TUGAS RADIOLOGI CHAPTER 45 PENCITRAAN GINEKOLOGIS

OLEH : LANIRA ZARIMA N. H1A 008 038

PEMBIMBING :

dr. Dewi Anjarwati, M.Kes, Sp.Rad

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2012 1

CHAPTER 45 PENCITRAAN GINEKOLOGIS

J.H. Highman W.R. Less

RADIOLOGI
J.H. Highman

PEMERIKSAAN X-RAY SEDERHANA Abdomen. Suatu foto polos abdomen dan pelvis dapat membantu untuk mengkonfirmasi adanya massa pelvis, khususnya pada pasien dengan obesitas dan dalam beberapa kasus massa yang khas. Massa pelvis dapat menyebabkan bayangan densitas jaringan lunak yang homogen atau dapat menyebar pada abdomen serta mengisi ruang udara pada usus. Apabila ukuran massa kecil, mungkin akan sulit dibedakan antara massa pelvis dengan kandung kemih yang terisi penuh pada pemeriksaan radiologi. Selain itu, sangat mungkin untuk melihat garis lemak translusen di antara kandung kemih dan uterus. Massa uterus cenderung berada pada garis tengah, sedangkan tumor ovarium, kecuali yang berukuran besar, cenderung berada pada posisinya. Sebagai tambahan pada setiap massa pelvis, harus dilakukan pemeriksaan radiologis yang membuktikan adanya asites. Pada tulang belakang dan pelvis juga harus dilakukan pemeriksaan terhadap bukti adanya keganasan. Kalsifikasi dapat muncul dan membantu mengidentifikasi adanya abnormalitas dari pelvis. Uterine fibroid seringkali berupa kalsifikasi yang tidak sempurna berdasarkan diagnosis pada film X-ray. Walaupun tidak sebanyak biasanya, kalsifikasi mural dapat terjadi. Dermoid ovarium. Karakteristik diagnostik berupa munculnya gigi, yang berbentuk utuh atau rudimenter. Kalsifikasi mural juga dapat terjadi meskipun jarang. Adanya lemak yang banyak kadang cenderung menunjukkan suatu tumor yang relatif radiolusen dan juga merupakan gambaran diagnostik yang terlihat. Fibroma ovarium. Tumor ini jarang ditemukan, namun dapat terlihat dengan adanya kalsifikasi padat. Ketika didapatkan efusi pleura dan ascites maka mengarah ke Meigs syndrome.

Karsinoma ovarium. Kalsifikasi dapat terjadi pada omentum dan deposit peritoneal dari kista adenokarsinoma ovarium. Pyosalpinx tuberkulosa. Kalsifikasi amorf dapat terbentuk pada pyosalpinx tuberkulosa. Diagnosisnya dapat dibantu dengan salpingografi. Suatu gambaran translusen yang luas berukuran sekitar 1 cm x 4 cm dapat dilihat pada bagian lebih rendah dari pelvis, di atas simfisis pubis. Ini adalah karakteristik dari tampon intravaginal. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Benda ini dapat terlihat sebagai material radiopak. Adanya AKDR biasanya selalu dicek oleh ahli kandungan. Selain itu, AKDR memiliki benang halus yang dapat membantu pengeluarannya dari serviks. Terkadang, benangnya dapat masuk ke dalam kavitas uterus sehingga menyebabkan keraguan keberadaan AKDR dalam rahim pasien. USG biasanya digunakan untuk mencari tahu lokasi dari AKDR. Jika tidak dapat terlihat pada uterus, maka foto polos abdomen harus dilakukan untuk mencari bukti keberadaan AKDR karena terkadang AKDR dapat bermigrasi ke lokasi yang jauh. Dada. Dengan adanya suatu tuberkulosa paru aktif, infertilitas dapat menjadi efek toksik infeksi pulmonal atau hasil dari endometritis tuberkulosa atau salpingitis. Pada kasus karsinoma ovarium dan karsinoma uterus, metastasis paru dan efusi pleura dapat terjadi, suatu foto polos toraks diperlukan untuk menilai kemungkinan adanya penyebarannya. Trophoblastic tumours (chorion-epithelioma) menghasilkan 3 jenis metastasis, yaitu : 1. Massa diskret, tunggal atau multipel. 2. Multipel, metastasis yang menghasilkan gambaran badai salju atau milier. 3. Emboli arterial menghasilkan perubahan yang biasanya berhubungan dengan infark pulmoner atau perubahan yang menyebabakan hipertensi pulmonal. Tengkorak. Investigasi dari infertilitas dapat termasuk gambaran radiografi dari fossa hipofisis, sebagai hipofisis atau tumor suprasellar yang dapat mengganggu fungsi endokrin. CT-scan atau MRI dapat memberikan penilaian terbaik terhadap adanya tumor dan menunjukkan pembesaran dari suprasellar.

TRAKTUS URINARIUS DALAM GINEKOLOGI IVP dalam ilmu kandungan bertujuan untuk mencari distorsi, deviasi, ataupun obstruksi dari traktus urinarius pada pelvis dan untuk menunjukkan adanya hidronefrosis. 3

Kompresi dihindari sehingga efek obstruksi dapat dilihat secara jelas. Dosis adekuat dari medium kontras harus diberikan. Dalam hal untuk menilai efek dari lesi pelvis pada seluruh traktus urinarius, foto polos dengan panjang maksimal harus diambil dari awal. Foto polos post mikturisi akan menunjukkan residu dari kontras yang ada. Massa pelvis biasanya menyebabkan impresi fundal pada kandung kemih, jika cukup besar dapat menyebabkan deviasi pada ureter dan memberikan bukti yang jelas mengenai obstruksi ureter. Obstruksi ureter juga dapat terjadi pada procidentia, ketika turunnya kandung kemih menghasilkan kompresi pada segmen bawah ureter. Invasi pada buli-buli atau ureter akibat karsinoma uterus biasanya jarang kecuali sudah mencapai stadium lanjut dimana didapatkan adanya penyebaran yang sangat luas pada pelvis. Komplikasi tertentu dari histerektomi dapat dilihat dari IVP dan termasuk : 1. Oklusi ureter parsial atau komplit akibat penjahitan. Pada daerah yang terkena, ginjal mungkin gagal dalam mengekskresikan urin atau dalam kasus oklusi inkomplit dapat menyebabkan hidronefrosis. 2. Pembagian ureter. Ekstravasasi dari kontras pada fasia pelvis dapat terlihat. Terkadang dapat terlihat adanya fistula vaginal dan kontras dapat dilihat di vagina. Pada beberapa kasus pembukaan ureter dapat menutup secara spontan dan pemeriksaan IVP serial dapat menunjukkan hasil yang normal. 3. Fistula vesikovaginal. Medium kontras dapat diidentifikasi pada kandung kemih dan vagina, ureter dapat terlihat normal. Jika fistula berukuran besar, maka sangat sedikit kontras yang tersisa di buli-buli, karena sisanya akan keluar melalui vagina, khususnya pada saat pasien berbaring pada posisi supinasi selama pemeriksaan IVP. 4. Akumulasi darah pada pelvis (hematoma) atau cairan limfe (lymphocyst). Akumulasi ini, jika cukup besar dapat menyebabkan distorsi dari bentuk kandung kemih, deviasi pada ureter, dan menyebabkan dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks. Kistografi. Kistografi dapat digunakan untuk mencari adanya inkontinensia dan untuk melihat adanya refluks vesikoureter pada pasien dengan gejala gangguan pada traktus urinariusnya. Sebagai tambahan, teknik yang telah dimodifikasi sangat berguna untuk invetigasi dari fistula vesikovaginal. Pasien dipersiapkan untuk dilakukan kistogram mikturisi dengan kateter yang dihubungkan pada botol medium kontras melalui set irigasi disposabel. Pasien dinilai pada posisis lateral dan medium kontras akan berjalan di bawah kontrol dimana pasien berbaring pada posisinya. Dalam hal ini, koneksi dari fistula dapat terlihat dan medium 4

