Penyakit Batu Empedu

PENYAKIT BATU EMPEDU
BAB I PENDAHULUAN Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di Negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya ditemukan didalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut batu saluran empedu sekunder. Di Negara barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer didalam saluran empedu intra- atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah asia dibandingkan dengan pasien di Negara barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimptoatik.
2011

BAB II PEMBAHASAN
2011
A. ANATOMI FISIOLOGIS SEKRESI EMPEDU ANATOMI Kandung empedu ( Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. V. cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi

lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus. Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.
2011

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak.5 Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu : - Hormonal : Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu. - Neurogen : - Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
2011

- Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit. Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu. 1
2011
Sekresi Empedu Oleh Hati dan Fungsi Dari Sistem Empedu. Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600 dan 1000 ml/hari. Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu : 1. Pertama, empedu memainkan peranan penting dalam
pencernaan dan absorpsi lemak, bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena asam empedu di dalam empedu melakukan dua hal : Asam empedu membantu mengemulsikan partikelpartikel lemak yang besar dalam makanan menjadi banyak partikel kecil, permukaan partikel tersebut dapat diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam getah pancreas Asam empedu membantu absorpsi produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membran mukosa intestinal 2. Kedua, empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah. Hal ini meliputi bilirubin , suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol.

Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati : - Bagian awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit. Sebagai sel eksokrin, hepatosit menyintesis dan membebaskan empedu kedalam sistem duktus ekskretorius, yaitu kanalikuli biliaris. Sekresi awal ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol dan zat-zat organic lainnya. Kemudian empedu disekresikan kedalam kanalikuli biliaris kecil yang terletak diantara sel-sel hati. - Kemudian, empedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu
2011
kedalam duktus biliaris terminal dan kemudian secara progresif kedalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai duktus hepatikus dan duktus hepatikus komunis. Dari sini empedu langsung dikeluarkan kedalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus sistikus kedalam kandung empedu. Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus billiaris, bagian kedua dari sekresi hati ditambahkan kedalam sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini berupa larutan ion-ion natrium dan bikarbonat encer yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang mengelilingi duktus-duktus. Sekresi kedua ini kadang meningkatkan jumlah empedu total sampai 100 persen . sekresi kedua ini dirangsang terutama oleh sekretin, yang melepaskan sejumlah ion bikarbonat tambahan sehingga menambah jumlah ion bikarbonat dalam sekresi pancreas (untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari lambung ke duodenum).
6
2011
Penyimpanan dan Pemekatan Empedu di Dalam Kandung Empedu. Empedu disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel hati namun sebagian besar normalnya disimpan di dalam kandung empedu sampai diperlukan di dalam duodenum. Volume maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya 30 sampai 60 mililiter. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450 mililiter) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit lainnya secara terus menerus diabsorbsi melalui mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin dan bilirubin.

Kebanyakan absorpsi kandung empedu ini disebabkan oleh transfor aktif natrium melalui epitel kandung empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorpsi sekunder ion klorida, air, dan kebanyakan zat-zat terdifusi lainnya. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat dengan cara ini, tetapi dapat dipekatkan sampai maksimal 20 kali lipat.
2011
Komposisi Empedu.
KOMPOSISI EMPEDU
EMPEDU HATI
EMPEDU
PADA
KANDUNG EMPEDU Air Garam empedu Bilirubin Kolesterol Asam lemak Lesitin Na+ K+ Ca++ ClHCO397,5 g/dl 1,1 g/dl 0,04 g/dl 0,1 g/dl 0,12 g/dl 0,04 g/dl 145,04 mEq/L 5 mEq/L 5 mEq/L 100 mEq/L 28 mEq/L 92 g/dl 6 g/dl 0,3 g/dl 0,3 sampai 0,9 g/dl 0,3 sampai 1,2 g/dl 0,3 g/dl 130 mEq/L 12 mEq/L 23 mEq/L 25 mEq/L 10 mEq/L
Tabel diatas menunjukkan komposisi empedu pada saat pertama kali disekresikan oleh hati dan kemudian setelah empedu dipekatkan

dalam kandung empedu, table tersebut menunjukkan bahwa zat yang paling banyak disekresikan dalam empedu adalah garam empedu, yang banyaknya setengah dari total zat-zat yang juga terlarut dalam empedu. Bilirubin, kolesterol, lesitin dan elektrolit yang biasa terdapat dalam plasma, juga disekresikan atau diekskresikan dalam konsentrasi besar. Dalam proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam jumlah besar (kecuali ion kalsium) direabsorbsi oleh mukosa kandung empedu. Pada dasarnya semua zat lain, terutama garam empedu dan zat-zat lemak kolesterol dan lesitin, tidak direabsorbsi dan, karena itu, menjadi sangat pekat dalam empedu di kandung empedu.
2011
Pengosongan Kandung Empedu. ketika makanan mulai dicerna di dalam traktus gastrointestinal di dalam traktus gastrointestinal bagian atas, kandung empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai
duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah kontraksi ritmis dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi, yang menjaga pintu keluar duktus billiaris komunis kedalam duodenum. Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi kandung empedu dalah kolesistokinin. Hormone ini menyebabkan peningkatan sekresi enzim pencernaan oleh sel-sel asinar pancreas. Rangsangan untuk memasukan kolesistokinin ke dalam darah dari

mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang secara kurang kuat oleh serabut-serabut saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enteric usus. Keduanya adalah saraf yang sama yang mningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus gastrointestinal bagian atas. Secara ringkas, kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya kedalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin yang terutama dicetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam jumlah berarti didalam makanan, normalnya kandung empedu kosong waktu sekitar 1 jam. Kolesistokinin dilepaskan ka dalam aliran darah oleh sel-sel enteroendokrin yang terdapat di mukosa usus. Kolesistokinin dibawa oleh aliran darah kekandung empedu, menimbulkan kontraksi otot polos pada dindingnya. Pada saat yang sama, otot sfingter di sekitar leher kandung empedu melemas (relaksasi). Kombinasi kerja ini memaksa empedu masuk kedalam duodenum melalui duktus koledokus. Fungsi Garam-Garam Empedu Pada Pencernaan dan Absorpsi Lemak. Sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam empedu setiap harinya. Precursor dari garam empedu adalah kolesterol, baik yang ada
2011
10

didalam diet atau yang disintesis dalam sel-sel hati selama berlangsungnya metabolisme lemak. Kolesterol pertama diubah menjadi asam kolat atau asam kenodeoksikolat dalam jumlah yang sama. Asam-asam ini selanjutnya akan berkombinasi terutama dengan glisin dan, dalam jumlah yang lebih sedikit, dengan taurin untuk membentuk asam empedu terkojugasi -gliko dan tauro. Garamgaram dari asam ini, terutama garam natrium, kemudian akan disekresi dalam empedu. Garam-garam empedu mempunyai dua kerja penting pada traktus intestinal : Pertama, garam-garam ini bekerja sebagai deterjen pada partikel lemak dalam makanan. Hal ini akan menguragi tegangan permukaan partikel dan memungkinkan agitasi dalam traktus intestinl untuk memecahkan tetesan-tetesan lemak
2011
menjadi bentuk yang kecil. Proses ini disebut emulsifikasi atau fungsi deterjen dari garam-garam empedu. Kedua, dan yang jauh lebih penting daripada fungsi emulsifikasi, garam-garam empedu membantu absorbsi dari asam lemak, monogliserida, kolesterol dan lemak lain dalam traktus intestinal. Garam empedu melakukan fungsi ini dengan cara membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat kecil dengan lemak ini, kompleks ini disebut dengan micel, dan bersifat semi-larut didalam kimus akibat muatan listrik dari garam-garam empedu. Lemak usus diangkut dalam bentuk ini kemukosa usus, tempat lemak kemudian diabsorbsi kedalam darah. Tanpa adanya garam-garam empedu di dalam traktus
11

intestinal. 40 % lemak yang dicerna akan dikeluarkan bersama tinja, dan pasien seringkali mengalami deficit metabolisme akibat hilangnya nutrient ini.
2011
Sirkulasi Enterohepatik Garam-Garam Empedu. Sekitar`94 % garam empedu direabsorbsi kedalam darah dari usus halus, sekitar setengahnya dengan cara difusi melalui mukosa pada bagian awal usus halus dan sisanya melalui proses transport aktif melewati mukosa usus pada bagian distal ileum. Garam empedu, lalu memasuki darah portal dan diteruskan kembali kehati. Pada saat mencapai hati,pada saat pertama lewat melalui sinusoid vena, garamgaram empedu diabsorbsi kembali hampir seluruhnya pada aliran pertama melalui sinusoid vena. Kembali kedalam sel-sel hati kemudian disekresikan kembali kedalam kandung empedu. Dengan cara ini,sekitar 94% dari semua garam empedu disirkulasikan kembali kedalam empedu, sehingga rata-rata garam ini akan mengalami sirkulasi sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan bersama tinja. Sejumlah kecil garam empedu yang dikeluarkan kadalam tinja akan diganti dengan jumlah garam yang baru yang dibentuk secara terus menerus oleh sel hati. Sirkulasi ulang garam empedu ini disebut sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu. Jumlah empedu yang disekresi oleh hati setiap harinya sangat bergantung pada tersedianya garam-garam empedu, makin banyak jumlah garam empedu pada sirkulasi enterohepatik (biasanya sekitar 2,5 gr), makin besar kecepatan sekresi empedu. Tentu saja,
12

