STRATEGI MANAJEMEN NYERI KRONIS

Pendahuluan Nyeri kronis biasanya diobati dengan kombinasi terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pasien awalnya menginginkan terapi terfokus pada medikamentosa, walaupun secara umum terapi nonmedikamentosa menawarkan manfaat jangka panjang. Dari survey populasi didapatkan 45% pasien melaporkan pengobatan nyeri mereka sangat efektif dan 41% merasakan efektif. Meskipun terapi medikamentosa sangat membantu, 64% dilaporkan terapi medikamentosa tidak adekuat untuk mengontrol nyeri. Data ini menyatakan bahwa walaupun medikamentosa merupakan komponen yang penting dalam manajemen nyeri, terapi medikamentosa seharusnya digunakan dalam program terapi komprehensif, termasuk penambahan terapi nonmedikamentosa untuk memaksimalkan hasil terapi.

Terapi medikamentosa Pengobatan nyeri meliputi beberapa macam terapi (Tabel 2.1). Ketika analgesik sederhana dan opioid digunakan untuk mengurangi keparahan nyeri, pengobatan lain yang dikembangkan untuk mengobati kondisi medis juga menawarkan efek analgesik, termasuk pengobatan yang untuk mengurangi gangguan mood, epilepsi, dan peningkatan tekanan darah. Kebanyakan orang dengan nyeri kronis menggunakan resep obat, khususnya analgesik (2.1). Terapi adjuvan umumnya digunakan untuk mengobati nyeri neuropati dan nyeri kepala kronis. Tabel 2.1 Pengobatan nyeri Analgesik non opioid, sederhana - Acetaminophen/paracetamol - AINS Analgesik adjuvan - Antidepresan - Antiepileptik neurostabiliser - Antispasmodik - Alfa-2 agonis - Agen topikal (lidokain, capsaicin) Analgesik opioid - Lepas cepat

- Lepas lambat

2.1. Resep obat umum untuk nyeri kronis. Di antara orang dengan nyeri kronis sedang atau berat di Eropa dan Israel, 53% melaporkan saat ini menggunakan resep obat untuk rasa nyeri. Kelompok obat yang paling umum digunakan adalah AINS. Beberapa obat dilaporkan akan digunakan untuk kondisi nyeri spesifik, seperti beta dan calcium channel blockers atau triptans untuk nyeri kepala kronis dan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) untuk rheumatoid arthritis.

Penelitian manajemen nyeri kronis pada pasien rawat jalan yang dianalisis dari literatur yang ada mengidentifikasi jumlah pasien yang perlu diterapi untuk mendapat respon yang efektif dari beberapa macam terapi medikamentosa (Tabel 2.2). Tidak ada terapi pada seorang pun yang efektif untuk kebanyakan pasien. Data ini menunjukkan bahwa variasi terapi dapat efektif untuk nyeri kronis, tetapi pasien mungkin akan mencoba beberapa kali terapi sebelum menemukan satu obat yang baik bagi dirinya.

Tabel 2.2 Number-needed-to-treat (NNT) untuk efektivitas pengobatan nyeri Pengobatan Analgesik minor - Acetaminophen/paracetamol - Ibuprofen - Tramadol - Propoxyphene AINS topikal Capsaicin topikal Antidepresan
2

NNT

2,9 2,0 8,2 7,5 3,0 3,9 3,0

Antiepileptik

2,5

Efektivitas pengobatan ditentukan oleh tinjauan literatur dari uji klinis acak terkontrol. NNT didefinisikan sebagai jumlah pasien yang diperlukan untuk diobati untuk menghasilkan 1 pasien dengan nyeri sedang-berat mencapai > 50% nyeri yang mereda dibandingkan dengan plasebo. Nilai NNT antara 2 dan 4 dianggap menunjukkan pengobatan yang efektif.

Mekanisme pengobatan nyeri Analgesik dan terapi adjuvan mempengaruhi baik mekanisme nyeri sentral maupun perifer (2.2, Tabel 2.3). Cidera akut akan menghasilkan akumulasi abnormal dari natrium pada saraf yang terkena, yang menyebabkan penurunan ambang batas depolarisasi. Sensitisasi saraf perifer akan meningkatkan sinyal nyeri. Ketika saraf perifer teraktivasi, perubahan pada kadar kalsium neuronal dan peningkatan regulasi reseptor NMDA akan meningkatkan eksitabilitas medula spinalis, yang kemudian menghasilkan sensitisasi sentral pada jalur nyeri. Pengobatan nyeri bekerja dengan mengurangi sensitisasi perifer atau sentral atau meningkatkan aktivitas jalur inhibitor descendens dari otak. Jalur serotonik dari periaqueductal gray dan jalur nonadrenergik dari lokus ceruleus mengurangi transmisi nyeri dengan menghambat jalur nyeri pada medula spinalis, melalui interaksi penghambatan interneuron.

Tabel 2.3 Mekanisme pengobatan nyeri Fungsi nyeri Sensitisasi perifer Mekanisme neural Kanal natrium Medikasi Antiepileptik (carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate) Anestesi lokal Antidepresan tricyclic Sensitisasi sentral Kalsium intraselular Reseptor NMDA Antiepileptik oxcarbazepine) Ketamin Dextromethorphan Inhibisi descenden Resptor serotonin Antidepresan SSRIs, SNRIs) (tricyclics, (gabapentin,

Reseptor norepinfrin Reseptor opioid

Tramadol Opioid

NMDA: N-methyl-D-aspartate; SNRI: serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor

2.2 Mekanisme analgesik umum. Serabut myelin A- dan serabut C tak bermyelin merespon rangsangan, mengirimkan impuls ke bagian dorsal, di mana mereka bersinaps di luar lamina sebelum menyeberang untuk naik di traktus spinotalamikus (A). Sinyal dari traktus spinotalamikus berhenti dalam thalamus, menghasilkan aktivasi korteks somatosensori dan sistem limbik. Analgesik mengurangi transmisi nyeri dengan mempengaruhi transduksi nyeri perifer dan transmisi atau mekanisme modulasi sentral di otak atau sumsum tulang belakang (B).

Gender dan etnis mempengaruhi efektivitas pengobatan Wanita lebih sensitif terhadap nyeri dibandingkan dengan pria (2.3). Selain itu, respon analgesik bervariasi berdasarkan gender. Meskipun pria mengalami efek awal yang lebih besar pada opioid, secara keseluruhan respon analgesik lebih besar dan lebih persisten pada wanita (2.4). Namun analgesik anti inflamasi non steroid lebih baik pada pria. Perbedaan gender dalam persepsi nyeri dan respon pengobatan mungkin dijelaskan oleh peran penting dari estrogen sebagai modulator nyeri. Efektivitas sensitivitas nyeri dan pengobatan dipengaruhi oleh etnis. Meskipun ambang nyeri hampir sama diantara kelompok etnis, penelitian menyatakan bahwa batas bawah
4

toleransi nyeri lebih rendah dan persepsi stimulus nyeri lebih besar pada orang Afrika Amerika dan Hispanik jika dibandingkan dengan Kaukasoid (2.5).

