Obat Umum Dpho 2011
Obat Umum Dpho 2011
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI, 1,1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1 1. tablet 100 mg
15 tab
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg
1 Ibuprofen 1 Ibuprofen
15 tab
1 1 1 2
3 amp
1 Novalgin
1 2 3 3 4
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 btl
1 2 3 4
Phyt Luca Muti Nufa Ifar Infa Cors Luca Bern Land Phyt Phap Graf Muti Infa Cors Muti Dexa
1 Fasidol 1 Paracetamol Drop 1 Turpan drop 1 Camistan 1 1 2 3 3 3 4 5 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Omestan Asam Mefenamat Corstanal
3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml
1 Omestan 2 Pondex
Tramadol *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg
10 kaps/ 3 hari
1 1 2 3 4 4
5 amp.
1 Camigesic 2 Simatral
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5 amp.
1 2 2 2 2 2
Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
9 amp.
1 2 3 3 4 5 6 7 7 7
Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Scelto Torasic
Hexp Infa Dexa Otto Bern Nove Phap Intr Phar Kalb Hexp Infa Otto Bern Nove Dexa Phap Ikap Acta Ethi Phar Kalb Nove Bern
3 amp.
1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 5 6 7 8 9 9 Ketorolac Torpain Rolac Dolac 30 Scelto Torasic
3. tablet 10 mg
1 Ketorolac 1 Ketorolac
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.2 1
1 1 2 2 1 2 2 3 4 4 4 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2
6 supp
Atranac Na diklofenak Renadinac Xepathritis Gratheos Na diklofenak Tirmaclo 50 Atranac Kemoren Renadinac Xepathritis Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Profika Protofen Hextrofen Profika Protofen Ketros Profenid Profecom Kaltrofen Pronalges Nazovel
Cors Phap Prat Mefa Graf Phap Mers Cors Phyt Prat Mefa Hexp Mers Kalb Bern Dexa Nove Bern Hexp Kalb Ikap Kifa Hexp Ikap Kifa Phar Aven Comb Kalb Dexa Nove Hexp Bern Nove
2. tablet 50 mg
Ketoprofen *) 1. tablet 50 mg
2. tablet 100 mg
3. suppositoria 100 mg
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar
1 2 3 4 4 5 6 6 6
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam *) 1. tablet 7,5 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab
1 1 1 2 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6
Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Moxam Velcox Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Rhemacox Paxicam Hexcam Velcox Mexpharm Moxam
Infa Kifa Otto Mdkn Bern Dexa Kalb Phar Nove Ifar Bern Dexa Infa Kifa Mdkn Otto Acta Danp Hexp Nove Kalb Phar
2. tablet 15 mg
30 tab
3. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri post operatif
10 supp
1. tablet 10 mg
30 tab./bln
1 2 3 4 1 1 2 3 4 5
Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Graf Kifa Nove Infa Infa Kifa Graf Yari Erli Muti
2. kapsul/tablet 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Max 14 hr
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.3 1
90 tab./bln
1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 1 2 2 2 2 2
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Linogra Omeric Sinoric 100 Tylonic Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Sinoric 300 Tylonic
Kifa Land Infa Bern Hexp Mari Graf Muti Mers Mefa Hexp Bern Mari Muti Mers Mefa
2. tablet 300 mg
30 tab./bln
1 Probenid
Dexa
2 - ANESTETIK 2.1 1
UMUM Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
3 amp
1 1 2 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 amp
1 2 3 3
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml
5 amp
1 Kalmethasone
Kalb
4 amp
3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)
1 Difenhidramin
Phap
1 Epinefrine
Ethi
1 2 3 4
CTM Chlorpheniramine
Klorfeniramine Maleat
CTM
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 1 UMUM Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr
1 Karbo Adsorben
Aptk
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml KHUSUS Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia
1 Magnesium Sulfat
Aptk
1 Calcium Gluconat
Ethi
1 Natrium Tiosulfat
Aptk
4.2 1
20 Vial/minggu
1 Desferal
Nova
20-30 mg / kg BB
1 Exjade
Nova
1.tab 500 mg
90 tab/bln
1 Ferriprox
Quam
1 botol
1 Ferriprox
Quam
20 amp/seri
1 Uromitexan
Tmin
1 Nokoba
Prat
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Prostigmin
Tmin
2 tube
1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid 1 Diazepam 2 Valdimex
Prat Acta Prat Acta Infa Mers Acta Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz
2 tube
3. inj. 10 mg / 2ml
10 amp.
90 kap./bln
10 amp.
4 amp.