pencernaan garam empedu tambahan dapat meningkatakan sekresi empedu beberapa ratus milliliter perhari. Bila fistula empedu mengosongkan garam-garam empedu kebagian luar selama beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga garam empedi tidak dapat direabsorbsi dari ileum, hati akan meningkatkan produksi garam-garam empedu 6 sampai 10 kali lipat, yang akan meningkatkan kecepatan sekresi empedu kembali normal. Keadaan ini juga memperlihatkan bahwa kecepatan sehari-hari sekresi garam empedu hati dikontrol secara aktif oleh tersedianya (atau kurang tersedianya) garam-garam empedu didalam sirkulasi enterohepatik.
2011
Peranan Sekretin Dalam Membantu Pengaturan Sekresi Empedu. Selain efek perangsangan yang kuat dari asam empedu untuk menyebabkan terjadinya sekresi empedu, hormone sekretin yang juga merangsang sekresi pancreas meningkatkan sekresi empedu, kadangkadang lebih dari dua kali lipat selama beberapa jam sesudah makan. Peningkatan sekresi ini hampir semuanya adalah sekresi larutan encer yang kaya akan natrium bikarbonat oleh sel epitel duktulus dan duktus empedu, dan bukan peningkatan sekresi oleh sel-sel parenkim hati itu sendiri. Bikarbonat kemudian akan diteruskan kedalam usus halus dan bergabung dengan bikarbonat dari pancreas untuk enetralkan asam klorida dari lambung. Jadi, mekanisme umpan balik sekretin untuk menetralkan asam duodenum bekerja tidak hanya melalui efeknya terhadap sekresi pancreas tetapi juga, dalam jumlah yang lebih sedikit, melalui efeknya terhadap sekresi oleh duktulus dan duktus hati.
13
2011
Sekresi Hati Berupa Kolesterol dan Pembentukan Batu Empedu. Garam-garam empedu dibentuk didalam sel-sel hepatic menggunakan kolesterol yang ada didalam plasma darah. Pada proses sekresi garamgaram empedu sekitar 1 sampai 2 gr kolesterol dipindahkan dari plasma darah dan disekresikan kedalam empedu setiap hari. Kolesterol hampir seluruhnya tidak larut didalam air murni, tetapi garam empedu dan lesitin dalam empedu dapat berkombinasi secara fisik dengan kolesterol, untuk membentuk micel ultramikroskopik dalam bentuk suatu larutan koloid. Jika empedu sudah dipekatkan didalam kandung empedu, garam-garam empedu dan lesitin akan menjadi pekat bersama dengan kolesterol, yang membuat kolesterol tetap dalam bentuk larutan. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap didalam kandung empedu, menyebabkan pembentukan batu empedu
kolesterol. Jumlah kolesterol pada dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan, karena sel-sel hepatic menyintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alas an inilah, orang-orang yang melakukan diet tinggi lemak selama bertahun-tahun akan medah mengalami batu empedu. Peradangan epitel kandung empedu, yang seringkali berasal dari infeksi kronis derajat rendah, juga dapat mengubah karakteristik absorpsi mukosa kandung empedu , kadang memungkinkan absorpsi berlebihan dari air dan garam-garam empedu tapi meninggalkan kolesterol didalam kandung empedu didalam konsentrasi yang
14

meningkat secara progesif. Lalu kolesterol akan mulai mengendap, pertama akan membentuk banyak Kristal kolesterol kecil pada permukaan mukosa yang mengalami peradangan, tetapi berlanjut menjadi batu empedu yang besar.
2011
B. PENYAKIT BATU EMPEDU DEFINISI Penyakit batu empedu (kolelitiasis) merupakan pembentukan batu empedu akibat pengendapan satu atau lebih komponen empedu (kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid) pada kandung empedu (kolekistolitiasis) atau dalam saluran empedu (koledokolitiasis). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.
EPIDEMIOLOGI
15

Di Negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di Negara amerika latin 20% hingga 40% dan rendah di Negara asia 3% hingga 4%. Batu empedu menimbulkan masalah kesehatan yang cukup besar, seperti yang ditunjukkan statistik as ini : Lebih dari 20 juta pasien diperkirakan mengidap batu empedu, yang total beratnya beberapa ton. Sekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan dua pertiganya menjalani pembedahan. Angka kematian akibat pembedahan untuk bedah saluran empedu secara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien meninggal setiap tahun akibat penyakit empedu atau penyulit pembedahan.
2011
ETIOLOGI Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lainnya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya akan tetapi , tampaknya factor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan factor terpenting dalam pembentukan batu empedu. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu kolesterol
menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.
16

Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu untuk membentuk kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan komponen tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan terjadinya stasis. Factor hormonal (terutama selama kehamilan) dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan menyebabkan tingginya insidensi dalam kelompok ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam
2011
pembentukan batu. Mucus meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul akibat dari terbentuknya batu empedu, dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.
FAKTOR RESIKO Usia dan jenis kelamin, prevalensi batu empedu meningkat seumur hidup. Di amerika serikat, kurang dari 5% hingga 6% populasi yang berusia kurang dari 40 tahun yang mengidap batu, berbeda dengan 25% hingga 30% pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun. Prevalensi pada perempuan berkulit putih adalah sekitar dua kali dibandingkan dengan laki-laki. Etnik dan geografik, prevalensi batu empedu kolesterol mendekati 75% pada populasi amerika asli suku pima, hopi,
17