2.3 Sensitivitas nyeri berdasarkan gender. Kemampuan untuk menerima stimulasi listrik sebagai nyeri (ambang) dan tingkat terbesar yang dapat ditoleransi (toleransi) diuji pada 20 dewasa sehat. Kedua ambang nyeri dan toleransi secara signifikan lebih tinggi pada laki-laki (P <0,05)

2.4 Respon analgesik berdasarkan gender. A: Pengaruh dosis tunggal morfin intravena diuji pada orang dewasa sehat (10 pria dan 10 perempuan). Grafik menunjukkan individu (garis biru) dan rata-rata (garis merah) brspon terhadap rangsangan arus listrik. Arus awal sama

antara kedua gender untuk ambang nyeri dan toleransi. Ketika konsentrasi morfin dan metabolitnya sama antara kedua gender, perempuan menunjukkan potensi morfin yang lebih besar secara keseluruhan, kecepatan onset analgesik lebih lambat, dan durasi yang lebih lama dari efek analgesik. Data ini mendukung pengamatan klinis penggunaan opioid lebih tinggi pada laki-laki untuk nyeri akut daripada perempuan. (Berdasarkan Sarton E, et al, 2000.) B: Dua puluh orang dewasa yang sehat (10 pria dan 10 perempuan) sama-sama diobati dengan ibuprofen atau plasebo dan diuji dengan stimulasi listrik. Baik ibuprofen atau plasebo tidak mempengaruhi ambang nyeri, namun ibuprofen mempengaruhi toleransi nyeri. Toleransi nyeri secara signifikan meningkat dengan ibuprofen pada pria (P <0,05) dan tidak berbeda antara ibuprofen dan plasebo pada wanita. (Berdasarkan Walker JS, Carmody JJ, 1998)

2.5 Perbedaan respon nyeri berdasarkan ras. A: Uji nyeri eksperimental dialukan pada orang dewasa yang sehat yang mewakili tiga kelompok etnis: Afrika Amerika (N = 63), Hispanik Amerika (N = 61), dan non-Hispanik Kaukasia Amerika (N = 82). Faktor demografi dianggap sebagai kovariat dalam analisis. Tidak ada perbedaan dalam ambang nyeri untuk nyeri panas atau dingin antar jenis kelamin (tidak ditampilkan). Namun baik toleransi nyeri panas maupun dingin, adalah sama untuk Afrika Amerika dan Hispanik dan secara signifikan lebih rendah pada kedua kelompok etnis dibandingkan dengan non-Hispanik Kaukasia (P <0,05). (Berdasarkan Rahim-Williams FB, et al, 2007) B: Dalam sebuah penelitian serupa, pengujian nyeri dilakukan pada 40 orang dewasa yang sehat: 20 Inggris Kaukasia dan 20 Asia Selatan dari India, Pakistan, dan Bangladesh. Persepsi dingin dan hangat mirip antar etnis, sementara ambang nyeri lebih rendah di antara orang Asia. Perbedaan antara Kaukasia dan orang Asia signifikan untuk ambang nyeri panas (P = 0,006) dan menunjukkan kecenderungan signifikansi ambang nyeri dingin (P = 0,057). (Berdasarkan Watson PJ, et al, 2005.)

Analgesik Analgesik jangka pendek digunakan untuk mengobati secara intermiten dan nyeri yang berat, sedangkan analgesik jangka panjang atau analgesik berkelanjutan dan terapi adjuvan efektif untuk mengurangi nyeri persisten. Opioid memberikan potensi analgesik lebih kuat untuk nyeri non inflamasi daripada analgesik non opioid., seperti AINS, tanpa resiko efek prostaglandin (2.6). Sekitar 30% dari perawatan utama pasien diresepkan opioid untuk nyeri kronis. Namun dalam praktek sering terjadi penyalahgunaan, termasuk laporan hilangnya resep, mendapat opioid dari sember sekunder, dan secara cepat meminta pengadaan lagi. Selain opioid sangat efektif dalam mengurangi nyeri non-neuropati, opioid juga digunakan untuk mengobati nyeri neuropati, meskipun pengurangan nyeri mungkin lebih rendah dan dosis yang dibutuhkan lebih besar (2.7).

2.6 Tangga potensi analgesik. Ini merupakan tangga potensi analgesik didasarkan pada 3langkah tangga analgesik WHO. WHO merekomendasikan pencocokan potensi analgesik dengan derajat keparahan nyeri. Pasien dengan nyeri ringan pada awalnya diperlakukan dengan terapi dalam anak tangga pertama dari tangga, termasuk analgesik nonopioid dan terapi adjuvan. Pengobatan untuk pasien dengan nyeri sedang harus mencakup penambahan opioid lemah, dengan opioid kuat disediakan untuk pasien dengan nyeri berat. Efektivitas pendekatan ini divalidasi dalam 10-tahun studi prospektif dengan pasien nyeri kanker. Meskipun 3 dari 4 pasien memerlukan opioid lemah atau kuat, penyembuhan nyeri terbukti sama efektifnya dalam setiap langkah dari tangga ketika terapi dimulai dengan potensi analgesik yang dicocokkan dengan derajat keparahan nyeri. LA: long-acting; NSAID: antiinflamasi non-steroid, TCA: antidepresan trisiklik.

2.7 Efektivitas opioid untuk nyeri neuropatik. Opioid dapat secara efektif digunakan untuk mengurangi nyeri neuropatik. Pereda nyeri total dievaluasi dalam studi 4 dosis tunggal pada 168 pasien yang menerima dosis opioid (A). Nyeri mereda pada kedua kelompok, meskipun secara signifikan lebih baik pada pasien dengan nyeri non-neuropatik (P = 0,02). (Berdasarkan Cherny NI, et al., 1994). Dalam studi kedua (B), dosis buprenorfin yang diperlukan untuk mengurangi rasa sakit setidaknya 50% dibandingkan pada 21 pasien yang dirawat nyeri pasca operasi bedah thoraks non-neuropatik dan 1 bulan kemudian untuk nyeri neuropatik pasca-torakotomi. Sementara pengurangan nyeri berhasil dicapai untuk kedua nyeri neuropatik akut non-dan nyeri neuropatik berkelanjutan, dosis opioid yang diperlukan untuk mencapai pengurangan nyeri yang sama secara signifikan lebih tinggi untuk nyeri neuropatik (P <0,001). (Berdasarkan Benedetti F, et al, 1998.)