kontras dapat disedot kembali dengan menurunkan botol, sehingga gambaran optimum dapat diambil dan buli-buli akan cukup penuh tanpa menghalangi lapang pandang. Terkadang, foto polos lateral selama mikturisi dapat juga berguna. Barium Enema. Pemeriksaan barium enema rutin dapat membantu untuk menunjukkan keterlibatan dari usus akibat penyebaran dari karsinoma pelvis atau endometriosis, atau untuk menunjukkan kolitis iradiasi yang dapat terjadi setelah terapi radiasi. Fistula rektovaginal sering dengan mudah dapat terlihat dengan menggunakan medium kontras larut air dibandingkan dengan barium. Skrining dilakukan dan foto polos diambil pada proyeksi lateral.

HISTEROSALPINGOGRAFI Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai rongga uterus dan tuba fallopi. Indikasinya antara lain : 1. Infertilitas, untuk menilai patensi normal dari tuba fallopi dan hubungannya dengan kavum peritoneum. 2. Recurrent abortion, untuk menunjukkan abnormalitas kongenital dari kavum uteri atau inkompetensi dari os internal dari uterus. 3. Untuk mengawasi efek dari operasi tuba, misalnya oklusi pada prosedur steril, atau untuk menunjukkan patensi setelah dilakukan sterilisasi, atau setelah intervensi operasi untuk mengembalikan patensi tuba yang mengalami obstruksi patologis. Prosedur histerosalpingografi telah digunakan secara luas sejak dulu dan gambaran dari berbagai kondisi ginekologis telah dijelaskan (Foda et al, 1962). Karena indikasi dari pemeriksaan ini sekarang hampir seluruhnya dibatasi untuk kasus-kasus di atas, hanya deskripsi ringkas dari abnormalitas lain yang secara insidental dihadapi yang diperbolehkan. Kontraindikasi dari pemeriksaan ini adalah : 1. Active pelvic sepsis. Pemeriksaan dapat mengakibatkan terjadinya penyebaran infeksi. 2. Penyakit jantung atau ginjal yang parah 3. Sensitivitas terhadap media kontras 4. Baru menjalani dilatasi dan kuretase 5. Kehamilan 6. Minggu sebelum dan minggu berikutnya yang diikuti oleh menstruasi.

Pemeriksaan ini paling baik dikerjakan di pertengahan siklus menstruasi. Pasien sebaiknya dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual ataupun menggunakan metode kontrasepsi dimulai dari sejak periode menstruasi terakhir sampai tanggal pemeriksaan untuk menghindari kemungkinan irradiasi pada awal kehamilan. Jika pemeriksaan kemudian dilaksanakan pada akhir siklus, diagnostik dengan kuretase dapat bermanfaat bila dilakukan mengikuti salpingogram. Teknik. Injeksi medium kontras dilakukan melalui kanula (atau menggunakan small self-retaining catheter). Kanula kemudian diletakkan di serviks, tersedia dalam 2 jenis. Pola Leech-Wilkinson memiliki galur sekrup olive di bagian distal akhir yang memungkinkan air masuk dengan mudah ke dalam serviks, dan mencegah refluks dari medium kontras ke dalam vagina. Pola ini memiliki kekurangan karena dapat menyebabkan terjadinya laserasi serviks. Pola Everard-Williams memiliki olive yang halus di dekat bagian akhir distal dan ujung dari kanulanya bengkok untuk memudahkan menuju ke kanalis servikalis. Kerja kanula ini memuaskan, tetapi operator harus berhati-hati untuk menyeimbangkan kuncian (segel) yang bagus pada serviks dan mencegah refluks dari media kontras. Selain itu, medium kontras dapat memberikan hasil yang memuaskan jika diinjeksi menggunakan tutup plastik yang berpegang pada serviks dengan suction dan melewati tuba kecil masuk ke kanal serviks. Pasien diposisikan litotomi di ujung meja skrining. Spekulum dimasukkan ke dalam vagina dan kanula dimasukkan ke dalam serviks. Spekulum kemudian dikeluarkan dan pasien secara hati-hati berubah posisi pada meja menjadi berbaring pada posisi terlentang, medium kontras kemudian diinjeksikan sementara radiologist menyaring prosedur. Prosedur ini dapat memberikan kesempatan film untuk diambil pada waktu yang paling tepat atau untuk memperhatikan jika ada medium kontras yang refluks ke dalam vagina akibat kuncian yang buruk di antara alat injeksi dan kanal serviks. Satu atau dua dari film harus menunjukkan kanalis servikalis, corpus uteri, tuba fallopi, dan penyebaran medium kontras ke peritoneum. Berbagai medium kontras larut air yang digunakan untuk urografi intravena dapat digunakan juga pada konteks ini dan memiliki hasil yang memuaskan. Komplikasi. Nyeri. Dua tipe nyeri dapat muncul. Pertama, kolik hipogastrik dan mungkin berhubungan dengan distensi dari uterus. Kedua, nyeri abdomen bagian bawah yang umum dan kontinyu, kemungkinan besar disebabkan oleh iritasi peritoneum. Keduanya bersifat sementara dan biasanya hanya merupakan keluhan penyerta.