dan Navajo sedangkan batu pigmen jarang. Prevalensi tampaknya berkaitan dengan hipersekresi kolesterol empedu. Batu empedu lebih prevalen di masyarakat industry barat dan jarang di masyarakat yang sedang atau belum berkembang. Lingkungan, pengaruh estrogen, termasuk kontrasepsi oral dan kehamilan, meningkatkan penyerapan dan sintesis kolesterol sehingga terjadi peningkatan ekskresi kolesterol dalam empedu. Kegemukan, penurunan berat yang cepat, dan terapi dengan obat antikolesterolemia juga dilaporkan berkaitan dengan peningkatan sekresi kolesterol empedu. Penyakit didapat, setiap keadaan dengan motilitas kandung empedu yang berkurang mempermudah terbentuknya batu empedu, seperti kehamilan , penurunan berat yang cepat, dan cedera medulla spinalis. Namun, pada sebagian besar kasus hipomotilitas kandung empedu timbul tanpa sebab yang jelas. Hereditas, selain etnisitas, riwayat keluarga saja sudah menimbulkan risiko, demikian juga berbagai kelainan herediter metabolisme, misalnya yang berkaitan dengan gangguan sintesis dan sekresi garam empedu.
2011
PATOGENESIS Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor yaitu : Batu kolesterol, dimana komposisi kolesterol melebihi 70%. Batu kolesterol biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur
18

bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan sering kali mengandung kalsium karbonat , fosfat, dan bilirubin sehingga dapat menimbulkan warna putih, abu-abu, hingga hitam. Batu mungkin ditemukan hanya satu, tetapi umumnya banyak dan memiliki permukaan yang bersegi-segi, dikarenakan aposisi satu sama lain. Sebagian besar batu kolesterol bersifat radiolusen, meskipun hampir 20% batu mengandung kalsium karbonat sehingga terlihat radioopak. Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat menjadi larut air melalui agregasi melalui garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama kedalam empedu. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga
2011
menggumpal menjadi Kristal-kristal kolesterol monohidrat yang padat, oleh karena itu, terdapat tiga kondisi yang harus dipenuhi agar terjadi batu empedu kolesterol : - Empedu harus mengalami supersaturasi oleh kolesterol didalam kandung empedu. - Pembentukan inti batu empedu (nukleasi) dimungkinkan secara kinetis ( terjadi percepatan kristalisasi kolesterol). - Kristal kolesterol yang terbentuk harus berada cukup lama di kandung empedu Nukleasi dipercepat oleh mikropresipitasi garam kalsium inorganic dan organic, yang berfungsi sebagai tempat nukleasi bagi batu kolesterol. Protein didalam empedu juga berperan. Stasis kandung empedu berperan penting dalam
19

pembentukan dan pertumbuhan batu. Seiring dengan semakin pekatnya empedu saat disimpan di kandung empedu, tingkat kejenuhan kolesterol didalam empedu juga semakin meningkat. Batu pigmen, terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini; bilirubinat, karbonat, fosfat atau asam
2011
lemak rantai panjang. Batu pigmen hitam berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu ini kaya akan residu hitam yang tak terekstrasi. Batu ini ditemukan dalam empedu steril dalam kandung empedu. Batu pigmen hitam biasanya kecil, berjumlah banyak, serta mudah remuk. Karena adanya kalsium karbonat dan fosfat, 50% hingga 75% batu pigmen hitam bersifat radioopak. Batu pigmen coklat berkaitan dengan infeksi saluran empedu. Batu coklat ditemukan disaluran intra- atau ekstra hati yang terinfeksi. Batu mengandung garam kalsium dari bilirubin takterkonjugasi dan sedikit garam kalsium lainnya, musin, glikoprotein dan kolesterol. Batu pigmen coklat biasanya tunggal atau sedikit serta lunak dengan konsistensi berminyak seperti sabun karena adanya garam asam lemak yang dibebaskan oleh kerja fosfolipase bakteri pada lesitin empedu. Batu pigmen coklat yang mengandung sabun kalsium bersifat radiolusen. Pathogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan factor diet. Kelebihan aktifitas enzim -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)
20

memegang peranan penting pada pathogenesis batu pigmen. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim tersebut biasanya dihasilkan oleh kuman e. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak. Batu kolesterol campuran, memiliki gambaran batu pigmen maupun batu kolesterol, majemuk dan berwarna coklat tua. Adanya pigmen pada didalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal
2011
pembentukan batu.
GAMBARAN KLINIS Pasien dengan batu empedu dikelompokkan menjadi tiga kelompok : - Pasien dengan batu asimtomatik. - Pasien dengan batu empedu simtomatik. - Pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, pankreasitis). Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala / asimtomatik, baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan
21

bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mengalami komplikasi. Sebagian besar gejala timbul bila batu menyumbat aliran empedu (obstruksi) atau seringkali terjadi karena batu yang bergerak kehilir dan tersangkut disaluran empedu. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas (epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas)
2011
berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Pada pasien dengan menimbulkan komplikasinya. Pada pasien batu empedu dengan komplikasi gejala komplikasi batu empedu akan yang berbeda tergantung
kolesistitis akut maka pasien akan mengalami gejala nyeri hebat mendadak pada perut kanan atas dengan kombinasi mual, muntah,dan demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada perut kanan atas dan sering teraba kandung empedu yang membesar dan tanda-tanda peritonitis
(penurunan aktivitas peristaltik hingga timbul ileus paralitik ; usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi, gangguan sirkulasi, oliguria dan mungkin syok)
22

