Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Cedera

Kepala
Di Susun Oleh : Kelompok 3

Dosen Pengampuh : Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep., MM., M.Kep

 Defini Cedera Kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh

kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan
perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan
emosional (Widagdo, Suharyanto and Aryani, 2008).
 Tujuan

● 1.Menjelaskan Pengkajian pada cedera kepala.

● 2.Merumuskan diagnosa keperawatan pada cedera
kepala.
● 3.Menentukan intervensi keperawatan pada cedera
kepala .
● 4.Menentukan evaluasi keperawatan.
 Klasifikasi
 Trauma kulit kepala
 Cedera kulit kepala dapat
mengakibatkan suatu abrasi, kontusio,
laserasi atau avulsi.
 Karena banyaknya pembuluh darah,
kulit kepala dapat mengalami
perdarahan sangat ketika cedera.
 Luka kulit kepala merupakan entri portal
untuk infeksi intrakranial.
 Fraktur tengkorak adalah rusaknya
kontuinitas tulang tengkorak disebabkan
oleh trauma yang terjadi dengan atau
tanpa kerusakan otak. Fraktur tengkorak
diklasifikasikan terbuka atau tertutup
berdasarkan rusaknya durameter :

1.) nyeri yang menetap atau setempat,

biasanya menunjukan adana faktor.
2.) fraktur kuba intracranial menyebabkan
pembengkakan pada sekitar fraktur.
 Tanda dan Gejala Cedera Kepala
 Berdasarkan kerusakan jaringan otak
a. Commotio Cerebri
1) Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit
2) Mual dan muntah
3) Nyeri kepala (pusing)
4) Nadi, suhu, tekanan darah menurun atau normal
b. Contosio cerebri
1) Tidak sadar lebih 10 menit
2) Amnesia anterograde
3) Mual dan muntah
4) Penurunan tingkat kesadaran
5) Gejala neurologi, seperti parese
6) Perdarahan
c. Laserasio Serebri
1) Jaringan robek akibat fragmen patah
2) Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan
3) Kelumpuhan anggota gerak
4) Kelumpuhan saraf otak
 Berdasarkan berat ringanya cidera kepala :

a. Cidera kepala ringan : Jika GCS antara 15- 13, terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit,
tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom.

b. Cidera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit – 24 jam, dapat
disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.
c. Cidera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai
kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral. (Tarwoto & Wartonah, 2007)
 Hemoragi intrakranial
- Hemoragi yang terjadi didalam kubah cranial adalah akibat paling
serius dari cedera kepala.
- Hematoma epidural, subdural atau intraserebral tergantung
lokasinya.
 Hematoma Epidural
Darah terkumpul pada ruang epidural
Antara tulang tengkorak dan
Durameter yang sering diakibatkan
putusnya atau
rusaknya (laserasi) arteri meningeal
tengah. Hemoragi ini menyebabkan
penekanan pada otak.
 Hematoma Subdural
Darah berkumpul antara durameter dan dasar otak,
suatu ruang pada keadaan normal diisi oleh cairan.
Hemoragi subdural lebih sering terjadi pada vena
dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah
kecil yang menjembatani ruang subdural.

Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut

atau kronik bergantung ukuran pembuluh darah
yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada.
 Hematoma Intraserebral
Perdarahan ke dalam substansi
otak yang terjadi pada cedera
kepala, dimana tekana mendesak
ke kepala sampai daerah kecil
(luka tembak, luka tusuk)
mungkin jua diakibatkan oleh
hipertensi sistemik, aneurisma
atau anomaly vaskuler.
 Cridical thinhking !
● Bagaimana cedera kepala menyebabkan gangguan mobilitas fisik ?

