PEMERIKSAAN

TANDA TANDA
VITAL (TTV)
SULASTRI, S.Kep., Ns., M.Kep
 Pengertian

• Cara untuk mendeteksi adanya

perubahan sistem tubuh
• Bagian penting dalam menilai fisiologis
dan sistem tubuh secara keseluruhan
• Parameter tubuh yang terdiri dari
tekanan darah, denyut nadi, laju
pernapasan dan suhu tubuh
 Mengapa harus diukur?
- Tanda vital merupakan indikator dari
status kesehatan seseorang.
- Tanda vital merupakan cara cepat dan
efisien untuk memantau kondisi klien
atau mengidentifikasi masalah dan
mengevaluasi respon klien terhadap
intervensi
 Tujuan
• Mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh
• Menilai fungsi fisiologis organ vital
tubuh
• Menilai sistem kardiovaskuler
• Mengetahui fungsi sistem pernafasan
• Menilai keseimbangan antara
pembentukan dan pengeluran panas
 Kapan pengkajian TTV dilakukan
• Saat pertama masuk rumah sakit untuk mendapatkan data
dasar

• Ketika klien mengalami perubahan status kesehatan atau

melaporkan adanya gejala seperti nyeri dada atau merasa
panas atau pernah pingsan

• Sebelum dan sesudah proses pembedahan atau prosedur

invasif
• Sebelum dan atau sesudah pemberian obat yang dapat
memengaruhi sistem pernafasan atau sistem
kardiovaskular
• Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang
dapat memengaruhi tanda-tanda vital misalnya
memindahkan klien yang selama ini menjalani tirah
baring.
Tanda-tanda vital meliputi:

• Pemeriksaan nadi
• Pemeriksaan tekanan darah
• Pemeriksaan pernafasan
• Pemeriksaan suhu tubuh
 Pemeriksaan nadi
• Nadi adalah aliran darah yang
menonjol dan dapat diraba di
berbagai tempat pada tubuh.
• Nadi merupakan indikator status
sirkulasi
• Denyut nadi merupakan denyutan atau
dorongan yang dirasakan dari proses
pemompaan jantung.
• Sirkulasi adalah perputaran darah
keseluruh tubuh, dimana sel-sel
menerima makanan (nutrien) dan
membuang sampah sisa metabolisme.
Supaya sel berfungsi normal, harus ada
aliran darah yang kontinu ke sel-sel yang
membutuhkan
• Setiap kali bilik kiri jantung menegang
untuk menyemprotkan darah ke aorta
yang sudah penuh,maka dinding arteri
dalam sistem peredaran darah
mengembang atau mengembung untuk
mengimbangi bertambahnya tekanan.
Mengembangnya aorta menghasilkan
gelombang di dinding aorta yang akan
menimbulkan dorongan atau denyutan
• Proses perubahan denyut nadi tersebut
dipengaruhi oleh perubahan kecepatan
jantung terhadap rangsangan yang
ditimbulkan oleh sistem saraf simpatis
dan sistem saraf parasimpatis
Saraf simpatis
• Dapat menambah kecepatan denyut
jantung
• Misal: dalam keadaan cemas, emosi,
takut, dan marah
Saraf parasimpatis
• Dapat mengurangi kecepatan denyut
nadi
 Frekuensi nadi
umur Frekuensi nadi rata-rata
Lahir 140
1 bulan 130
1-6 bulan 130
6-12 bulan 115
1-2 tahun 110
2-4 tahun 105
6-10 tahun 95
10-14 tahun 85
14-18 tahun 82
 Pola nadi
Pola dadi Deskripsi

bradikardia Frekuensi nadi lambat

Takikardia Frekuensi nadi meningkat
Sinus Frekuensi nadi meningkat selama inspirasi,
aritmia menurun selama ekspirasi, variasi normal
pada anak khususnya pada waktu tidur

Pulsus Denyut nadi yang silih berganti kuat lemah

alternans dan kemungkinan menunjukkkan gagal
jantung
Pulsus Denyutan berpasangan yang berhubungan
bigeminus dengan denyutan prematur
 Lanjut....
Pulsus Kekuatan nadi menurun dengan
paradoks inspirasi
Thready Denyutan nadicepat dan lemah
pulse menunjukkkan adanya tanda syok, nadi
sukar dipalpasi, tampak muncul dan
menghilang

