REFERAT

PATOLOGI ULTRASONOGRAFI
KANDUNG EMPEDU

Pembimbing :
dr. Tri Haryanto Sp.Rad., M.Sc

DISUSUN OLEH :
Cristianto
13601050185

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIDOE
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Ultrasonografi (USG) merupakan suatu prosedur diagnosis yang digunakan untuk

melihat struktur jaringan tubuh atau analisis dari gelombang Doppler, yang pemeriksaannya
dilakukan diatas permukaan kulit atau diatas rongga tubuh untuk menghasilkan suatu
ultrasound didalam jaringan.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk endeteksi berbagai kelainan yang ada pada
abdomen, otak, kandung kemih, jantung, ginjal, hepar, uterus atau pelvis. Selain itu USG juga
dpaat digunakan untuk membedakan antara kista dan tumor. Pada kehamilan cairan amnion
dapat menambah refleksi gelombang suara dari plasenta dan fetus sehingga dapat
mengidentifikasi ukuran, bentuk dan posisi, kemudian dapat mendeteksi pankreas, limpa, tiroid
dan lain-lain.
Pada saat ini secara umum telah diterima bahwa ultrasonografi (USG) merupakan
pemeriksaan terpilih untuk batu kandung empedu. Akurasi yang tinggi menyebabkan
pemeriksaan oral kolesistografi mulai banyak ditinggalkan. Hanya beberapa hal saja yang
menyebabkan kandung empedu tidak terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi, misalnya
kontraksi fisiologik atau pada kolesistitis kronik yang sudah mengisut (contracted gall
bladder).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kandung Empedu

Vesica fellea (kandung empedu) adalah sebuah kantong berbentuk buah pir
yang terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica fellea mempunyai kemampuan menyimpan
empedu sebanyak 30-50 ml, serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air. Vesica
fellea terdiri atas fundus, corpus, dan collum. Fundus vesica fellea berbentuk bulat dan
biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus
bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra.
Corpus vesica fellea terletak dan berhubungan dengan fascies visceralis hepar dan arahnya ke
atas, belakang dan kiri. Colum vesica fellea melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang
berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus komunis
untuk membentuk ductus choledochus.1
Kandung empedu terletak pada fossa vesika felea di posteromedial hati, kira-kira dekat
perbatasan hati lobus kanan dan kiri. Kandung empedu berbentuk ovoid dengan diameter
korpus terlebar sekitar 2-3 cm dan tidak melebihi 4 cm. Variasi anatomik misalnya double
folded atau double twisted sangat sering ditemukan, juga kandung empedu yang besar, non-
obstruktif sering dijumpai pada penderita-penderita alkoholisme atau diabetes melitus. 2

Gambar 2.1 Anatomi Vesica fellea dan salurannya.2

 Vesica fellea berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu. vesica fellea mempunyai
kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk membantu proses ini, mukosa vesica fellea
mempuyai lipatan-lipatan permanen yang saling berhubungan sehingga permukaan tampak
seperti sarang tawon Sel-sel toraks yang terletak pada permukaan mukosa mempunyai banyak
vili. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial vesica
fellea. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum.
Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari tunica mucosa duodenum. Lalu
hormon masuk ke dalam darah dan menimbulkan kontraksi vesica fellea. Pada saat yang
bersamaan otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi,
sehingga memungkinkan masuknya empedu yang pekat ke dalam duodenum. Garam-garam
empedu di dalam cairan empedu penting untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta
membantu pencernaan dan absorbsi lemak.1
Vesica fellea mendapat perdarahan dari arteri cystica, cabang arteri hepatica dextra dan
vena cystica yang mengalirkan darah langsung ke vena porta. Cairan limfa mengalir ke nodus
cysticus yang terletak dekat colum vesicae fellea. Dari sini, pembuluh limfa berjalan ke nodi
hepatici dengan berjalan sepanjang perjalanan arteri hepatica communis dan kemudian ke nodi
coelici. Persarafan di vesica fellea terdiri atas saraf simpatis dan parasimpatis yang membentuk
pleksus coeliacus.1
Secara fisiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel duktus sebanyak 500-
1500 mL/ hari. Sekresi aktif garam empedu ke dalam canaliculus bilier dipengaruhi oleh
volume empedu. Na+ dan air mengalir secara pasif untuk meningkatkan isoosmolaritas.
Lechitin dan kolesterol memasuki canaliculus pada laju tertentu yang berhubungan dengan
output garam empedu. Bilirubin dan sejumlah anion organik lainnya (esterogen,
sulfobromopthalen, dll) secara aktif disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang
berbeda dengan garam empedu. Diantara makan, empedu disimpan di vesica fellea, dimana
empedu terkonsentrasi pada hingga 20%/ jam. Na+ dan HCO3- atau Cl- secara aktif ditransport
dari lumennya selama absorpsi.3
 Komponen Dari Hati Dari Kandung Empedu
Air 97,5 gm % 95 gm %
Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %
Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %
Kolesterol 0,1 gm % 0,3 – 0,9 gm %
Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 – 1,2 gm %
Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %
Elektrolit - -
Tabel 2.1 Komposisi empedu4

