
• Hiperaldosteronisme Iatrogenik (misalnya menelan tablet garam atau air garam, infus
larutan garam, enema larutan garam, bikarbonat intravena, pemberian makanan enteral)
 HIPERNATREMIA & KADAR TOTAL NATRIUM
TUBUH YANG RENDAH
• Pasien-pasien ini mengalami kehilangan natrium dan air, tetapi kehilangan air relatif lebih
banyak dibandingkan dengan kehilangan natrium.
• Kehilangan hipotonik dapat berupa renal (diuresis osmotik) atau ekstrarenal (diare atau
keringat).
• Dalam kedua kasus, pasien biasanya menunjukkan tanda-tanda hipovolemia.
• Konsentrasi natrium urin umumnya lebih besar dari 20 mEq/L pada kehilangan renal dan
kurang dari 10 mEq/L pada kehilangan ekstrarenal.
 HIPERNATREMIA & KADAR TOTAL NATRIUM
TUBUH YANG NORMAL
• Kelompok pasien ini umumnya menunjukkan tanda-tanda kehilangan air tanpa hipovolemia yang nyata kecuali air hilang
dalam jumlah yang sangat besar.
• Kadar total natrium tubuh umumnya normal.
• Hilangnya air murni hampir dapat terjadi melalui kulit, traktus respiratorius, atau ginjal.
• Kadang-kadang hipernatremia transien diamati dengan pergerakan air ke sel pada kondisi olahraga, kejang, atau
rhabdomiolisis.
• Penyebab paling umum dari hipernatremia pada pasien yang sadar dengan kandungan natrium total tubuh normal adalah
diabetes insipidus.
• Diabetes insipidus (DI) ditandai dengan penurunan yang nyata dalam kemampuan ginjal untuk mengonsentrasikan baik
karena penurunan sekresi ADH (DI sentral) atau kegagalan tubulus ginjal untuk merespon ADH yang bersirkulasi secara
normal (DI nefrogenik).
 HIPERNATREMIA & PENINGKATAN KADAR
TOTAL NATRIUM TUBUH
• Kondisi ini paling sering terjadi sebagai akibat dari pemberian larutan garam hipertonik
dalam jumlah besar (NaCl 3% atau NaHCO3 7,5%).
• Pasien dengan hiperaldosteronisme primer dan sindrom Cushing juga dapat mengalami
peningkatan konsentrasi natrium dalam serum bersama dengan tanda meningkatnya
retensi natrium.
MANIFESTASI KLINIS HIPERNATREMIA

• manifestasi neurologis pada pasien dengan hipernatremia simptomatik, yaitu kegelisahan,

lesu, dan hiperrefleksia dapat berkembang menjadi kejang, koma, dan akhirnya
kematian.
• Gejala ini berhubungan dengan laju pergerakan air keluar dari sel otak dibandingkan dengan
tingkat absolut hipernatremia. Penurunan cepat volume otak dapat menimbulkan ruptur
pada vena serebral dan menyebabkan pendarahan intraserebral atau fokal subaraknoid.
• Kejang dan kerusakan saraf yang serius umum terjadi, terutama pada anak-anak dengan
hipernatremia akut ketika [Na +] plasma melebihi 158 mEq/L.
TERAPI HIPERNATREMIA

• Terapi hipernatremia ditujukan untuk mengembalikan osmolalitas plasma ke kondisi normal dan memperbaiki penyebab
yang mendasari terjadinya hipernatremia.
• Defisit air umumnya harus dikoreksi dalam 48 jam, karena koreksi cepat (atau overkoreksi) dapat menyebabkan
edema serebral.
• Pemberian air bebas enteral cenderung lebih dipilih apabila memungkinkan, tetapi larutan hipotonik intravena seperti
dekstrosa 5% dalam air juga dapat digunakan.
• Kelainan volume ekstraseluler juga harus dikoreksi.
• Pasien hipernatremia dengan penurunan total natrium tubuh harus diberikan cairan isotonik untuk mengembalikan
volume plasma ke titik normal sebelum pemberian terapi menggunakan larutan hipotonik.
• Pasien hipernatremia dengan natrium tubuh total yang meningkat harus diterapi menggunakan diuretik loop bersamaan
dengan dekstrosa 5% intravena dalam air.
TBW normal x 140 = TBW saat ini x [Na+]plasma atau (70 x 0,6) x 140 = TBW saat ini x 160
TERAPI HIPERNATREMIA
PERTIMBANGAN ANESTESI

