Anda di halaman 1dari 7

I.

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS CM : Ny .N : 45 th : Islam : SMA : IRT : jl. ASR I RT 01/06 no 28 Kompleks TNI AD Cakung : 30 Oktober 2011 , pukul 09.30 Wib : 25-34-49

B. DAFTAR MASALAH Mioma Uteri Submukosa C. DATA DASAR 1.1. Anamnesis 1.2 1.3 1.4 Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang : 30 Oktober 2011 , jam 09.00 Wib : Haid lebih panjang dari tgl 13 September 2011 25 September 2011 : Nyeri pada saat haid :

Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasa masa haidnya memanjang, yang biasanya haid hanya 5 hari tetapi sekarang memanjang sampai kurang lebih 12 hari. Jumlah cukup banyak sampai mengganti 8 pembalut dan banyak terdapat gumpalan darah yang besar ukurannya. Pasien merasa nyeri pada perut bagian bawah, dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas saat nyerinya datang,pasien merasa lebih baik dengan tiduran. Pasien tidak merasa perut membesar. 1.5 Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat Hipertensi
o

: disangkal : terkontrol 2 tahun sejak tahun : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus 2010

o Riwayat penyakit jantung

o Riwayat asma o Riwayat operasi 1.6 Riwayat Penyakit Keluarga o Riwayat Hipertensi
o

: disangkal : disangkal

: disangkal : Ibu dari pasien : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

o Riwayat penyakit jantung o Riwayat asma


o

Riwayat operasi

1.7

Riwayat Haid : Menarche Siklus Banyaknya Nyeri : 14 tahun : 28 hari : 2 x ganti pembalut / hari : ada dimulai 4 bulan yang lalu : 17 oktber 2011

Lamanya haid : 5 hari,sejak 4 bulan yang lalu 12 hari

Hari pertama Haid terakhir 1.8 Riwayat Perkawinan Menikah Umur istri saat menikah Umur suami saat menikah 1.9 Riwayat Obstetrik 1.

: 1 kali : 18 tahun : 24 tahun

Perempuan, usia 27 tahun, BBL = 3000gr, usia kehamilan hidup, spontan, pervaginum, di RS.

aterm,

2. Perempuan, usia 25 tahun, BBL = 3300gr, usia hidup, spontan, pervaginum, di RS. 3. Abortus

kehamilan aterm,

4. Perempuan, usia 25 tahun, BBL = 3800gr, usia kehamilan aterm, hidup, spontan, pervaginum, di RS. 1.10 Riwayat KB :

Pernah menggunakan IUD / spiral D. PEMERIKSAAN FISIK 2.1.1 Status Generalis Keadaan umum Tanda Vital : tampak mentis. : TD : 130/80 Mmhg, Nadi . 88 x / menit Pernafasan 24x/menit, Suhu : 36.7 C Bb : 48 kg. Mata Thoraks Abdomen Extremitas 2.1.2 Status Ginekologis Inspeksi Inspekulo : vulva dan uretra tenang : Portio licin, ost tertutup, fluxus ( - ), tumor ( + ) pada arah jam 1 di uterus dengan konsistensi padat, berbenjol benjol tidak dapat digerakkan dan nyeri tekan (-), ost tertutup, cavum douglasi menutup Rectal Touche E. : tidak dilakukan : Conjungtiva tidak anemis , Sklera tidak ikterik : Cor : bj I - II normal, reguler,murmur (-), Pulmo : Vesikuler, Suara tambahan (-) : datar,supel, timpani, hepar/lien tidak teraba NT (-). : Tidak oedem, akral hangat sakit sedang, kesadaran compos

Periksa dalam <VT> : Pada pemeriksaan ditemukan adanya benjolan dengan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 31 Oktober 2011


DARAH LENGKAP Hb Ht Eritrosit Lekosit Trombosit KIMIA DARAH Glukosa Sewaktu SGOT SGPT Asam urat Hasil 11,3 g/ul 38% 4.8 juta/ ul 12600/ ul 234.000/ul Nilai rujukan 12-18 g/ul 37 - 47 % 4,2 - 5,4 juta/ul 5 - 10 ribu/ul 150 - 400 ribu/ ul

131 mg/dl 15 u/l 18 u/l 3,5 mg/dl

< 140 mg/dl 8-40 u/l 5-40 u/l 2,5 8,0 mg/dl

Ureum Creatinin URINALISA Glukosa Bilirubin Eritrosit Lekosit Epitel Kristal

mg/dl mg/dl

20-50mg/dl 0,8-1,6 mg/dl

+ Negatif 0-1-0 2-3-2 + Amomurat ( + )

Pemeriksaan penunjang khusus


1.

