Nomor Lampiran

: :

...................., ........... 20.....

Kepada Yth

LPJK Nasional / LPJK Daerah ....... *) di ................. Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai denganberkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

............................... Catatan :* coret yang tidak perlu

SURAT PERMOHONAN REGISTRASI TENAGA KERJA Saya yang bertanda tangan dibawah ini, ________________________________________________________________________________ Nomor Registrasi Anggota (Asosiasi)

Menyatakan berniat untuk mendapatkan Sertifikasi Bidang Minat Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Bidang yang diminati

: .............................................................................................

Sub-sub bidang yang diminati : ............................................................................................. Kualifikasi yang diminta Muda : ............................................................................................. Madya Utama

Dengan menandatangani Surat Permohonan Registrasi Tenaga Kerja Asing ini, saya juga menyatakan bahwa : 1. Saya memahami dan taat kepada Kode Etik dan pedoman Tata Laku Profesi yang ditetapkan oleh Lembaga Pengembangan dan Jasa Konstruksi 2. Informasi dan Dokumen penunjang yang saya sampaikan adalah benar dan sah 3. Saya bersedia untuk menjani proses verivikasi, validasi dan penilaian yang dilakukan oleh Lembaga Pengembangan dan Jasa Konstruksi 4. Saya akan mematuhi keputusan akhir menyangkut hasil proses sertifikasi sebagaimana diputuskan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi 5. Saya siap untuk menjalankan segala ketentuan dan kewajiban yang dituntut dari seorang ahli konstruksi. Demikian surat permohonan ini saya tandatangani diatas materai dan disampaikan kepada Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi sebagai kelengkapan utama Permohonan Registrasi. Jakarta, .........................., 20 .... Materai yang cukup .................................... Nama Lengkap

DAFTAR PENGALAMAN KERJA 1. Nama 2. Tempat & Tgl Lahir 3. Alamat Jalan Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi 4. No. KTP 5. Riwayat Pendidikan No 1 2 3 S2 S1 dst Tingkat Pendidikan : : : : : : : : : : Jurusan Kota Tahun Lulus No.Ijazah

Nama Perguruan Tinggi / Sekolah

6. Pengalaman Kerja di Proyek No 1 2 3 dst Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan

....................., ......... 20.....

....................................... Nama & Tanda tangan SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ......................................................................................................

2. Jabatan: ...................................................................................................... 3. Alamat : ......................................................................................................

...................................................................................................... 4. Telepon / HP : ...................................................................................................... 5. E-mail : ......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : A. Seluruh data dalam keadaan benar B. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi. C. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ......... 20 .. Yang membuat pernyataan,

Materai yang cukup ............................................... Nama Jelas

Daftar Berkas Dokumen Lampiran Nama Pemohon Surat Tanggal No 1 2 3 4 5 6 7 : .................................. : .................................. DOKUMEN Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan Daftar Pengalam Kerj Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku Fotocopy Kartu Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan khusus untuk pemohon SKA Surat pernyataan kebenaran data dokumen Fotocopy Passpor pemohon yang masih berlaku yang dilegalisasi oleh Kedutaan/Perwakilan negaranya di Indonesia Fotocopy Surat Keterangan Ijin Kerja Pemohon dari Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia yang telah dilegalisasi Fotocopy Visa Kerja Pemohon yang telah dilegalisasi oleh Kantor Imigrasi setempat Surat Rekomendasi dari Perusahaan dimana Pemohon bekerja di Indonesia Surat Rekomendasi dari Asosiasi Profesi yang ada di Indonesia dimana pemohon menjadi anggotanya Dalam hal Pemohon dari Negara anggota ASEAN : a. Sertifikat Asean Chartered Professional Engineer atau Asean Architect dari negara asal Pemohon Dalam hal pemohon bukan dari negara anggota ASEAN : a. Bukti keanggotaan/surat keterangan sebagai anggota dari asosiasi profesi jasa konstruksi di negara Pemohon b. Sertifikat kompetensi keahlian jasa konstruksi yang dimiliki pemohon yang diterbitka oleh asosiasi profesi jasa konstruksi di negara Pemohon c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang menerbitkan ijazah tersebut dengan ketentuan latar belakang pendidikan Pemohon harus sesuai dengan kompetensi yang dimohonkan d. Daftar pengalaman kerja disertai dengan data evaluasi CPD Pemohon, yang telah dilegalisir oleh Asosiasi Profesi Pemohon ADA / TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

8 9 10 11

12

................................. dst