Pemeriksaan laboratorium akan menunjukkan selain lekositosis akan terdapat kenaikan jumlah bilirubin dan faal hati kemungkinan akibat kompresi local pada saluran empedu. Pada pasien batu empedu dengan komplikasi
2011
kolangitis akut maka pasien akan mengalami gejala berupa trias charcot meliputi nyeri abdomen kuadran kanan atas, ikterus dan demam. Pada kolangitis akut supurativa trias charcot meliputi hipotensi, oligouri dan gangguan kesadaran. Pada pasien batu empedu dengan pankraesitis komplikasi
maka pasien akan mengalami gejala
yang paling menonjol berupa nyeri perut hebat yang timbul mendadak dan terus menerus. Nyeri biasanya di epigastrium, tetapi dapat terpusat dikanan atau dikiri linea mediana. Nyeri sering menyebar ke punggung, dan penderita mungkin merasa lebih enak bila duduk sambil membungkuk kedepan. Posisi berbaring atau berjalan akan memperberat nyeri. Nyeri tersebut sering disertai mual, muntah,
berkeringat, dan kelemahan. Nyeri biasanya hebat selama sekitar 24 jam kemudian mereda selama beberapa hari. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan berbagai derajat syok, takikardia, leukositosis, dan demam. Ikterus ringan dapat timbul bila telah terjadi obstruksi
23

biliaris. Timbul nyeri tekan dan defans muscular otot abdomen dengan distensi, rigiditas, dan bukti lain adanya peritonitis yang timbul bila peradangan mengenai menurun. peritoneum. Dan bising usus dapat
2011
DIAGNOSIS ANAMNESA Setengah sampai dua pertiga penderita batu empedu adalah
asimptomatik. Keluhan yang mungkin berupa dispepsia, yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak. Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan perlahan - lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba tiba. Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan
24

nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat ( tanda murphy ). Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul. Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan. Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan gangguan kesadaran. PEMERIKSAAN FISIK Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu , atau pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2011
25

Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Apabila ada sindrom Mirizzi akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang edema di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersaebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.
PEMERIKSAAN PENCITRAAN
2011
Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi Foto Polos Abdomen , Kurang lebih 10 % dari batu kandung empedu bersifat radio opak sehingga terlihat pada foto polos abdomen. Ultasonografi (US), sebelum dikembangkan pencitraan
mutakhir seperti US, sejumlah pasien dengan penyakit batu empedu sering salah diagnosis sebagai gastritis atau hepatitis berulang. Dewasa ini merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95% US dapat menunjukkan adanya batu ataupun malfungsi dari kandung empedu sedangkan, untuk deteksi batu saluran empedu sensitivitasnya relative rendah berkisar antara 18-74%.
26

Untuk mengetahui apakah tubuh kita terdapat batu empedu digunakan suatu alat pendeteksi batu empedu yang disebut ultrasound, yaitu dengan menggunakan gelombang suara yang tidak dapat didengar telinga. Gelombang
2011
suara ini diarahkan ke tubuh dan pantulan gelombangnya kemudian diolah komputer yang akan menunjukkan ada atau tidaknya batu empedu.
Endoscopic ultrasonografi
(EUS), adalah suatu metode
pemeriksaan dengan memakai instrument gatroskop dengan echoprob di ujung skop yang dapat terus berputar.
Dibandingkan dengan ultrasound transabdominal, EUS akan memberikan gambaran yang lebih jelas sebab echoprobenya ditaruh didekat organ yang diperiksa. Pada satu studi, sensitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 97% sedangkan dengan ultrasound hanya sebesar 25% ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography), dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu di dalam
27

duktus. Batu empedu dapat terlihat pada foto polos bila mengalami kalsifikasi secara bermakna. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), merupakan teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. studi terkini MRCP menunjukan nilai sensitivitasnya antara 91% sampai dengan 100% nilai spesifitasnya antar 92% hingga 100% dan nilai prediktif positif antara 93% sampai dengan 100% pada keadaan dengan dugaan batu saluran empedu. Nilai diagnostic MRCP yang tinggi membuat teknik ini makin sering dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu. MRCP mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan ERCP. Salah satu manfaat yang besar adalah pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan instrumentasi, zat kontras, dan radiasi. Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu bukan merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung
2011
28

pada operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana diagnostic dan terapi pada saat yang sama. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan batu kandung empedu, penanggulangan profilaktik untuk batu empedu asimtomatik tidak dianjurkan. Sebagian besar pasien dengan batu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama
2011
pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat efektif. Hanya sebagian kecil yang akan mengalami simtom akut (kolesistitis akut, kolangitis, pancreatitis) Untuk batu kandung empedu simtomatik, teknik kolesistektomi laparoskopik yang diperkenalkan pada akhir decade 1980 telah menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka pada sebagian kasus. Kolesistektomi laparoskopik gagal atau tidak memungkinkan. Kolesistektomi invasive laparoskopik di dalam adalah rongga teknik pembedahan dengan
minimal
abdomen
menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan instrument khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung empedunya. Sejak pertama kali diperkenalkan, teknik bedah laparoskopik ini telah
29

