SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 50 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK YANG SEMAKIN HEBAT SEJAK 1 HARI SMRS

Disusun Oleh: Moh.Habib (04104705071) Jeaudeen Bin Mohamed Jaleel (04104705121) Pembimbing: Dr. Harun Hudari, SpPD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

Informasi Asma Bronkial

2

Definisi:

Asma bronkial adalah suatu kelainan inflamasi kronik saluran nafas yang menyebabkan hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama pada malam hari dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan.

Informasi Asma Bronkial

3

Epidemiologi:
Prevalensi asma, terutama di negara-negara maju, dalam tiga puluh tahun terakhir terjadi peningkatan Pada survei kesehatan rumah tangga (SKRT 1992), asma sebagai penyebab kematian ke-4 di Indonesia Laporan tahun 2004 prevalensi asma diperkirakan akan terus megalami peningkatan dalam beberapa tahun mendatang, dengan kenaikan setiap 180.000 penderita setiap tahunnya.

LAPORAN KASUS

Anamnesis
5

(Autoanamnesis tanggal 29/09/11)

Identifikasi

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 50 tahun Alamat : Dalam Kota Palembang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Kawin MRS : 28 September 2011 Medical Record : 545824

Anamnesis
6

(Autoanamnesis tanggal 29/09/11)

Keluhan Utama

Sesak Yang Hebat Sejak 1 Hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis
5 hari SMRS

(Autoanamnesis tanggal 29/09/11)

1 hari SMRS MRS

Sesak, sesak sering timbul saat cuaca dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan emosi Mengi ada, batuk ada, berdahak berwarna putih, encer, banyaknya kurang lebih 1 sendok teh tiap batuk, darah tidak ada Tmbulnya serangan sesak dalam satu minggu terjadi lebih dari satu kali, tetapi kurang dari sehari. Serangan tersebut biasanya mengganggu aktivitas sehari-hari serta mengganggu tidur penderita Demam (-), nyeri dada(-), jantung berdebar-debar (-), sembab tubuh (-). Penurunan nafsu makan (-), BAK dan BAB biasa. Penderita berobat ke Puskesmas dan diberi obat salbutamol dan sirup ambroxol. Keluhan pun dirasakan berkurang.

Sesak hebat yang dipengaruhi cuaca dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan posisi. Saat sesak penderita masih bisa berbicara, namun berupa penggalan kata-kata saja, posisinya lebih suka duduk Mengi (+), nyeri dada (-), batuk (+), demam (-). Penderita minum obat salbutamol, namun keluhan dirasakan tidak berkurang. Selanjutnya, penderita dibawa ke RS Muhamadiyah Palembang dan diasap satu kali lalu dirujuk ke RSMH Palembang.

Anamnesis
8

(Autoanamnesis tanggal 29/09/11)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma bronkial (+) Sejak Berusia 4 Tahun. Kontrol Tidak Teratur. Penderita Biasa Makan Obat Salbutamol. Riwayat serangan asma bronkial pada malam hari biasanya dalam satu bulan terjadi serangan sekitar 4 kali. Riwayat alergi debu/asap (+) Riwayat kebiasaan merokok (-). Riwayat minum obat yang menyebabkan kencing warna merah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit asma bronkial dalam keluarga ada (Ayah Penderita).

Pemeriksaan Fisik
9

(Tanggal 29/09/11)

Keadaan Umum Keadaan Sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Berat badan : 61 kg BMI RBW : 158 %

: Tampak sakit : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/80 mmHg : 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 32 kali/menit, cepat, dan dalam. : 37,3 C

Tinggi badan: 154 cm : 25,72 (overweight)

Pemeriksaan Fisik
10

(Tanggal 29/09/11)

Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), scar (-), keringat umum (+), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis (). Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB pada aksila, leher, inguinal, leher, submandibula dan supraklavikula. Kepala Normosefali, bentuk oval, simetris, deformitas (-), ekspresi tampak sakit sedang. Mata Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik ().

Pemeriksaan Fisik
11

(Tanggal 29/09/11)

Hidung Epistaksis (-) Mulut Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-) Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (5-2) cmH2O.

