Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial

Diagnosis dan tata laksana peningkatan tekana intracranial pada anak merupakan suatu hal yang sangat penting. Kegagalan dalam menilai kegawatan neuropediatri secara dini akan memperlambat tindakan pengobatan dan dapat mengakibatkan gejala sisa ataupun kematian. Etiologi peningkatan tekanan intracranial : (1) gangguan aliran cairan cerebrospinal (CSS) seperti obstruksi aliran di luar maupun di dalam system ventrikel, kelainan pada pleksus koroid dan gangguan penyerapan CSS. (2) Peningkatan volume otak seperti edema otak difus dan edema otak setempat. (3) Peningkatan volume darah otak dan (4) Proses desak ruang. Etiologi di atas dapat menyebabkan edema otak, yang dibagi mejadi : 1. Edema vasogenik akibat a) peningkatan permeabilitas kapiler, b) peningkatan tekanan transmural kapiler, c) retensi cairan ekstravaskuler pada ruangan intersisial. Keadaan ini dapat terjadi karena tumor otak, lesi traumatic, perdarahan intraserbral, focus inflamasi atau hematoma subdural kronis. 2. Edema sitotoksik akibat proses intraseluler pada astrosit dan neuron. Proses iskemik menghasilkan kaskade reaksi biokemikal yang terdiri dari peningkatan kalium ekstraseluler dan peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan menyebabkan kerusakan sel yang menetap akibat gangguan fungsi membrane sel. Keadaan ini disebabkan iskemi fokal atayu umum dan hipoksia akibat infark serebri. 3. Edema interstisial akibat infiltrasi periventrikuler cairan serebrospinalis pada peningkatan tekanan hidrosefalus obstruktif, misalnya pada tumor fosa posterior. 4. Edema hidrostatik disebabkan peningkatan tekanan transmural vascular menyebabkan penimbunan cairan ekstraseluler. Keadaan ini dapat terjadi pada hematoma subdural akut pasca evakuasi yang menyebabkan penurunan tekanan intracranial secara tiba-tiba dan peningkatan tiba-tiba tekanan transmural pembuluh darah otak. 5. Edema osmotic disebabkan proses kompleks penurunan osmolaritas serum dan hiponatremia < 125 mEq/L menyebabkan keseimbangan osmotic terganggu dan edema otak.

Diagnosis Anamnesis Sakit kepala, muntah, iritabel, anoreksia Sakit kepala sering bertambah pada waktu bangun pagi, batuk, bersin, mengedan, perubahan posisi kepal tiba-tiba (pada proses lesi desak ruang) Muntah tanpa disertai rasa mual, mulanya hanya timbul pada waktu bangun pagi kemudian dapat terjadi setiap waktu Perubahan kebiasaan/kepribadian, penurunan prestasi belajar, pelupa, letargi, lesu, mengantuk

Gejala lain (pada proses lesi desak ruang) : penglihatan ganda, strabismus, kelumpuhan, kejang, gangguan keseimbangan/koordinasi. Pemeriksaan fisik Penurunan kesadaran (Skala Koma Glascow), memakai modifikasi anak Pemeriksaan lingkar kepala dan ubun-ubun besar (UUB). Pada bayi dan anka yang UUB belum menutup, pada peningkatan tekanan intrakanial dapat ditemukan peningkatan lingkar kepala dan UUB membonjol. Kelumpuhan otot pengerak bola mata (N III, IV, VI) dan papiledema. Namun papiledema jarang dijumpai pada fase akut, dan pada anak dengan fontanel belum menutup. Komplikasi peningkatan tekanan intracranial : herniasai dengan gejala-gejala tergantung etiologi Tanda-tanda herniasi sentral : - Tahap diensefalik : letargi-stupor/gelisah, pernapasan teratur/Cheyne Stokes, pupil kecil dan reaktif, adanya reflex ocular, hemiparesis dengan reflex patologis menjadi tetraparesis spastic, hipertoni dan rigiditas dekortikasi - Tahap mesensefalon-pons : koma, suhu mulai meninggi, hiperventilasi sentral, pupil mulai melebar, ditengah, tidka bergerak, gerakan refleks ocular diskonjugat/tidak ada, hipertoni dan tahap rigiditas deserebrasi - Tahap medula oblongata : pernapasan dangkal, lambat, ireguler dan gasping. Nadi ireguler lambat/cepat, hipotensi, gagal pernapasan, pupil ditengah, dilatasi dan tidak bergerak, gerakan refleks ocular tidak ada dan flaksid.