Intravasasi vena. Medium kontras secara tidak sengaja diinjeksikan melewati endometrium dan masuk ke vena interstisial pada bagian luar dinding uterus yang tebal dan terlihat mengalir melewati vena iliaka dan vena ovarian. Intravasasi dikatakan dapat muncul karena a) tekanan injeksi yang berlebihan; b) trauma endometrium akibat ujung kanula; dan c) jika pemeriksaan dilakukan ketika endometrium menipis pada keadaan setelah kuretase atau menstruasi. Medium kontras larut air yang mengalami intravasasi secara keseluruhan tidak berbahaya. Masalah utamanya adalah hal tersebut akan mengaburkan gambar. Disarankan jika terjadi intravasasi vena, pengambilan gambar ditunda beberapa menit sampai media yang mengalami intravasasi sudah dibersihkan, dengan harapan pengisian tuba dan penyebaran ke dalam peritoneum tetap dapat terlihat. Eksaserbasi infeksi pelvis. Pemeriksaan seharusnya tidak dilakukan jika terdapat proses inflamasi aktif. Sebaiknya dipertimbangkan pemberian antibiotik profilaksis setelah histerosalpingogram pada pasien dengan infeksi pelvis kronis. Histerosalpingogram Normal Kavum uteri normal rata-rata berbentuk triangular, dengan pinggir berukuran 3,7 cm (1,5 in). Kanalis servikalis memiliki panjang sekitar 2,5 cm (1 in) atau kurang. Kornu uterus seringkali terlihat mengalami konstriksi, kemungkinan karena pada masing-masing cornuotubal junction terdapat sebuah sfingter. Pada layar, bagian isthmus dari tuba fallopi mungkin sulit untuk diidentifikasi, tetapi ampula yang lebih luas dan bagian infundibulum biasanya terlihat jelas. Ketika meluap, kontras akan menempati bagian yang berbentuk amorf di sekitar ujung akhir tuba. Media kemudian melumasi peritoneum pelvis, menghasilkan opasitas curvilinier serial pada tempat pengisian. Cavum Douglas seringkali dapat diidentifikasi dan garis luar berbentuk buat lonjong dari ovarium kadang-kadang dapat dikenali. Perhatikan jangan sampai keliru dengan residu medium kontras yang berada di bagian forniks vagina. Kegagalan medium kontras melewati tuba ke peritoneum adakalanya diakibatkan oleh spasme dari tuba atau kornu. Inhalasi amyl nitrate direkomendasikan untuk mengobati spasme, tetapi efeknya masih meragukan. Tekanan injeksi yang lembut dan hati-hati, memberikan waktu untuk spasme tersebut berelaksasi, dan mungkin merupakan faktor paling penting untuk menangani spasme tuba. Buscopan IV juga dapat digunakan.

Histerosalpingogram Abnormal Anomali kongenital uterus. Berbagai derajat dari kegagalan pembagian duktus Mullerian menyebabkan berbagai abnormalitas kongenital dari uterus, diantaranya : 1. Uterus didelphys. Merupakan duplikasi yang sangat jarang yang mempengaruhi keseluruhan uterus, serviks dan vagina. Pada masing-masing sebagian corpus uteri terdapat satu tuba fallopi. 2. Uterus bicornis bicollis. Ukuran uterus sama, tetapi ada hubungan yang dekat dari separuh pada regio servikal. 3. Uterus bikornis unicollis (uterus bicornuate). Masing-masing bagian cavum uteri memiliki bentuk spindel dan cenderung menjauh dari uterus yang lain untuk berhubungan dengan tuba fallopi. Isthmus biasanya pendek dan luas. Dua uterus yang terpisah saling berbagi satu serviks. 4. Uterus septate, uterus arcuata. Memperlihatkan derajat ringan dari pembagian. Septum yang terbagi, bervariasi dalam panjang dan lebar, menonjol keluar dari fundus dan memberi peningkatan pada anomali ini. Batas lateral dari kompartemen uteri kurang atau lebih lurus; bentuk spindel bukan merupakan ciri khasnya dan pembagiannya jarang yang meluas ke isthmus, isthmus juga seringkali pendek dan luas. Uterus arkuata dicirikan dengan bentuk fundusnya yang berproyeksi secara moderat ke dalam cavum uteri. 5. Uterus unicornuata. Kavitas uterus tunggal berbentuk spindel berbaring ke satu sisi dari garis tengah, dengan satu tuba fallopi. Tanduk rudimenter pada posisi yang berlawanan mungkin dapat terlihat jika ada cavum yang berhubungan. Diagnosis banding antara uterus unicornuata dan uterus bicornis bicollis bergantung pada eksklusi eksplisit dari kedua bagian yang terpisah setelah memeriksa serviks secara hati-hati untuk os eksternal kedua. 6. Uterus infantil. Ukurannya kecil tetapi kanalis servikalisnya relatif panjang untuk ukuran corpus uterus. Abnormalitas posisi uterus. Seperti yang sudah dijelaskan di atas, posisi normal dan struktur normal uterus menunjukkan bentuk triangular. Ketika uterus menjadi antefleksi atau retrofleksi, hal ini terlihat secara radiografik pada hampir seluruh proyeksi axial film PA dan cavum memperlihatkan bentukan bulat lonjong. Uterus mungkin digantikan posisinya secara lateral oleh massa tumor atau adhesi. Perubahan posisi ini dapat juga merupakan hasil dari