Ada tiga faktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi hepatik, kontraksi vesica
fellea, dan tahanan spincter choledochal. Dalam keadaan puasa, tekanan di ductus choledocus
adalah 5-10 cm H2O dan empedu yang dihasilkan di hati disimpan di dalam vesica fellea.
Setelah makan, vesica fellea berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam
duodenum dengan adanya tekanan di dalam duktus yang terjadi secara intermiten yang
melebihi tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam vesica fellea mencapai 25 cm
H2O dan di dalam ductus choledocus mencapai 15-20 cm H2O. Cholecystokonin (CCK) adalah
stimulus utama untuk berkontraksinya vesica fellea dan relaksasi spincter. CCK dilepaskan ke
dalam aliran darah dari mukosa usus halus.3
 Gambar 2.2 Fisiologi Pengeluaran Empedu3

Duktus Sistikus
Panjang ductus cysticus sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan menghubungkan colum
vesica fellea dengan ductus hepatis comunis untuk membentuk ductus choledochus..
Biasanya ductus cysticus berbentuk huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang
bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. Tunica mukosa ductus cysticus
menonjol untuk membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang
sama pada colum vesica fellea. Plica ini umumnya dikenal sebagi ”valvula spiralis”.
Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara
konstan.1
Duktus Koledokus
Panjang ductus choledochus sekitar 3 inchi (8 cm). Pada bagian
perjalanannya, ductus ini terletak pada pinggir bebas kanan omentum minus, di
depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di depan pinggir
kanan venae portae bawah hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica. Pada bagian
kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars duodenum di sebelah kanan
arteri gastroduodenalis. Pada bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam
 sulcus yang terdapat pada facies posterior caput pancreatis. Di sini ductus
choledochus bersatu dengan ductus pankreaticus.1

Gambar 2.3 Duktus koledokus (common bile duct) dan Sphincter of Oddi5
Ductus chodedochus berakhir di bawah dengan menembus dinding medial pars
descendens duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus choledochus
bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersama-sama bermuara ke dalam ampula kecil di
dinding duodenum, yang disebut ampula hepatopankreatica (ampula vater). Ampula ini
bermuara pada lumen duodenum melalui sebuah papila kecil, yaitu papila duodeni major.
Bagian terminal kedua ductus beserta ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang disebut
musculus sphinter ampullae (sphincter oddi).1,5

2.2 Ultrasonografi
2.2.1 Pendahuluan
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan
diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, di mana kita dapat mempelajari bentuk,
ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan disekitarnya. Pemeriksaan
ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan
dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.
Tidak ada kontraindikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan
memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik
berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting
untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh.6
2.2.2 Sejarah
Pertama kali ultrasonik ini digunakan dalam bidang teknik untuk radar, yaitu
teknik SONAR (Soind Navigation and Ranging) oleh Langevin (1918), seorang
Perancis, pada waktu perang dunia ke I, untuk mengetahui adanya kapal selam lawan.
Kemudian digunakan dalam pelayaran untuk menentukan kedalaman laut. Menjelang
Perang dunia ke II (1937), teknik ini digunakan pertama kali untuk pemeriksaan
jaringan tubuh, tetapi hasilnya belum memuaskan. Berkat kemajuan teknologi yang
pesat, setelah perang dunia ke II, USG berhasil digunakan untuk pemeriksaan alat-alat
tubuh. 6
Hoery dan Bliss pada tahun 1952, telah melakukan pemeriksaan USG pada
beberapa organ, misalnya hepar dan ginjal. Sekarang USG merupakan alat praktis
dengan pemakaian klinis yang luas. 6
2.2.3 Prinsip USG
Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada
kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama
sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20 – 20.000
Cpd (Cicles per detik = Hz). Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara
yang frekuensinya 1-10 MHz (1-10 juta Hz). 6
Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang
terdapat dalam suatu alat yang disebut transduser ( Gamba.XVI.1.1). Perubahan bentuk
akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini
disebut efek piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya.
Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan
polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut,
maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi. 6