Tanda-tanda herniasi unkus : Stupor menjadi koma, anisokoria dengan dilatasi pupil ipsilateral, pupil tidak dapat bergerak, kelumpuhan N III, dan hemiparesis kontralateral Tanda-tanda herniasi infratentorial : - Muntah-muntah, kelumpuhan beberapa saraf otak, pupil miosis dan refleks cahay positif, refleks kalori asimetri positif/negative, kesadaran menurun dan disertai hiperventilasi dan deserebrasi. - Hati-hati bila terdapat tanda-tanda perburukan dari status neurologi yang tiba-tiba, berupa : penurunan kesadaran, dilatasi pupil unilateral, tris Chusing (peningkatan tekanan darah, bradikardi dan pernapasan ireguler)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan atas indikasi : Daraf perifer lengkap, analisis gas darah, elektrolit darah Pungsi lumbal jika dicurigai meningitis USG/CT-Scan/MRI kepala

Tatalaksana Tujuan pengobatan tekanan intracranial yang meningkat adalah menurunkan tekanan intracranial untuk memperbaiki aliran darah ke otak dan pencegahan atau menghilangkan herniasi. Tata laksana dapat dibagi menjadi : Medikamentosa 1. Mengurangi volume komponen-komponen otak intracranial a. Pengurangan volume cairan serebrospinal. Pada hidrosefalus terjadi edema intersisial dengan peningkatan tekanan intraventrikel yang tinggi serta edema periventrikel. Dapat diberikan asetazolamid 50-100 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. b. Pengurangan volume jaringan otak. Pada edema sitotoksik, dapat diberikan manitol 20% dengan dosis 0,25-1 g/kgBB melalui infuse intravena selama 10-30 menit setiap 8 jam. Selama pemberian osmoterapi perlu diperhatika keseimbangan cairan dan elektrolit serta osmolaritas serum 300-320 mosm/L. Pemberian diuretic tubular yang kuat dapat menurunkan tekanan intracranial dengan efektif melalui berkurangnya cairan tubuh total, tonus pembuluh darah dan produksi CSS. Obat yang dianjurkan adalah furosemid dengan dosis 1 mg/kgBB/kali IV, dapat diberikan 2 kali sehari. c. Pada edema vasogenik seperti pada tumor otak, abses terjadi edema karena pendesakan masa, dapat diberikan kortikosteroid untuk mengurangi edema dan memperbaiki integritas membrane dalam mempertahankan permeabilitasnya. Dapat diberikan deksametason dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB tiap 6 jam. Pada peningkatan tekanan intracranial fase lanjut edema sitotoksik dan edema vasogenik dapat terjadi secara bersamaan. d. Natrium hipertonik efektif untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial dengan berfungsi mempertahankan tekanan osmolar parenkim otak. Digunakan pada pasien dengan keadaan hipotensi dan hipoperfusi. NaCl 3% diberikan dengan dosis 0,1-1 ml/kg/jam secara infus intravena. Efek samping pemberian cairan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial kembali, mielinolisis sentral pontin, atau perdarahan subarachnoid.

2. Mempertahankan fungsi metabolic otak a. Tekanan arterial O2 dipertahankan 90-120 mmHg b. Mempertahankan kadar glukosa darah c. Menurunkan suhu tubuh sampai hipotermia sedang (32-33 oC) untuk mengurangi kebutuhan oksigen

3. Menghindari keadaan peningkatan tekanan intracranial a. Elevasi kepala 15-30 derajat dan dalam posisi netral b. Meminimalkan tindakan seperti pengisapan lender, pengambilan sampel darah dll. Jika pasien gelisah/agitasi dapat diberikan sedasi, karena agitasi akan meningkatkan tekanan intracranial

c. Restriksi cairan menjadi 80% dari kebutuhan rumat dengan tetap memperhatikan keseimbangan hemodinamik

Tindakan bedah Jika peningkatan tekanan intracranial tidak dapat diatasi dengan medikamentosa maka perlu dilakukan koreksi dengan bedah dekompresi (kraniektomi) untuk mengatasi pergeseran dan herniasi otak. Tindakan bedah lain tergantung dari etiologi (hidrosefalus, perdarahan intracranial, abses otak, tumor otak). Pemasangan VP shunt bertujuan untuk mengurangi tekanan intracranial misalnya pada tumor otak.

