Dr.

Shohibul Hilmi, SpOT Orthopaedi & Traumatologi RUMKIT Tingkat II Putri Hijau Medan

A. Definisi Orthopaedi Cabang Ilmu Kedokteran yang mempelajari tentang kelainan sistem lokomotorius dan tulang belakang dalam hal diagnosis, terapi, rehabilitasi, prevensi dan investigasi yang disebabkan oleh karena trauma, kelainan kongenital, infeksi dan inflamasi, degenerative, immunologi, tumor dan endokrin metabolik.

Definisi fraktur :

Diskontinuitas jaringan tulang dengan didapatkan garis fraktur

C. Definisi dislokasi :

Keadaan dimana kedua permukaan sendi sudah tidak ada kontak (a complete loss of

contact between the articular surface of the joint)

A. Kategori fraktur
1. Menurut garis frakturnya :
a. Menurut lokasi anatomi : proksimal, distal. 1/3 tengah. Shaft, supracondylar, subtrochanter b. Arah garis fraktur : transverse, oblique, spiral c. Jumlah garis fraktur : simple, segmental., butterfly, komunitif d. Ekstensi garis fraktur : komplit, inkomplit, greenstick

2. Menurut hubungan dengan dunia luar :

a. Fraktur tertutup (closed fracture) b. Fraktur terbuka (open fracture)

Oleh Anderson dan Gustilo dibagi menjadi :

Grade I Grade II Grade III IIIA IIIB IIIC : luka bersih dan diameter < 1 cm : luka bersih, diameter > 1cm : luka kotor disertai kerusakan jaringan yang luas luka lebih dari 8 jam, luka tembak, uka dengan tulang tampak dari luar (bone exposed) : bila jaringan masih dapat menutup struktur yang penting (AVN, tendon, tulang) : bila jaringan tak dapat menutup stuktur penting (uncovered) : bila disertai putusnya arteri atau traumatik amputasi

forbest/hms/2003

3. Menurut posisi/hubungan antar fragmen: a. Fraktur angulasi-rotasi b. fraktur kontraksionum c. fraktur distraksionum 4. Menurut kekerasan ruda paksa : a. normal/keras disebut traumatik fraktur b. yang abnormal/tidak keras disebut patologis fraktur c. terus-menerus (repeated loading) disebut stress fraktur

11

b. Pemeriksaan klinis : - keadaan umum : kesadaran, pupil, vital sign (tensi, nadi, respirasi, suhu) - status lokal : tergantung daerah yang terkena ruda paksa - Look : a. luka pada kulit (bentuk, ukuran, sifat) b. sendi yang terdekat : posisi, pembengkakan (deformitas) - Feel : a. krepitasi b. false movement c. nyeri tekan d. massa +/e. pulsasi arteri f. sensorik - movement :gerakan sendi aktif gerakan sendi pasif kekuatan otot

12

- measurement : - panjang ektremitas (kiri dan kanan) - gerakan sendi (sudutnya) - ukuran luka - lingkaran ekstremitas (kiri dan kanan) - Cara mengukur panjang kaki 1. True length : dari SIAS sampai maleolus medial tibia (syarat SIAS satu level dan 2 kaki simetris) 2. Apparent length : dari mid line (xyphoid) ke maleolus medial tibia (syarat 2 kaki simetris) 3. Anatomical length dari throchanter mayor ke condylus lateral femur ditambah condylus medial tibia ke maleolus medial tibia

15

c. Pemeriksaan penunjang 1. Radiologi : - plain foto - CT scan/tomogram - MRI Syarat pemeriksaan : - terlihat 2 sendi - minimal 2 arah - bila perlu dilakukan : 2 kali dan atau 2 sisi 2. Laboratorium - HB - Golongan darah