2.2.4 Cara Kerja Alat Ultrasonografi

Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara.
Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik oleh
transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan
dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus
menembus jaringan yang akan menimbulkan eko sesuai dengan jaringan yang
dilaluinya. 6
Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan membentur
transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsa listrik lalu diperkuat dan selanjutnya
diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar osiloskop (oscilloscops). Dengan
demikian bila transduser digerakkan seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada
bagian tubuh yang diinginkan, dan gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat dilihat
pada layar monitor. 6
Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impedance acustic tertentu. Dalam
jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermacam-macam eko, jaringan tersebut
dikatakan echogenic. Sedang pada jaringan yang homogen hanya sedikit atau sama
sekali tidak ada eko, disebut anechoic atau echofree atau bebas eko. Suatu rongga
berisi cairan bersifat anechoic, misalnya kista, asites, pembuluh darah besar, perikardial
atau pleural effusion. 6
Dengan demikian kista atau suatu massa solid akan daat dibedakan.
Display Modes :
Eko yang berasal dari jaringan dapat diperlihatkan dalam bentuk : 6
1. A-Mode : dalam sistem ini, gambar yang diperoleh berupa defleksi
vertikal pada osiloskop. Besar amplitudo setiap defleksi sesuai dengan enersi eko yang
diterima transduser. Biasanya dipakai pada pemeriksaan di serebral.
2. B-Mode : pada layar monitor (screen) eko nampak sebagai suatu seri
titik dan garis terang dan gelapnya bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan.
Dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam 2 dimensi berupa penampang irisan
tubuh, cara ini disebut dengan B-Scan
3. M-Mode : alat ini biasa dipakai untuk memeriksa jantung. Transduser
tidak digerakkan. Di sini jarak antara transduser dengan organ yang memantulkan eko
selalu berubah, misalnya jantung dan katubnya. Gambar pada layar monitor berupa
garis-garis gelombang.
2.2.5 Penyulit
Suatu penyulit yang umum pada pemeriksaan USG disebabkan karena USG
tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara
yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang
mengandung gas, 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan
tulang pelvis belum dapat dilakukan. Diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen
diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak
sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara sangat kuat. 6
2.2.6 Persiapan
Sebenarnya tidak diperlukan persiapan khusus. Walaupun demikian pada
penderita dengan obstipasi, sebaiknya semalam sebelumnya diberikan laksansia. Untuk
pemeriksaan alat-alat di rongga perut bagian atas, sebaiknya dilakukan dalam keadaan
puasa dan pagi hari dilarang makan dan minum yang dapat menimbulkan gas dalam
perut karena akan mengaburkan gambar organ yang diperiksa. Untuk pemeriksaan
kandung empedu dianjurkan puasa sekurang-kurangnya 6 jam sebelum pemeriksaan,
agar diperoleh dilatasi pasif yang maksimal. Untuk pemeriksaan kebidanan dan daerah
pelvis, buli-buli harus penuh. 6

2.2.7 Pemakaian Klinis

USG digunakan untuk membantuk menegakkan diagnosis dalam berbagai
kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain : 6
1 Menemukan dan menentukan letak masa dalam rongga perut dan pelvis
2 Membedakan kista dengan massa yang solid
3 Mempelajari pergerakan organ (jantung, aorta, vena kava), maupun pergerakan
janin dan jantungnya
4 Pengukuran dan penentuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetal-
sefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massan untuk biopsi.
Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli,
ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain)
5 Biopsi jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat
dimonitor pada layar USG
6 Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan
posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah
radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti.