Pulsus Denyut nadi kuat dan berdetak detak

corrigan disebabkan oleh variasi luas pada
tekanan nadi
 IRAMA NADI

REGULER:
• Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba sama/teratur  Normal
IRREGULER:
• Arrhythmia/dysrhythmia
• Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba tidak sama / tidak
teratur
 Lokasi titik nadi pada tubuh
1. Temporal
2. Karotid
1
3. Apikal
2
4. Brankial 3
4
5. Radial
6. Ulnar
6 7
7. Femoral
5 8
8. Popliteal
9. Tibialis posteror 9
10
10. Pedis dorsal
 Lokasi nadi
• Temporal  menkaji nadi pada anak
• Karotid  digunakan pada saat syok, dimana ditempat
lain tidak teraba
• Apikal  untuk mengauskultasi nadi/denyut jantung
• Brankial  untuk mengkaji sirkulasi ke lengan
bawah/mengauskultasi tekanan darah
• Radial  untuk mengkaji karakter nadi perifer
• Ulnar  untuk mengkaji sirkulasi ke tangan
• Femoral  mengkaji sirkulasi ke tungkai
• Poplitea  mengkaji sirkulasi ke tungkai bagian
bawah
• Tibial posterior  mengkaji sirkulasi ke kaki
• Pedis dorsal  mengkaji sirkulasi ke kaki
1. Temporal
2. Carotid
3. Apical
4. Brachial
5. Radial
6. Femoral
7. Poplitea
8. Posterior tibial
9. Dorsalis pedis
 Alasan Penggunaan Lokasi Nadi yang Spesifik
Lokasi Nadi Alasan
Radialis Mudah diakses.
Temporalis Digunakan ketika nadi radialis tidak
teraba.
Karotis Digunakan pada kasus gagal jantung,
Digunakan untuk menentukan
sirkulasi menuju otak
Apikal Rutin digunakan pada bayi dan anak-
anak hingga usia 3 tahun,
Digunakan untuk menentukan adanya
ketidak sesuaian dengan nadi radialis,
Digunakan saat klien menggunakan
obat-obatan tertentu.
Brakialis Digunakan untuk mengukur
tekanan darah,
Digunakan pada kasus gagal
jantung.
Femoralis Digunakan pada kasus gagal
jantung, Digunakan pada bayi
dan anak-anak, Digunakan
untuk menentukan sirkulasi
menuju tungkai.
Poplitea Digunakan untuk menentukan
sirkulasi menuju tungkai bawah.
Tibialis posterior Digunakan untuk menentukan
sirkulasi menuju kaki.
Pedis Digunakan untuk menentukan
 Tujuan

• Untuk mengetahui pekerjaan jantung

• Membantu menentukan diagnosa
• Menetukan langkah perawatan dan
pengobatan
 Faktor yang mempengaruhi
frekuensi nadi
• Latihan Fisik
• Suhu
• Usia
• Jenis kelamin
• Emosi
• Obat-obatan
• Hemoragi
• Perubahan postur
• Gangguan paru
 Faktor yg mempengaruhi nadi