USG ( tanggal 30 September 2011 oleh dr.Noviady, SpOG)

Tampak uterus retrofleksi bentuk dan ukuran 7 x 5,2 cm. Pada corpus berbatasan dengan endometrium tampak massa hipo dan hiperdens dengan batas tegas multiple berukuran 0,8 s.d 2,3 cm Liver dalam batas normal Ginjal dalam batas normal Kesan : suspect uteri myoma submukosa 2. EKG Dalam batas normal F. RINGKASAN KASUS Seorang perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan haid memanjang selama 12 hari sejak 4 bulan yang lalu, yang biasanya haid hanya 5 hari tetapi sekarang memanjang sampai kurang lebih 12 hari. Jumlah cukup banyak sampai mengganti 8 pembalut dan banyak terdapat gumpalan darah yang besar ukurannya. Pasien merasa nyeri pada perut bagian bawah, dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas saat nyerinya datang,pasien merasa lebih baik dengan tiduran. Pasien tidak merasa perut membesar. Pada pemeriksaan fisik status generalis dengan batas normal. Pada status genekologis : Inspeksi Inspekulo : vulva dan uretra tenang : Portio licin, ost tertutup, fluxus ( - ), tumor ( + )

Periksa dalam <VT> : Pada pemeriksaan ditemukan adanya benjolan dengan

pada arah jam 1 di uterus dengan konsistensi padat, berbenjol benjol tidak dapat digerakkan dan nyeri tekan (-), ost tertutup, cavum douglasi menutup Rectal Touche : tidak dilakukan

G.

DIAGNOSA Uteri Myoma Submukosa dgn DM terkontrol

H.

RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana Diagnostik : - Observasi T/N/S/P - Thorax AP - Pemeriksaan Ca 125 Rencana Therapi Rencana Edukatif : - histerektomi totalis-salphingooperektomi bilateral : - menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya dan tindakan yang akan dilakukan dan prognosa penyakit ini.

I.

PROGNOSIS Dubia

J.

CATATAN KEMAJUAN Tanggal : 31 Oktober 2011 ( pagi ) S : Tidak ada keluhan O : TD=130/70 mmHg, N=80 x/menit, RR=18 x/menit, S=36,7 C Mata Konjungtiva anemis ( +/+ ), SI ( - ) Status generalis lain dalam batas normal A : Mioma Uteri pro HTSOB P : Operasi hari ini Tanggal 31 Oktober 2011

S : Tidak ada keluhan O : TD=120/80 mmHg, N=80x/menit, RR=20x/menit, S:36,7C St.Generalis : dbn St. ginekologis : v/u tenang, perdarahan aktif (-). A : Post lap HT, DM GD terkontrol P : Diet TKTP FC 1 x 24 jam Profenid supp 4 x 1 Tanggal 1 November 2011 S : Perut terasa mules O : TD=120/80 mmHg, N=88x/menit, RR=16x/menit, S:36,8C Status Generalis : Mata Thoraks Abdomen Extremitas : Conjungtiva tidak anemis , Sklera tidak ikterik : Cor : bj I - II normal, reguler,murmur (-), Pulmo : Vesikuler, Suara tambahan (-) : datar,supel, timpani, hepar/lien tidak teraba NT (-). : Tidak oedem, akral hangat

St. ginekologis : v/u tenang, perdarahan aktif (-). A : H1 post HT a/i mioma uteri DM GD terkontrol P : Rdx / observasi TNP, keluhan Cek GDS Rth / Asam mefenamat 3 x 500 mg Profenid supp 2 x I ( ekstra ) bila nyeri Diet TKTP Aff FC dan infus Cefadroksil 3 x 500 mg DPL Post op 11,3/38/12600/234000/79/24/30