Antidepresan Selain bersifat meningkatkan mood, antidepresan juga menawarkan efek analgesik yang ampuh. Berbagai mekanisme neural menjelaskan sifat analgesik dari antidepresan (Tabel 2.4). Antidepresan mungkin efektif digunakan untuk mengobati nyeri kronis dan yang sering disertai dengan gangguan mood dan tidur. Sifat analgesik dari antidepresan, independen terhadap kualitas perbaikan mood, dengan analgesi terjadi pada pasien tanpa komorbid depresi. Di antara beberapa kelas dari antidepresan yang berbeda, trisiklik memiliki efek analgesik yang paling poten (2.8). Di antara antidepresan baru, serotonin dan inhibitor reuptake noradrenergik, seperti venlafaxine dan nefazodone, dan noradrenergik dan serotonergik antidepresan tertentu, seperti mirtazapin, menawarkan efek analgesia yang paling menjanjikan. Kedua kelas antidepresan ini mempengaruhi reseptor 2-adrenergik dan reseptor 1, 3, -opioid, yang dapat berkontribusi dalam efek analgesik.

Tabel 2.4 Efek analgesik antidepresan Efek presinaptik - Inhibisi reuptake noradrenalin - Inihibisi reuptak serotonin Postsinaptik - Blok reseptor alfa-adrenergik - Blok reseptor histamin - Blok reseptor kolinergik - Induksi pelepasan opioid - Antagonis NMDA - N-type calcium channel blockade NMDA: N-methyl-D-aspartate

2.8 Efek antidepresan pada nyeri neuropati diabetik. Lima puluh tujuh pasien (59% laki-laki, usia rata-rata = 58 tahun) dengan neuropati diabetik yang menyakitkan diacak untuk menerima pengobatan dengan amitriptyline, despiramine, fluoxetine, atau plasebo dalam dua studi double-blind. Rata-rata dosis harian adalah 105 mg amitriptyline, 111 mg despiramine, dan 40 mg fluoxetine. Grafik menunjukkan persentase pasien yang menerima masing-masing pengobatan yang mengalami pengurangan nyeri sedang atau membaik. Pengurangan nyeri lebih unggul dengan plasebo untuk kedua antidepresan trisiklik (P <0,05) tetapi tidak untuk fluoxetine. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan antara dua trisiklik. (Berdasarkan Max MB, et al, 1992)

Antiepileptik neurostabiliser Obat antiepileptik dengan efek neurostabiliser mengurangi eksitabilitas neuronal dengan mengeblok kanal natrium dan kalsium dan beraksi menyerupai GABA. Antiepileptik seperti gabapentin, pregabalin, carbamazepine, baclofen, valproate, topiramate, dan lain-lain, meberikan keuntungan analgesik dan mengurangi nyeri neuropatik dan nyeri kepala kronis.

Penyembuhan nyeri dengan antiepileptik sama dengan yang diterima dengan antidepresan trisiklik (2.9).

2.9 Antiepileptics untuk nyeri neuropatik. Dalam penelitian pilot terkontrol, 25 pasien dengan neuropati diabetik diacak untuk mndapat pengobatan dengan gabapentin (rata-rata dosis = 1,565 mg per hari) atau amitriptyline (rata-rata dosis = 59 mg sehari-hari). Setidaknya penguranagan nyeri sedang dialami pada 52% dengan gabapentin dan 67% dengan amitriptyline. Grafik menunjukkan perubahan keparahan nyeri dari awal pada pasien yang menyelesaikan 6 minggu penuh pengobatan. Pengurangan 0,35 mewakili penurunan dari nyeri sedang ke nyeri ringan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan nyeri antara gabapentin dan amitriptyline. Data ini mendukung bahwa kedua antidepresan trisiklik dan antiepileptics dapat menjadi terapi efektif untuk nyeri neuropatik. (Berdasarkan Morello CM, et al, 1999)

Muscle relaxan Sebagian besar muscle relaxan atau obat antispasmodic menawarkan manfaat jangka panjang minimal untuk nyeri kronis. Tizanidine telah terbukti mengurangi rasa sakit dan gangguan tidur pada pasien dengan nyeri kepala kronis dan nyeri neuropatik. Tizanidine bertindak sebagai reseptor agonis alpha 2-adrenergik, mirip dengan mekanisme analgesik clonidine.

Agen topikal Agen topikal yang efektif untuk nyeri neuropatik termasuk patch lidocaine 5% dan krim capsaicin (2.10, 2.11). Selain untuk pengurangan nyeri neuropatik, pengobatan ini juga memberikan efek samping sistemik yang minimal.

10

2.10 Patch Lidocaine. 5% patch lidocaine ditempatkan untuk menutupi area dada yang mengalami nyeri neuralgia postherpetic, dengan menggunakan 2.5 patch. Patch disarankan untuk digunakan selama 12 jam, diikuti dengan 12 jam tanpa patch. Kadar serum lidocaine tetap rendah, bahkan dengan penggunaan beberapa patch.

2.11 Keberhasilan agen topikal. Lima puluh delapan pasien rawat jalan dengan sindrom nyeri neuropatik fokal perifer kronis di Swiss dan Jerman diacak untuk menerima pengobatan dengan patch 5% lidokain atau plasebo. Diagnosis yang paling umum adalah postherpetic neuralgia (55%) dan pascaoperasi neuralgia (18%). Usia rata-rata pasien adalah 63 tahun, dengan durasi nyeri rata-rata 3 tahun. Nyeri diukur dengan menggunakan skala analog visual (VAS) dengan 0 mewakili tidak ada rasa nyeri dan nyeri maksimum 100. Perubahan derajat nyeri dibandingkan dengan keadaan awal yang ditunjukkan dalam grafik (A). Perbedaan antara lidokain dan plasebo yang signifikan dan penggunaan lidokain selama 4 jam pertama setelah penempatan patch (** P <0,01) dan setelah 4, 5, dan 7 hari pengobatan (* P <0,05).
11

Jumlah pasien yang perlu diobati (NNT) untuk mendapatkan satu pasien dengan 50% pengurangan nyeri adalah 4,4 untuk patch lidocaine. Para penulis membandingkan penelitian ini dengan laporan literatur NNT untuk pasien dengan postherpetic neuralgia (B). (Berdasarkan Meier T, et al, 2003)

Pengobatan nyeri selama kehamilan Pemilihan obat yang diresepkan untuk wanita yang mampu melahirkan anak dipengarhui oleh pengobatan yang aman selama kehamilan. Gabapentin dapat digunakan selama konsepsi dan awal kehamilan (Tabel 2.5). Karena gapabentin memiliki efek samping pada pertumbuhan palatum janin, maka gabapentin seharusnya dihentikan seiring berkembangnya kehamilan. Opioid digunakan secara terbatas hingga intermiten. Pasien yang telah menggunakan opioid secara kronis selama pertengahan hingga akhir kehamilan harus tetap melanjutkan opioid setiap hari karena terdapat resiko mortalitas janin dan kelahiran prematur yang berhubungan dengan withdrawal dari opioid terhadap janin intrauterin.