Trauma Kepala

Trauma kepala merupakan salah satu alas an kunjungan ke dokter dan merupakan penyebab kematian dan kecacatan tersering pada anak. Pasien yang sembuh dari trauma kepala berat umumnya mempunyai gangguan yang menetap, sedangkan anak dengan trauma kepala ringan dan sedang memiliki risiko mengalami gangguan fungsi kognitif dan motorik di kemudian hari. Penyebab tersering adalah jatuh dan kecelakaan lalu lintas. Trauma kepala dengan luka di sekitar kepala tidak selalu menimbulkan kegawatan. Sebaliknya, benjolan kecil di daerah samping kepala akibat terbentur di lantai saat jatuh, dapat menimbulkan kegwatan. Klasifikasi trauma kepala ditentukan berdasarkan Skala Koma Glascow. Skala ini dibagi berdasarkan kemampuan respon gerak, bicara dan membuka mata, dengan skor antara 3-14. Trauma kepala ringan mempunyai skor 13-15, trauma kepala sedang dengan skor 9-12 dan trauma kepala berat dengan skor 8. Trauma kepala pada anak berdasarkan umur dibagi 2 yaitu : anak usia dibawah 2 tahun dan anak diatas usia 2 tahun. Pembagian ini dilakukan karena trauma pada anak dibawah 2 tahun mempunyai karakteristik : a) pemeriksaan klinis lebih sulit, b) kerusakan intracranial umumnya asimptomatik, c) sering terjadi keretakan tulang kepala akibat trauma ringan dan d) sering terjadi kerusakan jaringan otak. Diagnosis Anamnesis Bagaimana posisi dan mekanisme anak mengalami trauma kepala? Tanyak secara rinci Bagian tubuh mana saja yang mengalami trauma : muka, kepala, atau bagian tubuh lain? Apakah anak pingsan/tidak sadar, bila pingsan berapa lama? Adalakh sakit kepala atau muntahmuntah? Adakah kejang? Adakah perdarahan/keluar cairan dari hidung, telinga atau rongga mulut? Adalah benjolan di kepala setelah jatuh? Adakah tulang yang retak? Adakah patah tulang leher, bahu maupun ekstremitas?

Pemeriksaan fisis dan neurologi Yakinkan anak sadar atau tidak, panggil namanya dan goyangkan badannya. Tentukan derajat kesadaran dengan skala koma glascow Rabalah seluruh bagian kepalanya dengan sedikit penekanan untuk memastikan adanya hematoma/benjolan, nyeri atau retak tulang kompresi di kepala Bila ubun-ubun belum menutup, rabalah ubun-ubunnya apakah membonjol atau tidak. Ubun-ubun membonjol merupakan tanda adanya peningkatan tekanan dalam otak akibat pembengkakan /perdarahan otak. Gerakkan kepala, lengan, kakinya untuk memastikan tidak ada patah tulang leher, bahu, tulang belakang atau ekstremitas

Perhatikan dengan teliiti mata, kelopak mata, raut wajah atau senyumnya adakah perubahan atau simetris Periksa apakah penglihatannya terganggu atau tidak Pemeriksaan neurologis : pupil, funduskopi, saraf cranial, motorik, refleks fisiologis dan patologis Adalah perdarahan/keluar cairan dari telinga, hidung, dan rongga mulut

