RESTORASI VENEER LABIAL DIREK RESIN KOMPOSIT NANOFILLER DAN COLOR MODIFIER PADA DISKOLORASI EMPAT GIGI ANTERIOR

MAKSILA PASCA BLEACHING

( Laporan Kasus )

KARYA TULIS ILMIAH PPDGS-I Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai sebutan Dokter Gigi Spesialis-I Program Studi Ilmu Konservasi Gigi Kelompok Ilmu Kedokteran Gigi

Diajukan oleh : Wilma Matheus 367 / KG / SP / 06

KEPADA PROGRAM PENDIDIKAN KEDOKTERAN GIGI SPESIALIS-I FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2008

PRAKATA Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah berjudul RESTORASI VENEER LABIAL DIREK RESIN KOMPOSIT NANOFILLER DAN COLOR MODIFIER PADA DISKOLORASI EMPAT GIGI ANTERIOR MAKSILA PASCA BLEACHING untuk melengkapi persyaratan mencapai gelar spesialis I Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Penulis sepenuhnya menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai pada waktunya tak lepas dari perhatian, bimbingan, kesabaran, dukungan dan kebaikan banyak pihak yang sungguh tidak ternilai harganya. Oleh karena itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis ingin menghaturkan

terimakasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Prof. Dr. Drg. Munakhir Mudjosemedi, SU, Sp.RKG., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada 2. Prof. Drg. Iwa Sutardjo Rusdiarso, SU, Sp.Ped. selaku Ketua PPDGS FKG UGM 3. drg. Ema Mulyawati, MS, SpKG(K) selaku Kepala Bagian konservasi dan Dosen Pembimbing utama yang telah berkenan meluangkan waktu, memberikan perhatian, bimbingan dan pengarahan dalam menyelesaikan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terimakasih atas segala kebaikan dan dukungannya.

iv

4. drg. Hj Dayinah HS, SpKG(K) selaku dosen pembimbing pendamping yang telah berkenan meluangkan waktu, memberikan perhatian, bimbingan dan pengarahan dalam menyelesaikan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas segala kebaikan dan dukungannya. 5. drg. Oka Narendra, MS, SpKG(K) selaku Dosen penguji dan Pembimbing Akademik yang selalu mendampingi selama masa studi, terimakasih atas segala kebaikan dan dukungannya. 6. drg. Wignyo Hadriyanto, MS, SpKG(K)., selaku Kepala Program Studi Ilmu Konservasi Gigi dan dosen penguji yang telah berkenan meluangkan waktu, dalam menyelesaikan penulisan

memberikan perhatian, bimbingan, pengarahan

Karya Tulis Ilmiah ini. Terimakasih atas segala kebaikan dan dukungannya . 7. drg. Pribadi Santosa, MS, SpKG(K) selaku dosen penguji yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan masukan-masukan yang sangat bermanfaat, memberikan perhatian, bimbingan dan pengarahan dalam menyelesaikan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terimakasih atas segala kebaikan dan dukungannya. 8. dr g. Endang Wahyuningtyas, SpProst (K) selaku dosen penguji tamu yang telah berkenan meluangkan waktu bermanfaat. 9. drg. Endang Retnowati, Mkes, SpKG(K) selaku dosen penguji yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan masukan-masukan yang sangat bermanfaat. memberikan masukan-masukan yang sangat

10. Segenap staf pengajar di bagian Ilmu Konservasi Gigi FKG UGM, terimakasih atas segala perhatian, pengertian dan kebaikannya. 11. drg. Sri Darajati, Sp. KG (K) 11. Suamiku James Yanes Singal, SE dan anakku tersayang Willem Jayson Singal yang senantiasa memberikan dorongan dan semangat, kepada papi dan mamiku tercinta, adikku dan Samuel L. Lewaherilla yang senantiasa mendukung dalam doa dan dalam bentuk apapun yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu semoga mendapatkan balasan berkat dari Tuhan Yang Maha Kuasa. 12. Yulita, Tunjung, Rini, Pipin, Anto, terimakasih atas segala kebaikan dan kebersamaannya selama ini. 13. Segenap staf perpustakaan dan semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Akhir kata semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi perkembangan Ilmu Kedokteran Gigi umumnya dan Ilmu Konservasi Gigi khususnya.