penggunaan peralatan dan hal ini seharusnya dapat diobservasi pada layar, terutama jika posisi syringe dan kanula diubah. Uterin fibroid. Tampakan histerografi akan terpengaruh oleh situasi dari fibroid, baik submukosa, interstisial, ataupun subserosa. Walaupun tumor yang terisolasi dapat memberi gambaran yang karakteristik, harus diingat bahwa fibroid seringkali multipel dan secara umum membesar dan mengubah seluruh cavun uteri. Fibroid submukosa akan tampak seperti sessile atau berupa defek pengisian polipoid pada cavum yang terisi kontras. Mungkin saja sulit untuk membedakannya dari massa halus lainnya pada cavum seperti polip mukosa atau kehamilan awal. Fibroid interstisial menyebabkan pembesaran secara general atau distorsi dari cavum uterus. Efek dari fibroid subserosa bergantung pada posisinya. Jika berada di fundus maka akan menyebabkan sedikit abnormalitas atau bahkan tidak ada; atau mungkin menyebabkan uterus berbaring pada posisi yang abnormal. Jika terletak secara lateral pada parametrium, massa akan membelokkan uterus ke sisi sebaliknya dan tuba ipsilateral akan lebih meregang daripada massa. Kehamilan. Awal kehamilan dan komplikasinya saat ini merupakan bagian dari USG tetapi masih dapat ditemui secara kebetulan pada salpingografi. Kantong gestasi tampak sebagai defek yang terisi berlobus halus pada cavum uterus yang membesar. Abnormalitas tuba fallopi. Salpingitis : hidrosalping. Pemeriksaan dikontraindikasikan pada infeksi akut. Pada beberapa kasus infeksi sebelumnya ditemukan adanya blokade pada tuba, tetapi pada medium kontras lainnya akan memasuki hidrosalping yang berdistensi dan menampakkan tingkatannya. Medium kontras yang muncul dari tuba yang paten tetapi dikelilingi oleh adhesi peritoneal, cenderung bertahan pada titik yang terpisah dan tidak menyebar secara bebas dalam cavum peritoneum. Salpingitis tuberkulosis. Tuberkulosis pada tuba fallopi biasanya merupakan akibat dari obstruksi bagian distal akhir, tetapi tuba dapat terisi, dan infeksi tuberkulosis dicirikan dengan kaliber irreguler dari tuba dengan small filling defect dan beberapa dilatasi dari bagian perifernya. Medium kontras dapat bertahan pada tuba yang berdilatasi kecil. Adakalanya kalsifikasi dapat terlihat pada pyosalping tuberkulosis. Ketika cavum uteri terlibat dalam endometritis tuberkulosa, hasilnya mungkin berupa cavum uteri yang berkontraksi irreguler dan sangat kecil. Salpingitis isthmica nodosa. Terkadang fragmen kecil dari medium kontras terlihat berada di luar lumen utama dari bagian isthmus tuba. Kondisi salpingitis isthmica nodosa ini

merupakan kondisi yang tidak biasa. Disebabkan karena divertikulum tuba kecil dan mungkin berhubungan dengan endometriosis. Blokade tuba. Abnormalitas yang paling sering ditemukan pada kasus salpingografi adalah blokade tuba, tanpa bukti medium kontras memasuki cavum uteri. Obstruksi, nyata ataupun sebagian, dapat terjadi karena banyak penyebab. Sebagian besar sudah banyak dijelaskan, tetapi penting untuk menyadari keseluruhan penyebab secara bersamaan di bawah satu kesatuan. Diantaranya : 1. Tekhnik operatif yang buruk. Jika kanula tidak diikat secara kuat pada serviks untuk membentuk kuncian yang erat, kebanyakan medium kontras akan bocor kembali ke vagina. Uterus dan tuba diisi secara buruk dan kesan palsu dari obstruksi tuba akan didapatkan. Selama skrining, pemantauan harus tetap dilakukan pada vagina di sekitar kanula yang terpasang dan kebocoran dikoreksi dengan meningkatkan kuncian di antara alat injeksi dan kanal serviks. 2. Spasme tuba. Dapat terjadi pada cornuotubal junction atau sepanjang tuba. Ketika tidak ada pengisian tuba, atau hanya pengisian yang jarang, tercatat pada skrining selama injeksi, tekanan injeksi perlahan/ringan harus dipertahankan untuk beberapa menit. Spasme tuba biasanya akan berelaksasi jika diberikan waktu. 3. Obstruksi yang terjadi setelah infeksi tuba atau operasi. Salpingitis dapat menyebabkan obstruksi lumen dari tuba dengan adhesi inflamasi. Obstruksi dapat terjadi pada kornu atau pada berbagai tempat yang bervariasi sepanjang tuba, segmen proksimal tampak normal. Tampakan yang mirip kadangkala terlihat setelah salpingostomi, dimana patensi tuba tidak bertahan setelah operasi. Obstruksi ini juga dapat terlihat setelah amputasi tuba. Hidrosalping adalah sekuel lain untuk menjadi salpingitis; pada salpingografi, medium kontras masuk dan membatasi, membentuk dilatasi dari bagian lateral tuba yang terinfeksi, bagian proksimal dapat memperlihatkan kalibrasi normal. 4. Adhesi fimbria. Peritonitis pelvis atau salpingitis dapat menyebabkan adhesi di sekeliling ujung lateral tuba dan mengikutsertakan fimbria. Salpingogram menunjukkan panjang keseluruhan dari tuba, tetapi medium kontras bertahan di titik kecil pada dan di sekitar ujung akhir lateral bukannya menyebar bebas ke dalam peritoneum. Adhesi fimbrial, hidrosalping, dan kalibrasi normal blokade tuba adalah temuan abnormal tersering pada salpingografi pada pemeriksaan wanita infertil.

10

5. Kehamilan tuba, tumor, dll. Obstruksi dapat ditunjukkan pada kehamilan tuba atau tumor yang timbul di dinding tuba atau parametrium, temuan ini termasuk jarang. 6. Prosedur steril. Prosedur steril termasuk di dalamnya ligasi dari tuba fallopi (dengan atau tanpa divisi tuba), laparoskopi diatermi tuba dan laparoskopi klip sterilisasi. Salpingografi kadang dilakukan untuk mengkonfirmasi bahwa oklusi sudah lengkap. Kanalis servikalis. Kanalis servikalis terlihat paling jelas ketika media kontras diinjeksi melalui alat suction cap dibandingkan dengan kanula berujung olive. Kanalis servikalis memanjang ke atas 1-2 cm dari os eksternal dan os internal, di atas terdapat jarak yang dekat dari isthmus yang terbuka ke dalam cavum uteri generalis. Ketebalan kanalis servikalis bervariasi tergantung siklus menstruasi, menjadi lebih luas pada proliferatif dibandingkan pada fase sekretori. Distensibilitas kanal penting pada kasus abortus midterm habitualis (inkompetensi serviks).