• Usia. Seiring peningkatan usia, frekuensi nadi akan

turun secara bertahap. Untuk mengetahui variasi
frekuensi nadi secara spesifik dari lahir hingga dewasa.
• Jenis kelamin. Setelah pubertas, frekuensi nadi pria
sedikit lebih rendah dari pada frekuensi nadi wanita.
• Olahraga/Latihan fisik: Normalnya, frekuensi nadi
akan meningkat dengan aktivitas. Frekuensi nadi pada
atlit profesional kerap lebih rendah dari pada orang
biasa karena ukuran, kekuatan, dan efisiensi jantung
mereka lebih besar.
• Demam. Frekuensi nadi meningkat (a) dalam
merespons penurunan tekanan darah yang disebabkan
oleh vasodilatasi perifer akibat peningkatan suhu
tubuh dan (b) karena peningkatan laju metabolisme .
• Medikasi. Sebagian obat dapat menurunkan
frekuensi nadi, dan sebagian lain justru
meningkatkannya. Sebagai contoh, kardiotonik
( misalnya, preparat digitalis ) dapat menurunkan
denyut jantung, sedangkan epinefrin dapat
meingkatkan denyut jantung.
• Hipovolemia, kehilangan darah dari sistem vaskular
normalnya akan meningkatkan frekuensi nadi. Pada
orang dewasa, kehilangan volume darah yang beredar
dalam tubuh akan memicu penyesuaian denyut
jantung untuk meningkatkan tekanan darah karena
tubuh sedang mengompensasi volume darah yang
hilang. Orang dewasa biasanya mampu menoleransi
kehilangan darah hingga 10% dari volume darah yang
normalnya beredar tanpa mengalami efek yang
merugikan
• Stress. Dalam merespons stres, stimulasi saraf simpatisakan
meningkatkan aktifitas jantung secara keseluruhan. Kondisi
stres meningkatkan frekuensi serta kekuatan denyut
jantung. Rasa takut dan cemas serta persepsi nyeri yang
hebat menstimulasi sistem saraf simpatis.
• Perubahan posisi. Ketika seseorang duduk atau berdiri,
darah biasanya akan menggumpal di pembuluh darah
dependen pada sistem vena. Bendungan darah ini
menyebabkan penurunan aliran balik vena menuju jantung
yang disusul dengan penurunan tekanan darah dan
peningkatan denyut nadi yang berlangsung sesaat.
• Patologi. Penyanyakit tertentu, seprti kondisi jantung atau
beberapa penyakit yang mengganggu oksigenasi dapat
mengubah frekuensi nadi saat istirahat.
Pemeriksaan Tekanan Darah

• Tekanan darah
adalah kekuatan
lateral pada dinding
arteri oleh darah
yang didorong
dengan tekanan
jantung
• Tekanan darah merujuk kepada tekanan
yang dialami darah pada pembuluh arteri
darah ketika darah dipompa oleh jantung
ke seluruh anggota tubuh manusia
• Tekanan darah dibuat dengan mengambil
dua ukuran dan biasanya diukur seperti
berikut 120 /80 mmHg.
• Nomor atas (120) menunjukkan tekanan
ke atas pembuluh arteri akibat denyutan
jantung, dan disebut tekanan sistolik
(tekanan darah pada saat terjadi
kontraksi otot jantung).
• Nomor bawah (80) menunjukkan tekanan
saat jantung beristirahat diantara
pemompaan, dan disebut tekanan distolik
(tekanan darah pada saat jantung tidak
sedang berkonstraksi atau beristirahat).
• Tekanan darah diukur dalam milimeter air raksa
(mmHg) dan ditulis dalam bentuk pecahan.
• Tekanan sistolik ditulis di atas tekanan
diastolik. Tekanan darah rata-rata pada orang
dewasa yang sehat adalah 120/80 mmHg.
• Sejumlah kondisi tercermin dari perubahan
tekanan darah. Karena tekanan darah sangat
bervariasi di antara individu, penting bagi
perawat untuk mengetahui nilai dasar tekanan
darah klien
• Tekanan darah dalam kehidupan
seseorang bervariasi secara alami.
Bayi dan anak-anak secara normal
memiliki tekanan darah yang jauh lebih
rendah daripada dewasa. Tekanan
darah juga dipengaruhi oleh aktivitas
fisik, dimana akan lebih tinggi pada
saat melakukan aktivitas dan lebih
rendah ketika beristirahat
 Faktor yang mempengaruhi
tekanan darah
• Usia
• Stres
• Medikasi
• Variasi diurnal
• Jenis kelamin
• Hipertensi
• Hipotensi
 Tekanan darah rata-rata normal
USIA TEKANAN DARAH
Bayi baru lahir 40 (rerata)
1 bulan 85/54
1 tahun 95/65
6 tahun 105/65
10 – 13 tahun 110/65
14 – 17 tahun 120/75
Dewasa Tengah 120/80
Lansia 140/90
Mengukur Tekanan Darah

• Pengertian : Mengukur
desakan darah pada
dinding arteri
 Tujuan

• Untuk mengetahui pekerjaan

jantung
• Untuk menentukan diagnosa
• Untuk membantu penetapan
terapi
 Siapa yang di ukur

