Anatomi Sistem Bilier Kandung Empedu Kandung empedu merupakan sebuah kantung berbentuk seperti buah pear, panjangnya

7-10 cm dengan kapasitas 30-50 ml. Ketika terdistensi dapat mencapai 300 ml. Kandung empedu berlokasi di sebuah lekukan pada permukaaan bawah hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Kandung empedu dibagi menjadi 4 area secara anatomi: fundus, corpus, infundibulum dan leher. Fundus berbentuk bulat, dan ujungnya 1-2 cm melebihi batas hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan corpus yang kebanyakan terdiri dari jaringan elastis. Leher biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang mencembung dan membesar membentuk Hartmanns pouch.1 Kandung empedu terdiri dari epitel silindris yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. Mukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloalveolar yang ditemukan dalam mukosa infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi tidak pada fundus dan corpus. Epitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang oleh lamina propria. Lapisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, saraf, pembuluh darah, limfe dan adiposa. Kandung empedu ditutupi oleh lapisan serosa kecuali bagian kandung empedu yang menempel pada hepar. Kandung empedu di bedakan secara histologis dari organ-organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit.1 Arteri cystica yang mensuplai kandung empedu biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. Lokasi Arteri cystica dapat bervariasi tetapi hampir selalu di temukan di segitiga hepatocystica, yaitu area yang di batasi oleh Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis dan batas hepar (segitiga Calot). Ketika arteri cystica mencapai bagian leher dari kandung empedu, akan terbagi menjadi anterior dan posterior. Aliran vena akan melalui vena kecil dan akan langsung memasuki hepar, atau lebih jarang akan menuju vena besar cystica menuju vena porta. Aliran limfe kandung empedu akan menuju kelenjar limfe pada bagian leher.1 Gambar 2.1Vesica fellea Persarafan kandung empedu berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis melewati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T8 dan T9. Rangsang dari hepar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat aferen simpatis melewati nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier. Cabang hepatik dari nervus vagus memberikan serat kolinergik pada kandung empedu, duktus biliaris dan hepar.1

Duktus Biliaris Duktus biliaris extrahepatik terdiri dari Ductus hepaticus kanan dan kiri, Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus dan Ductus choledochus. Ductus choledochus memasuki bagian kedua dari duodenum lewat suatu struktur muskularis yang disebut Sphincter Oddi.1 Ductus hepaticus kiri lebih panjang dari yang kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk berdilatasi sebagai akibat dari obstruksi pada bagian distal. Kedua Ductus tersebut bersatu membentuk Ductus hepaticus communis. Panjang Ductus hepaticus communis umumnya 1-4cm dengan diameter mendekati 4mm. Berada di depan vena porta dan di kanan Arteri hepatica. Ductus hepaticus communis dihubungkan dengan Ductus cysticus membentuk Ductus choledochus.1 Panjang Ductus cysticus bervariasi. Dapat pendek atau tidak ada karena memiliki penyatuan yang erat dengan Ductus hepaticus. Atau dapat panjang, di belakang, atau spiral sebelum bersatu dengan

Ductus hepaticus communis. Variasi pada Ductus cysticus dan titik penyatuannya dengan Ductus hepaticus communis penting secara bedah. Bagian dari Ductus cysticus yang berdekatan dengan bagian leher kandung empedu terdiri dari lipatan-lipatan mukosa yang disebut Valvula Heister.1

Gambar 2.2 Sistem Biliaris Panjang Ductus choledochus kira-kira 7-11 cm dengan diameter 5-10 mm. Bagian supraduodenal melewati bagian bawah dari tepi bebas dari ligamen hepatoduodenal, disebelah kanan Arteri hepatica dan di anterior Vena porta. Bagian retroduodenal berada di belakang bagian pertama duodenum, di lateral Vena porta dan Arteri hepatica. Bagian terbawah dari Ductus choledochus (bagian pankreatika) berada di belakang caput pankreas dalam suatu lekukan atau melewatinya secara transversa kemudian memasuki bagian kedua dari duodenum. Ductus choledochus bergabung dengan Ductus pancreaticus masuk ke dinding duodenum (Ampulla Vateri) kira-kira 10cm distal dari pylorus. Kira-kira 70% dari Ductus ini menyatu di luar dinding duodenum dan memasuki dinding duodenum sebagai single ductus. Sphincter Oddi, yang merupakan lapisan tebal dari otot polos sirkuler, mengelilingi Ductus choledochus pada Ampulla Vateri. Sphincter ini mengontrol aliran empedu, dan pada beberapa kasus mengontrol pancreatic juice ke dalam duodenum.1 Suplai arteri untuk Ductus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri hepatika kanan, dengan jalur utama sepanjang dinding lateral dan medial dari Ductus choledochus (kadang-kadang pada posisi jam 3 dan jam 9). Densitas serat saraf dan ganglia meningkat di dekat Sphincter Oddi tetapi persarafan dari Ductus choledochus dan Sphinchter Oddi sama dengan persarafan pada kandung empedu.1