Yogyakarta, Agustus 2008 Penulis

Wilma Matheus

vi

DAFTAR

ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ................ i HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................ ii HALAMAN PERNYATAAN....................................................................................... iii PRAKATA..................................................................................................................... iv DAFTAR ISI .......................vii DAFTAR GAMBAR .................... ix INTISARI...................................................................................................................... xi ABSTRACT................................................................................................................... xii I. PENDAHULUAN A. LatarBelakang Masalah...................................................................................... 1 B. Permasalahan...................................................................................................... 5 C. Tujuan ................................................................................................................ 5 D. Manfaat .............................................................................................................. 5 E. Kelayakan Kasus ................................................................................................ 6 II. TINJAUAN PUSTAKA A. Diskolorasi Gigi................................................................................................. 7 B. Resin Komposit............................................................................................... . 10 C. Bleaching ekstra koronal................................................................................... 13 D. Veneer Labial.....................................................................................................16 III. PENATALAKSANAAN KASUS A. Pemeriksaan subjektif ................................................................................... 21 B. Pemeriksaan objektif...................................................................................... 21 C. Diagnosis ....................................................................................................... 22 D. Rencana Perawatan ....................................................................................... 23 E. Dasar Pemikiran ............................................................................................ 23 F. Prognosis ....................................................................................................... 24 IV. PROSEDUR PERAWATAN A. Alat dan Bahan ................................................................................................. 25 B. Jalan Perawatan .................................................................................................26 V. PEMBAHASAN....................................................................................................... 36

vii

VI. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan........................................................................................................ 41 B. Saran.................................................................................................................. 41 VII. DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 42

viii

DAFTAR

GAMBAR

Halaman Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7 Gambar 8 Gambar 9 Gambar 10 Gambar 11 Gambar 12 Gambar 13 Gambar 14 Gambar 15 Gambar 16 Gambar 17 Gambar 18 Gambar 19 Gambar 20 Gambar 21 Gambar 22 Gambar 23 Gambar 24 Gambar 25 Gambar 26 Gambar 27 Gambar 28 Gambar 29 Gambar 30 Gambar 31 Gambar 32 Gambar 33 Gambar 34 Gambar 35 Gambar 36 Gambar 37 : Diskolorasi gigi pada RA dan RB pasca bleaching.............. : Diskolorasi gigi saat oklusi pasca bleaching........................ : Foto panoramic. : Preparasi gigi 22 dengan deep marker bur........................... : Preparasi gigi 22 dengan long terpedo bur........................... : Preparasi gigi 22 dengan bur diamond bentuk pear............ : Skema preparasi veneer labial. : Pembersihan titik kontak gigi 22 dengan dental floss........... : Aplikasi thread seal tape...................................................... : Aplikasi etsa.......................................................................... : Aplikasi color plus............................................................... : Resin komposit diratakan dengan comporoller.................... : Gigi 22 setelah dipoles.......................................................... : Gigi 21 diisolasi dengan matriks......................................... : Preparasi dengan deep marker bur........................................ : Preparasi dengan long terpedo bur....................................... : Preparasi bagian mesial dengan bur taperred ujung tumpul : Preparasi bagian distal dengan bur taperred ujung tumpul.. : Preparasi bagian insisal dengan bur taperred ujung tumpul.. : Aplikasi thread seal tape....................................................... : Aplikasi etsa.......................................................................... : Aplikasi bonding lalu disinar ............................................... : Aplikasi color modifier......................................................... : Aplikasi resin komposit........................................................ : Resin komposit diratakan dengan comporoller.................... : Gigi 11 dipasang matriks logam............................................ : Preparasi dengan deep marker bur........................................ : Hasil preparasi setelah dihaluskan dengan finishing bur ..... : Aplikasi Thread seal tape............................................................... : Aplikasi etsa......................................................................... : Aplikasi bonding.................................................................. : Aplikasi color modifier................................................................... : Aplikasi resin komposit....................................................... : Resin komposit diratakan dengan comporoller................... : Gigi 12 diisolasi dengan matriks......................................... : Preparasi dengan deep marker bur...................................... : Preparasi dengan long terpedo bur..................................... 22 22 23 27 27 27 27 28 28 28 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33