2.3 Ultrasonografi Kandung Empedu

Pada saat ini secara umum telah diterima bahwa ultrasonografi (USG)
merupakan pemeriksaan terpilih untuk batu kandung empedu. Akurasi yang tinggi
menyebabkan pemeriksaan oral kolesistografi mulai banyak ditinggalkan. Hanya
beberapa hal saja yang menyebabkan kandung empedu tidak terlihat pada pemeriksaan
 ultrasonografi, misalnya kontraksi fisiologik atau pada kolesistitis kronik yang sudah
mengisut (contracted gall bladder). 6 Dimensi normal kandung empedu : diameter
longitudinal <100 mm, diameter transversal < 40 mm, volume < 100 mL, ketebalan
dinding < 3mm.7

Gambar 2.4 Penampakan sonografi dari kandung empedu dan dimensinya (panjang dan
lebar pada a, tebal pada b). A irisan intercostal. B irisan right subcostal oblique. GB : kandung
empedu, L = Hepar7

2.3.1 Teknik Pemeriksaan

Diperlukan puasa 6-8 jam sebelum pemeriksaan, agar supaya kandung empedu
mengalami distensi maksimal. Hal ini tidak diperlukan pada kasus-kasus akut (gawat
darurat) lebih-lebih bila penderita muntah-muntah, praktis sudah dalam keadaan puasa.
6,7

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan transduser linier maupun

sektor, dengan pasien dalam posisi berbaring. Transduser yang digunakan sekitar 3,5
MHz – 5 MHz dengan irisan transversal maupun longitudinal, perhatikanlah lokasi dan
aksis panjangnya. Bila perlu gunakanlah pembesaran dan carilah duktus sistikus. 6,7
Posisi pasien biasanya supine, atau kadang-kadang posisi LLD (Left Lateral
Decubitus). Irisan interkostal sangat berguna pada pasien dengan peninggian
hemidiafragma, dan pasien post operasi.7
 2.3.2 Klasifikasi Temuan Patologi pada kandung empedu
Kelainan abnormal pada kandung empedu yang dapat ditemukan dengan
ultrasound diklasifikasikan menjadi :

1.3.2.1 Perubahan pada ukuran, bentuk, atau lokasi7

Tabel 2.2 Perubahan pada ukuran, bentuk dan lokasi dari kandung empedu

 Congested gallbladder : dapat disebabkan oleh sirosis hepatis atau gangguan

fungsional ( akut abdomen, ileus obstruksi, penyakit gastrointestinal lainnya)
 Courvoisier gallbladder : dapat disebabkan oleh keganasan pada kaput pankreas
 Contracted gallbladder : peningkatan ketebalan dinding kandung empedu dengan
struktur yang masih normal
 Hypoplasia : Kandung empedu yang kecil tanpa penyebab yang jelas
 Shrunken gallbladder
 Gambar 2.5 perubahan pada ukuran kandung empedu. A. Congested gallblader pada
pasien dengan ileus obstruksi. B Courvoisier gallbladder : harus dibedakan dengan dengan
congested gallbladder karena obstruksi duktus sistikus dan duktus koledokus. C. Contracted
gallblader (GB) : penebalan pada dinding dengan lapisan struktur yang normal. D. Shrunken
gallbladder : dinding echogenic dengan penebalan yang irregular (tanda panah ). S = acoustic
shadow7

Perubahan pada bentuk dan lokasi kandung empedu

 Gallbladder diverticulum : protursi dinding yang anechoic dengan leher yang bisa
dilihat.
 Siphon gallbladder : kandung empedu berliku-liku yang membentuk huruf S
 Phrygian cap : variasi anatomis dimana fundus dari kandung empedu berbellit/terlipat.
 Atypical location : posisi intrahepatic atau menempati posisi bawah/lateral
Gambar 2.6 Perubahan pada bentuk dan lokasi kandung empedu. A. Gallbladder (GB)
diverticulum (D). B kinked (berbelit) Gallbladder (GB). L = Hepar. 7

Kandung empedu yang tidak terlihat

 Gallbladder agenesis : sering disalahartikan sebagai kandung empedu yang mengkerut