Figure 52-1 Anatomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures. Gambar 2.3 Anatomi sistem bilier Gambar 2.4 Anatomi sistem bilier 2.2 Fisiologi 2.2.1 Pembentukan dan Komposisi Empedu Hepar memproduksi empedu secara terus menerus dan mengekskresikannya pada kanalikuli empedu. Orang dewasa normal memproduksi 500-1000 ml empedu per hari. Stimulasi vagal meningkatkan sekresi empedu, sebaliknya rangsangan saraf splanchnic menyebabkan penurunan aliran empedu. Asam hydrochloric, sebagian protein pencernaaan dan asam lemak pada duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum yang akan meningkatkan produksi dan aliran empedu. Aliran empedu dari hepar melewati Ductus hepaticus, menuju CBD dan berakhir di duodenum. Sphincter Oddi yang intak menyebabkan empedu secara langsung masuk ke dalam kandung empedu.1 Empedu terutama terdiri dari air, elektrolit, garam empedu, protein, lemak, dan pigmen empedu. Natrium, kalium, kalsium, dan klorida memiliki konsentrasi yang sama baik di dalam empedu, plasma atau cairan ekstraseluler. pH dari empedu yang di sekresikan dari hepar biasanya netral atau sedikit alkalis, tetapi bervariasi sesuai dengan diet. Peningkatan asupan protein menyebabkan empedu lebih asam. Garam empedu, cholate dan chenodeoxycholate, di sintesis di hepar dari kolesterol. Mereka berkonjugasi dengan taurine dan glycine dan bersifat sebagai anion (asam empedu) yang di seimbangkan dengan natrium.1 Garam empedu di ekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan di tambah dari hasil pencernaan dan penyerapan dari lemak pada usus. Pada usus sekitar 80% dari asam empedu di serap pada

ileum terminal. Sisanya di dekonjugasi oleh bakteri usus membentuk asam empedu sekunder deoxycholate dan lithocholate. Ini di serap di usus besar di transportasikan ke hepar, di konjugasi dan di sekresikan ke dalam empedu. Sekitar 95% dari pool asam empedu di reabsorpsi dan kembali lewat vena porta ke hepar sehingga disebut sirkulasi enterohepatik. 5% di ekskresikan di feses.1

Gambar 2.5 Gambar aliran empedu Kolesterol dan fosfolipid di sintesis di hepar sebagai lipid utama yang di temukan di empedu. Proses sintesis ini di atur oleh asam empedu.1 Warna dari empedu tergantung dari pigmen bilirubin diglucoronide yang merupakan produk metabolik dari pemecahan hemoglobin, dan keberadaan pada empedu 100 kali lebih besar daripada di plasma. Pada usus oleh bakteri diubah menjadi urubilinogen, yang merupakan fraksi kecil dimana akan diserap dan di ekskresikan ke dalam empedu.1 Gambar 2.6 Aliran empedu Sistem empedu dan hati tumbuh bersama. Berasal dari diverticulum yangenonjol dari lantai depan (foregut) ada ada tonjolan yang akan menjadi hepar dan sistem empedu, dimana tonjolan ini akan menyebar ke septum transversum. Sedangkan Bagian caudal diverticulum akan menjadi: Gall Bladder (kandung empedu), Ductus cysticus, Ductus biliaris communis (ductus choledochus). Bagian cranialnya akan menjadi liver dan hepatic bile ducts . Gb. 1. System biliaris Kandung empedu berbentuk buah pear, diliputi oleh peritoneum dan menempel ke permukaan bawah dari lobus kanan dan lobus quadratus dari liver. Ductus cysticus berjalan dari liver ke arah kandung empedu, Ductus choledochus berjalan ke bawah menuju ke duodenum, ductus choledochus masuk ke duodenum melalui bagian belakang duodenum. Ductus hepaticus bercabang 2 lobus kanan dan lobus kiri, Di daerah ductus hepaticus banyak terjadi kelainan kongenital Kandung empedu panjangnya 10 cm, 3 5 cm dan mengandung 30 60 cc bile. Secara anatomis, kandung empedu terbagi menjadi: 1. Bagian fundus (ujung), Menonjol keluar ke tepi depan dari liver 2. Corpus (bagian yang besar/ body) 3. Infundibulum 4. Leher (berhubungan dengan ductus cysticus) Panjang ductus cysticus 3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) jadi disebut valve of Heister (mengatur pasase bile dari dan ke gall bladder). Ductus cysticus akan bergabung dengan ductus hepaticus communis menjadi ductus biliaris communis (ductus choledochus). Ductus hepaticus bercabang menjadi lobus kiri dan kanan, dg panjang masing-masing 2 3 cm. Ductus choledochus panjangnya 10 15 cm dan berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum descendens. Dalam keadaan normal, ductus choledochus akan bergabung dengan ductus pancreaticus WIRSUNGI (baru mengeluarkan isinya ke duodenum) Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing mengeluarkan isinya, pada umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum, disebut choledochoduodenal junction (di tempat ini ada sphincter ani).

