PENAWARAN TARIF LAYANAN GIGI DAN MULUT PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

NO. LAYANAN TARIF INHEALTH TARIF JUSTIFIKASI (Non Peserta PT. UNTUK INHEALTH (PT. Pertamina) Pertamina) Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 30,000 Rp 40,000 60,000 50,000 75,000 50,000 50,000 50,000 50,000 60,000 80,000 100,000 80,000 100,000 100,000 80,000 100,000 10,000 200,000 300,000 200,000 50,000 60,000 150,000 250,000 30,000 40,000 100,000 500,000 200,000 100,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50,000 40,000 60,000 50,000 75,000 50,000 50,000 50,000 50,000 60,000 80,000 100,000 80,000 100,000 100,000 100,000 125,000 200,000 300,000 350,000 245,000 50,000 60,000 175,000 275,000 30,000 40,000 160,000 500,000 300,000 100,000

A. Konsultasi 1. Konsultasi Dokter Gigi Umum B. Konservasi 1. Tambalan sementara 2. Tambalan semi permanen 3. Pulp Capping 4. Pit dan fissure sealant 5. Medikasi endodontik 6. Preparasi saluran akar 7. Pulpektomi dengan injeksi 8. Pulpotomi/apeksifikasi dengan injeksi 9. Pengisian saluran akar 10. Amalgam kelas I kecil 11. Amalgam kelas I besar 12. Amalgam kelas II kecil (MO/DO) 13. Amalgam kelas II besar (MO/DO) 14. Amalgam kompleks (MOD) 15. GIC filling kecil 16. GIC filling besar 17. Light cure composite filling kecil 18. Light cure composite filling besar 19. Pembuatan inlay/uplay/onlay 20. Pemasangan metal crown (ready made) 21. Resementasi inlay/uplay/onlay/crown per elemen C. Exodonti 1. Cabut gigi dengan topical anestesi 2. Cabut gigi dengan injeksi 3. Cabut gigi dengan komplikasi 4. Kontrol/buka jahitan 5. Tindakan jahit E. Bedah Mulut 1. Insisi abses 2. Odontektomi kelas I 3. Gingivektomi/kuadran 4. Operkulektomi/elemen 5. I. Material 1. Cetak per rahang 2. Cetak RA dan RB

Rp Rp

50,000 Rp 100,000 Rp

50,000 100,000

Foto panoramik

Rp

75,000 Rp

75,000