1 Fenobarbital
Infa
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
60 tab./bln 90 tab./bln
60 tab./bln 4 btl./bln
1. tab 25 mg 6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL Albendazol 1. tab 400 mg
1 Topamax
John
1 Albendazol 1 Albendazol
Infa Kifa
1 Mebendazol
Aptk
1 Pirantel Pamoat
Aptk
1 Pirantel Pamoat
Aptk
6.1.2 1
ANTIFILARIA Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg
1 Dietilkarbamazin
Aptk
6.2 6.2.1 1
1 Amoksisilin 2 Scanoxyl
Luca Temp
10
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 1 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 7 1 2 3 4 5 6 7
Amoxicillin Amoxicillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Kemocillin Amoxicillin Omemox Camoksil Dexymox Pehamoxil Forte Bintamox Medimox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Omemox Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin
Ifar Infa Kifa Mers Cors Phyt Bern Muti Luca Dexa Phap Hexp Mdkn Land Phyt Bern Luca Muti Phap Infa Hexp
1 Pehamoxil 2 Widecillin
Phap Meij
11
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 2 3 4
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap
Phap
Meij
Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml
Aptk Aptk
Meropenem *)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 hari
1. inj. 500 mg
1 2 3 4 4 5
12
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.2.2 1
Luca Ifar
1 Terramycin 1 Oxybiotic 1 TM IM
6.2.3 1
1 1 2 3 1 2 2 3 4
1 Chlorbiotic 2 Chloramex
Bern Acta
13
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.2.4 1
KOTRIMOKSAZOL Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.
1 Kotrimoxazole 2 Cotrimoxazole
Phyt Infa
Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.
1 1 2 3 4 4 5 5 5
Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.
1 2 2 3 4 4 4
Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.
Bern Ifar
14
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.
6.2.5 1
1 Erythromycin 2 Trovilon
Infa Ifar
2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg
1 Erythromycin 2 Kemothrocin
Infa Phyt
1 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 4 4
Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Lindan Klindamisin Klindamisin Klindamisin Clindamycin Daclin 300 Dacin 300 Lindan Milorin
Infa Nove Dexa Mers Cors Phap Infa Nove Dexa Temp Mers Cors Ifar
2. kaps. 300 mg
2. tab 300 mg
15
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.2.6 1
AMINOGLIKOSID Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml Streptomisin *) 1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat)
Kanamisin
Untuk sterilisasi usus
1.kaps 250 mg
1 Kanamycin Meiji
Meij
1 Kanabiotic
Bern
6.2.7 1
1 Ciprofloksasin 2 Scanax
Hexp Temp
16
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 1 2 2 2 2
4 btl.
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar Omeproksil Phaproxin Siflox Ciprofloksasin Ciprofloxacin Jayacin Ciprox Ciprofloksasin Glojaya Ciprofloksasin Infus Floxigra Starquin Civell Zumaflox
Hexp Bern Ifar Muti Phap Mers Hexp Fres Danp Clar Bern Luca Soho Graf Dexa Nove Sand
1 1 1 2 3 4 5 5 5 6 7
Levofloxacin
Sediaan injeksi/infus: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 14 hari
1. tab 500 mg
1 1 2 3 3 1 1 1 2
2.Infus 500mg/100 ml
17
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ofloksasin*)
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 10 hari
1. tab 200 mg
1 1 1 2 3 4 4 4
Ifar Infa Land Bern Hexp Dexa Soho Mdkn Ifar Infa Land Hexp Bern Mdkn Soho Hexp Hexp Bern Infa Dexa
18
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4 vial
1 2 3 4
Ceftazidime*)
Sediaan injeksi: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)
10 hari
6.2.9 1
1 Vancep 2 Vancomycin
Prat Tmin
1 Targocid
Aven
1. tab. 500 mg
60 tab/bln
Mesalazine
Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg
60 tab/bln
1 Salofalk
Dava
19
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg
1 Rifampicin
Infa
Mari Mers Bern Hexp Cors Mers Aptk Aptk Kifa Infa Cors
2. tab 500 mg
3. tab 600 mg
1 2 2 3
20
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.4 1
1 1 2 3 3 4 4 4 4 5
Ketokonazol Tokasid Mycazol Omegzole Solinfec Dexazol Funet Mycoderm Wizol Zoralin
Hexp Graf Erli Muti Ifar Dexa Prat Otto Land Mdkn
2. krim 2%, 10 gr
2 tube
1 1 2 3
Nistatin 1. tab Vagina 100.000 IU 2. tab salut 500.000 IU 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.