(shrunken); sangat jarang ditemukan
 Contracted gallbladder
 Unusual location : lakukan pemeriksaan sedikit dibawah lokasi semula pada orang
yang kurus ; pada pertengahan abdomen atau abdomen bawah pada pasien dengan
kakeksia. Mungkin bergeser ke medial atau ke lateral pada pasien dengan sirosis hepatis
 Empty gallbladder : obstruksi karena batu dengan mekanisme check-valve pada duktus
sistikus atau infundibulum
 Echogenic gallbladder : sludge, empiema, tumor
 Stony gallbladder : kandung empedu yang terisi penuh oleh batu tidak memberikan
gambaran anechoic
 Shrunken gallbladder : sering hanya dapat diidentifikasi dengan adanya bayangan
(shadow) di bagian distal
 Perforated gallbladder : gambaran bizarre hypoechoic formation, free /confined fluid
 Postoperative gallbladder
 Gambar 2.7 a. Kandung empedu yang kosong akibat batu pada duktus sistikus dan
infundibulum dengan mekanisme check-valve. b. Echogenic gallbader isoechoic hati. Batu
(tanda panah), tidak ada tanda-tanda pembuluh darah tumor, merupakan gambaran empiema.
c. Kandung empedu yang mengkerut, hanya acoustic shadow yang menjadi penanda kandung
empedu (tanda panah). d. Perforasi kandung empedu. 7
 2.3.2.1 Perubahan dinding kandung empedu

Tabel 2.3 Perubahan pada dinding kandung empedu7

Perubahan dinding Hipoekoik atau perubahan dinding kompleks.

 Kolesistitis Akut
Tanda utama pada kolesistitis akut ialah sering ditemukan batu, penebalan
dinding kandung empedu, hidrops dan kadang-kadang terlihat eko cairan di
sekelilingnya yang menandakan adanya perikolesistitis atau perforasi. Sering diikuti
rasa nyeri pada penekanan dengan transduser yang dikenal sebagai morgan sign positif
atau positif transducersign. 6
Diagnosa banding dari kolesistitis akut meliputi kolesistitis kronik, penebalan
dinding akibat adenomiomatosis, scirrhous carcinoma, limfoma maligna , hepatitis
akut, pankreatitis, sirosis hepatis dengan asites. 7
 Gambar 2.8 a. Gambaran dinding berlapis yang hipoechoic, tidak ada tanda-tanda batu,
kandung empedu hidrops dan mulainya sedimentasi. b. Gambaran dinding yang sangat
hipoechoic dengan free fluid minimal. c. CDS : Peningkatan vaskularisasi pada area
perikolesistik dari edem avaskular7

Gambar 2.9 . Kolesititis akut dengan hidrops dengan diameter panjang > 8 cm, ketebalan dan
lebar > 4 cm, dengan gambaran dinding yang jernih. Nyeri tekan lokal (murphy’s sign),
adanya batu yang menyumbat pada infundibulum, mengkonfirmasi adanya hydrops. S =
acoustic shadows. 7
 Gambar 2.10 Diagnosa banding dari peningkatan ketebatan dinding kandung
empedu : a. Penebalan dinding (krusor) pada sirosis hepatis decompensated. b. Pada
hepatitis akut dan AIDS. c. Pada trauma kandung empedu : edema dinding kandung
empedu massive dengan lumen yang tidak terlihat. LE = Liver, GB = Gallbladder, PV
= Portal vein7

 Edem dinding kandung empedu : bisa disebabkan oleh gagal jantung kanan, asites
pada sirosis hepatis, dan hipoalbuminemia. Tidak ditemukan pada asites malignant.
Gambaran : hipoechoic, dinding berlapis, sering disertai kongesti kandung empedu.
 Abses dinding kandung empedu : massa anechoic pada dinding berlapis, tanda dari
kolestitis akut.
  Gambar 2.11 abses dinding kandung empedi pada kolesititis akut.
Dinding yang edem dengan abses (tanda panah).

