Skenario C blok 18 Tristan,anak laki-laki,usia 18 bulan dibawa keklinik karena belum bias duduk dan merangkak.

Tristan anak pertama dari ibu usia 27 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan kebidan 3 kali.Segera setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.250 gram. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di RS selam a 2 minggu. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bias tengkurap bolak-balik, sudah bias tersenyum kearah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai terlihat agak malas bergerak dan hanya bias tengkurap saja. Sampai saat ini belum bias duduk dan merangkak, belum bias makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bias makan biscuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bias memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.

Pemeriksaan fisik : BB 7,5 kg, PB 75 cm, LK 45 cm, dan tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa, menoleh saat dipanggil, terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala selama beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat keposisi vertical kedua tungkai salingmenyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki. Hasil Tes Bera Tristan adalah respons suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

I.Klarifikasi Istilah
1. Kejang :kontraksi involunter hebat atau serentetan kontraksi otot-otot volunter. 2. Mengoceh : mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti dengan jelas

3. Refleks tendon : reflex terhadap ketukan tendon yang diikuti dengan kontraksi. 4. Tes Bera :suatu tes yang bersifat objektif, tidak invasive untuk memeriksa respon elektrofisiologis syaraf pendengaran sampai batang otak dengan memberikan rangsangan bunyi. 5. Dismorfik 6. Demam : defek atau malformasi tubuh : kenaikan suhu tubuh diatas normal

7. Merangkak : gerakan berjalan lambat dengan menopang tubuh dengan menggunakan kedua tangan dan lutut

II.Identifikasi Masalah
1.T,laki-laki,18 bulan -belum bias duduk dan merangkak. -belum bias makan nasi,sehingga masih diberi bubur saring dan susu.,belum bisa makan biscuit sendiri -belum bisa memanggil mama papa,selalu menangis bila menginginkan sesuatu. 2. Riwayat saat 6 bln mengalami kejang dan demam (dirawat 2 minggu). 3. Sampai usia 6 bulan perkembangan normal, 4. Setelah 6 bulan terlihat malas bergerak dan hanya bias tengkurap saja. 5. BB,TB,LK 6. Gerakan tidak terkontrol 7. Kekuatan lengan, ,posisi vertical tungkai menyilang, reflex tendon meningkat, posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. 8. Tes Bera

C.Analisis Masalah
1. Bagaimana tumbuh kembang normal anak usia 18 bulan ? Pertumbuhan usia 18 bulan (1 tahun 6 bulan) : TB/PB = 77 cm - 88cm BB = 8,8 kg- 13,8 kg = nilai normal

Perkembangan bayi 18 Bulan

Berikut ini adalah pola perkembangan bayi mulai 6 bulan sampai 18 bulan.

Pada umur 6-7 bulan Tengkurap Telentang Duduk Berdiri Balik tengkurap, memutar, merangkak atau merayap Mengangkat kepala, membalik tengkurap,gerakan menggeliat Duduk sejenak, dengan support pada bokong; membungkuk ke depan dengan ditopang oleh lengan, punggung masih membungkuk Dapat menopang sebagian berat badan, melompat-lompat aktif Meraih dan menggengam objek yang besar, memindahkan objek ke Adaptif tangan lainj, menggengam menggunakan telapak tangan, menggaruk kismis Bahasa Sosial Bunyi huruf hidup polisilabel (aa, oo...) Lebih menyukai ibu; mengoceh, suka melihat kaca, berespon terhadap perubahan emosi pada kontak sosial

Pada umur 10 bulan Duduk Berdiri Motor Duduk sendiri tanpa dibantu, punggung rata tidak bungkuk Ditarik ke posisi berdiri, merambat atau berjalan memegang furnitur Merayap atau merangkak Memegang benda dengan jempol dan jari telunjuk, menunjuk dengan Adaptif jari telunjuk, menemukan benda yang tersembunyi, usaha untuk mencari benda yang jatuh, mengambil benda yang dipegang orang lain Bahasa Bunyi konsonan yang berulang (mama, dada)

Sosial

Respon terhadap panggilan nama, main cilukba, melambai tangan : daag, bye-bye

Pada umur 1 tahun Motor Berjalan dengan pegangan 1 tangan (mulai 11 bulan), bangkit berdiri sendiri, melangkak beberapa langkah Mengambil kismis tanpa bantuan dengan jempol dan jari telunjuk, menyerahkan benda ke orang lain saat diminta Beberapa kata selain mama, dada Bermain dengan bola, membuat penyesuaian posisi tubuh saat berpakaian

Adaptif Bahasa Sosial

Pada umur 1 tahun 3 bulan Motor Adaptif Berjalan sendiri, merangkak naik tangga Membuat menara 3 kubus, membuat garis dengan krayon, memasukkan kismis ke dalam botol Mengikuti perintah sederhana, dapat menyebut nama benda yang dikenal (misal bola), logat khusus Menunjukkan keinginan khusus atau kebutuhan dengan menunjuk, merangkul orangtua

Bahasa

Sosial

Pada umur 1 tahun 6 bulan

Berlari cepat, duduk di kursi kecil, naik tangga Motor dengan satu tangan dipegang, mengeksplorasi isi laci atau keranjang Adaptif Menyusun menara 4 kubus, menirukan garis vertikal, mengeluarkan kismis dari botol 10 kata (rata-rata), menyebutkan nama gambar, mengenal satu atau lebih bagian tubuh Makan sendiri, mencari pertolongan saat kesulitan, Sosial dapat mengeluh saat ngompol atau buang air besar, mencium orangtua

Bahasa

2. Apa saja jenis jenis kejang yang dan demam pada bayi? KEJANG menurut asal patologi dan neurologi, kejang di bagi 2 : berasal dari saraf kortikal dan berkaitan dengan

kejang epileptik perubahan EEG. dan

kejang non epileptik berawal dari subkortikal dan biasanya tidak terdapat kelainan pada EEG.

Ada 4 jenis kejang yang sering terjadi pada bayi : kejang tonik, kejang klonik kejang mioklonik kejang subtle

DEMAM Demam infeksi - infeksi virus : rotavirus, dengue, mumps, rubella - infeksi bakteri : pneumonia, meningitis, isk, tbc Demam non infeksi : leukemia, tumor, atau penyakit autoimmune Demam fisiologis : dehidrasi, suhu terlalu panas

3. Apa kemungkinan penyebab kejang yang disertai demam? Demam tinggi, infeksi, sinkope, trauma kepla, hipoxia, toksin, atau aritmia jantung, epilepsi Pada kasus ini, kemungkinan kejang disebabkan oleh infeksi. Infeksi dalam hal ini dapat intrakranial dan ekstrakranial. Mengingat adanya gangguan perkembangan pada bayi ini, kemungkinan hal tersebut dipacu oleh infeksi intrakranial baik itu meningitis maupun ensefalitis. Terutama pada serebral palsi tipe spastik quadriplegi adalah tipe serebral palsi yang lebih sering disebabkan oleh infeksi daripada tipe lainnya (Rudolphs Pediatrics, 21st Edition, 2003). Selain itu melihat bahwa bayi ini dirawat selama 2 minggu, dapat menyingkirkan kemungkinan bahwa kejang yang dialaminya adalah kejang demam simpleks karena kejang demam biasanya cukup ditatalaksana selama 2-3 hari. Sementara pada meningitis, gejalanya biasanya menetap selama 1-2 minggu dan setelah itu sembuh total (Rudolphs Pediatrics, 21st Edition, 2003).