ix

Gambar 38 Gambar 39 Gambar 40 Gambar 41 Gambar 42 Gambar 43 Gambar 44 Gambar 45

: Aplikasi thread seal tape...................................................... : Aplikasi etsa.......................................................................... : Aplikasi color modifier......................................................... : Aplikasi resin komposit nanofiller....................................... : Resin komposit didaerah insisal di sinar.............................. : Gigi 12 setelah di finishing.................................................. : Diskolorasi gigi pasca bleaching sebelum restorasi veneer direk : Restorasi veneer labial direk pada empat gigi anterior........

33 33 33 33 33 33 34 34

RESTORASI VENEER LABIAL DIREK RESIN KOMPOSIT NANOFILLER DAN COLOR MODIFIER PADA DISKOLORASI EMPAT GIGI ANTERIOR MAKSILA PASCA BLEACHING INTISARI Tujuan laporan kasus ini untuk menginformasikan hasil perawatan veneer labial direk pada gigi anterior maksila yang mengalami diskolorasi gigi pasca perawatan bleaching. Pasien wanita berumur 18 tahun datang ke klinik Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada. Penderita mengeluhkan semua gigi rahang atas dan rahang bawah berwarna coklat kehitaman, gigi-gigi tersebut sudah pernah di bleaching, namun pasien tidak puas dengan perawatan bleaching yang telah dilakukan. Walaupun sudah ada perubahan tetap masih terlihat bercak-bercak kehitaman sehingga sangat mengganggu penampilan. Gigi-giginya tidak pernah ada yang sakit. Seluruh anggota keluarga, orang tua, kakak dan adiknya memiliki gigi yang berwarna sama dengan penderita. Bahkan semua penduduk di desanya, desa Tuafanu dan desa tetangganya, desa Kualin, Nusa Tenggara Timur semua penduduknya memiliki gigi berwarna sama dengan penderita. Perawatan yang dilakukan pada gigi anterior maksila adalah restorasi veneer direk dengan bahan resin komposit nanofiller serta color modifier dan ditetapkan warna standar A3,5. Pada teknik ini yang memegang peranan penting adalah pengaplikasian color modifier, setelah di preparasi untuk restorasi veneer labial direk. Color modifier diaplikasikan pada bagian yang berwarna gelap. Makin gelap warna gigi, makin tebal color modifier yang diaplikasikan. Setelah itu resin komposit nanofiller diaplikasikan sesuai dengan kebutuhan. Pada hasil evaluasi menunjukkan bahan restorasi resin komposit nanofiller dan color modifier dapat menutup diskolorasi dengan baik, dapat memperbaiki fungsi estetik dengan baik, oklusi dan kondisi traumatik tidak ada gangguan, hubungan tepi tumpatan baik sehingga memberikan hasil yang memuaskan. Kata kunci : Diskolorasi gigi, restorasi veneer labial direk, resin komposit