Tabel 2.5 Pengobatan nyeri selama kehamilan dan konsepsi Aman Manfaat > risiko Dihindari

(Risiko FDA kategori (Risiko FDA kategori (Risiko FDA kategori A atau B) Pencegahan Beta-bloker Opioid jangka panjang Lidokain topikal C) Antidepresan SSRI D atau X) Paroxetine

Antidepresan trisiklik Valproate Venlafaxine Gabapentin Topiramate Lamotrigine Topical capsaicin Buproprion

Pengobatan

Actaminophen AINS trimester 2 opioid

AINS trimester 1 Triptan

Aspirin Ergotamin AINS trimester 3

12

Terapi intervensi Terapi intervensi yang memiliki target struktur neural dipercaya berperan sebagai generator nyeri. Terapi meliputi blok neural reversibel dengan anestesi lokal, neuroablasi (neurotomi radiofrekuensi), peningkatan stimulasi medula spinalis, dan pengobatan penghantaran intraspina. Pengurangan nyeri dengan terapi intervensi memberikan fasilitasi untuk rehabilitasi dan secara signifikan memperbaiki fungsi dan mood.

Injeksi Injeksi titik pemicu untuk nyeri myofacial, blok perifer untuk mononeuropati (blok saraf occipital), blok simpatis untuk nyeri yang dimediasi secara simpatis (seperti sindrom nyeri regional), dan injeksi epidural untuk nyeri spinal, menawarkan penyembuhan nyeri sementara, biasanya dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan (2.12 2.14). Facet bergabung dengan sendi sinovial membentuk artikulasi vertebra superior diatas dan artikulasi vertebra inferior dibawah, diinervasi oleh ramus posterior dari ujung medula spinalis. Injeksi facet meredakan nyeri sementara (2.15). Penambahan kortikosteroid pada injeksi mengeblok respon inflamasi lokal terhadap nyeri. Anestesi lokal membantu meredakan nyeri hingga steroid memiliki waktu efektif.

2.12 Injeksi piriformis. Fluoroskopi digunakan untuk meningkatkan keberhasilan berbagai inejksi. Otot piriformis antara sakrum dan trokanter mayor sering di injeksi untuk meredakan nyeri pantat yang berhubungan dengan sindrom myofascial piriformis. Dengan panduan fluoroscopic, daapt dikonfirmasi penempatan jarum melalui injeksi kontras, hal ini menguntungkan karena ukurannya yang kecil, lokasi yang dalam, dan berhubungan dekat dengan struktur neurovaskular dari otot piriformis.

13

2.13 Blok saraf oksipital. Blok saraf oksipital dilakukan dengan memasukkan jarum di dasar tengkorak dan menyuntikkan obat disekitar saraf oksipital yang lebih besar atau lebih kecil.

2.14 Blok saraf oksipital. Limapuluh pasien dengan nyeri kepala cervicogenic (74% perempuan, usia rata-rata 46,5 tahun) secara acak menerima blok saraf oksipital atau menerima kontrol dengan injeksi saline. Derajat keparahan nyeri dinilai dengan 11-point skala, dari 0 (tidak ada nyeri) untuk 10 (nyeri luar biasa). Frekuensi nyeri kepala didefinisikan dengan jumlah nyeri kepala selama 2 minggu. Penggunaan parasetamol didefinisikan dengan penggunaan 500 mg tablet dikonsumsi selama 2 minggu. Keadaan awal karakteristik nyeri kepala adalah sama antar kelompok. Dua minggu setelah pengobatan, nyeri kepala secara signifikan lebih baik pada pasien yang diobati dengan blok saraf oksipital untuk nyeri berat (P = 0,0001), frekuensi (P = 0,026), dan penggunaan parasetamol (P = 0,0001). Penggunaan dekstropropoksifen, tramadol, dan ketoprofen yang juga serupa pada keadaan awal antar kelompok tetapi berkurang secara signifikan setelah pengobatan untuk pasien yang menerima blok saraf oksipital (P 0,01). (Berdasarkan Naja ZM, et al, 2006)

14

2.15 Blok facet servikal. Arthropathy facet dapat diobati dengan injeksi ke dalam sendi facet sendiri atau pada cabang median blok saraf dengan panduan fluoroskopi. Sendi facet ditampilkan pada pandangan oblik servikal tulang belakang. Lintas persarafan dari facet memerlukan blok beberapa tingkatan, biasanya satu tingkat di atas dan satu di bawah sendi yang terkena. Injeksi facet yang umumnya dilakukan yaitu pada vertebra servikal atau lumbal, karena dapat terjadi risiko pneumotoraks jika dilakukan pada vertebra thoraks. Jika blok facet memberikan hasil yang signifikan tapi reda sementara, pasien dapat menerima pengulangan blok facet, ablasi frekuensi radio, atau stimulasi sinyal frekuensi radio.

Pada nyeri muskuloskeletal, nyeri yang reda dengan injeksi secara umum hanya simptomatik dan seringkali sementara; oleh karena itu, terapi ini baik digunakan dengan digabungkan dengan penambahan terapi untuk meredakan nyeri yang dirancang untuk mendapatkan manfaat jangka panjang, seperti terapi fisik. Pada pasien dengan nyeri neuropatik yang dimediasi scara simpatis (contoh sindrom nyeri regional kompleks, neuritis postherpes, dan neuropati perifer HIV), blok saraf simpatis dapat memodifikasi perjalanan penyakit, mencegah berkembang menjadi kronis, melemahkan sindrom nyeri. Injeksi epidural meliputi blok caudal, interlaminar, dan transforaminal (2.16-2.17). Jika pasien mencapai >50% pengurangan nyeri selama 6-8 minggu, injeksi dapat diulangi setelah 2 bulan atau lebih, maksimal 4-6 prosedur dalam waktu satu tahun. Sebuah tinjauan literatur sistematis mengenai epidural injeksi steroid untuk nyeri tulang belakang kronis memberikan bukti rekomendasi, dengan bukti manfaat sedang hingga kuat untuk kedua pengurangan nyeri jangka pendek dan jangka panjang pada pasien dengan nyeri radikuler serviks maupun lumbar yang diobati dengan injeksi epidural (Tabel 2.6). Epidural juga dianggap perawatan rutin untuk stenosis lumbal yang tidak berespon terhadap tindakan konservatif. Injeksi epidural memiliki batas manfaat untuk nyeri nonradicular dan nonstenosis atau nyeri punggung terisolasi.