ULTRASOUND (USG)
W.R. Less

USG NORMAL ANATOMI TULANG PELVIS WANITA Dilihat dari atas melalui media dari kandung kemih yang penuh, pelvis adalah sebuah mangkuk dengan struktur penting yang menyusun dindingnya. Sector scanner menyediakan metode pemeriksaan terbaik. Kandung kemih harus cukup penuh untuk mengisi rongga panggul dan untuk menggantikan usus halus. Uterus kemudian dilebarkan relatif terhadap serviks dan pedikel ovarium ditarik kencang. Dengan kandung kemih yang terisi penuh, semua organ sasaran berada pada kedalaman lebih dari 10 cm. Hal ini memerlukan transduser dengan fokus yang panjang. Pencitraan yang tepat waktu sangat penting, hal ini membantu mengidentifikasi loop cairan yang mengisi usus, yang bisa tampak sebagai massa ovarium, dan memungkinkan terjadinya perubahan yang sangat cepat dari bidang pencitraan dalam mencari ovarium dan struktur yang terkait. Vagina. Tampak sebagai struktur berdinding ganda yang rata pada bidang sagital dan membentuk kantong di kedua sisi tonjolan jaringan lunak pada serviks. Cairan dapat dilihat dalam vagina pada saat menstruasi, dengan infeksi dan setelah pencucian. Tebal septa

11

vesicovaginal dan vaginorectal tidak lebih dari 5 mm, namun pole vagina dapat mengalami distorsi dan menebal setelah histerektomi. Dinding lateral panggul. Dinding lateral panggul yang dibatasi oleh otot internus obturator dan inferior ini tidak dapat dibedakan dari dasar panggul. Otot-otot diidentifikasi oleh tampilan echogenic yang kurang dan buruknya margin inferior. Penbuluh darah iliaka umumnya mudah diidentifikasi melalui pencitraan sepanjang long axis dan menerapkan kompresi. Arteri memiliki denyut yang karakteristik, dan berdekatan dengan otot-otot. Asal dari pembuluh darah iliaka internal ini adalah dasar penting dan menandai titik fiksasi dari pedikel ovarium. Pembuluh darah ini masuk ke dalam panggul sejati (true pelvis) dan berjalan ke dalam internus obturator, dan lateral ovarium. Ureter sulit untuk diidentifikasi pada dinding lateral panggul, karena berjalan di atas pembuluh darah iliaka interna dan posterior ovarium, tetapi dapat terlihat saat ureter berjalan ke arah yang lebih medial untuk memasuki trigonum kandung kemih. Orifisium ureter menyusut sedikit ke dalam kandung kemih, dan saat urin yang masuk memiliki densitas yang berbeda dengan yang berada di dalam kandung kemih, maka dapat dilihat sebagai pancaran cairan echogenic yang masuk dengan setiap gelombang peristaltik. Kelenjar limfonodi yang normal pada panggul tidak terlihat. Uterus. Posisi uterus bervariasi sesuai dengan kondisi kandung kemih yang terisi, mengarah ke anterior hanya saat kandung kemih dalam keadaan kosong. Serviks tampak sebagai tonjolan ke dalam lumen vagina dengan saluran internalnya sendiri divisualisasikan sebagai garis echogenic dengan ketebalan 2-3 mm. Bibir serviks berupa patulous pada multigravida dan endoserviks dapat membesar karena berisi gumpalan darah atau kista bawaan. Posisi serviks relatif konstan, dengan banyak variasi ketika menempel pada uterus. Corpus uteri berbentuk ovoid dengan titik yang berbeda di bagian kornu. Kavitas tampak sebagai suatu kumpulan echogenic ovoid yang bervariasi dari segi ketebalan sepanjang siklus menstruasi. Otot uterus tampak kurang echogenic dan menggambarkan pola echo yang homogen. Ovarium. Ovarium adalah struktur intraperitoneal yang berada antara dinding lateral pelvis oleh ligamen suspensorium, dari ligamentum latum oleh mesovarium, dan dari uterus oleh ligamentum ovarium. Hasil dari perlekatan ini berupa ovarium yang bebas bergerak antara fossa ovarium pada dinding lateral pelvis dan kavum Douglas. Mobilitas ini paling sering terlihat pada multipara. Ovarium dapat didorong keluar dari true pelvis oleh kandung

12

kemih yang terisi penuh, kehamilan, atau massa pelvis yang besar. Permukaan ovarium ditutupi oleh peritoneum, dan dilanjtkan oleh mesovarium. Ovarium menerima suplai darah dari arteri ovarian, yang berjalan melalui ligamentum ovarium, dan akhirnya untuk menyuplai fundus uteri. Vena ovarian berasal dari pleksus ovarian atau pampiniformis, naik sepanjang rute arteri ovarian dan meninggalkan pelvis, mengalir sampai ke sebelah kanan menuju vena cava inferior, dan di sebelah kiri menuju vena renalis sinistra. Vena ovarian dapat memperbesar secara nyata setelah terjadi trombosis vena renalis. Identifikasi yang baik dari ovarium menggunakan USG dapat menggambarkan pembuluh darah ovarian yang berdekatan dengan suatu struktur jaringan ovoid, ataupun pola karakteristik dari folikel. Ukuran ovarium penting terutama pada kelompok pascamenopause, dan dimensi tidak melebihi 3 x 2 x 2 cm, atau volume melebihi 6 ml. Tuba Fallopi. Biasanya tidak teridentifikasi dengan USG, tetapi efek dari penyakit yang biasanya terlihat. Pembesaran tuba berada di bagian inferior dari ovarium melebar ke dalam kavum Douglas dan sampai ke kornu uterus.

Anatomi USG Transvaginal USG Transvaginal terdiri dari berbagai tipe, masing-masing menampilkan anatomi panggul dengan cara yang berbeda-beda. Sebagian besar berupa end-fibre probes dan dengan manipulasi dan rotasi dapat mencakup hampir seluruh rongga pelvis. Pencitraan transvaginal harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong sehingga tampak fundus uteri dan ovarium lebih dekat dengan forniks vagina. Basis kandung kemih, serviks, dan corpus uteri mudah diidentifikasi dengan pencitraan pada bidang sagital. Angulasi lateral dari transduser akan menunjukkan bentuk dari endometrium yang dapat diikuti oleh kornu dimana tuba juga dapat diidentifikasi; apabila angulasi lateral melebihi probe, seringkali dengan rotasi, ovarium dapat terlihat. Banyak studi komparatif terbaru yang menunjukkan bahwa informasi diagnostik lebih dapat diperoleh dengan pencitraan transvaginal dibandingkan dengan tekhnik konvensional kandung kemih yang terisi penuh dan untuk pencitraan transvaginal lebih banyak disukai, kecuali pada wanita yang sangat muda dan sangat tua. Pada pasien usia lanjut, pencitraan transrectal menggunakan probe transvaginal adalah cara terbaik untuk mendapatkan gambaran yang baik dari uterus, serviks, dan bahkan ovarium. 13

