CONTOH SURAT GUGATAN Kepada : Yth Ketua Pengadilan Negeri Medan Di Medan, Sumatera Utara Nomor : Hal : Gugatan

Ganti Rugi Lampiran : Surat Kuasa Khusus Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wahyu Multazam, SH Pekerjaan : Advokat / Penasehat Hukum Alamat : Jalan Hindu No. 12 Medan Berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 24 Desember 1985 bertindak untuk dan atas nama : Nama : Galung Hutabarat Pekerjaan : Partekelir Alamat : Jalan Sei Muara No. 7 Medan Untuk selanjutnya dalam perkara ini mohon disebut sebagai PENGGUGAT. Dengan ini mengajukan gugatan terhadap : 1. Pemerintah Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Menteri Dalam Negeri di Jakarta, cq Gubernur KDH Tingkat I Sumatera Utara di Medan, cq Walikota Kdh Tingkat II Kotamadya Medan di Medan. 2. Pemerintah Daerah Tingkat II Kotamadya Medan dalam hal ini diwakili oleh Walikota Kdh Tingkat II Kotamadya Medan, cq Kepala Dinas Pekerjaan Umum Tingkat II Kotamadya Medan. 3. Pemerintah Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Menteri Pertahanan dan Keamanan Republik Indonesia, cq KAPOLRI di Jakarta, cq KAPOLDASU di Medan, cq KADIT LANTAS POLDASU di Medan, cq KASATLANTAS KOTAMADYA Medan, jalan Adinegoro Medan. Untuk selanjutnya dalam perkara ini mohon disebut sebagai : TERGUGAT : I, II, dan III atau PARA TERGUGAT Adapun gugatan ini kami ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa pada tanggal 24 Oktober 1985 hari Kamis sekitar Pukul 17.30 WIB di Kotamadya Medan, Penggugat mengendarai sepeda motor Honda dengan nopol BK 8840 AL dengan membonceng seorang cucu Penggugat di belakang dari arah rumah Penggugat menuju Pasar Peringgan; 2. Bahwa sesampainya di persimpangan jalan Sei Merah dengan jalan Pasar Peringgan (simpang tiga) tiba-tiba sepeda motor yang dikendarai Penggugat terperosok ke dalam lubang besar yang ada di badan jalan, jalan Pasar Peringgan.; 3. Bahwa sebagai akibat langsung yang diderita Penggugat dan dan Cucu Penggugat ialah : - Penggugat dan Cucu Penggugat jatuh ke aspal; - Sepada moto yang dikendarai oleh Penggugat rusak; - Maksud bepergian terhalang; 4. Bahwa oleh seorang tukang becak bermarga Hutauruk, Penggugat dan Cucu Penggugat dibawa untuk dirawat Dokter Gani Tambunan di jalan Sei Mencirim, dan oleh Dokter itu

