LAPORAN KASUS BEDAH SYARAF

SEORANG PRIA USIA 48 TAHUN DENGAN SOL HEMISFER SINISTRA DD ASTROCYTOMA

Disusun oleh : Albertus Adiwenanto Widyasworo G6A003012

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2008

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku Pekerjaan No CM Masuk RSDK Bangsal : tn.S : 48 tahun : pria : Islam : kalimantan : Jawa : karyawan swasta : 5898497 : 29 November 2008 : B1

II. DAFTAR MASALAH No 1. Problem Aktif Sol Hemisfer Sinistra Dd Astrocytoma Tanggal 16/12/2008 No Problem pasif Tgl

III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan penderita tanggal 23 Desember 2008 pukul 10.30 WIB. Keluhan Utama Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang + 2 bulan pasien merasa pusing cekot-cekot di seluruh bagian kepala terutama di kepala bagian kiri, pusing dirasakan terus-menerus, tidak hilang dengan meminum obat sakit kepala, mual (+), muntah

(+),riwayat trauma (-), lalu pasien berobat ke dokter umum dkatakan stroke ringan lalu pasien dirujuk ke dokter spesialis syaraf (dr. Sahat Ari Tonang) dikatakan stroke ringan, lalu pasien mondok di RS Imanudin selama 5 hari. + 1 bulan keluhan tidak berkurang juetru sakit kepala semakin dirasa memburuk, muntah (+) semakin sering, kesulitan berbicara (+),jatuh ke salah satu sisi apabila berjalan (-) pasien kembali ke dokter spesialis syaraf lalu di rujuk ke RSDK untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Hasil dari CT scan di RSDK dikatakan ada tumor di kepala, lalu pasien mondok di bangsal penyakit syaraf RSDK untuk menjalani perawatan lebih lanjut. Selama di RSDK pasien sudah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala sebanyak 2x yaitu tanggal 29 november dan 15 desember, pasien juga diberi pengobatan secara rutin dan pengontrolan kadar gula darah. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit gula + 6 tahun Riwayat hipertensi disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai karyawan di PT Korindu. Biaya pengobatan ditanggung perusahaan. Kesan : sosial ekonomi cukup. B. DATA OBYEKTIF Pemeriksaan fisik (dilakukan tanggal 23 Desember 2008 pukul 11.00 WIB) Status Generalis

Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital : composmentis : Tek. Darah : 110/70 mmHg Nadi RR t Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo I Pa Pe Au Cor I Pa Pe : simetris statis dinamis, retraksi (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler, ST : ronkhi (-), wheezing (-), hantaran (-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial LMCS, : Batas kiri Batas atas : SIC V 2 cm medial LMCS : SIV II Linea parasternal sinistra. : mesosefal : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), : nafas cuping (-), sekret (-). : discharge (-/-), otorhe (-/-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-) : Pembesaran nnll (-/-) : 84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 37 C ( axiller )

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Batas kanan : SIC V linea parasternal dextra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Au Abdomen I Au Pe Pa : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) Normal, pekak alih (-) : supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Superior Tonus otot Kekuatan Parese RF RP Akral dingin Sianosis Oedema Capilarry refill

Inferior normotoni 5-5-5 -/+/+ -/-/-/< 2/ <2 normotoni 5-5-5 -/+/+ -/-/-/-/<2/<2

Pemeriksaan Nervi craniales: NI N II - III : dilakukan secara subyektif : visus > 3/ 60, reflek cahaya (+) n mata NV N VII N VIII N IX - X N XI N XII : sensibilitas wajah (+) n, penderita dapat mengunyah makanan dengan baik : penderita dapat menutup mata, merot (-) : tidak dilakukan : deviasi uvula (-) : kekuatan m trapezius dan m sternocleidomastoideus (+) n : deviasi lidah (-)

NIII IV VI : gerakan bola mata bebas ke segala arah, penderita dapat membuka

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 29/11/08 : CT scan : massa dengan densitas campuran (isodens hipodens) pada regio temporooccipital kiri disertai perifokal edem dd/ astrocitoma grade lanjut. : GDS : 240 (80 -110) 1/12/08 : glukosa Puasa : 255 Glukosa PP 2 Jam : 315

2/12/08 : GDS : 309 3/12/08 : GDS : 269 4/12/08 : GDS : 286 6/12/08 : GDS : 299 7/12/08 : GDS : 273 9/12/08 : GDS : 244 11/12/08 : Gula darah puasa : 184, GD PP 2 jam : 301 12/12/08 : GDS pagi : 219, GDS malam : 296 13/12/08 : GDS pagi : 216, GDS malam : 302 14/12/08: GDS pagi : 115, GDS malam : 324 15/12/08 : GDS pagi : 125, GDS malam : 412 Ct scan kepala : kesan perbaikan 16/12/08 : GDS pagi : 179, GDS malam : 198 17/12/08 : GDS pagi : 135, GDS malam : 432 18/12/08 : GD Puasa : 65 , GD PP 2 jam : 295 20/12/08 : GDS : 284 21/12/08 : GDS : 522 24/12/08 : GDS : 150 D. RESUME Seorang pria usia 48 tahun datang ke RSDK dengan keluhan cephalgia selama 2 bulan di seluruh bagian kepala terutama di kepala bagian kiri, cephalgia dirasakan terus-menerus, tidak hilang dengan meminum obat sakit kepala, nausea (+), vomitus (+), kesulitan berbicara, pasien sudah pernah menjalani pengobatan di RS Imanudin dan dikatakan stroke ringan. Riwayat DM (+) 6 thn. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda defisit neurologis. Pada pemeriksaan CT scan ditemukan gambaran massa dengan densitas campuran (isodens hipodens) pada regio temporooccipital kiri disertai perifokal edem dd/ astrocitoma grade lanjut.

E.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Sol Hemisfer Sinistra Dd Astrocytoma

F. RENCANA AWAL Sol Hemisfer Sinistra Dd Astrocytoma Dx : S O : : ureum kreatinin, darah rutin

Tx : Craniotomi - biopsi Mx : Keadaan umum dan tanda vital Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosa - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa operasi yang dilakukan adalah untuk mengambil sedikit tumor untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, bukan untuk menyembuhkan penyakit yang dideritanya saat ini.