• Hipernatremia telah dibuktikan menyebabkan peningkatan konsentrasi minimum anestesi inhalasi di alveoli
pada penelitian hewan, tetapi signifikansi klinisnya lebih terkait dengan defisit cairan terkait.
• Hipovolemia menekankan adanya vasodilatasi atau depresi jantung dari agen anestesi dan menjadi predisposisi
terhadap terjadinya hipotensi dan hipoperfusi jaringan.
• Penurunan volume distribusi obat memerlukan reduksi dosis obat pada sebagian besar agen intravena,
sedangkan penurunan curah jantung meningkatkan penyerapan anestesi inhalasi.
• Peningkatan ringan natrium pada serum bahkan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas perioperatif,
mortalitas, dan lama rawat di rumah sakit, dan dengan demikian adanya hipernatremia tidak boleh diabaikan.
• Anestesi elektif harus ditunda pada pasien dengan hipernatremia yang signifikan (> 150 mEq/L) sampai
penyebab hipernatremia ditemukan dan total natrium tubuh atau TBW, atau keduanya, dikoreksi.
 HIPOOSMOLALITAS & HIPONATREMIA

• Hipoosmolalitas hampir selalu dikaitkan dengan hiponatremia [Na+ ] <135 mEq/L .

• Pengukuran osmolalitas plasma yang rutin pada pasien hiponatremia dapat
menyingkirkan pseudohiponatremia dengan cepat.
PENYEBAB PSEUDOHIPONATREMIA

Hiponatremia dengan osmolalitas plasma normal

• Asimptomatik :

1. Hiperlipidemia yang nyata

2. Hiperproteinemia yang nyata
• Simptomatik

Absorpsi glisin yang nyata selama pembedahan transuretra

Hiponatremia dengan peningkatan osmolalitas plasma
• Hiperglikemi
• Pemberian mannitol
HIPONATREMIA

• Hiponatremia selalu mencerminkan adanya retensi air baik dari peningkatan absolut TBW atau kehilangan
natrium terhadap adanya kelebihan relatif dari hilangnya air.
• Kapasitas normal ginjal untuk memproduksi urin encer dengan osmolalitas serendah 40 mOsm/kg (berat
jenis 1,001) memungkinkan ginjal untuk mengekskresikan air bebas lebih dari 10 L per hari jika diperlukan.
• Karena cadangan yang luar biasa ini, hiponatremia hampir selalu merupakan akibat dari defek kapasitas
dilusi kemih (osmolalitas kemih >100 mOsm/kg atau berat jenis spesifik >1,003 - yaitu, kemampuan ginjal
yang terbatas untuk mengeskresikan air bebas).
• Contoh langka hiponatremia tanpa kelainan pada kapasitas dilusi ginjal (osmolalitas urine <100 mOsm/kg)
secara umum dikaitkan dengan polidipsia primer atau osmoreseptor pengulangan kembali (reset); dua
kondisi terakhir dapat dibedakan melalui restriksi asupan air.
KLASIFIKASI HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL

Penurunan kadar total natrium tubuh

• Renal

1. Diuretik
2. Defisiensi mineralkortikoid
3. Nefropati kehilangan garam (salt-losing nephropathies)
4. Diuresis osmotik (glukosa, mannitol)
5. Asidosis tubulus ginjal
• Ekstrarenal

1. Muntah
2. Diare
3. Kehilangan melalui intergumen (keringat, luka bakar)
KLASIFIKASI HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL

Kadar total natrium tubuh yang normal

• Polidipsia primer
• Sindrom inappropriate antidiuretic hormone
• Defisiensi glukokortiokoid
• Hipotiroidisme
• Diinduksi oleh obat

Peningkatan kadar total natrium tubuh

• Gagal jantung kongestif
• Sirosis
• Sindrom nefrotik
 HIPONATREMIA & TOTAL NATRIUM TUBUH
YANG RENDAH
• Kehilangan progresif dari natrium dan air akhirnya menyebabkan penurunan volume ekstraseluler.
• Ketika defisit volume intravaskular mendekati 5% hingga 10%, sekresi ADH nonosmotik diaktifkan.
• Dengan penurunan volume yang lebih lanjut, rangsangan untuk pelepasan ADH nonosmotik mengatasi berbagai supresi ADH yang
diinduksi hiponatremia dan pemeliharaan volume sirkulasi berlangsung dengan mengorbankan osmolalitas plasma.
• Hilangnya cairan yang menyebabkan hiponatremia mungkin berasal dari renal atau ekstrarenal.
• Kehilangan melalui renal paling sering berhubungan dengan diuretik tiazid dan menyebabkan [Na+ ] urin lebih besar dari 20
mEq/L.
• Kehilangan melalui ekstrarenal biasanya melalui gastrointestinal dan biasanya berhubungan dengan [Na+ ] urin kurang dari 10
mEq/L.
• Pengecualian utama untuk yang terakhir adalah hiponatremia akibat muntah, yang dapat menyebabkan [Na+ ] urin lebih besar dari
20 mEq/L.
• Dalam situasi ini, kompensasi ginjal untuk alkalosis metabolik terkait menyebabkan bikarbonaturia, dengan ekskresi Na+
bersamaan dengan HCO3 untuk mempertahankan netralitas listrik dalam urin; namun, konsentrasi klorida urin, biasanya kurang
dari 10 mEq/L.
 HIPONATREMIA & PENINGKATAN TOTAL
NATRIUM TUBUH
• Gangguan edema ditandai dengan peningkatan pada total natrium tubuh dan TBW.
• Ketika peningkatan TBW relatif lebih besar daripada peningkatan total natrium tubuh, hiponatremia
pun terjadi.
• Yang termasuk ke dalam gangguan edema adalah gagal jantung kongestif, sirosis, gagal ginjal, dan
sindrom nefrotik.
• Hiponatremia pada kondisi ini disebabkan oleh gangguan progresif ekskresi air bebas oleh ginjal dan
secara umum paralel dengan tingkat keparahan penyakit yang mendasari terjadinya hiponatremia.
• Mekanisme patofisiologi yang terlibat adalah pelepasan ADH nonosmotik dan penurunan
penghantaran cairan ke segmen dilusi distal nefron.
 HIPONATREMIA DENGAN TOTAL NATRIUM
NORMAL
• Hiponatremia tanpa disertai dengan adanya edema atau hipovolemia dapat terlihat pada kondisi insufisiensi
glukokortikoid, hipotiroidisme, terapi obat, dan syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)
juga disebut syndrome of inappropriate diureses (SIAD).
• Hiponatremia yang terkait dengan hipofungsi adrenal mungkin disebabkan oleh koeksistensi ADH dengan
corticotropin-releasing factor (CRF).
• Diagnosis SIADH membutuhkan eksklusi dari penyebab lain hiponatremia dan tidak adanya hipovolemia, edema, dan
penyakit adrenal, ginjal, atau tiroid.
• Berbagai tumor ganas, penyakit paru-paru, dan gangguan sistem saraf pusat umumnya terkait dengan SIADH.
• Pada kebanyakan kondisi seperti itu, konsentrasi ADH plasma tidak meningkat tetapi tidak cukup disupresi relatif
terhadap derajat hipoosmolalitas dalam plasma; osmolalitas urin biasanya lebih besar dari 100 mOsm/kg dan
konsentrasi natrium urin lebih besar dari 40 mEq/L.
 HIPONATREMIA DENGAN TOTAL NATRIUM
NORMAL
• Cerebral salt wasting (CSW) adalah sindrom dari pembuangan natrium melalui renal
yang tidak tepat dan hiponatremia dengan poliuria dan hipovolemia yang dapat terlihat
pada penyakit intrakranial, termasuk tumor otak, pendarahan subaraknoid, hematoma
subdural, meningitis, dan trauma kepala.
• Mekanisme yang diajukan untuk penyakit ini adalah sekresi berlebihan dari peptide
natriuretik dan perubahan stimulasi simpatis terhadap ginjal.
• Baik SIADH dan CSW ditandai dengan peningkatan konsentrasi natrium pada urin,
osmolalitas serum yang rendah, dan osmolalitas urin yang tinggi.
 MANIFESTASI KLINIS HIPONATREMIA

• Gejala hiponatremia utamanya neurologikal dan merupakan akibat dari peningkatan air intraseluler.

• Tingkat keparahan gejala umumnya terkait dengan kecepatan berkembangnya hipoosmolalitas ekstraseluler.

• Pasien dengan hiponatremia ringan hingga sedang ([Na+ ] >125 mEq/L) seringkali asimptomatik.

• Gejala awal biasanya tidak spesifik dan mungkin termasuk anoreksia, mual, dan kelemahan.