xi

DIRECT LABIAL VENEER NANOFILLER COMPOSITE RESIN AND COLOR MODIFIER RESTORATION OF DISCOLORED MAXILLARY ANTERIOR TEETH POST BLEACHING ABSTRACT The purpose of this case report was to inform the treatment outcome of direct labial veneering of discolored maxillary anterior teeth. All maxillary and mandibular teeth turned into blackish brown which was more than grade fourth tetracycline discoloration. A 18-year-old female presented to Conservative Dentistry Clinic at Faculty of Dentistry, Gadjah Mada University, seeking for treatment of discolored maxillary anterior teeth. All teeth were absent of tenderness. Subjective examination revealed that all of her families teeth including her parents, brother and sister, even almost the entire community in her village (Tuafanu and the neighbor village, Kualin, NTT) suffered from the same condition as her teeth. Objective examination showed that all maxillary and mandibular teeth suffered from shiny blackish brown discoloration. Patient had no caries, no tenderness to percussion and palpation, and normal mobility (first degree mobility). The oral hygiene condition was good, gingival and oral mucosa tissues were free of pathological signs. The treatment planning for maxillary anterior teeth was direct veneer restoration using nano-filler resin composite (A 3,5 shade guide). At recall evaluation, direct veneer restoration resulted in better esthetic appearance. There was neither traumatic occlusion nor functional disturbances. No evidence of defect on marginal restoration and the result was satisfactory. Keywords : Discoloration teeth, direct labial veneer restoration, resin composite.

xii

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Gigi anterior merupakan unsur yang paling dominan ketika tersenyum, sehingga semua kelainan gigi anterior seperti adanya diskolorasi, malposisi, bentuk gigi yang abnormal akan menjadi penyebab seseorang menjadi rendah diri (Dharma, 2000). Ukuran, warna, bentuk dan kesejajaran gigi berkaitan erat dengan dicapainya senyum alami yang menawan (Baum dkk., 1981). Manusia memiliki rentang warna gigi yang bervariasi mulai dari agak kekuningan, oranye, cokelat bahkan abu-abu (Peterson, 2002). Kadang warna gigi

seseorang berubah menjadi lebih tua atau tampak kusam, yang disebut diskolorasi. Diskolorasi dapat terjadi hanya pada permukaan email, atau sampai ke dentin (Baum dkk.,1995). Menurut Arens (1989), pada dasarnya ada dua tipe diskolorasi yaitu diakibatkan oleh faktor ekstrinsik dan yang merupakan faktor intrinsik atau pengaruh sistemik. Diskolorasi ekstrinsik biasanya dihasilkan dari pewarnaan pada permukaan gigi. Penyebab umum diskolorasi ekstrinsik ini adalah kopi, teh, pewarna makanan buatan, anggur, berri, dan merokok atau mengunyah tembakau. Berbeda dengan diskolorasi ekstrinsik, diskolorasi intrinsik lebih kompleks karena melibatkan email atau dentin. Penyebab diskolorasi intrinsik ini dapat secara kongenital, sistemik, metabolik, farmakologik, traumatik atau iatrogenik. Beberapa penyebab

diskolorasi intrinsik adalah erythroblastosis .fetalis, jaundice, porphyria, dental

fluorosis, antibiotik tetrasiklin, material perawatan endodontik, dan material restorasi. Penyebab diskolorasi ekstrinsik yang paling sering adalah rendahnya kebersihan mulut (Hattab sit. Ship, 2005). Diskolorasi ekstrinsik umumnya ditemukan pada bagian permukaan gigi yang sulit dibersihkan misalnya pada area servikal dan area interproksimal. Tembakau pada rokok, pipa, cerutu dan mengunyah tembakau menyebabkan diskolorasi cokelat tua sampai dengan hitam yang bertahan lama di area sepertiga servikal sampai sepertiga tengah gigi. Kebiasaan mengunyah sirih, yang sering dilakukan oleh orang- orang tua yang tinggal di desa untuk memperkuat gigi, ternyata dapat menyebabkan diskolorasi berwarna merah kehitaman pada gigi, gingiva dan permukaan mukosa mulut. Selain material- material maupun kondisi umum yang dapat menyebabkan diskolorasi gigi, faktor predisposisi memegang peranan yang tak kalah penting dalam terjadinya diskolorasi gigi (Ship, 2005). Komponen metalik juga terlibat dalam diskolorasi gigi karena interaksi metal dengan plak gigi dan menghasilkan diskolorasi pada permukaan gigi (Hattab sit. Ship, 2005). Para pekerja di bidang industri yang terpapar besi, mangan dan perak dapat mengalami diskolorasi gigi warna hitam. Debu merkuri dan timbal dapat menyebabkan diskolorasi hijau-biru; tembaga dan nikel menyebabkan diskolorasi hijau oranye sampai yang hijau-biru; dalam uap asam chromic iodin

menghasilkan diskolorasi

sedangkan

larutan

menghasilkan diskolorasi cokelat (Ship, 2005).

