MORNING REPORT
Islah Salsabila, S. Ked
Siti Hanifah, S.Ked
LAPORAN PASIEN 11/09/2024
No Nama Diagnosis Terapi Planning
1. Tgk. Ridwan Pneumonia + IVFD Nacl 0,9 20 gtt/I
61 thn Malnutrisi Drip. PCT 1 fls/H
RM: 03.30.62 Berat Drip. Aminofluid/H
Inj.Fosmicin 1 amp/12j
DPJP : dr. Inj. Methyl Prednisolon 1
Marlizza, Sp. P amp/12j
Tgl.Masuk : Inj. Ranitidine1 amp/12j
08-09-2024 Inj. Ondancetron 1 amp/12j
(H+4) Codein 3x1
N-Acetylsistein 3x1
No Nama Diagnosis Terapi Planning
2 M. Jafar TB Paru + IVFD Nacl 0,9 20 gtt/I
18 thn Malnutrisi Drip. PCT 1 fls/H
RM : 11.11.74 Ringan Drip. Aminofluid/H
Inj.Fosmicin 1 amp/12j
DPJP: dr. Inj. Ranitidine1 amp/12j
Marliza, Sp.P Inj. Ondancetron 1 amp/12j
Codein 3x1
Tgl Masuk : 08-
N-Acetylsistein 3x1
09-2024
Nebule Combivent+Flixotide/8j
(H+4)
No Nama Diagnosis Terapi Planning
3 Syamaun Susp. IVFD Ringer Laktat 20gtt/i Susul Hasil Rontgen
65thn Pneumonia Drip. PCT 1 fls 3x1
RM : 08.40.65 Inj. Fosmicin 1gr/12 jam
Inj. Metilprednisolon 1v/12 jam
DPJP: dr. Inj. Omeprazole 1v/12 jam
Marliza, Sp.P Inj. Aminofilin / 12 jam
N-Acetyl 2x1
Tgl Masuk : Cetirizine 1x1
10-09-2024 Codein 3x1
(H+3)
No Nama Diagnosis Terapi Planning
5 Abdullah Pneumonia + IVFD Nacl 0,9 20 gtt/I
82 thn TB Paru on Drip. PCT 1 fls/H
RM : 03.33.41 Terapi + Drip. Aminofluid/H
DPJP: dr. Malnutrisi Inj.Fosmicin 1 amp/12j
Marliza, Sp.P Inj. Methyl Prednisolon 1
amp/12j
Tgl Masuk :
Inj. Ranitidine1 amp/12j
08-09-2024
(H+4)
Cetirizine 1x1
N-Acetylsistein 3x1
OAT 1x2
No Nama Diagnosis Terapi Planning
6 Amiruddin Pneumonia O2 2-4 L/i Susul Hasil Rontgen
71 thn IVFD Nacl 0,9 20 gtt/i
RM : 01.34.28 Drip. PCT 1 fls/12j
Inj. Ceftriaxone 1gr/12j
DPJP: dr. Puspa, Inj. Omeprazole 1 vial/12j
Sp.P Inj. Methyl Prednisolon ½
amp/12j
Tgl Masuk :
12-09-2024
N-Acetylsistein 3x1
(H+2) Cetirizine 1x1
Nebule Combivent+Pulmicort
No Nama Diagnosis Terapi Planning
6 Chairul Pneumonia + O2 2-4 L/i
Handika TB Paru IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
30 thn dalam terapi Drip Paracetamol 1 fls/ 12 jam
RM : 09.21.43 Inj. Fosmicin 1gr/12 jam
Inj. Methyliprednisolon
DPJP: dr. 1A/12j
Marliza, Sp.P
Inj. Ranitidin 1A/12 jam
Tgl Masuk :
Inj. Ondansetron 1A/12 jam
11-09-2024 Codein 20mg 2x1
(H+2) Nebul Combivent + Flexotide
MORNING REPORT
Kamis, 12 September 2024
•Dokter muda yang bertugas : 1. Islah Salsabila, S.Ked
2. Siti Hanifah, S.Ked
•DPJP : dr. Marliza, Sp.P
•Diagnosis Kerja : 1. Pneumonia
2. TB Paru on
Therapy
Data Pribadi Pasien
Chairul Handika – 30 thn – 09.21.43
BB : 41 Kg
Alamat : Cot Girek, Kandang
TB : 171 cm
Pekerjaan : Pekebun
Suku : Aceh Masuk ke IGD RSU Cut Meutia
Agama : Islam 11/09/2024 – 07.50 WIB
Pasien masuk dengan keluhan
Status : Belum Menikah sesak napas sejak 1 hari yang
lalu, disertai batuk, nyeri dada,
demam dan lemas
Riw. OAT 1 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Cut Mutia Aceh Utara pada hari Rabu 11
September 2024 pukul 07.50 WIB dengan keluhan utama sesak napas sejak
1 hari. Sesak disertai nyeri dada, lemas, dan demam, disertai batuk kering.