Pemeriksaan penujang Pemeriksaan darah tepi lengkap Berdasarkan Scottish Intercollage Guidelines Network (SIGN2009), Ct Scan kepala harus dilakukan pada anak dengan trauma kepala bila skala koma glascow 13 pada evaluasi awal : - Hilang kesadaran lebih dari lima menit - Dicurigai adanya fraktur tengkorak atau ubun-ubun yang tegang - Adanya kelainan neurologis dan tanda-tanda fraktur dasar tengkorak CT Scan dipertimbangkan dalam 8 jam pasca trauma bia terdapat : - Kemerahan/bengkak/laserasi lebih dari 5 cm di kepala - Kejang pasca trauma tanpa riwayat epilepsi - Amnesia lebih dari 5 menit, kecurigaan trauma kepala bukan karena kecelakaan - Jatuh yang bermakna - Tiga atau lebih episode muntah, pusing, atau respon lambat - Usia kurang dari satu tahun dengan skal koma glascow < 15 Indikasi CT Scan berdasarkan SIGN 2009 dapat dilihat pada lampiran 1 Shutzman dkk(2001), membagi risiko tinggi, sedang, rendah pada paien berusia kurang dari 2 tahun yang mengalami trauma kepala Risiko tinggi : bila terdapat penurunan kesadaran lebihdari satu menit, kelainan neurologis fokal, kejang, ubun-ubun membonjol, dan muntah lebih dari lima kali dalam enam jam. Risiko sedang : bila terdapat penurunan kesadaran kurang dari satu menit, muntah tiga sampai empat kali, riwayat letargis dan mudah terangsang, perubahan tingkah laku yang menetap, dan fraktur kepala terjadi lehih dari 24-48 jam. Risiko sedang dengan factor resiko tambahan seperti mekanisme jatuh (jatuh> 3-4 kali), hematoma besar atau lokasi selain frontal, jatuh ke permukaan yang keras, trauma yang tidak ada yang melihat, tidak jelas riwayat trauma tetapi terdapat tanda dan gejala trauma kepala CT scan kepala mutlak dilakukan pada pasien resiko tinggi, doeprtimbangkan pada risiko sedang bila ditambah factor risiko tambahan mutlak dilakukan dan tidak dilakukan pada resiko rendah.

Tata laksana Medikamentosa Dapat diberikan analgesic untuk mengurangi nyeri (parasetamol, ibuprofen, tramadol oral atau suposituria) Tata laksana peningkatan tekanan ontrakranial dan kejang (jika ada kejang) Bila didapatkan perdarahan intracranial, dapat diberikan obat penurun tekanan intracranial seperti manitol 0,5-1 gram/kg tiap 8 jam atau furosemid 1 mg/kg/hari serta nimodipin sesuai kondisi pasien. Diperlukan pemantauan klinis yang ketat, selama 12 sampai 48 jam oleh karena adanya edema otak atau kerusakan jaringan otak Demam dapat berupa demam neurogenik pasca trauma kepala terjadi akibat gangguan set point suhu di hipotalamus Karena kerusakan hipotalamus sehingga suhu tubuh meningkat. Suhu dapat meningkat sampai 43oC dapat diterapi dengan bromkiptin, amatadi, dan propanolol serta eksternal surface cooling.

Nasehat untuk orangtua Orangtua sering menanyakan apa yang perlu diperhatikan jika anaknya mengalami trauma kepala, berikut ini beberapa tips yang dapat diberikan : - Trauma kepala ringan tanpa penurunan kesadaran dapat dirawat di rumah - Tirah baring selama 3 hari - Selama observasi di rumah anak sebaiknya tidak minum obat anti muntah, karena dapat membuat gejala muntah tertutupi. Analgetik diberika jika perlu. - Pengawasan dilakukan dengan memeriksan anak setiap 2-3 jam per hari sampai 72 jam setelah jatuh - Anak segera dibawan ke rumah sakit, jika selam observasi didapatkan : - Anak tampak tidur terus atau tidak sadar - Anak menjadi gelisah, bingung, atau delirium - Kejang pada wajah atau ekstremitas - Anak mengeluh salit kepala yang menetap dan bertambah berat atau adanya kekauan di leher - Muntah yag menetap terutama pagi hari - Keluar cairan/darah dari lubang telinga atau hidung - Ubun-ubun besar yang membonjol - Terdapat gangguan gerak ekstremitas