Adapun klasifikasi diskolorasi karena tetrasiklin adalah derajat I berwarna kuning muda, coklat muda, atau abu-abu muda yang hanya mengenai tiga perempat permukaan labial gigi dari arah insisal. Derajat II lebih bervariasi lokasi dan diskolorasinya, warna kuning tua sampai coklat atau abu-abu tanpa banding atau garis. Derajat III abu-abu tua atau biru dengan banding yang jelas. Sedang derajat IV adalah diskolorasi yang sangat gelap. Derajat III prognonisnya kurang baik dan derajat IV sama sekali tidak bisa diputihkan. Untuk mengatasi masalah diskolorasi dan mendapatkan warna gigi yang putih cemerlang, manusia di abad 20 tidak merasa sayang mengeluarkan jutaan rupiah hanya untuk merawat gigi mereka, salah satunya adalah dengan bleaching. Menurut Harty dan Ogston (1995), bleaching adalah pembuangan noda atau warna dengan suatu bahan kimiawi. Salah satu bahan bleaching yang sering digunakan adalah hidrogen peroksida. Tidak semua kasus dapat diatasi dengan bleaching terutama pada kasus diskolorasi yang berat karena faktor intrinsik. Apabila terdapat kegagalan pada perawatan bleaching maka diperlukan suatu restorasi yang dapat mengembalikan fungsi estetik gigi tersebut. Restorasi itu dapat berupa veneer atau mahkota jaket. Resin komposit saat ini banyak digunakan sebagai bahan restorasi gigi anterior dan posterior, karena merupakan bahan warna gigi yang memenuhi persyaratan estetik, kekuatan mastikasi cukup baik dan diaplikasikan secara langsung (Crim, 1991). Resin komposit semakin popular kerena mendekati warna gigi asli, tidak mengandung merkuri, tidak menghantarkan panas serta dapat

melekat dengan jaringan gigi menggunakan bahan-bahan adhe sif (Hilton dkk., 1997). Restorasi veneer direk dengan resin komposit adalah suatu cara memperbaiki warna permukaan gigi bagian labial dengan resin komposit secara langsung pada pasien. Teknik veneer direk dilakukan dengan menggunakan bahan resin komposit yang dilakukan oleh operator secara langsung pada pasien di kursi gigi hingga selesai (Murchison dkk., 2001). Menurut Robbin dkk. (2001), operator bisa melakukan aplikasi secara langsung dengan memperhatikan garis senyum, posisi pada istirahat, kontak oklusi, kondisi traumatik dan observasi langsung lainnya. Hasilnya diharapkan dapat memenuhi keinginan pasien dan kondisi yang ideal, berbeda dengan teknik veneer indirek yang membutuhkan kerjasama dengan orang lain dimana teknik indirek menjadi kurang berhasil seandainya kerjasama operator dengan laboran kurang sinergi. Tehnik restorasi ini dilakukan dengan tetap memperhatikan tujuan restorasi gigi, bentuk preparasi dan restorasi veneer dilakukan dengan seleksi kasus yang tepat agar tercapai pengembalian fungsi gigi seperti semula. Preparasi hanya dilakukan pada bagian fasial sampai daerah kontak proksimal, apabila diperlukan perluasan kearah insisal dapat dilakukan dengan memperhatikan kontak oklusi dan artikulasi gigi anterior maksila dengan anterior mandibula (Heymann, 2002). Dewasa ini bahan resin komposit telah berkembang dengan cepat. Resin komposit jenis nanofiller mempunyai keuntungan apabila digunakan sebagai bahan restorasi dengan teknik veneer labial direk karena bahan ini dapat dipoles

dan menghasilkan permukaan yang halus sehingga sesuai apabila digunakan pada labial gigi anterior.