 Karsinoma yang menginfiltrasi dinding kandung empedu : Stage I jik masih di dalam
kandung empedu, Stage II ekstensi melewati batas kandung empedu, Stage III dengan
infiltrasi diluar kandung empedu

Gambar 2.12 a. karsinoma stage awal yang muncul dalam bentuk massa tumor
polypoid di dalam kandung empedu. b. Stage II –III karsinoma kandung empedu (T), sudah
menginfiltrasi dinding dan mulai menginfiltrasi hepar (tanda panah). Bantu dengan acoustic
shadow.
 Perubahan dinding Echogenic7
 Kandung empedu ganda (Duplicated gallbladder)
Echogenic, longitudinally oriented, septum-like compartementalizations

Gambar 2.13 Duplicated gallbladder

 Flexion creases, septa

Adanya surface indentation dengan struktur dinding yang normal. Gambar a
merupakan flexion creases dengan kandung empedu berbentuk menyerupai huruf s.
Lipatan bisa menghilang jika pasien direposisi. Gambar b. True septa (tanda panah)
akan tetap ada dengan perubahan posisi. Diagnosa banding : Heister valves7

Gambar 2.14 Flexion creases

 Cholesterosis
Multiple/ soliter fokus echogenic pada dinding kandung empedu (stippled
gallbladder) tanpa bayangan akustik, tapi sering ditemukan reverberations (twinkling
artifacts) 7

Gambar 2.15 Cholesterosis

 Adenomyomatosis
Hiperplasia dari muksa, hipertrofi dari lapisan muskular, deposit kolesterol
(echoenic specks with reverberations) , dan pembentukan mural divericula (
Rokitansky – Aschoff sinuses). Gambaraan radiologis : Penebalan dinding segmental
(“hourglass gallbladder”, fundic myomatosis) atau penebalan dinding yang diffuse, 7

Gambar 2.16 Adenomyomatosis

 Xanthogranulomatous cholecystitis
Cholesterosis dan adenomyomatosis termasuk dalam kategori “cholecystoses”.
Penampakan sonografi tidak spesifik dan mirip dengan adenomyomatosis dan
cholesterosis. Pada pasien dapat ditemukan nyeri tekan lokal dan tanda-tanda radang.
Merupakan penebalan dari dinding kandung empedu karena massa terinflamasi
(muncul dari mural diverticula yang meradang. 7

Gambar 2.17 Xanthogranulomatous Cholecystitis

 Kolesititis kronik
Kandung empedu sering tidak/sukar terlihat. Dinding menjadi sangat tebal dan
eko cairan lebih terlihat hiperekoik.Sering terdapat pada kolesistitis kronik lanjut di
mana kandung empedu sudah mengisut (contracted gallblader). Kadang-kadang hanya
eko batunya saja yang terlihat pada fossa vesika felea. 6
Ditandai dengan penebalan dinding echogenic terbatas atau luas, sering
ditemukan batu, dan kandung empedu yang mengkerut (shrunken gallbladder)
 Gambar 2.18 Kolesistitis kronik dengan serangan akut berulang akibat kolesistolithiasis
ditandai dengan dinding yang echogenic mencapai 9,8 mm. a. Irisan oblique longitudinal, b.
Irisan transversal. (S) = acoustic shadow yang incomplete dibelakang dinding yang
hiperekoik.
 Penebalan dinding yang echogenic pada asites
Adanya “Blooming effect” pada asites massive (malignant) dengan acoustic
enhancement sepanjang dinding kandung empedu.
 Porcelain gallbladder
Kalsifikasi sebagian atau komplit dari dinding kandung empedu.
Pertimbangkan lesi premalignant yang memerlukan operasi. Penampakan sonografi
sangat echogenic sebagai efek dari kalsifikasi disertai dengan complete/incomplete
distal acoustic shadowing.

Gambar 2.19 Porcelain gallbladder. a. Pada USG menunjukkan dinding yang

hiperekoik dengan kombinasi complete dan incomplete acoustic shadow (S). b. Foto
 BNO : derajat yang berbeda dari acoustic shadow yang dihasilkan dari kalsifikasi
dinding kandung empedu yang inhomogen.

 Emphysematous cholecystitis
Sering ditemukan pada pasien dengan diabetes, membutuhkan tindakan operasi
segera. Penampakan sonografi dinding yang halus dengan high amplitude echoes akibat
pembentukan gas oleh bakteri. Reverberasi (+) dengan CDS, disertai dengan tanda-
tanda yang ditemukan pada batu kandung empedu. Mirip dengan pneumobilia atau
porcelain gallbladder. 7

Gambar 2.20 Emphysematous cholecystitis. Kandung empedu (GB) yang hidrops dan batu,
dan acoustic shadow (S). Reverberations (W) muncul akibat gelembung udara di dinding
anterior.