PENGELOLAAN ALAT KOTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) Diperkirakan bahwa AKDR yang digunakan oleh lebih dari 12 juta wanita di seluruh dunia, dan saat ini telah digunakan oleh lebih banyak lagi. Komplikasi yang terkait dengan perangkat ini : Ekspulsi yang tidak diketahui Kehamilan, baik intrauterin atau ektopik Perforasi uterus Perlekatan miometrium Penyakit radang panggul Nyeri dan perdarahan Semua ini mungkin merupakan indikasi untuk USG. AKDR tersebut akan muncul sebagai struktur kuat echogenic dengan bayangan akustik. Bentuknya tergantung pada jenis perangkat, tetapi selalu teratur dan artefactual. Kadang-kadang kavitas reflektif yang kuat atau fibroid kalsifikasi yang dapat menstimulasi AKDR, tapi bayangan khas dan keteraturan tidak dapat diamati. Penyebab paling umum adalah hilangnya benang, di mana benang nilon tidak lagi terlihat di vagina. Sebagian besar kumparan biasanya dapat dilihat posisiya dalam uterus saat USG. Jika AKDR tidak terlihat, foto polos abdomen harus dilakukan untuk menyingkirkan kasus yang jarang terjadi, yaitu migrasi ke dalam rongga abdomen. Jika perforasi uterus inkomplit, echoes yang kuat dari bagian intrauterin AKDR akan terlihat tanpa resolusi penuh dari perangkat. Untuk menentukan tingkat perforasi, hysterography mungkin diperlukan meskipun terdapat risiko infeksi. Perforasi komplit didiagnosis dengan adanya kavitas uterus yang kosong pada ultrasonografi, tetapi ini mungkin sulit untuk menentukan adanya fibroid besar atau pada periode postpartum. Penyisipan metalis uterine sound untuk menentukan cavitas uterus mungkin cenderung kurang disukai untuk menghasilkan infeksi dibandingkan dengan hysterography. Perforasi hampir selalu terjadi pada saat penyisipan, dan telah dilaporkan pada 3-18% pada pasien dengan benang yang hilang. Hal ini tidak umum terjadi pada perangkat modern yang lebih kecil seperti copper 7. Tingkat kehamilan sekitar 3 per 100 wanita umumnya dilaporkan, dan kehamilan lanjut dapat mengaburkan AKDR tersebut. Kehamilan ektopik juga mungkin terjadi pada pasien yang menggunakan AKDR, tetapi apabila kehamilan intrauterin ditekan, maka kehamilan ektopik tampak lebih umum terjadi. Ada dua sampai tiga kali lipat peningkatan 14

risiko penyakit radang panggul dengan penggunaan AKDR, dan infeksi actinomycosis dapat menjadi komplikasi dari penggunaan jangka panjang.

PENYAKIT RADANG PANGGUL DAN ENDOMETRIOSIS Penyakit radang panggul berdasarkan etiologinya, dapat disebabkan oleh Gonococcal, Chlamydial, dan lain-lain; berdasarkan letaknya, dapat berupa Salpingitis, Oophoritis; sedangkan berdasarkan lamanya penyakit berlangsung, bersifat akut atau kronis. Infeksi piogenik akut saat ini jarang terjadi dan secara klasik merupakan hasil dari abortus septik dengan infeksi Streptococcus atau Staphylococcus yang mengakibatkan terjadinya limfangitis dan selulitis, dengan pyosalphinx atau hydrosalphinx yang jarang terjadi. Peradangan kronis merupakan konsekuensi yang umum terjadi. Baik Gonococcal maupun infeksi piogenik cenderung menyerang uterus karena kaya akan pembuluh darah dan saluran drainase yang baik, kecuali kalau ada penyulit berupa hasil konsepsi. Tuba Fallopi merupakan salah satu tempat terjadinya TB di abdomen. Hal ini biasanya terjadi secara sekunder akibat penyakit lain, dan mewakili kurang dari 5% penyakit radang panggul. Tahap awal penyakit radang panggul akut hanya menunjukkan adanya penebalan uterus dan adneksa disertai dengan sedikit cairan di dalam cavum peritoneal. Progresifitas abses tubo-ovarium atau panggul akan terjadi, dengan debris dan dinding echogenic yang membentuk abses menjadi kronis. Suatu eksudat purulen dapat melalui ujung fimbriae tuba untuk menghasilkan peritonitis lokal, suatu abses, ataupun adhesi. Abses pelvis jarang berdiameter lebih dari beberapa sentimeter dan jarang juga mengenai bagian luar cavum pelvis. Abses biasanya unilateral dan paling sering mengikuti infeksi Gonococcal. Infeksi piogenik biasanya terjadi sekunder akibat instrumentasi, operasi panggul, atau pasca melahirkan. Karakteristik abses pelvis memiliki variasi yang luas, dapat mirip dengan yang di tempat lain dalam tubuh, namun di tempat lain diagnosis banding juga dapat disimpulkan melalui pungsi jarum halus, dimana ini lebih sulit dilakukan pada panggul dan lebih baik dilakukan pada kursus klinik dan jika ada perubahan konfigurasi melalui pemeriksan pencitraan serial. Diagnosis banding dari adanya pengumpulan cairan pada panggul, meliputi : Abses sekunder akibat penyakit radang panggul

15

Abses sekunder akibat sepsis pada rongga abdomen Endometriosis Fisiologis cairan, misalnya folikel pecah Kehamilan ektopik Kista dermoid Neoplasma ovarium Kista kongenital Cairan yang mengisi usus Abses appendiks atau mucocle

Endometriosis Endometriosis adalah lokasi ektopik dan fungsi kelenjar endometrium dan stroma dan, meskipun ditemukan pada 10-25% dari laparatomi, jarang menyebabkan gejala yang berat. Tempat yang paling umum, dari segi urutan frekuensi, adalah : Ovarium Ligamen uterus Septum retrovaginal Peritoneum pelvis Tempat yang jarang, seperti umbilikus, scar abdomen, appendiks, vagina, vulva, atau peritoneum, omentum, kelenjar getah bening. Lokasi yang sangat jarang, seperti usus atau mukosa hidung, dilaporkan, sering dikaitkan dengan gejala siklik yang aneh. Siklus perdarahan pada struktur seperti ovarium akan mengakibatkan akumulasi darah yang diubah mengarah ke endometrioma klasik atau 'kista coklat'. Namun, darah yang bersifat fibrogenik dan reaksi fibrotik yang terjadi, dapat mengarah ke septasi dan pembentukan dinding yang tebal. Endometrioma mungkin bersifat solid atau kistik, tetapi jarang berukuran lebih dari beberapa sentimeter. Diagnosis banding terutama berasal dari lesi perdarahan lain, seperti kehamilan ektopik, tumor ovarium, atau dari kista dermoid yang berisi konten echogenic halus. Adenomyosis, kehadiran kelenjar endometrium di dalam miometrium, sangat umum terjadi, dan menunjukkan adanya pembesaran uterus dengan echo tingkat rendah namun homogen pada otot uterus. Adeomyosis tidak memiliki gambaran diagnostik yang spesifik.