B. Permasalahan Berdasarkan uraian latar belakang timbul permasalahan apakah restorasi veener direk menggunakan resin komposit nanofiller dan color modifier pada kasus diskolorasi gigi yang berat pasca bleaching dapat mengembalikan fungsi estetik gigi.

C. Tujuan Laporan kasus ini bertujuan untuk mengevaluasi hasil pembuatan veneer labial direk dengan resin komposit nanofiller dan color modifier dalam

mengembalikan fungsi estetik pada kasus diskolorasi gigi berat pasca perawatan bleaching.

D. Manfaat Laporan kasus ini bermanfaat : 1. Sebagai pertimbangan klinik dalam mene ntukan penatalaksanaan gigi anterior maksila yang mengalami diskolorasi gigi berat yang bila dikonversi ke pewarnaan karena tetrasiklin derajat di atas empat. 2. Menambah informasi dan ilmu pengetahuan di bidang pelayanan kedokteran gigi pada umumnya, maupun dibidang konservasi gigi khususnya.

E. Kelayakan Kasus Kasus yang dilaporkan ini merupakan kasus diskolorasi yang sangat berat, gigi berwarna coklat kehitaman pada seluruh permukaan gigi rahang atas dan rahang bawah melebihi pewarnaan karena tetrasiklin dengan derajat di atas 4. Pada kasus ini telah dilakukan perawatan bleaching tetapi tidak dapat mengembalikan warna seperti yang diinginkan sehingga diperlukan restorasi untuk perawatan gigi diskolorasi tersebut. Teknik merestorasi gigi yang dilakukan adalah veneer labial direk pada empat gigi anterior maksila dengan menggunakan resin komposit nanofiller dan menggunakan bonding generasi V (One bottle adhesive), dan color modifier. Nanofiller dan color modifier merupakan pengembangan bahan resin komposit yang relatif masih baru. Tindakan merestorasi veneer direk menggunakan bahan nanofiller dan color modifier yang dilakukan pada kasus diskolorasi yang berat masih jarang dilaporkan. Dan kasus ini hanya dapat dilakukan oleh dokter gigi yang

berkompetensi.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Diskolorasi gigi Perwarnaan gigi menimbulkan keluhan terutama dalam hal estetika yang dapat menimbulkan rasa rendah diri. Pada anak-anak dan remaja, seringkali rasa rendah

diri. Tidak seorangpun anak muda yang menginginkan senyumannya tergangu oleh adanya gigi yang mengalami perubahan warna ( Croll dan Segura, 1996). Manusia memiliki rentang warna gigi yang bervariasi mulai dari agak kekuningan, oranye, coklat bahkan abu-abu. Warna yang tampak pada gigi ini adalah warna dentin sedangkan email jernih (Peterson, 2002). Kadang warna gigi seseorang berubah menjadi lebih tua atau nampak kusam, yang disebut diskolorasi gigi. Diskolorasi dapat terjadi pada gigi dengan tumpatan amalgam baik satu gigi, atau beberapa gigi. Diskolorasi dapat terjadi hanya pada permukaan gigi, email atau sampai ke dentin (Baum dkk., 1995). Menurut Arens (1989), pada dasarnya ada dua tipe diskolorasi yaitu diakibatkan faktor ekstrinsik dan yang merupakan faktor kongenital intrinsik atau pengaruh sistemik. Dikolorasi ekstrinsik biasanya dihasilkan dari stain pada permukaan gigi. Penyebab umum diskolorasi ekstrinsik ini adalah kopi, teh, pewarna makanan buatan, anggur, berri, dan merokok atau mengunyah tembakau. Penyebab diskolorasi ekstrinsik yang paling sering adalah rendahnya kebersihan mulut (Hattab cit. Ship, 2005). Diskolorasi ekstrinsik umumnya ditemukan pada bagian permukaan gigi yang sulit dibersihkan misalnya pada area servikal dan area interproksimal.