4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. supp. Vagina 90 mg
1 btl.
10 supp
1 Albothyl
Phar
21
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Fluconazol *)
Untuk kandidiasis sistemik
1 Boraks Gliserin
Aptk
1 Gentian Violet
Aptk
7 btl
1 1 2 3
2. kaps 150 mg
Kifa Bern
6.5 6.5.1 1
2. tab 500 mg
3. Ovula 500 mg
1 Vagizol Ovula
1 Farizol 1 Omenizol
Ifar Muti
22
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 btl
1 2 2 2 2 2
6.5.2 1
1 Resochin 2 Malarex
Bayr Acta
Kifa Ifar
Kuinin
Untuk: - Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin - Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax
1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 4 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Kombinasi: *)
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1 Quinine
Kifa
1 Primakuin
Phap
24 tab
1 Coartem
Nova
23
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.6 6.6.1 1
1 1 2 3 4 4 4 5 6 6 1 1 1 1 2 2 3 4 1 2 2 3
Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Scanovir Asiklovir Acyclovir Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Lovires Asiklovir Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream
Infa Kifa Hexp Phap Ifar Dexa Temp Nove Yari Kalb Dexa Hexp Infa Kifa Ifar Graf Nove Kalb Infa Kifa Phap Mdkn Temp
1 Scanovir
1 Pegasys
Roch
1 Pegasys
Roch
1 Copegus
Roch
1. tab 600 mg
1 Sebivo.
Nova
24
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Lamivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410
1 3 TC HBV.
Glax
7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
8 tab.
Kifa Temp
1 Triheksifenidil 2 Hexymer
Infa Mers
180 kaps/bln
1 2 3 4 5
30 tab/bulan 30 tab/bulan
1 Sifrol 1 Sifrol
Boeh Boeh
90 tab/bln
1 Stalevo
Nova
120 tab./bln
Mestinon
Tmin
25
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 1 ANTIANEMI Asam Folat 1. tab 1 mg
1 Anemolat
Phap
Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa
Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 2 Sianocobalamin 1 Vitamin B12 Kifa Mari Luca
10.2 1
Heparin, Na
Untuk: terapi trombosis vena; trombosis serebral; emboli paru; emboli arteri;
1 Inviclot
Prat
26
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Warfarin
Untuk terapi trombosis vena
1 Simarc
Prat
1. kaps/tab. 250 mg
2. kaps/tab. 500 mg
1 1 2 3 4 4 4 1 1 1 2 3 3 4 1 1 2 3
Clonex Nexitra Nexa Asam Traneksamat Asamnex Transamin Kalnex Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Kalnex Tranexid Lunex Clonex Transamin Nexa Tranexid
Cors Ifar Dank Bern Mefa Ppin Kalb Cors Dank Ppin Bern Kalb Dexa Mefa Cors Ppin Dank Dexa Bern Mefa Kalb
27
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. injeksi syringe 0,3 ml 2. injeksi syringe 0,4 ml 3. injeksi syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 7 Fondaparinux *)
Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 vial
1 Arixtra
Glax
30 tab
1 Xarelto
Bayr
1. 75 mg 2. 110 mg 10 Misoprostol *)
Hanya untuk kasus: Perdarahan post partum
60 tab 60 tab
Boeh Boeh
1 Citrosol 1 Invitec
Otto Kalb
28
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida *) 1. cairan 3%, btl 10 ml Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr Povidon Jodida (Iodium Povidon) *) 1. larutan 10 %, btl 30 ml
1 Hidrogen Peroksida
Aptk
1 Kalium Permanganat
Aptk
2. larutan 10 %, btl 60 ml
11.2 1
1 Alkohol
Nufa
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 1 DIURETIK Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg Furosemid 1. tab 40 mg
30 tab
1 Lorinid Mite
Acta
2. inj. 10 mg/ml
3. inj. 20 mg/ampul
29
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Hidroklorotiazid
Kifa
2 btl
Kalb Otsu
Spironolakton 1. tab. 25 mg
1 1 2 3 4 1 1 2 3 4 4 5
Spironolacton Spironolakton Spirola Spirolacton Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spinorolakton Spirolacton Carpiaton Spirola Aldactone
Dexa Otto Kalb Phap Prat Dexa Land Otto Phap Prat Kalb Pfiz
2. tab. 100 mg
Aptk
12.2 1
1. tab. 1 mg
30 tab/bln
2. tab. 2 mg
30 tab/bln
30
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Doxasozin Mesylate*)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Cardura 1 Cardura
Pfiz Pfiz
1 Avodart
Glax
12.3
1. kaps 400 mg
28 kaps/2 minggu
1 Urinter 2 Urixin
Intr Abbt
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA Glibenklamid 1. tab 5 mg
90 tab/bln
1 2 3 4 5 6
90 tab/bln
1 Glyzid
Sunt
1. tab. 30 mg
90 tab. / bln
1 2 3 4
31
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Glimepiride*) 1. tab 1 mg
1 2 3 3 4 4 4 1 2 2 3 4 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3
Glimepiride Glimepiride Mapryl Metrix Actaryl Glimepiride Solosa 1 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Mapryl Glimepiride Mepirilid Solosa 2 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 3 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 4 mg
Hexp Dexa Ikap Kalb Acta Bern Aven Hexp Acta Dexa Ikap Bern Comb Aven Hexp Acta Bern Aven Hexp Acta Bern Aven
2. tab 2 mg
3. tab 3 mg
4. tab 4 mg
13.1.2 1
90 tab. / bln
1 1 1 2 3 4 4 5 6
Ifar Hexp Muti Prat Bern Ikap Dexa Phap Temp Bern Dexa
90 tab. / bln
1 Metformin 1 Metformin
32
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
90 tab. / bln
2 Glucotika 3 Gliformin
Ikap Temp
13.1.3 1
90 tab. / bln
2. tab.100 mg.