Pemeriksaan Fisik
12

(Tanggal 29/09/11)

Thoraks Paru
   

: Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Inspeksi : Statis: simetris kanan = kiri; dinamis: simetris kanan = kiri, pendorongan dinding dada (+). Palpasi : Stemfremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru. Auskultasi : Bronkovesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (+) ekspirasi pada kedua lapangan paru.

Pemeriksaan Fisik
13

(Tanggal 29/09/11)

Jantung  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.  Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.  Perkusi : Batas kanan: linea sternalis dekstra Batas kiri: linea midclavicularis sinistra ICS V Batas atas : ICS II.  Auskultasi : HR= 94 kali/menit, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
14

(Tanggal 29/09/11)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genital

: Datar, spider nevi (-), venektasi (-), caput medusa (-) : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. : Timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal, undulasi (-)

: Tidak ada kelainan.

Ekstremitas Ekstremitas atas : Palmar eritem (-) kiri dan kanan, nyeri sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan +5, gerakan bebas, clubbing finger (-), sianosis (-). Ekstremitas bawah: Nyeri sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan +5, gerakan bebas, edema pretibial (-), telapak kaki pucat (-), sianosis ().

Pemeriksaan Laboratorium
15

(Tanggal 28/09/11)

No. Pemeriksaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis

Hasil 14 g/dl 38 vol% 10.500 /mm 6 mm/jam 255.000/ mm 0/1/1/89/7/2

Nilai Normal P: 12-16 g/dl P: 37-43 vol% 5000-10000 /mm P: <15mm/jam 200000-500000/ mm 0-1/1-3/2-6/50-70/2040/2-8

Daftar Masalah
16

Sesak nafas Batuk berdahak Riwayat asma bronkial dan alergi

Diagnosis Kerja
Serangan Asma Bronkial Akut

Diagnosis Banding
Serangan Asma Bronkial Akut Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Terapi
17

Non Farmakologi

Istirahat Diet NB Edukasi mengenai kepatuhan minum obat dan efek samping obat Edukasi mengenai asma bronkial kepada penderita serta keluarga penderita yaitu pengobatan tergantung kepada penghindaran alergen dan kepatuhan penderita kontrol penyakitnya.

Terapi
18

Farmakologi

O2 2-4 liter/menit Nebulisasi dengan ventolin. Apabila masih sesak, maka nebulisasi diulangi tiap 20 menit Injeksi dexamethason 3x1 ampul i.v. Drip aminofilin 1 ampul dalam D5% 500 cc gtt XX/menit. Salbutamol 4 x 2 mg Ambroxol sirup 3x1 cth

Rencana Pemeriksaan
19

Spirometri Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter Uji reversibilitas Uji provokasi bronkus Uji alergi Analisa gas darah Pemeriksaan sputum Rontgen thoraks PA

Perkembangan Selama Perawatan

20
S O Sesak nafas berkurang Sensorium TD T Mata : Leher: Paru-paru: compos mentis 130/80 mmHg 36,6 0C N RR 86 kali/menit 20 kali/menit

Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri P: stem fremitus kanan= kiri P: sonor pada kedua lapangan paru A: bronkovesikuler (+), ronkhi (-), wheezing ekspirasi (+) dikedua lapangan paru. I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V A: HR= 86 kali/ menit, murmur (-), gallop (-) I : datar P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-) P: timpani A: bising usus (+) normal Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-

Jantung :

Abdomen:

A P

Extremitas: Serangan asma bronkial persisten ringan

Non Farmakologi Istirahat Diet NB Edukasi mengenai kepatuhan minum obat dan efek samping obat Edukasi mengenai asma bronkial kepada penderita serta keluarga penderita yaitu pengobatan tergantung kepada penghindaran alergen. Farmakologi O2 2-4 liter/menit Injeksi dexamethason 3x1 ampul i.v. Drip aminofilin 1 ampul dalam D5% 500 cc gtt XX/menit Salbutamol 4 x 2 mg Amboxol sirup 3x1 cth Rencana spirometri