2.3.2.2 Perubahan intraluminal7

Tabel 2.4 Klasifikasi perubahan intraluminal kandung empedu

 Perubahan intraluminal tanpa acoustic shadow

 Lumpur (Sludge)
Selalu menempati bagian terendah dari kandung empedu dan sering bergerak
perlahan-lahan seuai dengan posisi pasien, jadi selalu membentuk lapisan permukaan
dan tidak memberikan bayangan akustik. Pada dasarnya lumpur empedu tersebut terdiri
atas granulae kalsium bilirubinat dan kristal-kristal kolesterol sehingga mempunyai
viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu sendiri. 6
Sludge sering dijumpai pada penderita-penderita kekurangan gizi dan pada
pasien-pasien yang sakit berat dan lama serta akan menghilang bila keadaan pasien
membaik. Juga pada penderita alkoholisme sering ditemukan adanya lumpur tersebut
yang disebabkan adanya hipokinesia dan atonia kandung empedu. Keadaan yang sama
dijumpai pula pada obstruksi duktus koledokus dan penderita-penderita yang
mempunyai kelainan intrinsik kandung empedu. 6
Pembentukan lumpur oleh bilirubin dan kristal kolesterol (floating, polypoid,
tumor-like, bergantung pada grafitasi), sering ditemukan pada pasien yang sedang
intake makanan dengan parenteral, sering membentuk batu. Penampakan sonografi,
sedimen yang mengikuti perubahan posisi. Bila lumpur (sludge) mengisi penuh lumen
kandung empedu didapatkan penampakan echogenic (hiperekoik). 7

Gambar 2.21 Sludge

 Empiema, hidrops
Pembesaran kandung empedu dengan intraluminal yang sedikit hiperekoik.
Derajat pembesaran pada hidrops adalah panjang > 80 mm dan tebal > 40 mm. Disertai
dengan nyeri tekan lokal (Murphy’s sign), dan sering ditemukan batu. 7

 Cholesterol polyp (Polip kolesterol)

Terlihat sebagai gambaran hiperekoik bentuknya bulat atau oval, terletak dekat
dinding, berbatas tegas dan tidak memberikan bayangan akustik serta tidak berubah
letaknya pada perubahan posisi penderita. 6
Massa intraluminal berbentuk bulat yang menempel pada dinding kandung
empedu. Ukuran < 5 mm (jika >6 mm mengindikasikan adanya neoplasma dan >10 mm
adenoma kandung empedu). Massa memberikan gambaran echogenic dengan
reverberasi, kadang-kadang hipoekoik. 7

Gambar 2.22 Cholesterol pseudopolyps. a. Masa pada inding kandung empedu yang
echogenic. b. Polip sessile hipoekoik pada dinding kandung empedu. Harus dibedakan
dengan adenoma
 Gallbladder adenoma
Tumor > 6 mm yang menempel pada dinding kandung empedu. Bila lesi > 10
mm perlu followup lebih lanjut, dan tindakan operasi mungkin sudah diperlukan. Lesi
> 15 mm harus diekstirpasi karena sering mengalami perubahan sifat menjadi ganas. 7
 Gambar 2.23 Gallbladder Adenoma. a. Massa hiperekoik (P) pada kandung empedu (GB).
Tumor secara luas menempel pada dinding kandung empedu tapi tidak menginfiltrasi. b. CDS
: Spectral analysis mengidentifikasi adanya intratumoral vessel. Pada sonografi memberikan
gambaran bulat /berlobus, polypoid (papillomatous) tumor. Menempel pada dinding kandung
empedu dengan dasar yang luas, tidak menginfiltrasi dinding kandung empedu dan tidak
memberikan gambaran acoustic shadow. 7

 Carcinoma
Keganasan pada kandung empedu sangat jarang. Terlihat sebagai massa dengan
batas tidak rata dan melebar sampai ke parenkim hati. 6
Massa polypoid yang menduduki seluruh isi lumen kandung empedu (lesi > 33
mm selalu merupakan kanker yang invasif), mottled hypoechoic structure. Sering
memberikan gambaran infiltratif pada hepar. Bisa disertai batu dan pada CDS
memberikan gambaran sparse vascularity.
 Gambar 2.24 Karsinoma kandung empedu (T) : hipoekoik, massa inhomogen yang
mengisi seluruh lumen, dan batu pada bagian distal (S)