60 tab. / bln
13.1.4
TIAZOLIDINEDION
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler
Pioglitazone *) 1. tab 15 mg
2. tab 30 mg
13.2 1
ANTIDIABETIK PARENTERAL Human Insulin *) 1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. 1 1 1 1 Actrapid Humulin 30/70 Humulin N. Humulin R. Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly
33
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Analog Insulin *) a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Lantus Solostar Pen 1 Levemir FlexPen Aven Novo
Novo Elly
13.2 13.2.1 1
30 tab/bln
1 Bromocriptine 1 Lynoral
Aptk Orga
30 tab. / bln
Noretisteron 1. tab 5 mg
50 tab/bln
34
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Medroxyprogesterone *) 1. tab 5 mg HORMON TIROID DAN ANTITIROID Larutan Lugol 1. btl 30 ml Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg Propiltiourasil 1. tab 100 mg Karbimazol *) 1. tab 5 mg
30 tab/bln
1 Prothyra
Sunt
13.3 1
1 Larutan Lugol
Aptk
75 tab/bln
90 tab/bln
90 tab/bln
1 Neo-Mercazole
Nich
120 tab/bln
1 Thyrozol
Merc
13.4 1
1 1 2 3 4
1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10
Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Methylprednisolone Rhemafar Flameson Methylprednisolone Lexcomet Ometilson Padilon Toras Metidrol Metil Prednisolon
Nove Hexp Infa Dexa Ifar Graf Bern Mola Muti Phap Phar Mdkn Soho
35
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Methylprednisolone 2 Metil Prednisolon 3 Flason 1 1 2 3 4 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson
Nove Bern Ikap Nove Hexp Infa Soho Nich Phap Pfiz Dexa
3. tab. 16 mg
Prednison 1. tab. 5 mg
1 Prednison 2 Pehacort
Kifa Phap
1 1 2 3
2. tab sublingual 10 mg *)
36
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Phar Dava
Kifa Kifa
14.2 1
ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg
1 Epinefrine
Ethi
1 Propranolol 2 Farmadral
Dexa Prat
Amiodaron HCl. *) 1. tab. 200 mg. ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg
1 Tiaryt
Prat
14.3 14.3.1 1
90 tab/bln
1 2 3 4 4 4
90 tab/bln
1 2 3 3 3 4 4 4 4
37
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Kaptopril 3. tab. 50 mg *)
90 tab/bln
1 2 3 3
Lisinopril 1. tab. 5 mg
30 tab/bln
2. tab. 10 mg
30 tab/bln
Ramipril *)
Untuk hipertensi dengan: - gagal jantung - infark myocard akut
30 tab/bln 30 tab/bln
Sand Acta Dexa Aven Sand Dexa Acta Aven Sand Sand Acta
3. tab 5 mg
30 tab/bln
4. tab 10 mg
30 tab/bln
1 Ramixal 1 Vivace
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Tanapress 1 Tanapress
Tana Tana
38
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14.3.2 1
30 tab/bln
30 tab/bln
1. tab 5 mg
30 tab/bln
1 2 3 4 5 6 6
14.3.3 1
1 1 1 1 1 1
60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
2. tab 20 mg, slow release 3. tab 20 mg, oros 4. tab 30 mg, oros
39
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
1 1 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5
Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipine Hexavask Amlodipin Amlodipin Gravask Intervask Amlogrix Comdipin Ethivask
Kifa Hexp Infa Mdkn Phap Acta Soho Otto Kalb Bern Prat Graf Intr Aven Comb Ethi
2.tab 10 mg
30 tab/bln
1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 5
Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Hexavask Actapin Amlodipin Amlodipine Intervask Amlodipine Amlodipin Besylat Amlogrix Comdipin
Hexp Infa Kifa Mdkn Kalb Acta Bern Prat Intr Phap Soho Aven Comb
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Amdixal 1 Amdixal
Sand Sand
40
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Verapamil
Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker
1. tab 80 mg 5 Diltiazem *)
Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris
90 tab/bln
1 Verapamil
Kifa
1. kap 100 mg 2. kap 200 mg 3. inj. 25 mg/5ml 4. inj. 50 mg 6 Nicardipine Hydrochloride *) 1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 14.3.4 1 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS Valsartan*)
Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark
4 amp 4 amp
1 Perdipine 1 Perdipine
Aste Aste
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Valsartan NI 1 Valsartan NI
Nova Nova
1. tab 80 mg 3 Ibesartan*)
Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark
30 tab/bln
1 Micardis
Boeh
1. tab 150 mg
30 tab/bln
2. tab 300 mg
30 tab/bln
41
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14.3.5 1
1 Clonidine 1 Clonidine
2 amp
1 Catapres
1 Dorner
Aste
1 Digoksin 2 Digoxine
Yari Infa
1 Beta-One 2 Maintate
Dank Tana
1 Vbloc 2 Carbloxal
Kalb Sand
42
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14.5 1
30 tab/bln
2 -
Clopidogrel *)
Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
1. tab 75 mg
1 2 2 3 4 4 5 6
14.6 1
TROMBOLITIK Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1 vial 5 hari
1 Streptase
Dexa
1. inj 50 mg/vial
1 vial 5 hari
1 Actilyse
Boeh
43
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Nimodipine *)
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
Bayr Bayr
5 vial
Dobutamin HCl *)
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut
1 2 3 4 4 4
44
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab scored 10 mg
60 tab./bln
1 Selvim 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Simvastatin Stimpid 10 Simvastatin Simvastatin Valansim 10 Pontizoc 10 Normofat
Ifar Hexp Kifa Mers Nove Otto Bern Yari Land Nufa Soho Kifa
60 tab./bln
1 Simvastatin
1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg
60 tab./bln
1 Cholespar 1 Pravastatin
Phar Nove
60 tab./bln
45
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 2 3 3 4
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 1 ANTIAKNE Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml ANTIBAKTERI Framisetin Sulfat*) 1. kasa steril 1 %
1 btl
1 Lotio Kummerfeldi
Aptk
17.2 1
1 Sofra-Tulle 2 Daryant-Tulle
Aven Dava
1 tube
1 Fucilex 2 Fuson
Mola Pyri
1 tube
1 Fucilex 2 Fuson
Mola Pyri
Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr.
1 tube 1 tube
1 Burnazin 1 Burnazin
Dava Dava
17.3 1
ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr
1 pot
Mari
46
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 tube
1 Miconazol 1 Micoskin
Kifa Cors
17.4 1
2 tube
1 1 1 2
2 tube
1 Hydrocortison
Mari
2 tube
1 1 2 3 4
1 tube
2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat *) 1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr Permethrin *) 1. krim 5 %, 10 gr
1 tube
1 tube
1 Nerilon
Intr
17.5 1
1 pot
1 Salep 2 - 4
Mari
2 tube
1 Scabimite
Gale
47
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
17.6 1
KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat 1. salep 2 %, pot 30 gram 2. salep. 5 %, pot 30 gram
1 pot 1 pot
2 17.7 1
Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr Liquor Faberi 1. lar. 200 ml
1 tube
1 btl
1 Albothyl
Phar
17.8 1
1 Bedak Salisil
Ikap
1 pot
1 Minyak Ikan
Aptk
1 btl
1 Liquor Faberi
Aptk
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.1 Garam Oralit II 1 Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml
10 sachet
1 1 2 3
48
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. sachet 5 gr
1 Kalitake
Dipa
18.2 1
3 btl.
1 1 2 3
3 btl.
3 btl.
Otsu
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
49
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Wida Bbmi
Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml 2. lar infus, btl 1000 ml *)
3 btl
Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anyhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl
1 KA EN 3 A 1 Tridex 27A
Otsu Sanb
Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl
1 Meylon
Otsu
50
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
Wida Sanb
10
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 2,5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
11
Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
Wida Sanb
12
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.