Kemudian pasien dialih rawatkan ke ruang zam zam pada tgl 11 September
2024 pada pukul 09.00 WIB. Pasien juga mengalami keringat malam dan
penurunan berat badan > 10 kg dalam sebulan terakhir. Riwayat OAT (+) 1
bulan.
RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT TERDAHULU KONSUMSI OBAT
- TB Paru :+ - Riwayat konsumsi OAT
- Asma :- (+) 1 bulan.
- Alergi :-
- Hipertensi :-
- DM :-
- Trauma :-
- Penyakit jantung :-
- Penyakit Autoimune :-
RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT SOSIAL EKONOMI
KELUARGA
• Batuk (-) • Pasien bekerja sebagai
• TB Paru (-)
• Asma (-)
• Penyakit keganasan (-)
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Pasien tidak memiliki
kontak dengan orang
yang batuk-batuk
RIWAYAT KEBIASAAN
• Kontak lama dengan pasien TB (-)
• Pasien memiliki riwayat merokok (+)
• kontak lama dengan orang batuk-batuk (-)
Faktor resiko
1) Rokok: pasien merokok (+) berat
2) Riwayat penyakit sebelumnya: -
3) Riwayat penyakit keluarga: -
4) Riwayat TB Paru: +
5) Riwayat Trauma thoraks: -
6) Lingkungan tempat tinggal daerah: padat penduduk
Permasalahan pasien
1. Batuk
2. Demam
3. Nyeri dada kanan
Tanda vital (R.Zamzam)
Ruang Zamzam – 11/09/2024 20.00 WIB
1. Kesadaran: CM, GCS 15 : E4V5M6
2. TD: 100/70 mmHg.
3. HR: 80x/menit
4. RR: 20x/menit
5. Temp: 36.8 0C
6. SpO²: 98% on room air
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Generalisata
1. Kepala
a. Deformitas : tidak dijumpai.
b. Wajah : oedem tidak di dijumpai, facial plethora tidak dijumpai.
c. Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor (+/+),
miosis (-/-), enopthalmus (-/-), refleks cahaya (+/+).
Pemeriksaan Fisik
d. Hidung : deviasi septum (-), hiperemis (-), tanda-tanda rinitis (-),
pernapasan cuping hidung (-).
e. Bibir : sianosis (-), pursed lips breathing (-).
f. Rongga mulut :
• Lidah : sianosis (-), kandidiasis oral (-), leukoplakia (-).
• Faring dan laring : dalam batas normal, hiperemesis (-), edema (-),
kelainan mukosa (-).
Pemeriksaan Fisik
2. Leher: peningkatan JVP (-), pembesaran kelanjar getah bening (-), kaku kuduk
(-), penggunaan otot-otot bantu napas (-), hipertrofi otot-otot bantu napas (-),
deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-).
3. Thoraks
Jantung: S1 normal, S2 normal, S3 tidak dijumpai, S4 tidak dijumpai.