• Setiap pasien baru masuk rawat

• Pasien dengan penyakit
jantung/ginjal/hepar, ibu hamil
dll
• Pasien gawat, hipertensi dan
penyakit berat lainnya
 Lokasi Tekanan Darah
• Pengkajian tekanan darah biasanya dilakukan pada
lengan klien dengan menggunakan arteri brakialis dan
stetoskop standar
• Pengkajian tekanan darah pada paha klien biasanya
dilakukan pada situasi berikut :
• Tekanan darah tidak dapat diukur pada kedua lengan
misalnya pada luka bakar atau trauma yang lain.
• Tekanan darah pada salah satu paha dibandingkan
dengan tekanan darah pada paha yang lain.
Tekanan darah tidak dapat diukur pada lengan atau paha klien
pada situasi berikut:
•Bahu, lengan, atau tangan (atau pinggul, lutut, atau pergelangan
kaki) cedera atau terkena penyakit.
•Terpasang gips atau balutan tebal pada salah satu bagian
ekstremitas.
•Klien menjalani pengangkatan kelenjar limfe pada aksila (atau
pinggang) pada sisi tersebut.
•Klien terpasang infus intravena pada ekstremitas tersebut.
•Klien terpasang fistula arteriovena (misalnya untuk dialisis
ginjal) pada bagian tubuh tersebut.
 Metode
1. Metode langsung
Pengukuran langsung (pengawasan invasif)
meliputi tindakan pemasangan kateter ke
dalam arteri brakialis, radialis, atau femoralis.
Tekanan arteri digambarkan menyerupai
bentuk gelombang yang terlihat dalam
oskiloskop. Dengan penempatan yang benar,
hasil pengukuran dengan metode ini sangat
akurat.
2. Metode tidak langsung
Dua metode pengukuran tekanan darah tidak
langsung (non-invasif) adalah metode
askultasi dan palpasi
• Metode askultasi paling sering digunakan di rumah
sakit, klinik, dan di rumah. Peralatan yang
dibutuhkan adalah sfigmomanometer, manset, dan
stetoskop. Ketika mengukur tekanan darah dengan
stetoskop, perawat mengidentifikasi lima fase dalam
rangkaian bunyi yang disebut bunyi korotkoff.
• Metode palpasi terkadang digunakan ketika bunyi
korotkoff tidak terdengar dan peralatan elektronik
untuk memperjelas bunyi tidak tersedia, atau ubtuk
mencegah kesalahan akibat adanya jeda auskultasi
 Kesalahan Umum pada Pengkajian Tekanan
Darah
• Manfaat pengkajian tekanan darah yang akurat tidak
bisa dianggap remeh.
• Banyak penilaian tentang kesehatan klien dibuat
berdasarkan tekanan darah.
• Ini merupakan indikator yang penting untuk kondisi
klien dan telah digunakan secara luas sebagai
landasan bagi intervensi keperawatan.
• Dua alasan yang mungkin menyebabkan kesalahan
pada pengukuran tekanan darah adalah ketergesaan
perawat dan kekeliruan yang dilakukan tanpa sadar.
 Pernapasan
• Pernafasan adalah tanda vital yang paling
mudah dikaji, namun kadang pengukuran sering
sembrono (dengan menaksir)
• Pengukuran akurat memerlukan observasi
dan palpasi gerakan dinding dada
• Pemeriksaan pernapasan merupakan
pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai
proses pengambilan oksigen dan pengeluaran
karbondioksida.
 Menghitung Pernafasan

• Menghitung jumlah inspirasi

(menarik nafas)dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas) dalam satu
menit
• 1 kali hitungan adalah inspirasi dan
ekspirasi
 Tujuan

• Mengetahi jumlah pernafasan dalam

1 menit
• Mengetahui keadaan umum
pasien/klien
• Membantu menentukan diagnosa
 Dilakukan pada Siapa?