Penggugat disarankan untuk selanjutnya dirawat di rumah sakit (i.c. Klinik Sarah) di jalan Baja Raya No. 10 Medan; 5. Bahwa di klinik tersebut oleh Dokter kulit muka di sekitar hidung Penggugat sepanjang 7 (tujuh) cm yang luka dijahit dengan 5(lima) jahitan, dengan posisi melintang dari tepi mata sebelah kiri hingga tepi batang hidung sebelah kanan; 6. Bahwa, lubang yang berada di badan jalan tersebut berukuran 60 cm x 60 cm, berupa lubang roil yang seharusnya tertutup dengan rapi untuk keselamatan pemakai jalan umum; 7. Bahwa, tidak tertutupnya lubang roil jalan ini adalah penyebab langsung dari kecelakaan dan kerugian yang diderita Penggugat, dan tidak tertutupnya lubang riol ini adalah jelas merupakan kelalaian dari Tergugat-tergugat; 8. Bahwa, membangun memperbaiki, merawat, memperluas, meningkatkan kualitas jalan umum , dan memasang rambu-rambu lalu lintas di atas jalan umum di dalam Kotamadya Medanm adalah sudah diketahui umum (notoir-feiten) menjadi tugas dan tanggung jawab Tergugattergugat, yang semuanya untuk kesejahtraan dan keselamatan para pemakai jalan umum; 9. Bahwa, adanya lubang got (riool) sebesar 60 cm x 60 cm persegi dengan dalam kurang lebih 11/2 M, di tengah-tengah dan badan jalan pasar Peringgan dekat simpang jalan Sei. Merah dan tidak adanya usaha dari tergugat-tergugat untuk segera menutupnya, sehingga dapat menimbulkan bahaya bagi pemakai jalan; 10. Bahwa, kelalaian Tergugat-tergugat ini dapat dikualifikasikan sebagai berikut: a. Tergugat I sebagai aparat dan administrator tertinggi di daerah Hukuk Kotamadya Medan, tidak melakukan wewenangnya diantaranya melakukan Kontrol dengan teliti cara kerja bawahannya, sehinggga akibatnya dapat membahayakan orang banyak. b. Tergugat II selaku aparat yang langsung diwajibkan bertugas merawat dan menjaga keadaan jalan umum di Kotamadya Medan, tidak berbuat apa-apa melihat dan mengetahui adanya lubang sedemikian besar di badan jalan di dalam Kotamadya Medan. c. Tergugat III yang karena tugasnya sehari-hari selalu berada di jalan umum, sepatutnya dapat diharapkan cepat mengetahui adanya bahaya yang mengancam pemakai jalan karena lubang tersebut sangat serasi menimbulkan bahaya bagi pemakai jalan, tetapi tidak melaporkan segera keadaan bahaya tersebut kepada Tergugat I dan Tergugat II; 11. Bahwa, kelalaian para Tergugat ini sangat patut untuk disesalkan; 12. Bahwa kecelakaan dan kerugian sebagai akibat langsung yang diderita Penggugat sebenarnya tidak perlu terjadi, seandainya Tergugat-tergugat tidak melalaikan tugasnya secara umum menjadi tanggung jawab Tergugat-tergugat; 13. Bahwa, sebagai bahan pertimbangan dan perbandingan, perlu dikemukakan di sini sebagai bahan tidak adanya koordinasi yang serasi diantara para aparat pemerintah. Kami tunjuk keadaan jalan sekip yang baru dilebarkan dan sudah diaspal licin, tetapi karena tidak adanya koordinasi diantara aparat, di atas dan badan jalan itu masih ada bahaya lain yang menanti mangsa para pemakai jalan umum, karena tiang-tiang listrik tanpa kawat masih berdiri megah yang mengganggu arus lalu lintas, tanpa ada rambu-rambu; 14. Bahwa, hal lain yang menurut pengamatan orang awam, sangat berbahaya bagi pemakai jalan umum ialah pulau-pulau kota di jalan Gatot Subroto disimpang Sei Sikambling, dari arah luar kota (Binjai) mau masuk ke dalam kota Medan pada malam hari, jika tidak hati-hati akan bertubrukan dengan batu pemisah jalan. Pulau kota ini tidak ada penerangan pada waktu malam hari dan tidak ada tanda-tanda atau rambu/rambu; 15. Bahwa, kedua hal di atas ini juga kelalaian yang diteruskan oleh Tergugat-tergugat; 16. Bahwa, sebagai akibat kelalaian Tergugat-tergugat, Penggugat telah menderita kerugian yang

perinciannya sebagai berikut : 1) Biaya perawatan di klinik Sarah : Rp. 48.565,- (empat puluh delapan ribu lima ratus enam puluh lima rupiah). 2) Harga obat Apotik Varia : Rp. 3.975,- (tiga ribu sembilan ratus tujuh puluh lima rupiah). 3) Harga obat Apotik Kimia Farma : Rp. 6.275,- (enam ribu dua ratus tujuh puluh lima rupiah) 4) Harga pelek sepeda motor : Rp. 12.000,- (dua belas ribu rupiah). 17. Bahwa kerugian immaterial berupa cacat tubuh seumur hidup, luka parut di wajah Penggugat bagian hidung yang membuat wajah Penggugat kelihatan seram dan menakutkan dan sangat berpengaruh terhadap ketajaman penglihatan Penggugat yang menjadi jauh sangat berkurang. Kerugian ini dinilai pantas sebesar Rp. 7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah). 18. Bahwa jumlah keseluruhan kerugian yang diderita Penggugat ialah: 1. Rp. 48.565,- (empat puluh delapan ribu lima ratus enam puluh lima rupiah) 2. Rp. 3.975,- (tiga ribu sembilan ratus tujuh puluh lima rupiah) 3. Rp. 6.275,- (enam ribu dua ratus tujuh puluh lima rupiah). 4. Rp. 12.000,- (dua belas ribu rupiah) 5. Rp. 7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) 6. Rp. 7.570.815,- (tujuh juta lima ratus tujuh puluh ribu delapan ratus lima belas rupiah). 19. Bahwa berdasarkan uraian tersebut diatas, cukp alasan bagi Penggugat untuk mengajukan ganti rugi ini terhadap Para Tergugat. 20. Bahwa gugatan Penggugat ini bukan berarti memojokkan Para Tergugat melainkan hendaklah dipandang sebagai perkembangan kemajuan kecerdasan warga KotaMedan terhadap hak-haknya diantaranya mendapatkan sarana jalan umum yang memadai dan tidak membahayakan keselamatan pemakai jalan. 21. Bahwa kerugian-kerugian yang diderita Penggugat baik langsung maupun tidak langsung jelas merupakan akibat kelalaian Para Tergugat. 22. Bahwa untuk menjamin gugatan Penggugat ini tidak menjadi nihil diperlukan meletakkkan Sita Penjagaan (Conservatoir Beslag) terhadap harta kekayaan Para Tergugat baikyang bergerak maupun yang tidak bergerak. 23. Bahwa untuk untuk menjaga kepentingan Penggugat ini agar Para Tergugat tidak lalai pula membayar ganti rugi kepada Penggugat. Selanjutnya dimohonkan agar kepada Ketua Pengadilan Negeri Medan untuk memeriksa perkara ini dengan menetapkan hari persidangan dan memanggil pihak-pihak yang berperkara untuk diperiksa dan diadili berdasarkan gugatan Penggugat dan memutuskan sebagai berikut: I. PRIMAIR 1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya. 2. Menyataka sita penjagaan (Conservatoir Beslag) yang telah dijalankan dalam perkara ini adalah syah dan berharga. 3. Menyatakan tindakan-tindakan Para Tergugat yang tidak berbuat karena lalai yang berada di tengah dan badan jalan Pasar Peringgan dekat simpang Jl. Sei, Merah Medan Baru yang serasi dapat menimbulkan kecelakaan/kerugian bagi para pemakai jalan umum (bc Penggugat) adalah salah yang dikualifikasikan sebagai tidak berbuatnya Penguasa yang dikarenakan lalai yang dapat disalahkan (Onrechmatige Overheids daad). 4. Menghukum para Tergugat secara tanggung menanggung renteng membayar ganti rugi kepada Penggugat sebesar Rp. 7.570.815,- (tujuh juta lima ratus tujuh puluh ribu delapan ratus lima belas rupiah 5. Menghukum para tergugat dengan menyatakan keputusan ini segera dapat dijalankan debfan