Perubahan intraluminal dengan acoustic shadow

 Gravel
Kumpulan dari granul high amplitude echo tanpa ada batu yang teridentifikasi. 7

 Batu (Kolelithiasis)
Batu empedu akan terlihat sebagai gambaran hiperekoik yang bebas pada
kandung empedu serta khas membentuk bayangan akustik dibawahnya. Batu yang kecil
dan tipis kadang-kadang tidak memperlihatkan bayangan akustik. Pada keadaan yang
meragukan, perubahan posisi penderita misalnya duduk sangat membantu. 6
Sangat echogenic disertai dengan acoustic shadow, batu bergerak pada
perubahan posisi, massa intraluminal. Komplikasi dapat berupa kolesititis, hidrops, dan
empiema7
 Gambar 2.25 a. Batu empedu yang besar, soliter, dengan diameter 6,25 cm pada kandung
empedu dengan high-amplitude pada batu kalsium dan acoustic shadow. b. Batu kolesterol,
massa halus dan bulat intraluminal yang memberikan acoustic shadow incomplete

 Pneumobilia
Pneumobilia sering terjadi setelah papillotomy. Lokasi tersering ditemukan di
belakang dinding anterior pada posisi supine, memperlihatkan pergerakan pada
perubahan posisi. 7

Problem Pemecahannya

Dugaan batu Scan dalam posisi duduk atau dekubitus, batu akan bergerak

Kandung empedu sukar dinilai Bernafas perlahan-lahan

Kandung empedu letak lateral Sektor, daerah lateral di antara iga-iga

Kandung empedu tidak jelas/kabur Gunakan sektor

Massive calculi TGC dipertinggi, initial attenuation disesuaikan.

Tabel 2.5 Beberapa problem pada USG kandung empedu serta pemecahannya6

Perbedaan pola eko Kemungkinan

Ovoid-kistik 2-3 cm Normal

Internal eko difusa ± lapisan (layering) Lumpur / sludge

Eko keras + shadowing Batu

Kandung empedu (-) disertai eko keras pembayangan akustik Batu serta contracted gallbladder

Membesar 4cm (diameter lebar) Hidrops

Tabel 2.6 Perbedaan pola ekodasar pada USG kandung empedu serta
kemungkinannya6
 BAB III
KESIMPULAN

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik)

untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, di mana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,
gerakan, serta hubungan dengan jaringan disekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif,
tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data
yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena
pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun
terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG
mempunyai peranan yang penting untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh.
Patologi pada kandung empedu dibagi menjadi tiga bagian besar yaitu
perubahan pada ukuran, bentuk atau lokasi, perubahan dinding kandung empedu, dan
perubahan intraluminal pada kandung empedu yang memberikan gambaran sonografi yang
berbeda-beda untuk setiap kelainan yang ada. Perlu adanya pengalaman yang cukup untuk
dapat membedakan beberapa patologi yang memiliki gambaran yang mirip.
DAFTAR PUSTAKA
1 Snell RS. Anatomi Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Anatomi klinik untuk
mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 2006. h. 309-318.
2 McKinley M, Valerie O’Loughlin. Human Anatomy : third edition. Published
by McGraw-Hill New York, 2012.804-808
3 Soedoyo A. Tumor Pankreas. Dalam: Padmomartono S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan, 2007. h. 492-494.
4 Bardiman S. Tumor Pankreas. Dalam: Bardiman S. Kumpulan kuliah
hepatologi, penyakit pankreas, kandung empedu. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya; 2008. h. 599-603.
5 Jong WD. Tumor Pankreas. Dalam: Hartanto H, dkk. Buku ajar ilmu bedah.
Jakarta: EGC, 2003. h. 602-606.
6 Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Ultrasonografi Traktus Fellea
Jakarta:Badan Penerbit FKUI, 2013. h. 453-465
7 Schmidt G. Thieme Clinical Companions Ultrasond. New York : Georg Thieme
Verlag, 2007. H 334- 351