15

2.16 Injeksi epidural lumbal. Melakukan epidural lumbal dengan menggunakan landmark anatomi (A) dan persepsi hilangnya resistensi tekanan udara untuk memverifikasi lokasi ruang epidural menghasilkan injeksi yang salah ke dalam jaringan lunak di posterior diluar belakang dari kanal vertebra di denga satu dari empat kesempatan. Memanfaatkan panduan fluoroscopic (B) meningkatkan akurasi penempatan injeksi epidural, seperti yang terlihat yaitu pewarna pada kolumna dalam ruang epidural, dan pengobatan berhasil. (C) Epidurolysis yang dikembangkan oleh Dr Gabor Racz dirancang untuk melarutkan jaringan parut di sekitar saraf yang terjebak dalam ruang epidural dengan memasukkan kateter epidural dibawah fluoroskopi, diikuti dengan menyuntikkan hyaluronidase dan kemudian anethestic dan steroid. Pasien ini memiliki jaringan parut pada akar saraf L5 kanan, dengan radiculopathy L5. Nyeri yang gagal merespon tindakan konservatif maka dilakukan epidurolysis.

2.17 Injeksi epidural caudal. Blok epidural caudal dicapai dengan memasukkan jarum suntik hipodermic melalui ligamen sacrococcygeal ke dalam kanal caudal, yang terus berlanjut

16

hingga dengan ruang epidural lumbal (A). Blok caudal pada pasien dengan perubahan pascaoperasi, seperti jaringan parut epidural atau kehilangan ruang epidural, umumnya secara teknis lebih mudah daripada epidural lumbal, dengan risiko yang lebih rendah dari tusukan dari kantung dural. Panduan fluoroscopic dengan konfirmasi pewarnaan kontras memastikan penempatan yang akurat (B). Dalam sebuah penelitian prospektif baru-baru ini, lebih dari setengah dari pasien yang diobati dengan injeksi epidural caudal dengan panduan fluroskopi untuk stenosis lumbalis degeneratif dicapai pengurangan nyeri minimal 50% dan perbaikan fungsi (toleransi berjalan dan berdiri) yang dipertahankan selama minimal 1 tahun setelah prosedur.

Tabel 2.6 Rekomendasi berdasarkan bukti untuk steroid epidural untuk nyeri vertebra kronis Interlaminar epidural - Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan jangka panjang untuk radikulopati servikal - Bukti kuat untuk manfaat jangka pendek untuk radikulopati lumbal - Bukti terbatas untuk manfaat jangka panjang untuk radikulopati lumbal - Bukti tak tentu untuk nyeri aksial vertebra atau stenosis lumbal Transforaminal epidural - Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan jangka panjang untuk nyeri radix saraf servikal - Bukti kuat mendukung manfaat jangka pendek untuk nyeri radix saraf lumbal - Bukti sedang mendukung manfaat jangka panjang untuk nyeri radix saraf lumbar - Bukti tak tentu untuk nyeri aksial vertebra dan ekstrusi diskus lumbalis Caudal epidural - Bukti kuat untuk manfaat jangka pendek untuk radikulopati lumbal dan sindrom Laminektomi postlumbal (gagal kembali) - Bukti sedang untuk manfaat jangka panjang untuk radikulopati lumbal dan sindrom Laminektomi postlumbal (gagal kembali) - Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan panjang untuk nyeri punggung kronis nonradicular

17

Kemungkinan komplikasi dengan injeksi epidural disebutkan pada Tabel 2.7. Komplikasi utama jarang terjadi dengan epidural dan komplikasi dengan bimbingan fluoroscopic telah dilaporkan untuk 10% transforaminal lumbal, 17% interlaminar servikal, 20% interlaminar torakal, dan 16% epidural caudal.

Tabel 2.7 Komplikasi yang mungkin terajdi dari injeksi steroid epidural Dural puncture Trauma medula spinalis Infeksi atau abses Hematoma Injeksi subdural Injeksi udara intrakranial Epidural lipomatosis Pneumotoraks Kerusakan saraf Nyeri kepala Peningkatan tekanan intrakranial Injeksi intravascular Emboli pembuluh darah cerebral atau paru Efek steroid (misalnya euforia, peningkatan gula darah, hipertensi)

Stimulasi medula spinalis Stimulasi kontak metal ditempatkan pada ruang epidural dorsal dan melekat pada sinyal generator, menciptakan medan listrik untuk merangsang kolumna. Stimulasi elektris ini dirancang untuk meningkatkan hambatan pada traktur spinotalamikus lateral dan meningkatkan sinyak antinociseptif dari jalur hambatan descenden. Stimulasi medula

spinalis sangat bermanfaat untuk neuropati yang dimediasi secara simpatis (2.18) dan nyeri iskemi yang cukup stabil dan terlokalisasi.

18

2.18 Efek jangka panjang stimulasi medula spinalis. Pasien dengan distrofi refleks simpatis kronis diacak 2:1 untuk menerima stimulasi medula spinalis ditambah terapi fisik (N = 35) atau terapi fisik (saja N = 16). Sebuah sistem stimulasi permanen ditempatkan pada 24 pasien setelah stimulasi tes yang sukses. Grafik menunjukkan rata-rata skor keparahan nyeri pada baseline (B), awal terapi (S), dan 1 3, 6, 12, dan 24 bulan setelah pengobatan. Nyeri dinilai pada skala visual analog dari 0 (tidak ada rasa nyeri) sampai 10 (nyeri yang sangat parah). Setelah 2 tahun, rata-rata intensitas nyeri berkurang sebesar 2,1 pada pasien yang menerima rangsangan ditambah dengan terapi fisik dibanding 0 diantara pasien yang diobati dengan terapi fisik saja (P <0,001). Nyeri dilaporkan jauh lebih baik pada 15 dari 35 pasien yang diobati dengan stimulasi ditambah terapi fisik (43%) dibandingkan 1 dari 16 yang diobati dengan terapi fisik saja (6%). Pada 2 tahun, stimulasi medula spinalis berhasil pada 20 dari 35 pasien (57%), dengan 15 laporan terjadi banyak perbaikan dan 13 mengalami penurunan nyeri 50%. (Berdasarkan Kemler MA, et al, 2004)

Neuroablasi Neurolisis pleksus celiaca dapat mengurangi nyeri yang parah terkait dengan kanker intra-abdominal. Blok neurololitik dipertimbangkan pada manfaat pasien dari diagnostik blok dengan anestesi. Blok neurolitik dengan menggunakan alkohol 50-100% atau fenol menawarkan pereda nyeri sementara, hingga beberapa bulan (2.19). Blok neurolitik dapat diulang terapi neuritis merupakan komplikasi tersering dalam beberapa bulan terakhir; olah karena itu prosedur ini tidak diindikasikan pada penyakit kronis eksaserbasi akut, seperti pankreatitis. Neurotomi frekuensi radio mungkin digunakan untuk meredakan nyeri facet. Manfaatn jangka panjang telah diperlihatkan pada pasien yang memiliki keuntungan dari diagnostik blok berulang (2.20).