16

DIAGNOSIS BANDING DARI MASSA PELVIS Ultrasonografi memiliki kemampuan mendeteksi dan menggambarkan adanya massa panggul pada lebih dari 90% kasus. Dengan teknik yang memadai, ovarium normal hampir selalu terlihat pada wanita usia reproduktif. Ada 2 faktor utama yang membatasi kekhususan teknik, yaitu ketidakmampuan untuk menentukan dengan tepat asal organ dari massa pelvis dan sulitnya membedakan tumor jinak dan ganas. Secara patologis ditunjukkan bahwa lebih dari setengah tumor ovarium ganas berasal atau berkembang dari tumor jinak yang sudah ada, dan mungkin hanya ada satu daerah kecil dengan perubahan ganas pada tumor yang besar. Meskipun dengan keterbatasan ini, teknik USG ini sangat berharga untuk a) memberikan bukti yang mendukung kecurigaan klinis; b) mengklasifikasikan kista fisiologis dengan benar melalui pemeriksaan serial; dan c) mendeteksi tumor ovarium kecil dan abses tubo-ovarium. Diagnosis banding pada ultrasonografi didasarkan pada analisis gambar, ukuran dan lokasi, pola internal echo dan definisi marginal merupakan faktor penting. Ukuran saja tidak dapat diandalkan karena setiap tumor ovarium dapat tumbuh cukup besar untuk mengisi rongga abdomen pada suatu waktu, meskipun hanya mucinous cystadenocarcinoma yang tampaknya memiliki ukuran tumor yang konsisten. Tempat asal seringkali sulit untuk ditentukan, dan lesi ovarium mungkin tidak dapat dipisahkan dari uterus meskipun perubahan postur atau pengisian kandung kemih yang bervariasi. Fibroid pedunculata juga dapat tampak sebagai lesi ovarium, dan jika mengalami degenerasi memiliki gambaran keganasan. Gambaran ovarium normal adalah penting untuk dibedakan dengan kelainan patologis ovarium. Pada penyakit radang panggul, Krukenberg (metastasis ovarium) tumours dan serous cystadenoma umumnya bilateral tetapi kurang dari 5% merupakan tumor ganas ovarium primer bilateral. Pada variasi gambaran internal echo dari lesi kistik uniform, yang jarang ganas, sampai kista kompleks dengan komponen solid yang irregular, yang jarang jinak. Gambaran debris internal halus terlihat pada kista hemoragik, teratoma kistik, endometrioma, dan abses panggul. Ascites sangat terkait dengan keganasan hanya ditemukan dengan keadaan patologis jinak, seperti fibroma ovarium (Meigs syndrome), atau cystadenoma serosa.

17

Pemeriksaan secara keseluruhan pada abdomen sering berguna untuk membantu menjelaskan tentang massa pelvis, terutama yang berasal dari non-ginekologi, seperti kanker usus, intususepsi, abses paracolic, limfoma, hematoma, dan Penyakit Crohn.

KELAINAN OVARIUM Massa Kistik Ovarium Gambaran yang sering pada massa ovarium adalah : Komponen uni- atau multiloculated kista Septa Keadaan dinding Kehadiran komponen kistik, seperti debris echogenic, bekuan darah, daerah solid. Tebal septa atau dinding Ketidakteraturan dinding atau tidak adanya marginal Ascites Metastasis lokal atau yang jauh menyebar Usia pasien merupakan pertimbangan utama. Pada wanita muda, tumor jinak 5 kali lebih sering daripada tumor ganas. Pada wanita pascamenopause, rasio ganas dan jinak adalah 2:1. Tidak ada gambaran tunggal atau sekelompok gambaran yang terkait dengan keganasan, namun ascites, ukuran tumor yang besar, kompleksitas, adanya komponen yang solid dan dinding yang sangat irregular bersifat sugestif. Diagnosis dengan pemeriksaan USG memiliki akurasi 80-90% dalam membedakan tumor jinak dari ganas. Benign features Ukuran < 10 cm Dinding halus Kista unilocular Multilocular dengan septa Tanpa debris Hanya efek dari pertumbuhan massa Mobile Malignant features Ukuran > 10 cm Irregular atau berdinding tipis Kista kompleks dengan komponen solid Debris Ascites Metastasis nodule Fiksasi pada dinding lateral pelvis atau omentum

18

Tumor Pada Permukaan Epitel atau Asal Stroma Cystadenoma. Serous cystadenoma biasanya merupakan kista berdinding tipis dengan septasi. Biasanya mobile dan dapat tumbuh sangat besar, menghasilkan gambaran empty abdomen dengan ultrasonografi. Ascites jarang, tetapi dapat dilihat jika terjadi torsi atau ruptur parsial. Umumnya terjadi terutama pada kelompok usia 20-50 tahun, dan membentuk sekitar 30% dari semua tumor ovarium, 5% adalah bilateral. Mucinous cystadenoma adalah varian dari cystadenoma yang bersifat multilocular dengan konten mucin. Biasanya tampak berukuran besar dan mungkin memiliki septa tebal atau bahkan komponen solid substansial. Membentuk sekitar 20% dari cystadenomas. Cystadenocarcinoma. Kistadenokarsinoma serosa membentuk 60% dari tumor ovarium ganas. Biasanya menunjukkan gambaran dari kista yang kompleks dengan komponen solid bervariasi dari segi ukuran dan terdapat bukti adanya invasi lokal. Penyebaran metastasis dan ascites biasanya tidak berasal dari peritoneum pada tahap ini, tetapi memiliki karakteristik penyebaran yang lain. Kistadenokarsinoma mucinus tidak umum terjadi dan dengan gambaran yang sulit diuraikan untuk menilai potensi keganasan. Fenomena pseudomyxoma peritonei, dimana rongga peritoneum seluruhnya diisi dengan deposit mucinus buruk echogenic, biasanya hanya terlihat pada penyakit yang lanjut. Teratoma dan dermoid. Teratoma ovarium atau dermoid umum terjadi dan membentuk 20% dari semua tumor ovarium, jarang terlihat sebelum pubertas atau setelah menopause. Biasanya memiliki dinding halus, mobile, kista unilocular dengan pola internal echogenic yang kuat. Konten kista yang mobile, dan echo terlihat bergerak dan dengan perubahan posisi pada tiap lapisan. Echo yang kuat dapat terlihat dalam kista disebabkan karena kadar lemak yang tinggi. Sebuah lapisan lemak-cairan biasanya terlihat jika isi kental. Elemen gigi yang sangat echogenic sering terlihat di pinggiran lesi (tonjolan Rokitanskys). Biasanya bilateral pada 10-20%, dan degenerasi ganas terjadi pada 1-2% kasus. Munculnya dermoid sangat bervariasi, dan meskipun jarang menunjukkan tampakan kista sederhana atau multilocular, mungkin tampak solid, dan jika padat serta menghasilkan bayangan akustik, mungkin dapat keliru dengan lekukan usus. Tumor ini berasal dari embriologi, dan karenanya terlihat paling sering pada usia di bawah 40 tahun. Sekitar 25% bersifat asympthomatic dan ditemukan secara tidak sengaja. Torsi adalah komplikasi yang umum terjadi. Meskipun paling sering terlihat pada ovarium, tumor teratodermoid dapat ditemukan di salah satu jaringan retroperitoneal atau pelvis. 19