4. Bagaimana dampak kejang yang disertai demam pada bayi usia 6 bulan? Bergantung pada durasi kejangnya. Untuk kejang yang sebentar (kurang dari 15 menit) mungkin akan sangat jarang untuk terjadi efek jangka panjang pada otak.

Pada kejang yang berlangsung lama akan terjadi keadaan asidosis laktat, gangguan keseimbangan elektrolit, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan sel saraf yang permanen pada otak. Kerusakan ini bermanifestasi sesuai daerah lesi. Apabila terkena daerah korteks motorik, maka anak akan mengalami kelumpuhan. Bila terkena daerah broca atau wernicke, anak dapat mengalami gangguan bahasa. Pada kasus tidak dijelaskan seberapa lama kejang terjadi, namun dari riwayat rawat inap 2 minggu, kemungkinan ada proses infeksi (meningitis atau septicemia) yang juga dapat menyebabkan kerusakan sel saraf.

5. Mengapa setelah kejang dan demam (dirawat di rs 2 minggu) perkembangan Tristan terhambat? Dua minggu di rumah sakit menandakan bahwa Tristan mengalami infeksi yang serius (kemungkinan meningitis). Pada kejang terjadi peningkatan permeabilitas ion Na dan K yang menyebabkan bertambahnya kebutuhan oksigen dan glukosa untuk enzim Na-K ATPase. Peningkatan demand ini dapat menyebabkan terjadinya hipoksia di daerah otak yang kemudian dapat mengarah ke iskemik bahkan nekrosis. Selain itu pada meningitis sendiri, infeksi dapat menyebar ke korteks serebri dan merusak sel saraf.

Kerusakan di daerah korteks serebri menyebabkan kelumpuhan, bergantung pada letak lesi (sesuai gambar homunculus), kelumpuhan dapat terjadi pada tungkai, lengan, dan atau otot-otot volunter lain pada tubuh. Kelumpuhan motorik yang terjadi menyebabkan anak tidak dapat berkembang sesuai umurnya. Pada skenario : - agak malas bergerak dan hanya bias tengkurap saja, belum bisa duduk dan merangkak : kelemahan pada kedua ekstremitas (quadriplegia), hambatan gerakan motorik kasar. - belum bisa makan nasi : kelemahan pada otot-otot untuk mengunyah - udah mengoceh, tapi belum bias memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.: kelemahan otot oromotor

10

Dari gejala-gejala yang ditemukan pada anamnesis, kemungkinan terjadi quadriplegia akibat kerusakan pada korteks serebri, yang mengenai seluruh korteks motorik sehingga kelemahan terjadi secara menyeluruh.

6. Apa saja area serebral yang terlibat pada kasus ini? Manifestasi klinis pada cerebral palsi tergantung pada area lesi di otak

Sumber : https://ethnomed.org/patient-education/neurological-conditions/cerebralpalsy/A%20Guide%20to%20Undertanding%20Cerebral%20Palsy.pdf
11

Sumber: Berker, Nadire et all. 2010. The HELP Guide to Cerebral Palsy. Edisi 2.

Lesi terjadi pada daerah yang sensitif terhadap adanya gangguan suplai darah, dan dikategorikan dalam hypoxic ischemic encephalopathy. Ada lima jenis HIE yaitu : 1. Para sagittal cerebral injury, 2. periventricular leukomalacia 3. focal and multifocal ischemic brain necrosis 4. status marmoratus 5. selective neuronal necrosis.

12

Yang masing-masing memiliki perbedaan manifestasi, seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini

Pada skenario ini yang terjadi adalah quadriplegia, jadi kemungkinan tipe lesi adalah periventricular leukomalacia, seperti gambar di bawah ini

13

7. Bagimana pola makan pada bayi sampai usia 18 bulan ? Sesuai dengan bertambahnya umur bayi, perkembangan dan kemampuan bayi dalam menerima makanan dibagi menjadi 4 tahapan umur :

a. Makanan bayi umur 0-6 bulan b. Makanan bayi umur 6-9 bulan c. Makanan bayi umur 9-12 bulan d. Makanan bayi umur 12-24 bulan

A. MAKANAN BAYI UMUR 0- 6 BULAN 1. Hanya ASI saja ( ASI Eksklusif ) Kontak fisik dan hisapan bayi akan merangsang produksi ASI terutama pada 30 menit pertama setelah lahir. Pada periode ini ASI saja sudah dapat memenuhi kebutuhan gizi bayi. Perlu diingat bahwa ASI adalah makanan terbaik untuk bayi. Menyusui sangat baik untuk bayi dan ibu. Dengan menyusui akan terbina hubungan kasih sayang antara ibu dan anak. 2. Berikan ASI dari kedua payudara Berikan ASI dari satu payudara sampai kosong, kemudian pindah ke payudara lainnya, ASI diberikan 8 10 kali setiap hari. Beri ASI saja sampai umur 6 bulan. B. MAKANAN BAYI UMUR 6BULAN 1. Pemberian ASI diteruskan, diberikan dari kedua payudara secara bergantian 2. Bayi mulai diperkenalkan dengan MP-ASI berbentuk lumat halus karena bayi sudah memiliki reflek mengunyah. Contoh MP-ASI berbentuk halus antara lain : bubur susu, biskuit yang ditambah air atau susu, pisang dan pepaya yang dilumatkan. Berikan untuk pertama kali salah satu jenis MP-ASI, misalnya pisang lumat. Berikan sedikit demi sedikit mulai dengan jumlah 1-2 sendok makan, 1-2 kali sehari. Berikan untuk beberapa hari secara tetap, kemudian baru dapat diberikan jenis MP-ASI yang lainnya. 3. Perlu diingat tiap kali berikan ASI lebih dulu baru MP-ASI, agar ASI dimanfaatkan seoptimal mungkin. MP-ASI berbentuk cairan diberikan dengan
14

sendok, jangan sekali-kali menggunakan botol dan dot. Penggunaan botol dan dot berisiko selain dapat pula menyebabkan bayi/anak mencret itu dapat mengakibatkan infeksi telinga. 4. Memberikan MP-ASI dengan botol dan dot untuk anak baduta sambil tiduran dapat menyebabkan infeksi telinga tengah, apabila MP-ASI masuk keruang tengah atau tersedak. 5. Memperkenalkan makanan baru pada bayi, jangan dipaksa. Kalau bayi sulit menerima, ulangi pemberiannya pada waktu bayi lapar, sedikit demi sedikit dengan sabar, sampai bayi terbiasa dengan rasa makanan tersebut. C. MAKANAN BAYI UMUR 6-9 BULAN 1. Pemberian ASI diteruskan 2. Pada umur 6 bulan keadaan alat cerna sudah semakin kuat oleh karena itu, bayi mulai diperkenalkan dengan MP-ASI lumat 2 x sehari. 3. Untuk mempertinggi nilai gizi makanan, nasi tim bayi ditambah sedikit demi sedikit dengan sumber zat lemak, yaitu santan atau minyak kelapa/margarin. Bahan makanan ini dapat menambah kalori makanan bayi, disamping memberikan rasa enak juga mempertinggi penyerapan vit A dan zat gizi lain yang larut dalam lemak. 4. Setiap kali makan, berikanlah MP-ASI bayi dengan takaran paling sedikit sbb :

Pada umur 6 bulan beri 6 sendok makan Pada umur 7 bulan beri 7 sendok makan Pada umur 8 bulan beri 8 sendok makan Pada umur 9 bulan beri 9 sendok makan

Bila bayi meminta lagi, ibu dapat menambahnya D. MAKANAN BAYI UMUR 9-12 BULAN 1. Pada umur 10 bulan bayi mulai diperkenalkan dengan makanan keluarga secara bertahap. Karena merupakan makanan peralihan ke makanan keluarga, bentuk dan kepadatan nasi tim bayi harus diatur secara berangsur, lambat laun mendekati bentuk dan kepadatan makanan keluarga.

15

2. Berikan makanan selingan 1 kali sehari.Pilihlah makanan selingan yang bernilai gizi tinggi, seperti bubur kacang ijo, buah, dll. usahakan agar makanan selingan dibuat sendiri agar kebersihannya terjamin. 3. Bayi perlu diperkenalkan dengan beraneka ragam bahan makanan. Campurkanlah ke dalam makanan lembik berbagai lauk pauk dan sayuran secara berganti-ganti. Pengenalan berbagai bahan makanan sejak usia dini akan berpengaruh baik terhadap kebiasaan makan yang sehat dikemudian hari. E. MAKANAN ANAK UMUR 12-24 BULAN 1. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah berkurang, tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi. 2. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali sehari dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan. Disamping itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari. 3. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan Makanan. Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll. Hati ayam diganti dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam diganti dengan: daun kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti dengan: bubur kacang ijo, bubur sumsum, biskuit, dll.

16

8. Bagaimana status gizi dan status pertumbuhan Tristan ?

17

Interpretasi: (di bawah 3 SD) severely underweight

18

Interpretasi: (dibawah 2 SD) stunted Usia tinggi aktual : 11,5 bulan

19

Interpretasi: ( - 3 SD) Wasted BB ideal: 9,5 kg Status nutrisi = BB aktual / BB ideal x 100% = 7,5 / 9,5 x 100% = 78,9 %

malnutrisi sedang
Klasifikasi status nutrisi: (Kriteria Waterlow, 1972) 120 % 110 - 120 % 90 - 110 % => obesitas => overweight => normal
20

 80 - 90 % 70 - 80 % 70 %

=> malnutrisi ringan => malnutrisi sedang => malnutrisi berat / gizi buruk

Interpretasi: mikrosefali

9. Bagaimana status perkembangan Tristan? Berdasarkan Denver Developmental Screening Test : duduk dan merangkak belum bisa. Normalnya duduk sudah dapat dilakukan pada usia 2-4 bulan dan merangkak pada usia 8-12 bulan.
21

 Tristan belum bisa memanggil mama papa Normalnya usia 11-12 bulan sudah bisa menyebut mama papa dan menunjuk benda yang ia inginkan.

Kesimpulan : tristan mengalami keterlamabatan perkembangan bidang motorik kasar. Kemungkinan penyebab yang bisa menyebabkan hal ini adalah : Gangguan genetic : seperti syndrome down Gangguan system saraf pusat : seperti Cerebral Palsy Gangguan otot : seperti Distrophy Muscular Progressive Lesi spinal : seperti spina bifida

1. Dari lahir sampai 3 bulan - Belajar mengangkat kepala - Belajar mengikuti objek dengan matanya - Melihat ke muka orang dengan tersenyum - Bereaksi terhadap suara/bunyi - Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak - Menahan barang yang dipegangnya - Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh

2. Dari 3 sampai 6 bulan - Mengangkat kepala 90 derajat atau mengangkat dada dengan bertopang tangan - Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya atau di luar jangkauannya - Menaruh benda-benada di mulutnya

22

- Berusaha memperluas lapangan pandangan - Tertawa dan menjerti gembira bila diajak bermain - Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang

3. Dari 6 sampai 9 bulan - Dapat duduk tanpa dibantu (usia 18 bulan belum bisaterlambat) - Dapat tengkurap dan berbalik sendiri - Dapat merangkak meraih benda dan mendekati seseorang (usia 18 bulan belum bisaterlambat) - Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain - Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk - Bergembira dengan melempar benda-benda - Mengeluarkan kata-kata yang tanpa arti - Mengenal muka anggota-anggota keluarga dan takut kepada orang asing/lain - Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyisembunyian

4. Dari 9 sampai 12 bulan - Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu - Dapat berjalan dengan dituntun - Menirukan suara - Mengulang bunyi yang didengarnya - Belajar menyatakan satu atau dua kata - Mengerti perintah sederhana atau larangan - Memperlihatkan minat yang besar dalam mengeksplorasi sekitarnya, ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda ke mulutnya - Berpartisipasi dalam permainan

23

5. Dari 12 sampai 18 bulan Berjalan dan mengeksplorasi rumah dan sekelilingnya Menyusun atau 3 kotak Mengucapkan 5-10 kata Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing. Kesimpulan : tristan mengalami keterlamabatan perkembangan bidang motorik kasar. Kemungkinan penyebab yang bisa menyebabkan hal ini adalah : Gangguan genetic : seperti syndrome down Gangguan system saraf pusat : seperti Cerebral Palsy Gangguan otot : seperti Distrophy Muscular Progressive Lesi spinal : seperti spina bifida

10. Bagaimana cara pemeriksaan tes Bera dan bagaimana interpretasinya? Cara melakukan tes: Alat elektroda dipasang di telingan bayi kemudian diputarkan suara. Alat akan merekam gelombang otaks ebagai respons suara. Tes ini bisa mendeteksi kerusakan di cochlea, sistem saraf pendengaran dan jalur auditori di stem batang otak. Tes ini dilakukan saat bayi dalam keadaan tidur. Bila dari tes BERA ditandai ada kelainan, bayi disarankan mengikuti tes pendengaran yang lebih detail. Usia bayi tidak lebih dari 3 bulan ketika dia melakukan tes lanjutan. Evaluasi hilangnya pendengaran dan menentukan tipe serta penyebab hilangnya pendengaran. Jika ternyata ditemukan bayi kehilangan pendengaran, alat Bantu dengar dan terapi bisa idmulai untuk membantu bayi belajar mendengar dan berbicara.

24

Tanda pendengaran bayi beresiko. Bayi dengan indikasi berikut sebaiknya dilakukan pemantauan pendengaran setiap enam bulan ingga ia berusia 3 tahun:

Riwayat keluarga dengan tuli sejak lahir. Infeksi TORCH (Toksoplasma, Rubela, Cytomegalovirus, Hereps). Kelainan anatomi di kepala dan leher. Berat badan lahir rendah (kurang dari 1,5 kg). Asfiksia berat (lahir tidak menangis). Bayi menderita meningitis karena bakteri. Bayi menggunakan alat Bantu napas lebih dari lima hari. Trauma kepala.

Intepretasi tes bera Kehilangan dalam Desibel 0-15 >15-25 >25-40 >40-55 >55-70 >70-90 >90 Pendengaran normal Kehilangan pendengaran kecil Kehilangan pendengaran ringan Kehilangan pendengaran sedang Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat Kehilangan pendengaran berat Kehilangan pendengaran berat sekali Klasifikasi

25

11. Bagaimana makna klinis hasil pemeriksaan fisik? No Deskripsi 1 Berat badan (kg) Kasus 7,5 Normal Interpretasi

Bayi normal Wasting : 8,8-13,8

Panjang badan (cm)

75

Bayi normal Stunting : 77-88

3 4 5

Lingkar kepala (cm) gambaran dismorfik Keadaan bayi

45 Anak sadar, kontak

49 -

Mikrosefali Normal Tidak ada gangguan visual maupun

mata baik, mau melihat dan tersenyum pada

bahasa (reseptif)

pemeriksa,

menoleh

ketika dipanggil 6 Gerakan yang tidak ada terkontrol 7 Posisi tengkurap Gangguan pada jaras ekstrapiramidal, Dapat mengangkat dan Sudah dapat Keterlambatan menahan beberapa detik kepala menstabilkan perkembangan kepala, berjalan 10 Kekuatan lengan dan 3 tungkai 5 Tidk bias mengatasi gravitasi, kelemahan otot, gangguan pada jaras piramidalis motorik

26

11

Lengan dan tungkai + kaku ditekuk dan susah

Spastisitas rigiditas.

dan

Menandakan adanya gangguan korteks spastisitas (piramidalis) rigiditas (ekstrapiramidalis) pada serebri,

12

Refleks tendon

Meningkat

Adanya UMN

lesi

pada

13

Waktu diangkat ke Kedua tungkai saling posisi vertikal menyilang -

Adanya otot Normal

kekakuan

14

Kelainan

anatomi -

pada kedua tungkai dan kaki

12. Apa saja diagnosis banding untuk kasus ini? CP tipe spastic Jenis kelamin Laki-laki 58,3%> perempuan Motorik kasar(duduk dan merangkak) Terlembat dan statis CP tipe diskinetic Laki-laki Laki-laki Laki-laki CP tipe ataxic Kasus

58,3%>peremp 53,8%>peremp uan Terlambatdan statis uan Terlambatdan statis Usia 15 bulan belum bisa

27

Anak pertama Usia ibu Persalinan spontan Usia kehamilan

>>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preter m

>>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preterm

>>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preterm

+ 22 thn + Preterm 36 minggu

Antenatal care canggih(radiasi) Tidak langsung menangis APGAR

FR

FR

FR

>> +

>> +

>> +

Asfiksia berat

Asfiksia berat

Asfiksia berat

Asfiksia berat

BBL

BBLR

BBLR

BBLR

2000 gram BBLR

Motorik halus(belum bisa makan nasi) Bicara bahasa

terlambat

terlambat

terlambat

Resiko bertambah pada quadriplegi

Biasa terjadi karna otot orofarig kena

Normal

Bisa mama danpapa

Riwayat kejang

>>spastic quadriplegi

jarang

BB

>>malnutrisi

>>malnutrisi

>>malnutrisi

6,6 kg 2:moder ate

Pertumbuhan

Terganggu karna gangguan

Terganggu karna gangguan otot

Normal

terganggu

28

otot pencernaan( otot orofaring),su sah menelan Mikrosefali + pada quadriplegi

pencernaan(oto t orofaring)

Jarang, karna kognisinya jarang kena

-, karna yang kena otak yang mengatur keseimbangan dan depth preseption

Gambaran dismorfik Gerakan yang tidak terkontrol(choreoath etosis Refleks primitif(moro, menggenggam, tendon meningkat) Kekuatan kedua lengan dan tungkai

_ _

menurun

Menurun

menurun

3, normalnya 5

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

+spastisitas dan rigiditas

_ _

Kedua tungkai saling menyilang pada

Spastisitas dan rigiditas

29

posisi vertikal

13. Apa saja pemeriksaan yang dibutuhkan pada kasus ini? Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. untuk mengetahui apakah ada gangguan visual dan auditori o Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal. o Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. o Foto kepala (X-ray) dan CTScan. o MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak dan menentukan prognosis o Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. o Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. o Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

14. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan diagnosis kasus? A. CARA DIAGNOSIS 1) Anamnesis a. Identitas b. Keluahan utama (tidak bisa duduk/merangkak/perkembangan tidak sesuai dengan usia terutama motorik kasar) c. Riwayat penyakit (sudah dari usia berapa bulan anak mengalami gangguan perkembangan, apa saja yang terlihat janggal pada anak, apakah terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai bagian mana saja kanan atau kiri atau keduanya , apakah ada kekakuan pada anak, apakah ada gerakan menggeliat

30

tak terkendali/tak terkontrol yang menghilang pada saat tidur, apakah ada gangguan pada bicara, apakah anak sering tremor, apakah ada gangguan gerakan koordinasi, apakah goyah pada saat kedua tungkai berjalan atau gangguan keseimbangan.) d. Riwayat nutrisi e. Riwayat pertumbuhan f. Riwayat perkembangan 2) Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital sign BB, TB, LK, LLA Kontak mata, ketika dipanggi menoleh atau tidak, adakah gerakan yang tidak terkontrol (chorea athetoid) , adakah wajah dismorfik, adakah wajah seperti ortu. Ektremitas , menilai kekuatan otot kedua lengan dan tungkai, reflex patologi ada atau tidak, refelks primitive ada atau tidak , hiperefelk pada tendon, tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan lengan, adanya spastisitas(missal:lengan dan tungkai sulit ditekuk, pada diangkat posisi vertical kedua kaki menyilang, dll) Manifestasi awal CP berupa hipotoni, diikuti oleh kejang (spastik). Evaluasi neurologis termasuk observasi dekat dan pemeriksaan umum neurologis harus dilakukan. Sebelum dilakukan pemeriksaan umum, lewat observasi akan tampak leher yang abnormal atau tonus trunkus (meningkat atau menurun, tergantung usia dan tipe dari CP); postur tubuh, kekuatan otot, dan cara berjalan yang asimetris; atau koordinasi yang abnormal. Pasien dengan CP dapat menunjukkan terjadinya peningkatan refleks, yang mengindikasikan adanya lesi upper motor neuron. Selain itu refleks primitif masih tampak, seperti refleks Moro (jika bayi baru lahir menekuk kepalanya maka kaki akan bergerak ke atas kepala dan bayi secara
31

otomatis akan membentangkan lengannya tampak seperti gerakan memeluk) dan refleks tonik asimetris leher yaitu postur dengan leher berbalik ke arah yang sama ketika salah satu lengan tertekuk diperpanjang dan yang lain mengalami fleksi. Yang termasuk dalam CP berupa keterbelakangan atau tidak adanya refleks postural atau protektif (memperpanjang lengan ketika duduk). Pasien dengan spastik CP cenderung untuk menjaga siku dalam posisi fleksi atau fleksi pinggul dan aduksi dengan fleksi lutut, valgus dan pergelangan kaki di equinus, sehingga berjalan dengan ujung kaki. B. Diagnosis Kerja: Cerebral Palsy tipe spastik quadriplegia

15. Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus ini? Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode, yaitu: 1. Pranatal (dari masa gestasi smpai saat lahir): Malformasi kongenital. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifilis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). Radiasi. Toksemia gravidarum. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal). 2. Neonatal : Hipoglikemia berat Neonatal Ensefalopati Perdarahan intra kranial. Trauma lahir. Infeksi neonatal berat

32

 Hiperbilirubinemia Kern Ikterus

3.

Post-neonatal Trauma kapitis. Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis,septicemia

Faktor resiko Very low birth weight < 1500g 10 kali lebih sering ditemukan pada bayi prematur Kehamilan letak sungsang Kehamilan kembar Kepala kecil(mikrosefali) Hipertensi dalam kehamilan Kejang segera setelah lahir

16. Bagaimana Epidemiologi pada kasus ini? Angka kejadiannya sekitar 1-5 per 1000 anak. Laki-laki lebih banyak daripada perempuan (1.4 : 1.0). Sering ditemukan pada anak pertama, mungkin karena anak pertama lebih sering mengalami kesulitas pada waktu dilahirkan. Angka kejadian lebih tinggi pada bayi BBLR dan anak kembar. Umur ibu sering lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara. 25% memiliki IQ rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus memiliki IQ di bawah 70 35% disertai kejang 50% menunjukkan adanya gangguan bicara

33

 Insidensi cerebral palsy berdasarkan keluhan motorik yaitu spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik I0%

17. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini? Kejang yang disertai demam Infeksi (diduga Meningitis)

Peningkatan transfer ion Na+ dan K+ Butuh Na-K ATPase

Peningkatan metabolisme

Invasi daerah korteks

Kebutuhan O2

Hipoksia Kerusakan daerah korteks Cerebral Palsy tipe spastik quadriplegia Kuadrip Gangguan jaras saraf piramidalis Gangguan jaras saraf ekstrapiramidalis Kelemahan otot Gangguan perkembangan motorik kasar dan halus Gerakan involuntar Fleksor lengan dan tungkai Sikap kaki menggunting

Refleks tendon meningkat

Spastisitas

Gangguan nutrisi

Gangguan pertumbuhan

34

18. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? 1. Tatalaksana terapi: a. Suportif : i. Fisioterapi 1. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdirim latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver 2. Motor function training dengan menggunakan sistem khusus, yang umumnya dikelompokkan sebagai neuromuscular facilitation exercises. Dimana digunakan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks di dalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Contohnya adalah teknik dari: Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-KnottVos ii. Terapi okupasi : terutama untuk melalukan aktifitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu hemisfer otak iii. Ortotik : menggunakan brace dan bidai, tongkat ketiak, tripod, walker, kursi roda, dll iv. Terapi wicara b. Etiologi: neurosurgical 1. Selective Dorsal Rhizotomy Dengan memotong serabut saraf motorik untuk inhibisi refleks yang dapat menyebabkan spastisitas. Prosedur ini menghilangkan spastisitas secara

35

permanen. Bersama dengan fisioterapi dan terapi occupastional, dapat meningkatkan mobilitas anak. 2. Intrathecal Baclofen Pump Implantation - Menempatkan pompa baclofen di rongga abdomen. Baclofen berfungsi untuk relaksasi otot. Dapat bertahan beberapa bulan.

c. Simptomatik i. Terapi medikamentosa : Untuk mengatasi spastisitas dapat digunakan dengan : Diazepam : obat ini bekerja sebagai relaksan umum otak dan tubuh. Pada anak usia > 6 bulan diberikan dengan dosis 0,12-0,8 mg/kgBB/hari per oral dibagi dalam 6-8 jam, dan tidak melebihi10 mg/dosis. Dantrolene : obat ini beekerja dengan mengintervensi proses kontraksi otot sehingga kontraksi otot tidak bekerja. Dosis yang dianjurkan dimulai dari 25 mg/hari, maksimal 40mg/hari. (Sumber

36

naskah lengkap continuing education IKA XXXVI, kapita selekta IKA VI, kuliah Cerebral Palsy diagnosis dan tatalaksana)

Sumber: HELP Guidelines for Cerebral Palsy.2010

ii. Terapi melalui pembedahan ortopedi : Untuk mencegah atau mengoreksi kelainan pada sistem muskuloskeletal seperti pemendekan otot atau deformitas tulang.Pembedahan bukan sebagai terapi utama dalam management CP. Setelah pembedahan, masih dibutuhkan proses rehabilitasi selanjutnya seperti bracing, fisioterapi, dan obat antispastik. Tujuan pembedahan ortopedi dibagi menjadi 2, sesuai dengan tabel di bawah ini
.

37

3. Tatalaksana diet: Kebutuhan nutrisi untuk mempercepat pertumbuhan: Kkal = RDA (kkal/kg) sesuai usia tinggi aktual X BB ideal (kg) * Usia sesuai persentil 50 tinggi aktual ** Berat ideal sesuai tinggi aktual Usia tinggi aktual = 11,5 bulan RDA = 60-70 Kkal = 70 kkal/kg X 9,5 kg = 665 kkal Metode dan jenis dies disesuaikan dengan kemampuan anak untuk mengunyah dan menelan 4. Monitoring : pertumbuhan, perkembangan Monitoring pertumbuhan Mengawasi pola pertumbuhan pasien sangat penting untuk memberikan perawatan yang sesuai dan tepat waktu. Jika pasien tidak dapat berdiri atau tidur lurus, maka pengukuran dapat dengan mengukur tulang dan bagian-bagian tubuh untuk memperoleh pengukuran yang akurat. Juga dapat digunakan pemeriksaan radiologi untuk mengevaluasi perkembangan tulang. Evaluasi dan pengobatan pemberian makan Mengevaluasi dan mengobati masalah makan dengan bantuan: - pemeriksaan fluoroskopi, untuk mengidentifikasi masalah menelan - tes saluran percernaan atas, untuk mengidentifikasi adanya refluks - terapi bicara dan okupasi, untuk membantu menguatkan keterampilan makan - Seating support systems, untuk mempertahankan posisi yang benar selama makan - Gastrostomy tube, untuk memastikan nutrisi yang adekuat 6. Edukasi :

38

Menjelaskan kepada orang tua bahwa tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan

Mengingat bahwa selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus Memotivasi orangtua bahwa anak perlu untuk berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi, olahraga, kesenian, dan aktifitas-aktifitas kemasyarakatan lainnya

(Sumber: Tumbuh Kembang Anak, dr.Soetjiningsih, SpAK., 2012 EGC)

19. Apa komplikasi dari kasus ini? a. Gastrointestinal dan nutritional Gagal tumbuh (failure to thrive) karena kesulitan makan dan menelan akibat control oromotor yang buruk Gastroesophageal reflux dan pneumonia aspirasi sekunder Constipation Dental caries

b. Respiratory Pneumonia aspirasi Chronic lung disease/bronchopulmonary dysplasia Bronchiolitis/asthma

c. Skin - Decubitus ulcers and sores d. Orthopedic Contractures Hip dislocation Scoliosis

39

e. Neurologic Epilepsy Hearing loss Penurunan visus Gangguan lapang pandang karena cedera pada korteks Strabismus f. Cognitive/psychological/behavioral Mental retardation (30-50%) Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Learning disabilities (gangguan belajar) Penurunan kemampuan akademis dan kepercayaan diri Peningkatan risiko depresi Kesulitan integrasi sensoris Progressive development disorder atau autism

20. bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis fisiologis Prognosis vital : Dubia et bonam : Dubia et malam

Prognosis untuk cerebral palsy Palsi serebralis tidak dapat disembuhkan karena sifat sel neuron yang tidak bisa regenerasi sehingga penyakit ini akan menetap, namun tidak progressive Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita cerebral palsy seperti tipe klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik, serta adanya defisit intelegensi, sensoris, dan gangguan emosional. Anak dengan tipe kuadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun. Gangguan fungsi intelegensi

40

paling sering didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktifitas. Keterlibatan otot-otot bulber, akan menambah gangguan yang terjadi pada tipe ini. Angka kematian penyakit ini 53% pada tahun pertama dan 11 % meninggal pada umur 7 tahun.

Prognosis untuk mikrosefali Bayi yang dilahirkan dengan mikrosefali biasanya tidak bisa hidup lama, beberapa langsung meninggal setelah lahir dan kebanyakan dari mereka yang masih bisa hidup mengalami retardasi mental dan kelainan motorik seperti hemiplegia, diplegia spastik. Mikrosefali biasanya disertai dengan kelainankelainan lain sebagai suatu sindrom.

21. Bagaimana preventif pada kasus ini? Preventif terhadap etiologi dan faktor resiko CP : prenatal treatment dengan memberi ibu magnesium dapat mengurangi angka kejadian CP .Mengajarkan kepada anakanak bagaimana cara mengerjakan kegiatan sehari-harinya, seperti makan, membawa sesuatu, memakai baju, mandi, dan bermain dengan membatasi efek otot yang abnormal Pencegahan terhadap cedera kepala dengan cara menggunakan alat pengaman pada saat duduk di kendaraan dan helm pelindung kepala saat bersepeda, dan eliminasi kekerasan fisik pada anak. Sebagai tambahan, pengamatan optimal selama mandi dan bermain.

41

Penanganan ikterus neonatorum yang cepat dan tepat pada bayi baru lahir dengan fototerapi, atau jika tidak mencukupi dapat dilakukan tranfusi tukar.

Rubella dapat dicegah dengan memberikan imunisasi sebelum hamil.Sebagai tambahan, sangat baik jika kita berpedoman untuk menghasilkan kehamilan yang baik dengan cara asuhan prenatal yang teratur dan nutrisi optimal

22. Apa KDU pada kasus ini?

42

IV. Hipotesis
Tistan (L), 18 bl, mengalami gangguan perkembangan e.c. palsi serebralis tipe spastik quadriplegia, dengan mikrosefali dan malnutrisi sedang.

IV. Kerangka Konsep

Kejang yang disertai demam Lesi korteks serebral Palsi Serebralis tipe spastik quadriplegia Gangguan motorik kasar dan halus Diduga infeksi (meningitis) Dirawat 2 minggu

Belum bisa duduk dan merangkak

Malas bergerak dan hanya tengkurap

Belum bisa makan nasi, hanya susu dan bubur saring

Gangguan komunikasi (oromotor)

Gangguan nutrisi Gangguan perkembangan motorik Gangguan pertumbuhan (BB, TB, LK)

Belum bisa bicara, hanya menangis

43

VI. Sintesis
A. CEREBRAL PALSY DEFINISI DAN KLASIFIKASI CP Definisi yang dipakai secara luas adalah definisi menurut Bax dimana dikatakan bahwa: Palsi serebralis adalah suatu kelainan gerakan dan postur yang tidak progresif, oleh karena suatu kerusakan/gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral tersebut bersifat statis dan tidak progresif, tetapi tanda-tanda perkembangan neuron perifer akan berubah akibat dari maturasi sesuai dengan bertambahnya umur anak.1

Menurut American Academy of Cerebral palsy (AACP) dalam Viola E. Cardwell, bahwa CP adalah berbagai perubahan yang abnormal pada organ gerak atau fungsi motor sebagai akibat dari adanya kerusakan/cacat , luka atau penyakit pada jaringan yang ada di dalam rongga tengkorak.6

Klasifikasi CP bermacam-macam, tergatung berdasarkan apa klasifikasi tersebut dibuat. , CP dibagi menjadi 4 kelompok besar yaitu6: 1. Spastik

44

Spastik berarti kekakuan pada otot. Hal ini terjadi ketika kerusakan otak terjadi pada bagian korteks cerebral atau pada traktus piramidalis. Tipe ini merupakan tipe CP yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 70 80 % dari penderita. Pada penderita tipe spastik terjadi peningkatan tonus otot (hipertonus), hiperefleks dan keterbatasan ROM sendi akibat adanya kekakuan. Selain itu juga dapat mempengaruhi lidah, mulut dan faring sehingga menyebabkan gangguan berbicara, makan, bernapas dan menelan. Jika terus dibiarkan pederita CP dapat mengalami dislokasi hip, skoliosis dan deformitas anggota badan. Tipe spastik dapat diklasifikasikan berdasarkan topografinya, yaitu : a. Monoplegia Pada monoplegia, hanya satu ekstremitas saja yang mengalami spastik. Umumnya hal ini terjadi pada lengan / ekstremitas atas. b. Diplegia Spastik diplegia atau uncomplicated diplegia pada prematuritas. Hal ini disebabkan oleh spastik yang menyerang traktus

kortikospinal bilateral atau lengan pada kedua sisi tubuh saja. Sedangkan sistemsistem lain normal. c. Hemiplegia Spastis yang melibatkan traktus kortikospinal unilateral yang biasanya menyerang ekstremitas atas/lengan atau menyerang lengan pada salah satu sisi tubuh. d. Triplegia Spastik pada triplegia menyerang tiga buah ekstremitas. Umumnya menyerang lengan pada kedua sisi tubuh dan salah satu kaki pada salah salah satu sisi tubuh. e. Quadriplegia

45

Spastis yang tidak hanya menyerang ekstremitas atas, tetapi juga ekstremitas bawah dan juga terjadi keterbatasan pada tungkai.

2.

Diskinetik

Merupakan tipe CP dengan otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang. Luapan emosi menyebabkan keadaan semakin memburuk, gerakan akan menghilang jika anak tidur. Tipe ini dapat ditemukan pada 10 15 % kasus CP. Terdiri atas 2 tipe, yaitu : a. Distonik yang dihasilkan lambat dan berulangulang sehingga

Gerakan

menyebabkan gerakan melilit atau meliuk-liuk dan postur yang abnormal b. Atetosis

Menghasilkan gerakan tambahan yang tidak dapat dikontrol, khususnya pada lengan, tangan dan kaki serta disekitar mulut. 3. Ataksia

Pada tipe ini terjadi kerusakan pada cerebellum sehingga mempengaruhi koordinasi gerakan, keseimbangan dan gangguan postur . Tipe ini merupakan tipe CP yang paling sedikit ditemukan yaitu sekitar 5 10 % dari penderita. Pada penderita tipe ataxia terjadi penurunan tonus otot (hipotonus), tremor, cara berjalan yang lebar akibat gangguan keseimbangan serta kontrol gerak motorik halus yang buruk karena lemahnya koordinasi. 4. Campuran

Merupakan tipe CP yang merupakan gabungan dari dua tipe CP. Gabungan yang paling sering terjadi adalah antara spastic dan athetoid.

46

Berdasarkan derajat keparahan fungsional, berat ringannya kecacatan penderita CP dibagi menjadi 2: 1. C.P. ringan (10%), masih bisa melakukan pekerjaan / aktifitas sehari hari sehingga tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. 2. C.P. Sedang (30%), aktifitas sangat terbatas sekali sehingga membutuhkan bermacam bentuk bantuan pendidikan, fisioterapi, alat brace dan lain lain. 3. C.P. Berat (60%), penderita sama sekali tidak bisa melkaukan aktifitas fisik. Pada penderita ini sedikit sekali menunjukan kegunaan fisioterapi ataupun pendidikan yang diberikan. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO CP

CP dapat disebabkan oleh factor genetic ataupun factor lainnya. Apabila diketemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini, maka kemungkinan besar merupakan factor genetic1. Sedangkan hal-hal lainnya yang diperkirakan sebagai penyebab CP adalah sebagai berikut:7 1. a. Pranatal (sebelum lahir) Infeksi intrauterine; penyakit infeksi yang diderita oleh ibu menular ke

janin seperti penyakit kelamin, herpes zoster , campak. b. Penyakit system metabolic seperti diabetes mellitus c. d. Perbedaan rhesus darah antara ibu dan anak Kebiasan-kebiasaan ibu, alkoholik, perokok, kekurangan gizi, atau

pecandu obat-obat tertentu e. f. Penyakit keturunan Letak janin tidak nor tmal akibat trauma

g. Penyebab tanpa diketahui (30%) 2. Perinatal (saat dilahirkan)

47

a.

Anoksia/hipoksia, bayi lama dipintu sehingga sel-sel otak rusak karena

kekurangan oksigen. b. Trauma kelahiran c. Prematuritas

d. Postmaturitas e. 3. a. Bayi menderita sakit kuning Postnatal (setelah lahir) Infeksi otak seperti meningitis

b. Demam sangat tinggi atau kekurangan cairan (dehidrasi) c. Trauma capitis

d. Kekurangan oksigen karena tenggelam, keracunan gas, pestisida e. f. Tumor otak Gangguan metabolisme ke otak, misalnya insulin meninggi

g. Perdarahan di otak tanpa diketahui penyebabnya

PATOFISIOLOGI CP

Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3- 4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa meng- akibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.2
48

Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.2

GAMBARAN KLINIS CP

Gambaran klinis CP tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan:2 1. Paralisis: Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia,

triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 2. Gerakan involunter: Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan

tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 3. Ataksia: Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita

biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 4. 5. Kejang: Dapat bersifat umum atau fokal. Gangguan perkembangan mental: Retardalasi mental ditemukan kira-kira pada

1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat
49

digerakkan secara volunter. Dengan dikem bangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif. 6. Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia,

strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas. 7.

Problem emosional terutama pada saat remaja

DIAGNOSIS CP diagnosis diperlukan beberapa kali pemeriksaan, dengan

Untuk menetapkan

anamnesis yang cermat dan pengamatan yang cukup, agar dapat menyingkirkan penyakit atau sindrom lain yang mirip dengan CP. Walaupun pada CP kelainan gerak motorik dan postur merupakan cirri yang utama, tetapi tidak boleh dilupakan bahwa sering juga disertai dengan gangguan bukan motorik, seperti retardasi mental, kejangkejang, gangguan psikologis dan lainnya.1 Pada umumnya diagnosis pada anak di bawah umur 6 bulan adalah sulit. Hal ini disebabkan pada umur di bawah 6 bulan tidak banyak milestone perkembangan baru. Padahal dengan diagnosis dini dan penanganan yang dini puka, maka prognosisnya jauh lebih baik. Oleh karena itu untuk memudahkan diagnosis maka Levine, membagi kelainan motorik pada CP menjadi 6 kategori yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pola gerak dan postur Pola gerak oral Strabismus Tonus otot Evolusi reaksi postural dan kelainan lainnya yang mudah dikenal Reflex tendon, primitive dan plantar.

Kriteria ini dapat secara nyata membedakan antara penderita CP dengan yang bukan. Diagnosis dapat ditegakkan apabila minimal terdapat 4 kelainan pada 6 kategori motorik tersebut dan disertai dengan proses penyakit yang tidak progresif.1

PENATALAKSANAAN MEDIS
50

Perawatan pada anak CP memerlukan pengertian dan kerja sama yang baik dari pihak orang tua/keluarga penderita. Hal ini akan tercapai dengan baik jika diorganisasi terpadu pada satu pusat klinik khusus. Cerebral palsy yang dikelola tenaga tenaga dari pelbagai multidisipliner.1, 2 1. a. Obat obatan : Obat anti spastisitas

Biasanya indikasi pembarian obat obatan anti spastisitas pada penderita C.P. karena : Spastisitas penderita sangat hebat yang disertai rasa nyeri sehingga mengganggu program rehabilitasi, keadaan hiperefleksi yang sangat mengganggu fungsi motorik (misalnya: ada klonus kaki yang hebat), kontraksi fleksi pada tungkai yang progresif, dan spasitisitas penderita yang mempersulit perawatan. b. c. 2. Obat psikotropik Antikonvulsan Tindakan ortopedi

Salah satu indikasi dilakukan tindakan ortopedi jika sudah terjadi deformitas akibat proses spasme otot atau telah terjadi kontraktur pada otot dan tendon. Dalam hal ini harus dipertimbangkan secara matang beberapa factor sebelum melakukan tindakan bedah. 3. 4. 5. 6. Fisioterapi Terapi wicara Terapi okupasi Ortotik prostetik1,2