19

2.19 Blok pleksus Celiaca. Pleksus celiaca simpatis mengelilingi arteri celiaca anterior hingga aorta pada L1 (A). Blok dilakukan dengan penempatan jarum bilateral di L1 (B). Dengan pasien dalam posisi tengkurap, jarum yang disisipkan 45 horisontal di rusuk 12 sampai vertebra L1 tercapai, jarum kemudian ditarik dan dimasukkan kembali dengan sudut meningkat untuk berjalan turun melalui vertebra secara anterior. Penempatan dikonfirmasi dengan fluoroscopi dengan injeksi kontras.

2.20 Persentase pasien mencapai berbagai tingkat penyembuhan jangka panjang setelah neurotomy frekuensi radio. Dalam 10 tahun, pasien dengan nyeri pinggang kronis dan mengalami penyembuhan nyeri setelah dua diagnostik blok facet dengan anestesi lokal diobati dengan denervasi frekuensi radio dari sendi zygapophysial lumbal. Fluoroskopi digunakan untuk memverifikasi penempatan elektroda di persimpangan prosesus transversus dan dasar prosesus artikularis superior. Data lengkap tersedia untuk 174 pasien, dengan perbaikan nyeri 6 bulan pascaprosedur. Pereda nyeri adalah dianggap baik jika nyeri berkurang sebesar > 80%, baik jika berkurang 50-80%, dan buruk jika pengurangan <50%. Durasi rata-rata penyembuhan nyeri adalah 9 bulan. (Berdasarkan Gofeld M, et al, 2007)

Stimulasi frekuensi radio Beberapa terapi intervensi bermanfaat unutk nyeri nonradikular, penyakit diskus degeneratif dari lumbal atau cervical. Diskus diinervasi oleh saraf tidak bermyelinisasi dari medula spinalis dorsal pada tiap tingkat vertebra. Saraf tak bermyelinisasi rentan terhadap rangsangan sinyal frekunsi radiopada suhu 42 tanpa ablasi saraf. Hipotesis mekanisme aksi
20

meliputi: perubahan sintesis protein dalam jalur nyeri, transformasi gen, dan pengaturan ulang homeostasis siklus umpan balik simpatik. Daerah di dekat ganglion akar dorsal dengan aman dapat dirangsang dengan menggunakan frekuensi radio. Salah satu penulis (DKC) memiliki pengalaman dalam pengobatan dengan sinyal frekuensi radio > 100 cervical dan lumbal pada ganglion akar dorsal untuk nyeri diskus degeneratif, dengan lebih dari setengah pasien mengalami nyeri reda jangka panjang, ditandai dengan penurunan penggunaan analgesik, dan peningkatan fungsi selama 6 bulan sampai 1 tahun dan hanya satu kasus neuritis transient.

Pompa intratekal Manfaat utama terapi melalui intraspinal adalah efektivitas obat ditingkatkan melalui pengurangan efek samping yang tidak diinginkan. Infus intratekal meliputi opioid,

bupivacaine, clonidine, baclofen, ziconotide, atau obat kombinasi (2.21). Manfaat jangka panjang telah ditunjukkan oleh dosis opioid yang cenderung meningkat seiring waktu (2.22) 27. Ziconotide adalah peptida sintetik berasal dari toksin siput laut Conus magnus yang bertindak sebagai neuronal N-type voltage-sensitive calcium channel blocker yangpoten, selektif, dan reversibel. Ziconotide memberikan alternatif yang efektif untuk pasien yang gagal merespon pengobatan dengan opioid yang adekuat.

2.21 Penempatan pompa intratekal. Sebuah kateter dimasukkan melalui pertngahan punggung, ke dalam ruang subarachnoid, dan diposisikan dekat mdula spinalis (A). Setelah kateter pada posisinya, perpanjangan kateter dilewatkan di bawah kulit dari tulang belakang ke perut, di mana saku dibuat antara kulit dan lapisan otot memegang penghantaran pompa
21

obat (B). Perangkat eksternal yang dapat diprogram digunakan untuk mengatur pelepasan obat.

2.22 Efek jangka panjang morfin intratekal. Sebanyak 25 pasien dengan nyeri berat, refrakter, nonmalignant kronis diuji dengan infus morfin intratekal. Pengurangan nyeri > 50% dicapai oleh 16 pasien, yang menerima pompa implan, diprogram untuk terus menerus mengalirkan morfin. Pasien diikuti selama 13-49 bulan. Rata-rata waktu untuk akhir follow up adalah 29 bulan. Tidak ada pasien yang mampu melanjutkan dosis morfin yang stabil selama follow up. Selama 6 bulan pertama pengobatan, dosis morfin rata-rata harian meningkat dari 1,1-3,1 mg. Pasien diikuti selama lebih dari 2 tahun mengalami peningkatan dosis morfin > 10 mg/hari. Pengurangan nyeri rata-rata setelah 6 bulan adalah 68%, dengan 38% mengalami pengurangan nyeri 50% dan 94% mengalami pengurangan nyeri 25%. Pada akhir follow up, pengurangan nyeri 50% sebanyak 44% dan 25% sebanyak 75%. Tiga dari empat pasien dianggap menjalani keberhasilan pengobatan. Rata-rata perubahan dalam derajat nyeri, yang diukur dengan 100 mm skala analog visual (VAS) menurut jenis nyeri ditampilkan dalam grafik. Kategori nyeri termasuk gagal kembali (N = 12), neuropati (neuropati perifer, arachnoiditis, dan nyeri pasca-torakotomi, N = 2 untuk setiap diagnosa), nyeri nociceptive ortopedi (fraktur postspinal, N = 3 dan postileosacral arthrodesis, N = 2), dan deafferentation di paraplegik (N = 2). Pengurangan nyeri terbesar pada akhir follow up untuk nyeri deafferentation (pengurangan 75%) dan paling kecil untuk nyeri neuropatik (penurunan 37%). (Berdasarkan Kumar K, et al, 2001.)

Terapi non farmakologis Sebuah survei berbasis komunitas dari orang yang mengalami setidaknya nyeri sedang kronis mengungkapkan bahwa 69% menggunakan terapi non medikamentosa, paling sering adalah pijat, terapi fisik, dan akupunktur (2.23). Sebanyak 38% melaporkan bahwa terapi tanpa obat sangat membantu. Manfaat terapi non farmakologi dimaksimalkan dengan

22

penggabungan multidisiplin, program rehabilitatif, berfokus pada restorasi fungsional. Sementara pasien sering lebih memilih untuk berkonsentrasi pada terapi fisik saja, program rehabilitasi menggabungkan pekerjaan dan terapi psikologis bersama dengan terapi fisik memaksimalkan perbaikan kecacatan (2.24).