serta mesta walaupun ada verset, banding atau kasasi (uit voobaar bijvoorraad) 6. Menghukum para tergugat secara tanggung menanggung renteng untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam perkara ini Medan 7. Pemerintah RI yang diwakili menteri pertahanan dan kemanan RI.ca panglima ABRI,cr kapolri di Jakarta.cq Kapodasu Medan, cq Kaditlantas poldasu Medan. CqKarilantas Kotamadya Medan di Jl Adinegoro, Medan Selanjutnya kepada pemegang kuasa ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili pemberi kuasa mengahdap dan berbicara di muka persidangan pengadilan pegawai negeri, dimana perkara ini diperiksa, menhadap dan berbicara menghadap pejabat pemerintah swasta. Membuat dan menandatangani surat-surat yang diajukan sehubungan dengan perkara tersebut. ,mejawab, membantah hal-hal yang tidak benar mengusahakan perdamaian mengajukan bukti-bukti dan saksi-saksi, menolak bukti-bukti dan saksi-saksi dalam keterangannya yang tidak benar, megajukan permohonan, mengajukan verzet, menerima putusan dan lain-lain upaya hokum yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa, serta diperbolehkan menurut hokum yang ada. Dan kepadanya diberi pula hak substitusi sebagian dan seluruhnya kepada orang lain. Medan. 24 Desember 1985 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa t.t.d t.t.d Alifudin Nur,S.H Galung Hutabarat. II. SUBSIDAIR Menetapkan putusan yang seadil-adilnya Demikian gugatan ini kami ajukan, atas perhatian dan pekenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan Negeri Medan, kami haturkan terima kasih. Medan, 27 Desember 1985 Hormat Kami, Kuasa Hukum Penggugat t.t.d Wahyu Multazam, SH Lampiran SURAT KUASA KHUSUS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Galung Hutabarat Pekerjaan : Partikelir Alamat : Jl. Sei Muara No. 7 Medan Dengan ini mengaku dan menyatakan memberi kuasa kepada:

Nama : Alifuddin Nur, SH. Pekerjaan : Advokat/Penasehat Hukum Alamat : Jl. Hindu No. 12 Medan (Kantor LBH Medan) Baik sendiri maupun bersama-sama KHUSUS Untuk menjadi Penasehat Hukum/kuasa hukum saya dalam perkara perdata Sebagai : Kuasa Hukum Penggugat Untuk : Mengajukan gugatan ganti rugi atas kelalaian penguasa dalam peristiwa kecelakaan akibat jalan berlubang di Jalan Pasar Peringgan Medan pada hari Kamis tanggal 24 Oktober 1985 jam 17.30 WIB terhadap : 1. Pemerintah RI yang diwakili oleh Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta, c.q. Gubernur KDH Tk. I Sumatera Utara di Medan, c.q. Walikota kdh. Tk. II Kotamadya Medan. 2. Pemda Tk. II Kotamadya Medan yang diwakili Walikota Kdh Tk. II Kotamadya Medan. C.q. kepala Dinas Pekerjaan Umum Tk. II Kotamadya