memperlihatkan keunggulan yang bermakna dibandingkan dengan teknik bedah konvensional. Rasa nyeri yang minimal, masa pulih yang cepat, masa rawat yang pendek dan luka parut yang sangat minimal merupakan kelebihan bedah laparoskopik. Di Indonesia sendiri khususnya di Jakarta, metode
2011
kolesistektomi laparoskopik telah dimulai tahun 1991 dan kemudian diikuti oleh senter-senter lain. Selama kurun waktu empat tahun (1991-1994) bedah laparoskopik telah dikerjakan pada 2687 pasien di empat senter di Indonesia dan kolesistektomi laparoskopik merupakan indikasi tersering dengan total sebanyak 2201 kasus. Konversi ke koleksistektomi konvensional dibutuhkan pada 2,7-6,2% pasien hal ini disebabkan anatomi. Indikasi kolesistektomi sebagai berikut : - Adanya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin sering atau berat. - Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung empedu Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya oleh kesulitan dalam mengenali
komplikasi misalnya Diabetes Mellitus, kandung empedu yang tidak tampak pada foto kontras dan sebagainya.
30

Dewasa ini dibeberapa rumah sakit, kolesistektomi laparoskopik telah menjadi prosedur baku untuk pengangkatan batu kandung empedu simtomatik. Kelbihan yang diperoleh pasien denagn teknik ini meliputi luka operasi yang kecil (210mm) sehingga nyeri pasca bedah minimal. Selain itu, dari segi kosmetik luka parut yang kecil yang akan tersembunyi didaerah umbilicus telah membuat bedah laparoskopik
2011
dianggap sebagai bedah yang lebih bersahabat kepada pasien. Komplikasi cedera saluran empedu pada teknik ini yang umumnya terjadi pada tahap belajar dapat diatasi pada sebagian besar kasus dengan peasangan stent atau kateter nasobilier dengan ERCP. Penatalaksanaaan batu saluran empedu, ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk
mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali dilakukan tahun 1974. Sejak itu teknik ini telah berkembang pesat dan menjadi standar baku terapi non operatif untuk batu saluran empedu. selanjutnya batu didalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melaui muara yang sudah besar tersebut menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya. Pada awalnya sfingterotomi endoskopik hanya diperuntukkan pada pasien lanjut usia yang mempunyai batu saluran empedu residif atau tertinggal pasca kolesistektomi atau mereka yang
31

memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami komplikasi operasi saluran empedu. Pada kebanyakan senter besar ekstraksi batu dapat dicapai pada 80-90% dengan komplikasi dini sebesar 7-10% dan mortalitas 1-2%. Komplikasi penting dari sfingterotomi dan ekstrasi batu meliputi pankreasitis akut, perdarahan dan perforasi. Keberhasilan sfingterotomi yang begitu mengesankan ini dan kehendak pasien yang kuat telah mendorong banyak senter untuk memperluas indikasi sfingterotomi endoskopik terhadap orang dewasa muda and bahkan pasien dengan batu kandung empedu utuh dengan masalah klinis batu saluran empedu. Di in donesia sendiri khususnya di Jakarta, sfingterotomi endoskopik telah mulai dikerjakan pada tahun 1983, tetapi
2011
perkembangannya belum merata ke semua senter karena ERCP terapeutik ini membutuhkan keterampilan khusus dan jumlah pasien yang adekuat serta alat fluoroskopi yang memadai untuk mendapatkan hasil foto yang baik. Batu saluran empedu sulit, yang dimaksud dengan batu saluran empedu sulit adalah batu besar, batu yang terjepit disaluran empedu, atau batu yang terlatak diatas saluran empedu yang sempit. Untuk mengeluarkan batu tersebut sulit, diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi mekanik, seperti pemecahan laser, batu dengan litotripsi wave
litotripsi
electro-hydraulic
shock
litrotripsi. Bila usaha pemecahan batu empedu dengan berbagai cara diatas gagal sedangkan pasien mempunyai resiko operasi
32

tinggi maka dapat dilakukan pemasangan stent billier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Pada electrohidraulic atau pulse dye laser litotripsi pemecahan batu dikerjakan melalui koledokoskopi per oral dengan sistem mother-baby scope. Stent billier dapat dipasang didalam saluran empedu sepanjang batu besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase empedu. Penatalaksanaan kolangitis dan pancreatitis batu, penyulit batu saluran empedu yang sering ditemukan dklinis adalah kolangitis akut dan pancreatitis bilier akibat batu saluran empedu terjepit dimuara papilla vater. Spectrum dari kolangitis akut mulai dari yang ringan, yang akan membaik sendiri, sampai dengan keadaan yang
2011
membahyakan jiwa dimana dibutuhkan drainase darurat. Penatalaksanaan kolangitis ditujukan untuk : 1. Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit. 2. Terapi antibiotic parenteral 3. Drainase empedu yang tersumbat. Beberapa studi acak tersamar memperlihatkan keunggulan drainase endoskopik dengan angka kematian yang jauh lebih rendah dan bersihan saluran empedu yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Studi dengan control
memperkuat kesimpulan bahwa angka kematian dengan ERCP hanya sepertiga dibandingkan dengan operasi terbuka pada pasien dengan kolangitis yang berat. Oleh karenanya ERCP
33

