Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Memperoleh SITU

Kepada Yth. Kepala Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan Kominfo Kota Samarinda Di Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. Telp : : : :

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Surat Izin Gangguan / Tempat Usaha (SITU) : Nama Usaha : Jenis Usaha :

Alamat Usaha : No. Telp :

Sebagai bahan kelengkapan permohonan ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,Photo ruangan / photo plang usaha / photo lokasi Photo Copy KTP pemohon yang masih berlaku Photo Copy IMB Photo Copy Akta Pendirian Keterangan izin tetangga Berita acara peninjauan lokasi oleh tim pengendalian dan pembinaan Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan Kominfo Kota Samarinda

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Samarinda, ........................... 2013 Pemohon
Materai 6000 6000

( ........................... )