2 btl
51
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
13
Kombinasi : *) a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.
2 btl
14
Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. Kombinasi : infus per L *) a. Fruktose 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : *) a. As. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. As. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml
1 Eas Pfrimmer
Kalb
15
1 Triofusin 500
Kalb
16
2 btl
Sanb Kalb
17
1 Aminofusin Hepar
Kalb
52
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
18
Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml
2 btl
19
Kombinasi *) a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml Maltose *) 1. lar. infus 10% btl 500 ml Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
1 Pan Amin G
Otsu
20
1 Martos 10 2 Infumal
Otsu Sanb
21
22
Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 1 Combiflex Peri 1 Clinimix N9G15E Bbmi Kalb
23
Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 3% b. Glucose 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml
1 Aminofluid
Otsu
53
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
19 - OBAT MATA 19.1 1 SISTEMIK Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr
90 tab. / bln
1 Glaucon
Cend
19.2 19.2.1 1
1 btl
1 Pantocain 0,5%
Cend
19.2.2 1
1 tube
1 Fungicid 1 %
Cend
1 tube
1 Genoint 2 Genta
Erla Cend
1 btl
1 Gentamisin 2 Genoint
Infa Erla
1 tube
1 Ikamicetin 2 Fenicol 1 % 1 Chlorampenicol 2 Chloramphenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 0,5 % 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 1 % 1 Oksitetrasiklin 1 Sulfacetamid 2 Triacetamid
Ikap Cend Kifa Erla Erla Prat Cend Glob Prat Cend Kifa Erla Cend
1 tube
1 btl
1 btl
5 6
Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml
1 tube
1 btl
54
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Natamicin *)
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 19.2.3 1 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml
2 strip
1 Natacen
Cend
1 btl
1 tube
Erla Cend
Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml
1 btl
1 Oregan 2 Inmatrol
Glob Intr
Kromolin Natrium *) 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml Kombinasi :*) a. Framicetine sulfate 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Dexamethasone 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml Prednisolone acetate *) 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube MIDRIATIK Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml
1 btl
1 Convers
Cend
1 btl
1 Sofradex
Aven
1 strip
1 P Pred
Cendo
19.2.4 1
1 btl
Cend
55
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2.
Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin
1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml
1 btl
1 Homatro 2 %
Cend
3.
1 btl
1 Mydriatyl 1 %
Cend
19.2.5 1
2 btl
1 Triacarpin 2%
Cend
2 btl
1 Opthil 0,25% 2 Isotic Adretor 0,25% 1 Opthil 0,5% 2 Isotic Adretor 0,5% 3 Triatimol 0,5%
2 btl
Latanoprost *)
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 19.2.6 1 LAIN - LAIN Dinatrium Edetat*) 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml Metilselulose*) 1. lar. 2 %, btl 5 ml Tetrahidrozolin HCl *) 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml
1 strip
1 Glaupen
Cend
1 btl
1 Edta
Cend
1 btl
1 btl
1 btl
1 Cendo Lyteers
Cend
56
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml KORTIKOSTEROID Triamcinolone Acetonide *) 1. nasal spray Fluticasone Furoate *)
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
1 btl
1 Chloramphenicol
Erla
1 btl
1 Nelicort 2 Otopraf
Glob Dava
1 Otollin
Kalb
20.2 1
1 btl / bln
Nasacort
Aven
1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 1 LAIN - LAIN Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml
1 btl / bln
1 Avamys
Glax
1 btl
1 Karbolgliserin
Aptk
1 btl 1 btl
Merc Merc
57
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 1 OKSITOSIK Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml
5 amp
5 amp
1 Induxin 1 Pitogin
Kalb Ethi
21.2 1
1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
20 tab
1 Duvadilan 2 Hystolan
Kifa Dexa
1 2 3 3
30 tab/bln
1 2 2 3 4 5 6 6 6
58
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Alprazolam*) 2. tab 1 mg
30 tab/bln
1 2 3 4 5 5 5
22.2 1
ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) Imipramina HCl. *) 1. tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) 1. tab 25 mg
60 tab/bln
1 Amitriptyline
Infa
30 tab/bln
1 Tofranil
Nova
30 tab/bln
2. tab. 50 mg.