2.23 Terapi nyeri kronis nonmedikamntosa yang paling umum. Sebuah survei orang dewasa dengan setidaknya keluhan nyeri sedang kronis di Eropa dan Israel mengungkapkan bahwa sebagian besar penderita nyeri telah menggunakan beberapa jenis terapi nonmedikamentosa, yang paling sering adalah pijat, terapi fisik, dan akupunktur. (Berdasarkan Breivik H, et al, 2006)

2.24 Rehabilitasi multidisiplin diabnding terapi fisik saja. Pasien dengan nyeri pinggang kronis secara acak mengikuti salah satu dari dua program pelatihan 5-minggu: rehabilitasi multidisiplin (N = 44) atau terapi fisik aktif saja (N = 42).Pengobatan multidisiplin termasuk peregangan, penguatan, aerobik, dan latihan daya tahan ditambah terapi okupasi dan intervensi psikologis. Terapi aktif fisik meliputi latihan peregangan, strategi mengatasi nyeri, dan pelatihan fungsional, dengan rekomendasi untuk membangun ketahanan

kardiorespiratori. Pada awal pengobatan, > 90% pasien melaporkan kesulitan di tempat kerja mereka dan sekitar setengah menajalani cuti sakit. Pasien dinilai setelah 6 bulan pengobatan. Rasa nyeri dan cacat membaik pada kedua kelompok, dengan daya tahan lebih baik secara signifikan dan memiliki kemampuan untuk melakukan olahraga dan kegiatan rekreasi setelah
23

pengobatan multidisiplin. Jumlah rata-rata hari cuti sakit selama 6 bulan sebelum pengobatan (101 pada kelompok multidisiplin dan 110 dalam kelompok terapi fisik) menurun secara signifikan setelah kedua perlakuan (29 hari setelah pengobatan multidisiplin banding 48 hari setelah terapi fisik, P <0,001). Perbedaan numerik tidak mencapai signifikansi statistik. (Berdasarkan Jousset N, et al, 2004)

Manajemen gaya hidup Nikotin mempengaruhi berbagai modulator nyeri, termasuk endorphin. Mungkin karena perubahan pada tingkat neurotransmiter modulasi nyeri, perokok lebih mungkin untuk mengalami berbagai keluhan nyeri kronis dan menggunakan opioid jika dibandingkan dengan bukan perokok (2.25). Dalam suatu penelitian, keparahan nyeri kepala terkait dengan konsumsi rokok, sehingga disarankan untuk mengurangi penggunaan nikotin yang pada akhirnya dapat mengurangi intensitas nyeri.

2.25 Pengaruh konsumsi nikotin pada nyeri kronis. Sebuah sampel acak dari 12.907 pasien dari 34 tempat praktek umum di Inggris termasuk 6.513 mantan perokok dan 3.184 saat ini perokok. Pada grafik dtampilkan prevalensi setiap nyeri muskuloskeletal pada tahun sebelumnya (A) dan nyeri pada tahun sebelumnya yang mencegah aktivitas normal (B) berdasarkan wilayah. Setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dan keluhan nyeri kepala, kelelahan, dan stres, risiko relatif nyeri secara signifikan lebih besar untuk semua rasa nyeri pada perokok dahulu dan sekarang, dengan risiko terbesar untuk nyeri yang menonaktifkan pada perokok saat ini. (Berdasarkan Palmer KT, et al, 2003)

Kurang tidur berhubungan dengan ambang batas berkurangnya nyeri. Gangguan tidur terjadi pada lebih dari setengah dari semua pasien dengan nyeri kronis. Salah satu survei dari 287 pasien dengan nyeri kronis didapatkan gangguan tidur pada 89% pasien, keluhan yang
24

paling umum adalah kurangnya kuantitas tidur (62%). Kurang tidur telah secara konsisten dikaitkan dengan depresi. Kurang tidur juga meningkatkan perburukan yang berkaitan dengan nyeri, bahkan setelah mengendalikan efek mood. Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi keluhan nyeri. Prevalensi nyeri muskuloskeletal secara signifikan lebih tinggi pada orang dewasa dengan obesitas dibanding orang dewasa yang tidak obes (64% vs 35%) (2.26). Obesitas meningkatkan beban mekanik pada sendi dan tingkat proinflamasi sitokin yang menyebabkan destruksi sendi. Seperti yang diharapkan, berat badan meningkat meningkatkan risiko untuk mengembangkan osteoarthritis pada tangan, pinggul, dan lutut. Nyeri nonarthritis juga sering terjadi pada individu obese. Pengurangan nyeri biasanya meningkat dengan penurunan berat badan dengan terapi bedah atau non-bedah.

2.26 Risiko nyeri muskuloskeletal pada pria dan wanita obes. Sebuah studi longitudinal hubungan antara obesitas dan nyeri muskuloskeletal dilakukan pada 2.460 pria dan 3.868 wanita di Swedia. Prevalensi nyeri muskuloskeletal secara signifikan lebih besar pada individu obesitas dibandingkan dengan kontrol, baik pada laki-laki (58% laki-laki obes banding 32% dari kontrol) maupun perempuan (68% banding 37%). Odds ratio disesuaikan untuk usia, merokok, status pekerjaan, dan tingkat aktivitas fisik. Nyeri muskuloskeletal terjadi lebih sering pada setiap daerah tubuh pada pria dan wanita obese dibandingkan dengan kontrol (P <0,001). Selain itu, pemulihan dari nyeri muskuloskeletal setelah 2 tahun secara signifikan lebih baik pada pasien obes yang mengalami penurunan berat badan setelah pembedahan bariatrik (penurunan berat badan rata-rata 27,6-29,5 kg) dibandingkan dengan pasien yang diobati konvensional yang tidak mengalami penurunan berat badan yang signifikan (penurunan berat badan rata-rata 0,3-0,4 kg). (Berdasarkan Peltonen M, et al, 2003).

Terapi perilaku dan kognitif Psikologi untuk pasien nyeri kronis harus fokus pada terapi perilaku dan kognitif (2.27, Tabel 2.8). Restrukturisasi kognitif melibatkan penggantian pemikiran destruktif ('nyeri saya
25

tidak akan pernah membaik; tidak ada yang bisa saya lakukan untuk membantu! ') menjadi pikiran positif dan realistis (Saya perlu istirahat dan melakukan beberapa latihan peregangan untuk mengurangi rasa nyeri saya'). Tekanan emosional sering menyertai nyeri kronis dan seharusnya ditangani melalui terapi psikologis. Risiko depresi atau kecemasan empat kali lebih besar pada orang dewasa dengan nyeri kronis dibandingkan dengan bebas nyeri. Jika depresi dan kecemasan sangat parah, terapi psikiatris mungkin perlu mendahului manajemen nyeri karena tekanan yang berat akan merusak kemampuan pasien untuk berpartisipasi penuh dalam pembelajaran efektif dan menerapkan keterampilan baru.