Vaskularisasi system biliaris: - Mendpt darah dari: 1. A.retroduodenalis yang merupakan cabang dari a.gastroduodenalis mendarahi ductus choledochus 2. A.cysticus ada 2 cabang yaitu anterior dan posterior, mendarahi gall bladder - Darah vena menuju ke vena porta - Aliran limfe dari liver dan gall bladder akan masuk ke dalam cisterna chyli dan seterusnya akan masuk ke ductus thoracicus. Persarafan system biliaris: - Dari saraf otonom N.vagus menyebabkan kontraksi dari gall bladder dan relaksasi dari sphincter odi - Saraf simpatis relaksasi gall bladder dan kontraksi sphincter odi (terbuka). Histologi system biliaris - Mukosa gall bladder epitel columna tinggi - Terdapat kelenjar mukus yang menghasilkan lendir dan umumnya ada di fundus - Peradangan kanaung empedu akan menimbulkan invaginasi mukosa, menonjol ke dalam lapisan muscularis yang disebut Rokitansky Aschoff - Epitel saluran empedu adalah epitel columna dan mengandung banyak sekali kelenjar-kelenjar mukosa. Gb. 2. Histology system biliaris

Keadaan Fisiologi Sistem Biliaris: Fungsi Empedu: 1. Berperan utk penyerapan lemak yaitu dalam bentuk emulsi, juga penyerapan mineral. Contoh : Ca, Fe, Cu 2. Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas) 3. Penyediaan alkalis utk menetralisir asam lambung di duodenum 4. Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati Fungsi sistem bilier ekstrahepatik (transport saluran empedu) : 1. Transportasi empedu dari hepar ke usus halus 2. Mengatur aliran empedu 3. Storage (penyimpanan) dan pengentalan dari empedu Hati menghasilkan 600 1000 cc bile/ hari dengan BJ 1,011 yang 97%-nya terdiri dari air Kandung empedu akan mengentalkan empedu 5 10 kali dengan cara menyerap air dan mineral lalu mengekskresinya dengan berat jenis 1.040 Kendati tidak terdapat makanan di dalam usus, hati tetap secara kontinu mensekresi bile yang kemudian disimpan sementara di dalam saluran empedu oleh karena kontraksi dari sphincter odi Bila tekanan dalam saluran empedu meningkatkan maka terjadi refleks dari empedu masuk ke dalam kandung empedu di mana akan disimpan dan dikentalkan. Begitu makanan masuk dari lambung ke duodenum maka akan keluarhormon cholecystokinin Pengaruh hormon disertai dengan rangsang saraf akan menyebabkan kontraksi dinding kandung empedu dan relaksasi sph.odi sehingga menyebabkan bile mengalir ke usus Lemak dan protein merangsang kuat terhadap kontraksi dari kandung empedu sedangkan karbohidrat sedikit pengaruhnya

Nyeri yang timbul dari kandung empedu dan ductus empedu disebabkan karena distensi dan sering disertai dengan nausea, muntah. Rasa nyeri itu diakibatkan oleh serat-serat sensoris simpatis yaitu dari segment T7-10 dan rasa nyeri dirasakan di daerah epigastrium Nyeri yang timbul bersifat intermitten (Hilang timbul), berkaitan dg tek di dlm sist biliaris Peradangan kandung empedu juga akan menyebabkan nyeri di daerah hypochondrium kanan, daerah infra scapula, daerah substernal dan kadang-kadang berhubungan dengan rgsg N.phrenicus sehingga menyebabkan nyeri di daerah puncak bawah bahu kanan Distensi kandung empedu dan salurannya secara refleks dapat mengakibatkan penurunan aliran darah dalam A.coronaria sehingga menyebabkan aritmia jantung