merupakan pilihan pertama untuk dekompresi bilier mendesak pada kolangitis akut yang tidak respon terhadap terapi konservatif. Pankretitis bilier akut atau pancreatitis batu empedu akut baru akan terjadi bila ada obstruksi transien atau persisten di papilla vater oleh sebuah batu. Batu empedu yang terjepit dapat menyebabkan pancreatitis. sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan pancreatitis billier akut yang ringan menyalurkan batunya secara spontan dari saluran empedu kedalam duodenum pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi. Sesudah sembuh pada pasien ini akan didapatkan insidensi yang rendah kejadian batu saluran sepsis billier atau menambah beratnya
2011
empedu sehingga tidak dibenarkan untuk dilakukan ERCP rutin. Sebaliknya sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien dengan pancreatitis billier akut yang berat akan mempunyai resiko tinggi untuk mempunyai batu saluran empedu yang tertinggal bila kolangiografi dilakukan pada tahap dini sesudah serangan. Beberapa studi terbuka tanpa control memperlihatkan
sfingterotomi endoskopik pada keadaan ini tampaknya aman dan disertai penurunan angka kesakitan dan kematian. Data pada suatu studi retrospektif di Jakarta pada 22 pasien dengan pankreastitis bilier akut juga memperlihatkan sebagian
34

besar respon terhadap terapi konservatif sehingga tindakan dekompresi darurat tidak diperlukan. Sebaliknya tindakan sfingterotomi endoskopik dini pada empet pasien dengan batu terjepit di papilla sangat bermanfaat dan cukup aman. TINDAKAN NON OPERATIF 1. Terapi Disolusi Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat (CDCA) yang mampu melarutkan batu kolesterol invitro, secara invivo telah dimulai sejak 1973 di klinik Mayo, Amerika Serikat juga dapat berhasil, hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan. 1 Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis. Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu : - Wanita hamil - Penyakit hati yang kronis - Kolik empedu berat atau berulang-ulang
-
2011
Kandung empedu yang tidak berfungsi.
35

Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama menimbulkan kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan transaminase serum, nausea dan diare. Asam Ursodioxycholat (UDCA) merupakan alternatif lain yang dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara CDCA dan UDCA, masing-masing dengan dosis 7,5 mg/kg berat badan/hari. Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai puncaknya pada malam hari. Mekanisme kerja dari CDCA adalah menghambat kerja dari enzim HMG Ko-a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak selalu berhasil. 2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL) ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih mudah.
2011
36

Setelah terapi ESWL kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu melarutkan batu kolesterol.
2011
Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan
keamanannya. 1. Kriteria Munich : - Terdapat riwayat akibat batu tersebut (simptomatik). - Penderita tidak sedang hamil. - Batu radiolusen - Tidak ada obstruksi dari saluran empedu - Tidak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi gelombang kejut ke arah batu. 2. Kriteria Dublin : - Riwayat keluhan batu empedu - Batu radiolusen - Batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu tunggal atau bila multiple diameter total kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3.
-
Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.
37

Terapi ESWL sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut penderita karena dapat dilakukan secara rawat jalan, sehingga tidak mengganggu aktifitas penderita. Demikian juga halnya dengan pembiusan dan tindakan pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita dapat dihindarkan. Namun tidak semua penderita dapat dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada kasus selektif. Di samping itu penderita harus menjalankan diet ketat, waktu pengobatan lama dan
2011
memerlukan biaya yang tidak sedikit, serta dapat timbul rekurensi setelah pengobatan dihentikan. Faal hati yang baik juga merupakan salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini , karena gangguan faal hati akan diperberat dengan pemberian asam empedu dalam jangka panjang. ESWL dapat dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak infasif namun dalam kenyataannya masih terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit di hipokondrium kanan, kolik bilier, pankreatitis, ikterus,
pendarahan subkapsuler hati, penebalan dinding dan atropi kandung empedu. B. DIETETIK Prinsip perawatan dietetic pada penderita batu kandung empedu adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan
mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk memberi
38

makanan secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan cairan tubuh. 1 Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. Bahan makanan yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan. Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering menderita konstipasi, maka diet dengan menggunakan buahbuahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan sangat membantu. Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu : -Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna. -Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi. -Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak. -Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.
2011
KOMPLIKASI
39

Kolesistitis kalkulosa akut, peradangan akut pada kandung empedu yang mengandung batu yang dipicu oleh obstruksi oleh leher kandung empedu atau duktus sistikus. Penyakit ini adalah penyulit utama tersering pada batu empedu dan penyebab tersering dilakukannya kolesistektomi darurat. Gejala mungkin timbul sangat mendadak dan merupakan suatu kedaruratan bedah akut. Di pihak lain, gejala mungkin ringan dan mereda tanpa intervensi medis. Kolesistitis kalkulosa akut pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan peradangan pada dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran keluar empedu. Fosfolipase yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin empedu menjadi lisolesitin, yang bersifat toksik bagi mukosa. Lapisan mukosa glikoprotein yang secara normal bersifat protektif rusak, sehingga epitel mukosa terpajan langsung keefek detergen garam empedu. Prostalglandin yang dibebaskan di dalam kandung empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan mukosa. Peregangan dan peningkatan tekanan intralumen juga dapat menggangu aliran darah ke mukosa. Hal ini dapat menyebabkan iskemia dari dinding kandung empedu yang dapat berkembang keproses nekrosis dan perforasi. Proses ini terjadi tanpa adanya infeksi bakteri baru setelah proses berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri. Kolesistitis akalkulosa akut, antara 5% hingga 12% kandung empedu yang diangkat atas indikasi kolesisititis akut tidak berisi batu empedu. Sebagian besar kasus ini terjadi pada pasien
40
2011