● Apa yang membedakan gangguan mobilitas fisik pada kasus yang lain
seperti fraktur, stroke, trauma medula spinalis ?
 Pengkajian
● RIWAYAT
 Pasien cedera kepala masuk RS dalam kondisi tidak sadar sehingga pasien
tidak mampu memberikan informasi.
 Riwayat dapat diperoleh dari penolong, saksi mata saat cedera.
 Tanyakan kapan, dimana dan bagaimana cedera terjadi.
 Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran, berapa lama, apakah
mengalami perubahan tingkat kesadaran.
 Dapatkan informasi sebanyak mungkin tentang kondisi setelah cedera.
 Pasien cedera kepala berat dapat mengalami berbagai manifestasi seperti
tidak berespon setelah cedera atau pasien berespon diawal namun
memburuk dalam beberapa menit hingga beberapa jam.
 Manifestasi lain, awalnya pasien tidak sadar beberapa menit setelah cedera
kepala primer, kembali ke kesadaran normal akibat cedera otak sekunder.
 Pastikan apakah pasien mengalami aktivitas kejang sebelum atau setelah
cedera dan apakah ada riwayat kejang.
 Sangat penting untuk mendapatkan informasi tentang keadaan jatuh pada
lansia.
 Informasi lain tentang tangan dominan, penyakit atau cedera pada mata,
alergi obat dan makanan khususnya seafood.
 Alergi seafood sering mengalami alergi media kontras IV yang digunakan
untuk diagnostik test.
 Tanyakan apakah memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan
karena obat dan alkohol bisa menutupi gejala PTIK.
 PEMERIKSAAN FISIK
● Tujuan pengkajian keperawatan untuk mendapatkan data dasar dan pencegahan
peningkatan TIK, hipotensi sistemik, hipoksia dan hiperkapnia.
● 5-20% pasien cedera kepala dihubungkan dengan SCI.
● Kaji indikator SCI : kehilangan fungsi sensorik dan motorik, nyeri sepanjang spine
dan head tilt abnormal.
● Pengkajian jalan napas dan pola napas
- hipoksia dan hiperkapnia dinilai melalui pemeriksaan AGD
● Pengkajian vital sign
- cedera kepala berat lebih sering mempengaruhi autoregulasi
- cushing refleks adalah tanda klasik PTIK: hipertensi berat dengan tekanan nadi
melebar dan bradikaria.
● Dengan PTIK, nadi akan cepat dan tidak teratur, penigkatan aliran darah
serebral sebagai respon dari hipertensi dan edema vasogenik dapat terjadi
dan lebih lanjut meningkatkan TIK.
● Hipotensi dan takikardia adalah gejala syok hipovolemik. Penurunan aliran
darah menyebabkan penurunan aliran darah meneybabkan penuruna
tekanan perfusi serebral menyebabkan iskemik dan infark serebral.
● Syok hipovolemik umumnya disebabkan oleh perdarahan intraabsdominal,
perdarahan kedalam jaringan lunak sekitar fraktur atau perdarahan
intrakranial.
● Disritmia jantung juga dilaporkan akibat trauma dada, memr pada jantung
atau gangguan sistem saraf otonom.
● Disritmia jantung juga bisa terjadi akibat penigkatan TIK hebat dan
penekanan pada batang otak.
 PENGKAJIAN NEUROLOGI
 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA BERDASARKAN GCS SETELAH PERAWATAN
1. Minimal (Simple Head Injury)
- GCS 15, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca trauma, tidak ada defisit
neurologi

2. Cedera Kepala Ringan

- GCS 13-15, CT scan normal, pingsan <30 menit, tidak ada lesi operatif,rawat RS <48 jam,
amnesia pasca trauma <1 jam.
3. Cedera Kepala Sedang
- GCS 9-12 dan dirawat >48 jam, atau GCS >12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau
CT scan abnormal, pinsan >30 menit-24 jam, amnesia 1-24 jam.
4. Cedera Kepala Berat
- GCS <9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan >24 jam, amnesia pasca
trauma >7 hari.
 PENGKAJIAN MATA
• Kaji pupil terhadap perubahan ukuran, bentuk dan reaktif.
• Pinpoint dan non responsif pupil mengindikasikan disfunsi batang otak di pons.
• Pupil yang tidak reaktif dilatasi menunjukkan prognosis jelek yang dilaporka akibat PTIK.
• PTIK dan hidrosefalus menyebabkan pergerakan NIII, IV, VI mengalami penurunan.
• Kerusakan kiasma optikum atau traktus optik menyebabkan penurunan visus dan diplopia.
• Pengkajian Psikososial
- cedera kepala dapat menyebabkan perubahan kepribadian gangguan memori khususnya
memori jangka pendek, ketidakmampuanberkonsentrasi dan mempelajari informasi baru.
• Pemeriksaan Motorik
- Postur deserebrasi dan dekortikasi mengindikasikan adanya PTIK.
• Pemeriksaan diagnostik :
-Laboratorium: AGD, darah lengkap, glukosa dan elektrolit.
- Radiografik : CT Scan, X-ray.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d edema serebral dibagi dalam :
1. Data Subyektik : sakit kepala
2. Data obyektif :
• TD meningkat, Tekanan nadi melebar
• Bradikardia
• Pola napas irreguler
• Tingkat kesabaran menurun
• Respon pupil melambat/tidak sama
• Refleks neurologis terganggu
B. Konfusi akut b/d gangguan kesadaran dibagi dalam :
1. Data subyektif : kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi
tujuan.
2. Data obyektif : fluktuasi fungsi kognitif, tingkat kesadaran, aktivitas psikomotorik.
 INTERVENSI
1. Kaji Tanda Vital
- Kaji TTV setiap 1-2jam atau sesuai indikasi.
- Dokter meresepkan obat untuk mencegah hipertensi berat atau hipotensi
- Pasang monitor untuk menilai adanya disritmia.
-Demam dapat tejadi sebagai mekanisme terhadap trauma dan indikasi respon inflamasi, juga dapat
menjadi tanda infeksi jika terjadi kemudian.