2.27 Teknik manajemen nyeri psikologis. Tiga puluh tujuh pasien dengan nyeri leher kronis secara acak diikutsertakan untuk pengobatan dengan pelatihan manajemen nyeri psikologis atau kontrol perhatian. Kedua kelompok juga menerima perawatan oleh terapis fisik. Kelompok pelatihan psikologis menerima tujuh sesi mingguan mengenai pelatihan relaksasi, latihan kesadaran tubuh, dan manajemen stres. Keparahan nyeri dinilai sebelum pengobatan dan pada 7 dan 20 minggu setelah pengobatan inisiasi menggunakan skala 11-poin dari 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (sakit luar biasa), dan jumlah rata-rata kunjungan layanan kesehatan dievaluasi selama 3 bulan sebelumnya pada awal dan 20 minggu setelah onset terapi (A). Keparahan nyeri tidak berubah pada kedua kelompok, sedangkan penambahan pelatihan psikologis untuk rejimen terapi standar fisik yang mengakibatkan pengurangan yang signifikan dalam kunjungan layanan kesehatan (P <0,05). Kunjungan layanan kesehatan meningkat secara signifikan untuk kelompok perawatan biasa (P = 0,05). B: Rata-rata penggunaan analgesik dinilai untuk nyeri leher dan nyeri dari bagian lain dari tubuh menggunakan skala 5-point: 0 = tidak pernah, 1 = beberapa hari per bulan, 2 = 1-2 hari per minggu, 3 = setiap hari, 4 = setiap hari. Analgesik yang digunakan di kalangan pasien dengan perawatan psikologis secara signifikan menurun untuk nyeri leher (P <0,01), sedangkan peningkatan pada kelompok perawatan biasa baik untuk nyeri leher (P <0,05) maupun nyeri pada daerah lain (P <0,001). (Berdasarkan Gustavsson C, von Koch L, 2006)

26

Tabel 2.8 Kemampuan manajemen nyeri psikologis - Latihan relaksasi - Ketrampilan - Manjemen stres - Restrukturisasi kognitif

Latihan dan terapi fisik Terapi fisik dan latihan dapat menyediakan baik manfaat jangka pendek maupun jangka panjang untuk nyeri kronis (2.28). Program latihan aktif harus dimulai dengan latihan peregangan dan kemudian bertahap ke kombinasi peregangan dan penguatan/daya tahan. Peregangan dan latihan aerobik saja kurang efektif dibandingkan dengan penambahan latihan penguatan/daya tahan untuk peregangan dan program untuk memperbaiki seluruh tubuh. Terapi fisik juga mengurangi nyeri kronis dan kecacatan serta harus dianjurkan untuk pasien yang tidak mampu untuk memulai pengobatan dengan latihan aktif secara efektif.

2.28 Latihan dan terapi fisik nyeri leher kronis. Dalam dua studi, kelompok wanita dengan nyeri leher nonspesifik secara acak menerima terapi manual atau latihan atau ssebagai kelompok kontrol. Parameter fisik dan nyeri dinilai jangka pendek dan jangka panjang. Persentase perbaikan nyeri dan kecacatan ditampilkan. Dalam studi jangka pendek (A), 125 perempuan (rata-rata usia 43 tahun dan rata-rata durasi nyeri 3,4 tahun) secara acak menerima terapi manual dua kali seminggu dari seorang terapis fisik, yang terdiri dari mobilisasi sendi servikal dengan kecepatan rendah, pijat, dan peregangan pasif, atau melakukan latihan peregangan 5 kali seminggu. Pengobatan diganti setelah 4 minggu. Penurunan yang signifikan pada rasa nyeri dan kecacatan terjadi setelah 4 minggu pengobatan baik. (Berdasarkan Ylinen J, et al, 2007). Dalam studi jangka panjang (B), 179 perempuan (usia rata-rata 46 tahun) dengan nyeri leher kronis rata-rata 8 tahun secara acak diikutsertakan
27

untuk salah satu dari tiga kelompok pelatihan: daya tahan, kekuatan, dan kontrol. Kelompok ketahanan dilatih untuk melakukan pengulangan fleksi leher, sementara kelompok kekuatan belajar latihan isometrik leher. Kedua kelompok juga melakukan latihan beban dari bahu dan ekstremitas atas, dengan kelompok ketahanan berfokus pada pengulangan dan kelompok kekuatan pada peningkatan berat maksimum. Kedua kelompok juga melakukan latihan peregangan untuk leher, bahu, dan bagian atas ekstremitas, serta squat dan sit-up untuk badan dan penguatan ekstremitas bawah dan latihan ekstensi punggung. Latihan aerobik tiga kali seminggu juga dilakukan. Kedua kelompok latihan diberikan sembilan sesi pelatihan, diikuti oleh instruksi tertulis yang menyarankan sesi latihan 20 menit tiga kali seminggu. Kelompok kontrol menerima sesi latihan peregangan, instruksi lisan untuk melakukan aerobik tiga kali seminggu, dan instruksi tertulis yang sama untuk melanjutkan latihan peregangan. Setelah 1 tahun, jangkauan gerak leher dan kekuatan otot telah meningkat di semua kelompok, dengan perbaikan yang lebih baik dalam kelompok pelatihan dan peningkatan terbaik dengan latihan kekuatan. Perbaikan rasa nyeri dan kecacatan yang sama untuk kedua kelompok pelatihan dan secara signifikan lebih baik daripada kelompok kontrol (P <0,001). (Berdasarkan Ylinen J, et al, 2003).

Terapi kerja dan okupasi Terapi okupasi menawarkan evaluasi kegiatan sehari-hari dan tugas pekerjaan yang dapat memperburuk keluhan nyeri kronis. Setelah penilaian kegiatan, terapis dapat menyarankan cara untuk mengubah kegiatan sehingga kecacatan yang diminimalkan (2.29). Sebagai contoh, pasien dengan nyeri punggung bawah diperburuk dengan duduk di tempat kerja mungkin menemukan bahwa menempatkan batu bata di bawah kaki mereka ketika mereka duduk memperbaiki postur dan mengurangi nyeri. Demikian pula, seorang ibu rumah tangga yang nyeri karena membersihkan rumah dengan vacuum cleaner mungkin diminta untuk berjalan dengan vacuum cleaner, bukan mendorong dan menarik mesin. Perangkat sederhana, seperti gerobak dorong untuk membawa perlengkapan di tempat kerja, juga dapat membantu. Seorang terapis okupasi juga efektif dalam mengajar pasien dengan penjadwalan kegiatan yang sesuai.

28

2.29 Manfaat pengerasan krja. Pengukuran hasil terlihat pada 196 orang dewasa (40% perempuan, usia rata-rata 43 tahun) yang berpartisipasi dalam program rehabilitasi kerja yang dirancang untuk meningkatkan kesiapan kerja secara fisik dan terapi okupasi. Terapi paling umum dari nyeri kronis berlokasi di punggung (53%), ekstremitas bawah (31%), dan ekstremitas atas (18%). Terlihat persentase perbaikan pada beberapa nyeri yang berhubungan dengan tindakan. Perubahan untuk setiap pengukuran adalah signifikan (P <0,001). (Berdasarkan Baker P, et al, 2005)

29