yang sakit berat : keadaan paska oprasi mayor nonbiliaris, trauma berat misalnya kalantas, luka bakar luas, sepsis. Diperkirakan banyak factor yang berperan dalam kolesistitis akalkulosa, termasuk dehidrasi, stasis dan pengendapan dalam kandung empedu, gangguan pembuluh darah dan akhirnya kontaminasi bakteri. Kolangitis , adalah istilah yang digunakan untuk peradangan akut dinding saluran empedu, yang hampir selalu disebabkan oleh infeksi bakteri yang secara normal steril. Kelainan ini dapat terjadi akibat setiap lesi yang menghambat aliran empedu terutama koledokolitiasis. Bakteri kemungkinan besar masuk ke saluran empedu melalaui sfingter oddi, dan bukan melalaui rute hematogen. Bakteri tersebut biasanya adalah aerob negativegram usus seperti e.colli, klebsiella, clostridium,
2011
bacterioides,atau enterobacter. kolangitis biasanya menyebabkan demam, menggigil, nyeri abdomen, dan ikterus. Bentuk terparah kolangitis adalah kolangitis supurativa, yang empedu purulennya memenuhi dan meregangkan saluran empedu, disertai resiko terbentuknya abses hati. Pankreatitis akut, batu empedu yang terjepit pada ampulla vaterri/ sfingter oddi atau adanya mikrolitiasis dapat
mengakibatkan pancreatitis akaut karena refluk cairan empedu kedalam saluran pancreas. Adanya mikrolitiasis ini diketahui dengan didapatkannya Kristal-kristal kolesterol monohidrat, kalsium bilirubinat, kalsium karbonat via ERCP atau dengan
41

ditemukannya lumpur pada kandung empedu pada pemeriksaan ultrasonografi. Pada pancreatitis akut juga terjadi autoddigesti substansi pancreas oleh enzim pancreas yang aktif dan respon cedera sel yang diperantarai sitokin-sitokin inflamasi. Tripsin di disintesis didalam asinus sebagai proenzim tripsinogen. Karena kesalahan lalulintas tripsinogen maka zatini diaktifkan didalam asinus dan bukan didalam duodenum. Setelah teraktifasi tripsin akan mengaktifasi proenzim lain seperti profosfolipase dan proelastase. Enzim-enzim yang teraktifasi ini menyebabkan disintegrasi sel asinus dan jaringan lemak sekitar pancreas, merusak serat elastic pembuluh darah sehingga terjadi kebocoran vascular. Tripsin aktif juga mengubah prakalikrein menjadi bentuk aktifnya sehingga sistem kinin menjadi aktif dan, melalui pengaktifan factor Hageman, memacu sistem pembekuan dan komplemen. Dengan cara ini terjadi thrombosis pembuluh halus (yang dapat menyebabkan kongesti dan pecahnya pembuluh yang sudah melemah). Akibat lain pengaktifan premature enzim adalah respon cedera sel asinus. Sel asinus yang rusak akan mengeluarkan sitokin poten yang menarik netrofil dan makrofag.sel radang ini kemudian mengeluarkan lebih banyak sitokin seperti TNF, IL1, NO dan PAF kedalam jaringan pancreas dan sirkulasi sehingga terjadi amplifikasi respon peradangan local dan sistemik.
2011
42

Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris kecepatan pembentukan bilirubinnya normal tetapi bilirubin yang normal, tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat memasuki usus. Bilirubin bebas masih tetap memasuki hati dan dikonjugasi dengan cara yang biasa. Bilirubin ini kemudian kembali kedalam darah mungkin karena pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung saluran limfe. Akibat tidak adanya bilirubin yang mencapai duodenum maka tidak ada bilirubin yng diubah menjadi urobilinogen didalam usus oleh kerja bakteri. Oleh karena itu tidak ada urobilinogen yang diserap kedalam darah dan tidak ada yang dikeluarkan ginjal kedalam urin. Akibatnya, pada ikterus obstruksi uji untuk urobilinogen dalam urin adalah negative. Selain itu, feses berwarna seperti dempul karena kurangnya sterkobilin dan pigmen empedu lainnya. Perbedaan lain antara bilirubin bebas dan terkonjugasi adalah bahwa ginjal mengeluarkan bilirubin terkonjugasi kelarutan tinggi bukan bilirubin bebas terikat albumin. Oleh karena itu pada ikterus obstruksi sejumlah bilirubin terkonjugasi
2011
bermakna terlihat didalam urin.
43

BAB III PENUTUP
2011
I.KESIMPULAN Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik. Sebagian ahli membagi batu empedu menjadi : - Batu Kolesterol - Batu Campuran (Mixed Stone)
-
Batu Pigmen.
Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat.
44

Penyakit Batu Empedu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyakit Batu Empedu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENYAKIT BATU EMPEDU