Gawat Darurat Maternal

MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati

Pendahuluan

Pendahuluan

Obyektif
Definisi Etiologi Faktor risiko

Diagnosis
Pencegahan Penatalaksanaan

 Definisi Lama

Definisi

Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar

(SC)

Definisi Fungsional
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi
4T Tone Tissue Trauma - Atoni uterus - Sisa plasenta/bekuan - laserasi, ruptur,inversio

Thrombin

- koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Syok Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Syok neurogenik Pucat dan limbung

Diagnosis kemungkinan Inversio uteri

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan
Bersiap dan waspada Manajemen aktif kala 3
Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior
10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Active v.s Expectant Third Stage Management

Outcome (subjects)

PPH > 500 mL (n=4636) PPH > 1000 mL (n=4636) Maternal Hb < 91 (n=4256) Blood transfusion (n=4829) Therapeutic oxytocin (n=4829) Nausea (n=3407) Manual removal (n=4829) 0.1
Cochrane Library Issue 1, 2000

1
Odds Ratio (95% Confidence Interval)

10

Penatalaksanaan
Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan
Diagnosis Apakah ini HPP? Pertimbangkan faktor risiko

Lakukan observasi jumlah perdarahan

Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

Ingat !!! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum

A = airway B = breathing C = circulation

Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala : Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

 Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :
Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri syok ec perdarahan

Penatalaksanaan
Diagnosis Apa penyebab? Nilai fundus Periksa saluran genitalia bawah Eksplorasi uterus
Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus

Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

 Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl Hb 7-11 g/dl : Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

1. Atonia uteri
Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

Postpartum Hemorrhage

Management - Bimanual Massage

2. RETENSIO PLASENTA
Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta Perasat Brandt-Andrew Manual plasenta Bila diagnosis plasenta inkreta histerektomi

Plasenta manual
Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri Lepaskan implantasi plasenta Jika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

3. INVERSIO UTERI
Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

 Replacement of Inverted Uterus

 Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN

Perlukaan vulva
Pada primipara hati-hati laserasi periuretral Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4

Perlukaan vagina
Sering pada ekstraksi dengan forceps Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

 Robekan serviks
Lakukan eksplorasi

Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri

Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

 Emboli air ketuban

Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis

Hematoma obstetrik
Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorial Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : Kondisi pasien cukup stabil Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat Transportasi Didampingi tenaga terlatih dan keluarga Ringkasan kasus Komunikasi dengan keluarga

Postpartum Hemorrhage

Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

Referensi
Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

Lampiran

Evidence

Kesimpulan: Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah