KASUS: Pada saat saudara sedang bertugas jaga di Unit Gawat Darurat tuanya dengan keluhan utama: mencret.

seorang bayi laki-laki berusia 8 bulan, datang dibawa oleh orangLakukanlah anamnesis & pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini. Anda melakukan anamnesis terhadap bapak pasien.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

INSTRUKSI UNTUK KANDIDAT Kegiatan ini menguji kemampuan saudara dalam melakukan keterampilan klinis mendiagnosis dan Lakukanlah pengambilan anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis banding, diagnosis, usulan pemeriksaan Hasil pemeriksaan fisik yang saudara lakukan dan pemeriksaan penunjang yang saudara minta akan Jawablah pertanyaan yang diajukan penguji dengan benar yang tersedia untuk seluruh diinformasikan oleh penguji. serta rencana penatalaksanaan untuk pasien ini! mengelola pasien.

Waktu

kegiatan

ujian

ini

15

menit.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

(Kasus Ilmu Kesehatan Anak, Diare, Tingkat kemampuan 3B 4)

INSTRUKSI UNTUK PENGUJI

KASUS: Pada saat saudara sedang bertugas jaga di Unit Gawat Darurat seorang anak laki-laki berusia 8 bulan, datang dibawa oleh orang-tuanya dengan keluhan utama: mencret.

Lakukanlah anamnesis & pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini.

Anda melakukan anamnesis terhadap bapak pasien.

1. Penguji mengevaluasi kemampuan mahasiswa

2. Penguji memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh 3. Penguji memberikan penilaian sesuai daftar tilik yang telah ada. 4. Untuk kasus ini kandidat.

pemeriksaan fisik, dan diagnosis kasus ini serta menilai penampilannya.

dalam cara melakukan anamnesis,

5. Waktu yang tersedia untuk seluruh kegiatan ujian ini 15 menit.

dalam standar kompetensi dokter Indonesia adalah tingkat 3B-4*.

(Diare dengan dehidrasi) tingkat kemampuan yang diharapkan

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

*Tingkat kemampuan 3B:

mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat). Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau Xray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
*Tingkat kemampuan 4:

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

(Kasus Ilmu Kesehatan Anak, Diare, Tingkat kemampuan 3B 4)

SKENARIO KASUS/PANDUAN PENGUJI

Aloanamnesis

Pemeriksaan fisik : manekin anak

Skenario kasus:

: SP (Bapak pasien)

Anamnesis

Pada saat saudara sedang bertugas jaga di Unit Gawat Darurat Anak RS. Hasan Sadikin, utama mencret. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mencret lebih kurang

seorang anak laki-laki berusia 8 bulan, datang dibawa oleh orang-tuanya dengan keluhan

8-10 kali per hari, setiap mencret kira-kira gelas, berupa cairan warna kekuningan makanan, setiap muntah sebanyak kira-kira 2 sendok makan. Penderita tampak lemah dan

tanpa darah dan lendir. Keluhan disertai muntah 4-5 kali per hari berupa susu dan sisa

tidak mau minum susu. Buang air kecil menjadi jarang, terakhir 12 jam yang lalu hanya masuk rumah sakit, penderita panas, batuk dan pilek. Karena keluhan tersebut penderita keluar sedikit, kira-kira gelas. Orang tuanya mengatakan sejak 1 minggu sebelum

perbaikan sehingga dibawa ke RSHS. Penderita baru pertama kali sakit mencret dan yang lalu, tapi sembuh setelah dibawa ke puskesmas. Sampai saat ini penderita mendapat muntah yang terus menerus. Kakak penderita berumur 5 tahun mencret juga 1 minggu

sudah dibawa ke puskesmas, diberi oralit dan obat sirup 2 macam, tapi tidak ada

minum keluarga berupa air sumur. Jamban keluarga kira-kira 2 meter dari sumber air minum. Riwayat pertumbuhan: berat badan lahir 3000 gram, selama ini suka ditimbang dan berat

ASI dan makanan berupa tim saring yang dibuat dan diolah ibunya sendiri. Sumber air

badannya bertambah terus. berdiri.

Riwayat perkembangan: saat ini pasien sudah bisa duduk, merangkak dan sedang belajar Riwayat imunisasi: BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali dan Hepatitis B 3 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: (hasil pemeriksaan disampaikan oleh penguji pada saat kandidat melakukan pemeriksaan fisik)

Anak tampak sakit berat, letargis, tidak mau minum. Nadi Pernafasan Suhu : 120 x/menit, teratur dan lemah. : 36,5 C. : 40 x/menit.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Berat badan: 7 kg; panjang badan cm. Kepala Konjungtiva tak anemis. Sklera tak ikterik.

: Ubun-ubun besar cekung.

Leher

Jantung/paru-paru: normal. Abdomen

: tidak ada kelainan. : Datar, lembut.

Mukosa mulut dan lidah kering.

Kelopak mata cekung, air mata tidak ada.

Turgor kembali sangat lambat. Hepar dan lien tak teraba.

Ekstremitas : dingin, capillary refill < 2 detik Perianal rash (+) Pertanyaan arahan: 1. Apakah diagnosis penderita ini? Diare dengan dehidrasi berat

Bising usus normal.

Panduan Penguji Kasus ini adalah kasus diare akut dengan dehidrasi pada anak. Diare merupakan penyebab
utama kesakitan dan kematian pada anak di negara yang sedang berkembang. Diare juga merupakan penyebab penting kekurangan gizi.

Definisi
Diare secara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari, bisa disertai lendir dan atau darah atau adanya muntah. Disebut diare akut bila berlangsung kurang dari 14 hari.

Etiologi
Penyebab terpenting diare akut pada anak-anak di negara berkembang adalah: rotavirus (15-25%), Escherichia coli enterotoxigenic (ETEC) (10-20%), Shigella, Campilobacter jejuni dan Cryptosporidium. Di beberapa tempat Vibrio cholerae, Salmonella dan E. coli enteropathogenic (EPEC) juga merupakan penyebab yang penting. Rotavirus merupakan penyebab terpenting diare yang berat dan mengancam kehidupan anak usia kurang dari 2 tahun di seluruh dunia. Sekitar sepertiga anak usia kurang dari 2 tahun pernah mengalami episode diare karena rotavirus yang kemungkinan menyebar melalui kontak langsung.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Patogenesis
Kuman menyebabkan diare melalui sejumlah mekanisme. Beberapa virus seperti rotavirus, berekembangbiak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkuranganya absorpsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. Mekanisme patogenesis diare dapat disebabkan karena penempelan bakteri di mukosa (bakteri, protozoa) , pengeluaran toksin yang menghambat fungsi sel epitel (bakteri), invasi ke mukosa (bakteri, protozoa).

Patofisiologi
Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik dan osmotik. Infeksi usus dapat menyebabkan diare melalui ke 2 mekanisme tersebut. Diare sekretorik lebih sering terjadi, dan keduanya dapat terjadi pada satu penderita. Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida dari sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan tubuh kehilangan air dan elektrolit yang menyebabkan dehidrasi. Pada diare karena infeksi perubahan ini tejadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin ETEC, V.cholera atau rotavirus. Diare osmotik terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap, sehingga air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.

Manifestasi klinis
Pasien diare datang dengan keluhan utama mencret (BAB cair) yang lebih sering dari biasanya (> 3 kali dalam 24 jam). Keluhan mencret dapat disertai lendir dan atau darah, juga dapat disertai mual dan atau muntah. Keluhan lain yang menyertai adalah adanya panas badan, batuk dan pilek (tergantung etiologi). Keluhan selanjutnya tergantung perjalanan penyakitnya, dapat berupa keluhan karena dehidrasinya yang bila bertambah berat akan menyebabkan timbulnya komplikasi lain. Secara praktis derajat dehidrasi dapat dinilai melalui pemeriksaan fisik yaitu dengan melihat keadaan umum, mata, air mata, mulut dan lidah, rasa haus, dan memeriksa turgor kulit. Tandatanda tambahan yang juga dapat membantu dalam penilaian dehidrasi adalah pemeriksaan ubunubun besar, tangan dan kaki, nadi dan respirasi. Dari hasil pemeriksaan itu dapat diperkirakan status hidrasi pasien diare, yaitu: tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang atau dehidrasi berat.

Laboratorium

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaan feses rutin. Pemeriksaan darah rutin, elektrolit (natrium, kalium) dan kadar gula darah dilakukan bila ada indikasi. Untuk memperoleh diagnosis pasti etiologi dilakukan pemeriksaan kultur feses dan ELISA.

Diagnosis dan diagnosis banding

Diagnosis diare dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dibantu dengan pemeriksaan fisik. Secara klinis diagnosis diare dibagi atas diare disentri dan non disentri. Dikategorikan diare non disentri bila tidak berdarah dan pada pemeriksaan feses rutin kadar leukosit kurang dari 5/LPB. Diagnosis banding etiologi diare pada kasus ini adalah rotavirus dan ETEC karena manifestasi klinisnya sama yaitu diare yang tidak berdarah.

Komplikasi
Komplikasi utama diare adalah dehidrasi yang terjadi karena kehilangan cairan dan elektrolit. Pada keadaan berat dapat menyebabkan kematian.

Penatalaksanaan
Prinsip utama pengobatan diare adalah penggantian cairan dan elektrolit (rehidrasi) tanpa melihat etiologinya; makanan harus diteruskan bahkan harus ditingkatkan selama diare; antibiotika hanya diberikan atas indikasi. Upaya rehidrasi tergantung derajat dehidrasinya. Tanpa dehidrasi rencana terapi A, dehidrasi ringan-sedang rencana terapi B, dehidrasi berat rencana terapi C. Rencana terapi C: Pemberian cairan Ringer Laktat secara intravena. usia < 1 th: 1 jam I: 30 ml/kgbb/1jam, 5 jam II: 70 ml/kgbb/5 jam Nilai penderita tiap 1-2 jam.Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesaninfus. Berikan oralit (5ml/kg/jam) bila penderita bisa minum (pada bayi biasanya setelah 3-4 jam. Setelah 6 jam (bayi) nilai lagi menggunakan tabel penilaian, kemudian pilih rencana terapi (A, B, C) selanjutnya. Bila dehidrasi berat sudah teratasi beri diet makanan lunak rendah serat, porsi kecil sering. Periksa elektrolit setelah terehidrasi. Pencegahan: pemberian ASI eksklusif, menghindarkan penggunaan susu botol, memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI, penggunaan air bersih untuk minum, mencuci tangan, membuang tinja secara benar.

Komplikasi
Komplikasi utama diare adalah dehidrasi yang terjadi karena kehilangan cairan dan elektrolit. Pada keadaan berat dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lain adalah kelainan elektrolit dan asam basa, gangguan sirkulasi (syok), gagal ginjal, hipoglikemia dan bila berlangsung lama akan menyebabkan gagguan gizi.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Prognosis
Bila ditangani dengan segera, prognosis diare akut pada umumnya baik.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

(Kasus Ilmu Kesehatan Anak, Diare, Tingkat kemampuan 3B 4)

-

INSTRUKSI UNTUK STANDARDIZED PATIENT (SP)

Saudara adalah seorang bapak yang membawa anak laki-lakinya berusia 8 bulan ke UGD RSHS karena mencret. Saudara hanya menjawab pertanyaan kandidat (dokter).

Ekspresi bapak tampak sangat khawatir.

Keluhan: (dan informasi lain yang mungkin ditanyakan oleh kandidat) - Mencret sejak 3 hari yang lalu, lebih kurang 8-10 kali per hari. - Setiap mencret kira-kira gelas, berupa cairan warna kekuningan tanpa darah dan lendir. - Keluhan disertai muntah 4-5 kali per hari berupa susu dan sisa makanan, setiap muntah
-

sebanyak kira-kira 2 sendok makan. Anak anda menjadi lemah dan tidak mau minum susu. Buang air kecil menjadi jarang, terakhir 12 jam yang lalu hanya keluar sedikit, kira-kira gelas. Berat badan anak sebelum keluhan ini tidak diketahui, bapak memperhatikan bahwa berat badan anaknya jauh lebih ringan dari sebelumnya. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita panas, batuk dan pilek Sudah dibawa ke puskesmas, diberi oralit dan obat sirup 2 macam, tapi tidak ada perbaikan sehingga dibawa ke RSHS. Anak anda baru pertama kali sakit mencret dan muntah yang terus menerus Kakaknya, umur 5 tahun mencret juga 1 minggu yang lalu, tapi sembuh setelah dibawa ke puskesmas. Sampai saat ini penderita mendapat ASI dan makanan berupa tim saring yang dibuat dan diolah ibunya sendiri. Sumber air minum keluarga berupa air sumur. Jamban keluarga kira-kira 2 meter dari sumber air minum. Riwayat pertumbuhan: berat badan lahir 3000 gram, selama ini suka ditimbang dan berat badannya bertambah terus. Riwayat perkembangan: saat ini pasien sudah bisa duduk, merangkak dan sedang belajar berdiri. Riwayat imunisasi: BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali dan Hepatitis B 3 kali.

Pertanyaan yang mungkin ditanyakan kandidat: 1. Pertanyaan awal umumnya mengenai identitas umum pasien (nama, umur, alamat, anak keberapa,dll). 2. Pertanyaan spesifik untuk kasus ini:
-

Apakah keluhan utama anak bapak? Mencret sejak 3 hari. Berapa kalikah (frekuensi) mencretnya setiap hari?

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Lebih kurang 8-10 kali perhari.

-

Berapa banyak setiap mencret? Kira-kira gelas. Bagaimana konsistensinya? Warnanya? Disertai darah? Disertai lendir? Berupa cairan warna kekuningan tanpa darah dan lendir. Disertai muntah? Berapa kali? Berapa banyak? Berupa apa? Ya, disertai muntah 4-5 kali per hari berupa susu dan sisa makanan, setiap muntah sebanyak kira-kira 2 sendok makan. Bagaimana kondisi anak selanjutnya? Menjadi tampak lemah? Bagaimana minum dan nafsu makannnya? Anak anda menjadi lemah dan tidak mau minum susu. Bagaimana buang air kecilnya? Buang air kecil menjadi jarang, terakhir 12 jam yang lalu hanya keluar sedikit, kira-kira gelas. Berapakah berat badan anak bapak sebelum keluhan Ini? Berat badan anak sebelum keluhan ini tidak diketahui, hanya bapak

memperhatikan bahwa berat badan anaknya jauh lebih ringan dari sebelumnya.
-

Adakah gejala lain sebelumnya atau yang menyertainya? Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, penderita panas, batuk dan pilek. Sudah dibawa berobatkah? Kemana? Diberi obat apa? Bagaimana hasilnya? Sudah dibawa ke puskesmas, diberi oralit dan obat sirup 2 macam, tapi tidak Ada perbaikan sehingga dibawa ke RSHS. Sudah pernahkah sebelumnye anak bapak mengalami keadaan/penyakit serupa? Anak anda baru pertama kali sakit mencret dan muntah yang terus menerus. Adakah anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa? Kakaknya, umur 5 tahun mencret juga 1 minggu yang lalu, tapi sembuh setelah dibawa ke puskesmas. Bagaimana makanan anak bapak sekarang? Sampai saat ini penderita mendapat ASI dan makanan berupa tim saring yang dibuat dan diolah ibunya sendiri. Darimana asal sumber air minum? Bagaimana dengan jarak jamban keluarga dari sumber air minum?

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

Sumber air minum keluarga berupa air sumur. Jamban keluarga kira-kira 2 meter dari sumber air minum.

3. Pertanyaan yang umum diajukan untuk kasus pasien anak (khususnya bayi)
-

Riwayat pertumbuhan: Berapakah berat badan anak (bayi) ini pada saat lahir? Apakah selama ini suka ditimbang? Apakah berat badannya selama ini naik terus? Berat badan lahir 3000 gram, selama ini berat badannya bertambah terus. Riwayat perkembangan: Bagaimanakah perkembangan kepandaian anak bapak? Saat ini sudah bisa apa? Saat ini pasien sudah bisa duduk, merangkak dan sedang belajar berdiri. Riwayat imunisasi: Apakah anak bapak sudah mendapat imuniosasi? Imunisasi apa saja?

BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali dan Hepatitis B 3 kali.

Kandidat mungkin akan meminta anda membaringkan anak anda dan minta izin untuk memeriksanya.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010

PERALATAN YANG DIBUTUHKAN

(Kasus Ilmu Kesehatan Anak, Diare, Tingkat kemampuan 3B 4)

Standardized Patient (SP): bapak pasien

Manekin anak < 1 tahun Stetoskop

Ranjang pemeriksaan & step Wastafel (gambar kran air), sabun cuci tangan, tissue Lembar penilaian individual Lembar penilaian final Meja Kursi

(Kasus Ilmu Kesehatan Anak, Diare, Tingkat kemampuan 3B 4)

PEMBUAT SOAL DAN REFERENSI LITERATUR

Pembuat Soal / Bagian: Susi Susanah/ Iesye Martiza Bagian Ilmu Kesehatan Anak-FKUP Referensi Literatur: Buku Ajar Diare (Pegangan untuk mahasiswa), Departemen Kesehatan RI, 1999.

OSCE HPEQ Periode Mei 2010