Kesembuhan dalam arti regenerasi dari otak yang sesungguhnya, tidak bisa terjadi pada CP. Tetapi akan terjadi perbaikan sesuai dengan tingkat maturitas otak yang sehat sebagai kompensasinya. Prognosis paling baik pada derajat fungsional ringan, sedangkan bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI
51

Prinsip program fisioterapi CP yaitu:7 1. Mengurangi (memblok) tonus, postur, keseimbangan dan gerakan yang tidak normal dengan cara membangkitkan postur yang normal (Reflex Inhibitory Posture/RIP) 2. Mempermudah munculnya tonus otot, postur, keseimbangan dan gerakan yang normal melalui penanganan yang benar (Reflex Inhibitory Movement/ RIM). 3. Mendidik kembali fungsi sensomotorik dengan jalan penderita diminta merasakan tonus , postur, keseimbangan dan gerakan yang tidak normal atau dilatih dengan memposisikan tubuh pada posisi yang kita anggap benar berulang-ulang kali (Fascilitation). 4. Mengevaluasi langsung dari respon pasien untuk melihat seberapa besar

perkembangan proses kemandirian anak CP. Hal-hal yang harus diperhatikan saat melatih anak CP antara lain:6 1. Tidak menimbulkan nyeri atau rasa takut dengan menggunakan tenaga yang

berlebihan. Harus diregangkan dengan perlahan-lahan dan hati-hati. 2. Tidak menggerakkan sendi kian kemari seperti memompa, hal ini akan

mempercepat peregangan yang meningkatkan kekakuan pada otot yang spastik. 3. Tidak melakukan peregangan jika saat gerakan tiba-tiba menjadi kaku atau tidak terkontrol. Tunggu sampai otot-otot rileks seperti semula. 4. Tidak meregangkan sendi secara berlebihan. Tahapan teknik dasar latihan gerak pada anak CP terdiri dari 4 tahapan yaitu sebagai berikut:7 1. Tahap I, merupakan latihan mengontrol kepala dan tangan. Latihan mengontrol kepala dan tangan sangat penting sebagai tahap awal dari latihan selanjutnya. Mengangkat dan menahan kepala serta badan melalui penumpuan tangan berguna untuk persiapan berguling, merangkak dan duduk. 2. Tahap II, merupakan latihan mengontrol badan untuk duduk Pada tahap ini, anak diajarkan untuk mempertahankan badannya tetap tegak sewaktu ia bergerak dari dan hendak bersandar pada tangannya. Posisi duduk akan membuat
52

sang anak mampu melihat kedua tangannya dan mempergunakannya. Tujuan latihan pada tahap ini yaitu agar anak anak dapat beraktivitas ke segala arah pada saat duduk, mempersiapkan diri untuk berdiri dan jongkok dari posisi duduk, dan beraktivitas dari posisi duduk ke merangkak. 3. Tahap III, merupakan latihan untuk mengontrol tungkai untuk berdiri dan

berjalan. Tujuan yang ingin dicapai pada tahap ini yaitu agar anak dapat mempersiapkan tungkainya dari duduk berlutut untuk selanjutnya berdiri. 4. Tahap IV, merupakan informasi umum untuk keluarga, yaitu dengan menginformasikan kepada keluarga untuk senantiasa melatih anak dengan teratur dan penuh kasih saying agar anak lebih cepat mandiri. Keluarga atau orang tua diajarkan untuk menggerakkan sendi secara penuh setiap hari sekitar 3 kali per sendi tanpa disertai dengan gerakan paksaan. Hal ini untuk memelihara jarak gerak sendi anak dan untuk mencegah kekakuan.

PROGNOSIS Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita CP seperti tipe klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik dan adanya defisit intelegensi, sensoris dan gangguan emosional. Anak dengan hemiplegi sebagian besar dapat berjalan sekitar umur 2 tahun, kadang diperlukanshort leg brace, yang sifatnya sementara. Didapatkannya tangan dengan ukuran lebih kecil pada bagian yang hemiplegi, bisa disebabkan adanya disfungsi sensoris di parietal dan bisa menyebabkan gangguan motorik halus pada tangan tersebut. Lebih dari 50% anak tipe diplegi belajar berjalan pada usia sekitar 3 tahun, tetapi cara berjalan sering tidak normal dan sebagian anak memerlukan alat bantu. Aktifitas tangan biasanya ikut terganggu, meskipun tidak tampak nyata. Anak dengan tipe kuadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun. Gangguan fungsi intelegensi paling sering

53

didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktifitas. Keterlibatan otototot bulber, akan menambah gangguan yang terjadi pada tipe ini. 2 Sebagian besar anak yang dapat duduk pada umur 2 tahun dapat belajar berjalan, sebaliknya anak yang tetap didapatkan reflek moro, asimetri tonic neck reflex, ekstensor thrust dan tidak munculnya reflek parasut biasanya tidak dapat belajar berjalan. Hanya sedikit anak yang tidak dapat duduk pada umur 4 tahun akan belajar berjalan.

KOMPLIKASI a. Gastrointestinal dan nutritional Gagal tumbuh (failure to thrive) karena kesulitan makan dan menelan akibat control oromotor yang buruk Gastroesophageal reflux dan pneumonia aspirasi sekunder Constipation Dental caries

b. Respiratory Pneumonia aspirasi Chronic lung disease/bronchopulmonary dysplasia Bronchiolitis/asthma

c. Skin - Decubitus ulcers and sores d. Orthopedic Contractures Hip dislocation Scoliosis e. Neurologic Epilepsy Hearing loss Penurunan visus

54

 Gangguan lapang pandang karena cedera pada korteks Strabismus f. Cognitive/psychological/behavioral Mental retardation (30-50%) Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Learning disabilities (gangguan belajar) Penurunan kemampuan akademis dan kepercayaan diri Peningkatan risiko depresi Kesulitan integrasi sensoris Progressive development disorder atau autism

B. MIKROSEFALI Definisi Suatu keadaan lingkar kepala yang < 42 cm atau kurang dari standar deviasi 3 dibawah angka rata-rata. Atau, tidak tumbuhnya jaringan otak dengan gejala retardasi, ukuran kepala lebih kecil daripada normal akan tetapi bentuk masih normal. Secara patologis terdapat kelainan seperti hipoplasia serebri, pakigiria, mikrogiria, porensefali, atrofi serebri dan sebagainya. Etiologi Genetik Didapat: Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi drah janin atau tidak diketahui penyebabnya. Intranatal akibat perdarahan atau anoksia Pascanatal dini setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya.

55

Gejala klinis Kepala lebih kecil daripada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. Sutura kranialis menutup sebelum waktunya, kadang-kadang ubun-ubun besar dan kecil terbuka. Didapatkan retardasi mental. Mungkin didapatkan juga gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan sebagainya. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang

56