30 tab/bln
Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg
30 kaps/bln
1 Kalxetin 2 Antiprestin 1 2 3 4 4 4 5 5 Elizac Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Kalxetin Oxipres
Kalb Phar Mers Acta Mdkn Phar Soho Dexa Kalb Sand
2. kaps 20 mg
30 kaps/bln
59
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
22.3 1
30 tab/bln
1 Anafranil
Nova
90 tab / bln
2. tab. 1,5 mg
90 tab / bln
3. tab. 5 mg
60 tab / bln
5. inj 50 mg/ml
a.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.Pemberian setiap 2 pekan.
1 Haldol Decanoas
John
1 Cepezet 100
Mers
2. tab sal 25 mg (HCl) 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin *) 1. tab. 5 mg.
60
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Risperidone 1. tab. 1 mg
60 tab/ bln
1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5
Persidal Nodiril Zofredal Neripros Noprenia Persidal Nodiril Risperidone Zofredal Neripros Noprenia
Mers Acta Kalb Phar Nove Mers Acta Dexa Kalb Phar Nove
2. tab. 2 mg
60 tab. / bln
Clozapine
Hanya untuk: Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain
1. tab 25 mg
60 tab. / bln
1 2 3 4
2. tab 100 mg 6 Olanzapine *) 1. inj. 10mg/vial 2. kaplet salut 5 mg 3. kaplet salut 10 mg 7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut
60 tab. / bln
1 Clopine
1 Zyprexa RAIM
30 tab. / bln 30 tab. / bln
1 Olandoz 1 Olandoz
30 tab/bln
1 Flufenazin 1 Flufenazine
Aptk Aptk
1. tab 200 mg
60 tab. / bln
1 Seroquel
Asca
61
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah
(+ Simeticone)
Erla Muti
1 2 3 3 3
Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml
(+ Simeticone)
1 btl
1 btl
1 Gestamag 1 Lambucid 2 Dexanta 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Omeranin Ulceranin Xeradin Zantifar
Mefa Hexp Dexa Hexp Land Bern Dexa Phap Soho Muti Otto Mefa Ifar
62
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4 amp.
1 2 3 4 5 5 5
1 Ulsidex 2 Ulsicral
Dexa Ikap
1 Ulsicral
Ikap
1. kap.30 mg
1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7
Lansoprazole (OGB) Sopralan 30 Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lanpracid Loprezol
Ifar Mers Hexp Infa Nove Temp Soho Bern Mdkn Phar Kifa
Omeprazole *)
Sediaan injeksi : Hanya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non varises
1. kaps 20 mg
1 1 2 3 3 4
2. injeksi 40 mg
1 Ozid iv 1 Stomacer
63
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23.2 1
1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat
Kifa Muti
Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4) 2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml
3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
1 Klorpromazin
Aptk
1 2 2 2 2 3 3
1 btl
Graf Erli Muti Mefa Cors Bern Prat Muti Bern Ethi Bern Clar Prat Bern Glob Acta
2.sir, botol 60 ml
1 btl 10 amp.
Betahistine dihidroklorida *)
Untuk vertigo dan penyakit Meniere
1. tab. 8 mg
15 tab.
1 Sercol 2 Betaserc
Kifa Solv
64
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
15 tab.
1 2 3 4 5 5
Mers Temp Mola Ifar Nove Dexa Infa Bern Infa Nove Sand Bern Soho
1 2 3 3 4
Infa Soho Bern Nove Luca Kalb Phar Dexa Infa Bern Soho Sand
5 Vomceran 6 Narfoz 6 Vometraz 4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 2 3 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Dantroxal
23.3 1
ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.
10 supp.
1 Antihemoroid Supositoria
Kifa
65
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23.4 1
10 amp
1 Atropin 2 Atropin
Infa Ethi
2. Inj. 20 mg/ml
5 amp.
Otto Glob
Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.
1. tab 30 mg 23.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK Bisakodil
Untuk obstipasi
15 tab.
1 Sesden
Tana
1 Neo Diaform
Cors
23.6 1
1. tab 5 mg *)
6 tab.
3 supp. 3 supp.
1 btl
1 Kompolax 2 Laxadine
Ifar Gale
66
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 1 ANTI ASMA Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
1 Aminophyllin 2 Erphafilin 3 Aminopyline 1 Aminophylin 1 Phaminov 1 Ephedrine 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Erli Mari Luca Phap Aptk Infa Kifa Graf Yari
2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 2 3 Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl ) Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat),
1 1 2 3
1 Salbutamol 1 Ventolin
Infa Glax
5.nebules, 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut
4 vial
1 Ventolin
Glax
67
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Sedakter 2 Terasma
Nove Asca
5. injeksi 1 ml/ampul
Hanya untuk serangan asma akut
4 amp.