16

2. Terapi : Prinsip dasar : a. Reposisi b. Imobilisasi c. Rehabilitasi

a. Reposisi

- menarik pada axis tulang dan melawan mekanisme ruda paksa (MOI) - dapat dilakukan secara tertutup (closed reduction) atauterbuka (open reduction /operasi) - tujuannya : mengembalikan pada posisi seanatomis mungkin (realignment, koreksi angulasi dan rotasi, koreksi level permukaan sendi)

17

b. Imobilisasi

- prinsipnya mempertahankan hasil reposisi sampai terjadi penyembuhan tulang (bone union) - melalui 2 sendi ( 1 sendi diatas dan 1 sendi dibawah fraktur) - dibagi menjadi : 1. External support : - splinting/spalk - braching - casting/circular cast - mitella/collar and cuff 2. Internal fixasi : - intramedula nailing - extramedulla plating

18

3. External fixasi diluar kulit dengan memakai alat khusus 4. Traksi - skeletal traksi : bila beban >5 kg dan > 4minggu - skin traksi : bila beban < 5 kg dan < 4 minggu

c. Rehabilitasi

- prinsipnya dilakukan sedini mungkin setelah nyeri hilang atau keadaan umum memungkinkan - tujuannya : mencegah terjadinya komplikasi dengan melakukan mobilisasi dini (joint motion dan body moving)

19

Dilakukan :
1.
2. 3.

Latihan otot dapat secara isotonik atau isometrik Latihan gerakan sendi secara pasif dan aktif Latihan berdiri dan berjalan (two point gait, three point gait, four point gait, pelvic swing)
b. atrophi tulang d. non union f. compartment syndrome h. infeksi terutama pada open fraktur j. malunion

3. Komplikasi :

a. Atrophi otot c. Kaku sendi e. Delayed union g. Emboli lemak i. Decubitus

20

4. Prognosis :

Pada umumnya baik kecuali pada penderita dengan komplikasi atau penyakit penyerta pada sistem muskuloskeletal
D. Fraktur pada anak Dibagi menjadi : 1. Torus : ditemukan garis fraktur pada satu cortex tanpa pembengkokan tulang 2. Plastic deformity : bentuk tulang bengkok tapi tak ditemukan garis fraktur 3. Greenstick fracture/incomplete fracture : pada satu cortex ditemukan garis fraktur dengan satu sisinya bengkok 4. Epiphysiolisis fraktur oleh Salter Haris dibagi menjadi 5 . Salter Haris I (SH I) : garis fraktur sepanjang physis akibat gaya traksi atau shear

21

Salter Haris II (SH II) : garis fraktur pada metaphysis kemudian berjalan sepanjang physis Merupakan 80% kasus Salter Haris III (SH III) Garis fraktur dari epilysis (intraartikular) kemudian berjalan sepanjang physis Salter Haris IV (SH IV) Garis fraktur dari metaphypisis menyeberang physis menuju epiphysis Salter Haris V (SH V) Garis fraktur sepanjang physis akibat gaya kompresi. Komplikasi : terjadi growth arrest (berhenti tumbuh)

22

E. Waktu untuk penyembuhan tulang panjang (bone healing) 1. Dewasa muda

a. Pada tulang menyangga berat badan (WB) : 1416 minggu b. Pada tulang tidak menyangga berat badan (NWB) : 8-12 minggu
2.
3. 4.

Anak-anak (1-12 tahun) : nya dewasa muda Bayi (0-1 tahun) : nya anak-anak Orang tua : 1 nya dewasa muda

forbest/hms/2003

23

F. Tatalaksana fraktur 1. Open fraktur/fraktur terbuka

-

pada tulang panjang dipakai klasifikasi dari Anderson-Gustilo Prinsip dasar : merubah luka kontaminasi menjadi luka bersih Strategi : dilakukan tindakan debridement sebelum 6-8 jam (golden period) Persiapan : - Penderita dipuasakan dan diterangkan apa yang akan dilakukan dan menanda tangani persetujuan tindakan bedah - Pasang infus RL tetesan maintenance (tergantung keadaan umum), siapkan darah (bila diperlukan)
24

Diberikan antibiotika profilaksis (skin test dulu) dan analgesik, jenis antibiotika :
Grade I dan II : Cefalosporin generasi I Grade III : Cefalosporin generasi I + aminoglycoside dan penicilline
Dapat diberikan ATS

Lama pemberian antibiotika :

Grade I selama 1 hari Grade II selama 2 hari Grade III selam 3 hari Ciri-ciri antibiotika porfilaksis
1. Dosis tinggi (high dose) 2. Singkat (short time) 3. parenteral

Luka ditutup kain steril/bersih dan pasang splint

25

Teknik debridement : a. Scrubbing & cleaning dengan antiseptik dan air matang yang bersih serta cukur rambut b. desinfeksi dengan desinfectan c. drapping untuk mempersempit lapangan operasi d. necrotomi dan trimming : mengangkat jaringan mati dan kotoran serta meratakan tepi luka e. washing & irigasi (cuci & irigasi) dengan H2O2 dan PZ 2-10 lt f. reduction & immobilization (Stabilisasi) g. suturing h. dressing
26

Tanda/ciri-ciri jaringan yang viable : 1. Colour/warna merah segar 2. Consitensi (yang normal padat kenyal tidak fitting) 3. Capasity of blood ( berdarah) 4. Contractility (kemampuan kontraksi)

27

2. Closed fraktur/fraktur tertutup

-

Indikasi operasi
1. Fraktur multiple 2. Fraktur intraartikular 3. Fraktur dengan terapi konservatif gagal

Tujuan operasi
1. Mobilisasi dini 2. Mengembalikan pada posisi anatomis 3. Mencegah komplikasi

28

4. Fraktur shaft femur

Klasifikasi :

a. open fraktur b. simple fraktur c. segmental/butterfly fraktur d. Komunitif fraktur

forbest/hms/2003

29

Diagnosis : Keluhan riwayat ruda paksa dan kaki tak dapat digerakkan Klinis : crepitasi dan false movement Radiologi : ditemukan garis fraktur
1. Konservatif : Dipakai tibia skeletal traksi beban awal 5 kg sampai beban adekuat (tereposisi) dipertahankan sampai klinikal union (sticky) rata-rata 4-6 minggu Dipasang hemispica setelah klinikal union sampai 16 minggu 2. Operatif : Intramedullary nailing atau plating (tergantung indikasi)

Terapi :

forbest/hms/2003

30

Komplikasi :
1. 2. 3. 4.

Prognosis : tergantung derajat fraktur dan keadaan umum penderita

Atrophy otot quadriceps Atrophy tulang femur dan tibia Kaku sendi lutut Infeksi

forbest/hms/2003

31

G. Cedera tulang belakang (vertebra)

Klasifikasi fraktur dan dislokasi 1. Burst fraktur

1. Cervical atas (C1-C2) 2. Cervical bawah (C3-C7) 3. Thoraco lumbal (T1-L5)

Klasifikasi pembagian vertebra

2. Compresi fraktur

Fraktur dimana terkena pilar tengah (midle collumn) sehingga terjadi penyempitan canalis medulla spinalis atau melebarnya facies articularis (pedicle)

Fraktur pada corpus vertebra sehingga terjadi penipisan tebal corpus umumnya pada bagian anterior

32

A.

Traumatik dislokasi sendi gleno humeral

Sering pada anak-anak dibawah 12 tahun Klasifikasi 1. Traumatik dislokasi a. anterior dislokasi (lebih sering) b. posterior dislokasi (jarang) 2. Traumatik dislokasi a. congenital/kelainan tulang/soft tissue b. joint laxity c. psychiatric/emosi

33

Diagnosis : a. anterior dislokasi

Mekanisme gaya pada saat tangan abduksi, exorotasi Sering karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian Klinis :
Posisi lengan atas exorotasi dan abduksi Nyeri dan bengkak pada bahu Acromion menonjol Deltoid datar Teraba massa caput humerus pada pectoral Dapat terjadi gangguan sensoris pada daerah deltoid (badge anaestesia oleh karena lesi n.axilaris)

Radiologi : fossa glenoid kosong, caput humerus dibawah rim glenoid, terputusnya shenton line, hill sacks lesion atau bankart lesion

34

b. Posterior dislokasi
Mekanisme gaya pada saat tangan abduksi, endorotasi Sering karena kejang saat ECT Klinis : Posisi lengan atas endorotasi dan adduksi Pectoral datar Pada scapula posterior teraba massa caput humerus

Radiologi :

a. anterior dislokasi - Reposisi

Terapi

Overlap antara caput dan glenoid Caput tampak dimedial glenoid

1. Stimpson maneuver 2. Steel maneuver 3. Scapula manipulation

35

Immobiliasi :

b. Posterior dislokasi :
-

Velpeau (internal rotasi dan adduksi) 3-6 minggu

Reposisi :

Immobilisasi : Komplikasi :

Dibuat anterior dislokasi selanjutnya sama dengan anterior dislokasi

Shoulder spica cast (slight external rotasi dan abduksi)

1. Lesi n. dan a.axillaris 2. Post traumatik arthritis 3. Recurrens dislokasi 1. Gagal dengan terapi konservatif 2. Ditemukan komplikasi
36

Indikasi operasi :

B. Traumatik dislokasi sendi panggul (HIP)

1. Dislokasi anterior (jarang) 2. Dislokasi posterior (tersering 10x dibanding anterior) 3. Dislokasi central (jarang)
-

Sering pada anak-anak, 50% umur 12-15 tahun Klasifikasi

Diagnosis 1. Dislokasi anterior/abturator :

-

Mekanisme gaya saat kaki exorotasi, abduksi Klinis :

Posisi kaki ekstensi, exorotasi dan abduksi ringan Kaki kesan lebih panjang dari yang sisi normal Gerakan sendi terbatas

37

2. Dislokasi posterior

Radiologi :

Terputusnya shenton line Caput femoris dibawah dan medial acetabulum

Sering disertai fraktur acetabulum posterior Mekanisme gaya saat kaki endorotasi, adduksi Klinis : Radiologis :
Posisi kaki fleksi, endorotasi, adduksi Kaki kesan lebih pendek

3. Dislokasi/central

Terputusnya shenton line Caput femoris overlap dengan posterior lip acetabulum

Mekanisme gaya dari lateral Sering disertai fraktur acetabulum anterior dan posterior

38

Klinis : Posisi kaki netral, kesan lebih pendek Nyeri tekan pada trochanter Radiologis Shenton line masih baik Caput femoris dalam cavum pelvis Fraktur dinding medial acetabulum Terapi : Reposisi : 1. Dislokasi anterior :

2. Dislokasi posterior :

a. reverse Stimpson maneuver b. reverse Bigelow maneuver (dianjurkan) c. Hypocrates maneuver a. Stimpson maneuver b. Bigelow maneuver c. Hypocrates maneuver

39

3. Dislokasi central a. skeletal traksi b. operasi Imobilisasi :

Komplikasi : 1. Fraktur acetabulum 2. Lesi n. ischiadicus (drop foot) 3. Traumatik osteoarthritis 4. Avascular necrosis caput femoris 5. Recurens dislokasi 6. Subluxasi karena interposisi

Skin traksi selama 3-6 minggu

40

Adam Greenspan : Orthopaedic Radiology 3rd ed. Lippincott William & Wilkins, 2000 Appley, Salomon : Appleys System of Orthopaedic and Fractures 7th ed, Butterworth-Heinemann, 1993 Rockwood CA : Fractures in Adult, 4th ed. Lippincott William & Wilkins, 1996 Rockwood CA : Fractures in Children, 4th ed. Lippincott William & Wilkins, 1996 Salter RB : Text Book of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System 2nd ed, William & Wilkins, 1983

41