• Pada setiap pasen yang dirawat

• Pada pasen dengan kelainan
paru-paru/trauma paru-paru
• Pada pasien post narkose umum
• Sewaktu-waktu bila dianggap perlu
 Frekuensi pernafasan normal
Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 – 40
Bayi ( 6 bulan ) 30 – 50
Todler (2 Tahun) 26 - 32
Anak-anak 20 - 30
Remaja 16 - 19
Dewasa 12 - 20
 Pola pernapasan
Pola Deskripsi
pernapasan
Dispnea Susah bernafas yang menunjukkan
adanya retraksi
Brdipnea Frekuensi pernapasan lambat yang
abnormal, irama teratur

Takipnea Frekuensi pernapasan cepat yang

abnormal
Hiperpnea Pernapasan cepat dan dalam

Apnea Tidak ada pernapasan

 Lanjut.....
Cheyne Periode pernapasan cepat dalam yang
stokes bergantian dengan periode anpnea,
umumnya pada bayi dan anak selama
tidur nyenyak, depresi dan kerusakan
tak
Kusmaul Nafas dalam yang abnormalbisa cepat,
normalatau lambat, umumnya pada
asidosis metabolik

Bilot Nafas tidak teratur, menunjukkan

adanya kerusakan oatak bagian bawah
dan depresi pernapasan
 Faktor yang mempengaruhi
pernafasan
• Olah raga
• Nyeri akut
• Ansietas
• Merokok
• Anemia
• Posisi Tubuh
• Medikasi
• Cedera Batang Otak
 Suhu tubuh

• Suhu tubuh menunjukkan Kehangatan

tubuh manusia
• Suhu manusia dikendalikan oleh
HIPOTHALAMUS
• Panas tubuh diproduksi oleh exercise
dan metabolisme makanan
• Hilang : melalui kulit, paru, dan produk
sisa melalui proses radiasi,
konduksi,konveksi, evaporasi
 Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan
antara produksi panas dan kehilangan
panas, dan diukur dalam unit panas yang
disebut derajat.
Ada 2 macam suhu tubuh:
• Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga
abdomen dan rongga pelvic  Relatif
konstan
• Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan
lemak SC  naik dan turun merespon thd
lingkungan
 Faktor yang mempengaruhi
suhu tubuh

o Usia o Perubahan suhu

o Demam
o Olah raga
o Kelelahan akibat
o Kadar hormon
panas
o Irama sirkadian
o Hypertermia
o Stres o Hipotermia
o Lingkungan
 Suhu Tubuh Normal

• Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C

(96,6o – 99,3o F)
• Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o
F)
• Suhu diukur dengan termometer.
 Pengukuran suhu tubuh

Tujuan mengukur suhu tubuh:

1.Untuk mengetahui suhu klien
2.Menentukan status kesehatan klien/diagnosa
3.Menentukan langkah-langkah selanjutnya
 Kapan dilakukan ?

• Pada setiap individu/pasen baru

• Setiap hari
• Sewaktu-waktu (ekstra) bila
diperlukan
 Tempat pengukuran suhu

• Oral (mulut)
• Rektal ( dubur)
• Aksila (ketiak)

Yang sering dilakukan adalah di

Aksila
 Jenis termometer

• Termometer air raksa/kaca

• Termometer elektronik/digital

Derajat pengukur suhu bisa

menggunakan Celsius
atau Fahrenheit
 Pengkuran suhu pada ketiak
(aksila)
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah
dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah,
nyaman
Kontra indikasi pengukuran suhu
aksila:
Pasien kurus
Inflamasi Lokal daerah aksila
Tidak sadar, shock
Konstriksi pembuluh darah perifer
 Pengukuran suhu
pada mulut (oral)
• Termometer diletakkan di dibawah lidah
sublingual artery
• biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C
dibawah suhu inti
kontra indikasi pengukuran suhu di oral:
• Klien tidak kooperatif
• Bayi atau todler
• Tidak sadar
• Dalam keadaan menggigil
• Orang yang biasa bernafas dengan mulut
• Pembedahan pada mulut
• Pasien tidak bisa menutup mulut
 Pengukuran suhu pada rektal

Berbeda 0,1°C dengan suhu inti

Kontraindikasi
 Diare
 Pembedahan rektal
 Hemorrhoids
 Telinga (Aural)
• Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu inti
tubuh
• Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta
anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis interna dan
eksterna, adalah pembuluh darah yang
menyuplai hipotalamus dan membran tympani