2. Pengaturan posisi
- hindari fleksi, ekstensi leher dan pertahankan kepala sejajar, posisi netral.
- lakukan logroll saat merubah posisi untuk menghindari fleksi pinggul.
- pertahankan kepala dalam posisi 30 derajat.

3. Manajemen cairan dan elektrolit

- pasien beresiko mengalami diabetes insipidus dan sindrom inappropriate antidiuretik hormone
(SIADH) karena kelenjar hipofise mengalami cedera atau kompresi dari edema serebral.

- kelebihan cairan terjadi akibat edema serebral dapat diperburuk dengan pemberian yang cepat : cairan
IV, plasma ekspender, atau kortikosteroid pada pasien multiple trauma.
- Pemberian cairan dititrasi untuk meningkatkan volume tetapi meminimalkan edema
dan PTIK.
- Manajemen cairan juga dipengaruhi oleh respon terhadap terapi diuretik dan evaluasi
nilai laboratorium.
- Osmolaritas serum dipertahankan dibawah 310-320 mOsm.

4. Manajemen perilaku
- Pasien beresiko mengalami kejang.
- Pertahankan tempat tidur rendah dan pasang side rails.
 Pencegahan Komplikasi Akibat Immobilisasi
Komplikasi Pencegahan
Kontraktur ROM
Foot Drop Sokongan kaki saat ditempat tidur, ROM
Atropi Otot ROM
Konstipasi Meningkatkan aktivitas, meningkatkan intake
cairan dan serat
Penurunan CO ROM
Peningkatan Stasis Vena Exercis, stoking antiemboli
Trombosis Exercise, stoking antiemboli
Embolism Hindari massage kaki, heparin
Hipotensi Postural Hindari perubahan posisi tiba-tiba
 Komplikasi Pencegahan
Disorientasi Jadwal tidur-bangun diikuti dengan pola gelap-
terang.
Reorientasi (orang, tempat, waktu)
Stimulasi sensori
Batu Saluran Kemih Kurangi kadar kalsium dalam diet, tingkatkan
intake cairan
Infeksi Saluran Kemih Tingkatkan cairan, gunakan kateterintermitten.
Pneumonia Reposisi sering, respiratory exercice
Luka tekan Perawatan kulit, Nutrisi adekuat, Monitor kulit,
Reposisi Sering
 Pendidikan Kesehatan Pada Cedera Kepala Ringan

● Jika pasien tidur, bangunkan setiap 3 atau 4 jam dalam 2 hari pertama. Tanyakan
nama, lagi dimana, dan caregiver.
● Jika pasien mengalami nyeri kepala, mual atau pusing <24jam, gejala bertambah dan
tidak mengalami perbaikan hubungi dokter atau kembali ke rumah sakit.
● Berikan acetaminofen (Tylenol) setiap 4 jam atau sesuai kebutuhan jika mengalami
sakit kepala.
● Hindari sedatif, pil tidur atau alkohol dalam 24 jam pertama kecuali diresepka.
● Jangan melakukan aktivitas yang berlebihan pada 48 jam pertama.
● Hindari blowing (meniup) hidung atau membersihkan telinga pada 48 jam pertama.
● Anjurkan pasien kembali ke RS jika muncul gejala : penglihatan buram, keluar cairan
dari hidung/telinga, mengalami kelemahan, kesulitam berbicara, mengantuk terus-
menerus, muntah, nyeri kepala memburuk dan ukuran pupil yang tidak sama.
 Kesimpulan
● Pasien cedera kepala yang dirawat dirumah sakit
mengalami cedera kepala sedang hingga berat dan
kadang disertai cedera multiple.
● Immobilisasi yang dialami pasien perlu dilakukan
penanganan yang sesuai untuk mencegah komplikasi.