• Namun, edema otak progresif menyebabkan kelesuan, kebingungan, kejang, koma, dan pada akhirnya kematian.

• Manifestasi serius dari hiponatremia umumnya terkait dengan konsentrasi natrium plasma kurang dari 120 mEq/L.

• Pasien dengan hiponatremia yang berkembang lambat atau kronis umumnya lebih tidak simptomatik, mungkin karena
hilangnya zat terlarut intraseluler kompensasi secara gradual (utamanya Na+ , K+ , dan osmolit organik) mengembalikan
volume cairan ke titik hampir normal.

• Gejala neurologis pada pasien dengan hiponatremia kronis mungkin lebih terkait dengan perubahan pada potensial membran sel
(akibat rendahnya [Na+ ] ekstraseluler) dibandingkan perubahan pada volume sel.
TERAPI HIPONATREMIA

• Seperti pada hipernatremia, terapi hiponatremia diarahkan untuk mengoreksi gangguan yang mendasari terjadinya
hipernatremia serta [Na+ ] plasma.
• Larutan garam isotonik umumnya merupakan terapi pilihan untuk pasien hiponatremia dengan penurunan kadar
total natrium tubuh.
• Setelah defisit CES terkoreksi, diuresis air spontan mengembalikan [Na+ ] plasma ke titik normal.
• Sebaliknya, restriksi air adalah terapi utama untuk pasien hiponatremia dengan total natrium tubuh normal atau
meningkat.
• Terapi yang lebih spesifik seperti penggantian hormon pada pasien dengan hipofungsi adrenal atau tiroid dan
tindakan yang bertujuan untuk meningkatkan curah jantung pada pasien dengan gagal jantung juga dapat
diindikasikan.
• Demelosiklin (Declomycin, Declostatin), antibiotik tetrasiklin yang merupakan antagonis aktivitas ADH di
tubulus ginjal, sering digunakan sebagai tambahan dalam terapi SIADH ketika restriksi air saja tidak mencukupi.
TERAPI HIPONATREMIA

• Hiponatremia akut dan simptomatik membutuhkan terapi yang segera.

• Dalam kondisi seperti itu, koreksi [Na+ ] plasma hingga lebih dari 125 mEq/L biasanya
cukup untuk meringankan gejala dan tanda hiponatremia.
• Jumlah NaCl yang diperlukan untuk menaikkan [Na+ ] plasma ke nilai yang diinginkan,
defisit Na+ , dapat diperkirakan dengan rumus berikut:
Defisit Na+ = TBW x ([Na+ ] yang diinginkan – [Na+ ] saat ini)
TERAPI HIPONATREMIA
TERAPI HIPONATREMIA

• Koreksi hiponatremia yang terlalu cepat telah dikaitkan dengan lesi demielinasi pada pons (mielinolisis
pons sentral)
• pontin dan ekstrapontin struktur sistem saraf (sindrom demielinasi osmotik) yang menghasilkan sekuel
neurologis yang bersifat sementara dan permanen.
• Kecepatan koreksi hiponatremia harus disesuaikan dengan tingkat keparahan gejala.
• Laju koreksi berikut telah disarankan

1. untuk gejala ringan, 0,5 mEq/L/jam atau kurang

2. untuk gejala sedang, 1 mEq/L/jam atau kurang
3. untuk gejala berat, 1,5 mEq/L/jam atau kurang
 PERTIMBANGAN ANESTESI

• Hiponatremia adalah gangguan elektrolit yang paling umum terjadi, dan SIADH adalah penyebab
hiponatremia yang paling umum.
• Hiponatremia, dalam kaitan dengan gangguan yang mendasarinya, meningkatkan morbiditas dan
mortalitas perioperatif.
• Konsentrasi natrium plasma yang lebih besar dari 130 mEq/L biasanya dianggap aman untuk pasien
yang menjalani anestesi umum.
• Pada sebagian besar kondisi, [Na+ ] plasma harus dikoreksi hingga lebih dari 130 mEq/L untuk
prosedur elektif, bahkan pada kondisi tanpa adanya gejala neurologis.
• Konsentrasi yang lebih rendah dapat menyebabkan edema otak yang signifikan yang dapat
menunjukkan manifestasinya selama intraoperatif sebagai penurunan konsentrasi alveoli minimum
atau postoperasi sebagai agitasi, kebingungan, atau somnolen.
TERIMA KASIH