1 Bricasma injeksi
Asca
1 Bronsolvan 2 Theocodil
30 tab.
1 Retaphyl SR 1 Theophyllin
Budesonide
Hanya untuk serangan asma akut
1. semprot hidung 32 mcg/120 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBr *)
Hanya untuk serangan asma akut
1 btl / 1 bln
1 tbg / 1 bln
1 Berotec MDI
Boeh
68
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. nebules, vial @2,5 ml 9 Kombinasi: *) 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg , Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
4 vial
1 Combivent-UDV
Boeh
1 tbg/ bln
1 Seretide Inhaler
Glax
2. a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Proprionat 100 Tidak diberikan untuk Asma akut mcg 1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate *)
Hanya untuk serangan asma akut berat
2 tbg/ bln
1 Seretide Diskus
Glax
- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 24.2 1 PPOK Tiotropium *) 1. cap 18 mcg, + handihaller
1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
4 amp
1 Flixotide nebules
Glax
1 x setahun
1 Spiriva Combo
Boeh
30 tab/bln
1 Spiriva Refill
Boeh
1 2 3 4
69
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Sirop Timi Majemuk 1. cairan, btl 100 ml EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg
1 btl
Aptk
24.4 1
Muti Mari
1 btl
2. sir, btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml
1 btl
1 btl.
1 Nichodryl
Nich
2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg 1. kaplet 2. sir 60 ml
1 btl.
1 Sidiadryl
Bern
1 Colfin 1 Colfin
Nufa Nufa
70
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
24.5 1
SURFAKTAN Beractant *)
Hanya untuk Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada Neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL Asam Askorbat (Vitamin C) 1 1. tab 50 mg 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg
1 Survanta
Abbt
Aptk Phap
Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 1. tab 10 mg 1 Piridoksin 2 Vitamin B6 1 Vit B6 Glob Muti Ikap
Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin 2 Thiamin (Vit B1) 3 Vitamin B1 Kifa Mari Muti
Kombinasi : *)
Hanya untuk kasus post operatif
2 amp
1 Alinamin F
Take
71
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab.
30 tab/bln
1 Viliron
Otto
Kombinasi : *) a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.
30 tab/bln
Kalb Glob
72
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Kombinasi : *) a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab.
30 tab/bln
1 Prenatin Plus
Soho
10
Kombinasi : *) a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.
30 tab/bln
1 Hemafort
Phap
11
Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.
30 tab/bln
1 1 2 3 3 3
73
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
12
Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.
30 tab/bln
2. Injeksi 26 1 LAIN - LAIN Kombinasi : *) a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. Glucosamin*) 1. kap/tab 250 mg
30 tab/bln
30 tab/bln
2. tab/kap 500 mg
30 tab/bln
90 tab. / bln
74
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Wida Wida
1 YAL
Tpam
1. btl 133 ml
Comb Prat
27 27.1
5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln
Nova Nova
ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil, dan Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid
1.tab 500 mg
1 Cellcept
Roch
75
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
1. tab 0,25 mg
1 Certican
Nova
1 Certican
Nova
1 Prograf 1 Prograf
Aste Aste
2 amp.
1 Pethidin
Kifa
76
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 3. patch 12.5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 amp.
1 Fentanil
John
5 amp.
1 Fentanil
John
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. Codein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab
10 vial
1 Sufenta
John
1 Coditam
Kifa
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder)
1 Koate DVI
Dipa
Bayr Dipa
77
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
29.2 1
1 1 2 2 2 2
Octalbin Plasbumin
Graf Ikap Dexa Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa
1 Plasbumin
Plasma Proten Fraction (Human) *) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. lar. Inf 5%, btl 250 ml Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000
Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr
1 Plasmanate
Dipa
1 2 3 4
78
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Expafusin
Kalb
4 btl / hr
1 Gelofusine
Bbmi
2 amp.
1 Pavulon
Orga
1 amp.
1 Norcuron
Orga
2 amp.
1 Notrixum 2 Tracrium
Nove Glax
1 amp.
1 Notrixum 2 Tracrium
Nove Glax
79
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 1 IMUNOGLOBULIN Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis
2 amp.
1 Tetagam
Dexa
1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
1 syringe
1 HyperHep B
Dipa
1 vial
1 A.B.U Polivalen
Biof
1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml Anti Tetanus (A.T.S.) 2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml
1 amp
1 A.T.S.
Biof
1 A.T.S.
Biof
Vaksin Rabies 1. inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0,5 ml prefilled syringe
4 dosis
1 Verorab
Aven
80