Batas jantung:
• Batas atas : ICS II Linea Parasternal Kiri
• Batas bawah : Diafragma
• Batas kanan : ICS V Linea Midsternalis
• Batas kiri : ICS VI Linea Midclavicularis Kiri
• Auskultasi : murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Dinding Dada
Interpretasi
Anterior Posterior
Inspeksi Statis: simetris, deformitas (-), kelainan pada Statis : simetris, deformitas (-), kelainan pada
kulit (-), vena kolateral (-), venektasi (-), tattoo kulit (-), vena kolateral (-), venektasi (-), tattoo
(-) penggunaan otot bantu napas(-), Luka (-) penggunaan tot bantu napas (-), luka
bekas operasi (-), benjolan (-) bekas operasi (-), benjolan (-)
Dinamis : simetris, Ketinggalan bernapas (-) Dinamis : simetris, Ketinggalan bernapas (-)
Palpasi Ekspansi dada : simetris Ekspansi dada : simetris
Taktil fremitus : kanan dan kiri sama Taktil fremitus : kanan dan kiri sama
Emfisema subkutis (-) Emfisema subkutis (-)
Tidak teraba benjolan Tidak teraba benjolan
Perkusi Lapangan paru atas : sonor/sonor Lapangan paru atas : sonor/sonor
Lapangan paru tengah : redup/sonor Lapangan paru bawah : redup/sonor
Lapangan paru bawah : redup/sonor
Batas Paru-Hati : ICS V LMCD
Interpretasi
Kanan Kiri
Auskultasi • Lapangan paru atas : • Lapangan paru atas :
Suara napas : Vesikuler (+) Suara napas : Vesikuler (+)
Suara napas tambahan : Ronkhi (-), Wheezing Suara napas tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)
(-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler (+)
• Lapangan paru tengah : Suara napas tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)
Suara napas : Vesikuler (+)
Suara napas tambahan : Ronkhi (-), Wheezing
(-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : Vesikuler menurun
Suara napas tambahan : Ronkhi (-), Wheezing
(-)
4. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Soepel
Palpasi : Nyeri Tekan Ulu Hati (-)
Hepar, lien dan ginjal : Tidak Teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
5. Ekstremitas superior : clubbing finger (-/-), nicotine staining (-/-), palmar eritema,
skleroderma (-/-)(-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), atrofi otot (-/-), kelemahan otot (-/-),
edema (-/-), akral dingin (-/-)
6. Ekstremitas inferior: edema dorsalis pedis (-/-), edema pretibial (-/-), sianosis (-/-), jari
tabuh
(-/-), atrofi otot (-/-). akral dingin (-/-)
Permasalahan pasien (Foto Thorax)
• Tampak konsolidasi kasar
pada pulmo bilateral, infiltrat
(+)
• Tampak area lusen pada
upper zone pulmo sinistra
• Tampak diafragma bilateral
licin dan tak mendatar
• Cor, CTR <0,5
• Sistema tulang yang
tervisualisasi intact
• Kesan :
• TB Paru
• Pneumothorax Sinistra
• Besar Cor normal
Diagnosis Banding
Dd/
1. Pneumonia
2. TB Paru
3. PPOK
4. Bronkitis Akut
Diagnosis kerja
• Dx: Pneumonia + TB paru dalam terapi
Terapi Non Farmakologi Terapi Farmakologi
- O2 2-4 L/i
- Bed rest - IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Edukasi pemenuhan gizi - Drip Paracetamol 1 fls/ 12 jam
- Inj. Fosmicin 1gr/12 jam
- Edukasi gaya hidup - Inj. Methyliprednisolon 1A/12j
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam
- Inj. Ondansetron 1A/12 jam
- Codein 20mg 2x1
- Nebul Combivent + Flexotide
Planning
Rencana Kerja
1.Terapi diteruskan
2.Lab. Darah rutin (menunggu hasil)
TERIMAKASIH