Tumor teratodermoid pada orang dewasa hampir selalu jinak, dan jarang terlihat teratoma solid ganas terutama di masa kanak-kanak dan remaja. Endometrioid tumor. Bentuk ini sekitar 10% dari seluruh karsinoma ovarium, mayoritas menjadi ganas. Umumnya bilateral dan biasanya kecil. Fibroma. Biasanya padat, kecil dan jarang berhubungan dengan ascites atau efusi pleura (Meigs syndrome). Brenner tumour. Tumor langka yang padat dan mungkin ukurannya bervariasi. Puncak kejadian adalah usia 40-70 tahun. Umumnya jinak dan soliter, tetapi elemen Brenner terkadang berkaitan dengan tumor jinak lainnya. Tumor dari sel germinal. Dysgerminoma meruapakan salah satu tumor yang penting dalam kelompok ini. Biasanya solid dan berukuran besar. Biasanya banyak ditemukan pada usia dewasa muda. Krukenberg tumor biasanya encountered, dengan pembesaran ovarium, disertai dengan ascites yang tidak diketahui asalnya.

UTERUS Fibroids. Leiomioma uterus merupakan tumor pada wanita yang paling banyak, terjadi lebih dari 20% pada wanita usia di atas 30 tahun. Dapat berada di submukosa, interstisial, atau subeserosum. Degenarasi hialin dan kistik sering terjadi, begitu pula dengan kalsifikasi. Kemungkinan berubah menjadi ganas sangat kecil. Gambaran USG dari tumor ini bermacam-macam, dan degenerasi fibroid serosa pedunkulasi pada wanita usia reproduktif biasanya solid, berasal dari uterus dan terlihat pola whorled stromal. Degenarasi kistik dan reduksi secara umun dari ekogenitas terjadi pada kehamilan. Fibroid dapat berukuran sangat besar, dan biasanya multipel. Kebanyakan bersifat estrogen dependen untuk pertumbuhannya dan memperlihatkan reduksi dari ukuran dan degenerasi setelah menopause, atau dengan pengobatan antagonis estrogen. Perubahan maligna yang terjadi di fibroid sangat tidak mungkin untuk dideteksi. Adenokarsinoma. Karsinoma dari endometrium meningkat dan sekarang berkisar 10% dari tumor wanita, dimana sebagian adalah kanker serviks. Indisen puncak adalah usia 55-56 tahun dengan manifestasi berupa perdarahan pasca menopause. Kurang dari 10% terjadi di bawah usia 40 tahun. Terdapat beberapa faktor resiko seperti obesitas, diabetes, hipertensi dan infertilitas. Terdapatnya semua faktor di atas disebut dengan sindrom korpus kanker. 20

Diagnosis primer jarang ditegakkan melaluui pencitraan, tetapi secara radiologis, terutama pada USG dan CT scan, diperlukan untuk staging dan evaluasi dari efek terapi. Kanker yang masih awal menyebabkan perubahan hanya pada endometrium saja dan hal ini sulit untuk dideteksi, terutama pada fibroid. Keterlibatan yang luas tampak pada perubahan di miometrium. Rata-rata menunjukkan peningkatan ekogenitas. Penyebaran di belakang uterus sangat baik dideteksi dengan kombinasi CT scan dan scanning transrektal. Sitoskopi mungkin dibutuhkan untuk memperlihatkan keterlibatan vesica urinaria yang minimal. Tumor jinak lainnya pada uterus biasanya jarang, tetapi karsinosarkoma, leimiosarkoma, dan limfoma merupakan tumor yang sangat penting. Adenomiosis. Hiperplastik jaringan endometrial ditemukan mengalami penetrasi ke miometrium. Hal ini terlihat dari pembesaran uterus yang nyata dan penebalan dinding uterus. Fokus ekogenitas minimal yang kurang jelas juga dapat terlihat. Abnormalitas kongenital. Uterus bikornu biasanya dideteksi pada kehamilan muda dengan sakus gestasi yang tampak seperti bertanduk satu pada uterus binodular. Hidro dan metrokolpos. Fusi labial pada hymen imperforata dapat menyebabkan akumulasi cairan di dalam vagina dan cavum uterus. Hal ini dapat terlihat pada periode neonatal dengan sekresi mucus yang masuk ke dalam vagina, tetapi lebih sering terlihat sebagai menarke yang tertunda. Uterus dan vagina biasanya terdistensi selama periode menstruasi, dimana bekuan darah akan memproduksi kompleks internal echo. Kanker serviks. Karsinoma serviks relatif tampak pada usia muda (insidensi puncak 35-45 tahun), dan mungkin memproduksi massa serviks yang besar meskipun masih stadium awal. Pada penyakit yang telah lanjut, penyebaran ke ureter, basis kandung kemih, dan rektum sering ditemukan. Kombinasi dari USG transrektal dan CT scan dapat memberikan informasi yang komplit untuk staging dan progresifitasnya.

PENDAPAT UMUM TENTANG KEGANASAN GINEKOLOGI Skrining untuk Ca serviks dengan inspeksi langsung dan pemeriksaan pap smear memang berperan penting. Ca ovarium merupakan kanker nomor 4 yang paling sering terjadi pada wanita setelah Ca mammae, saluran gastrointestinal dan Ca serviks, tetapi termasuk jenis kanker yang paling banyak menyebabkan kematian. Skrining untuk tumor ovarium melalui pemeriksaan USG memang dianjurkan, terutama pada sebagian besar tumor ovarium 21

yang secara klinis berada pada stadium akhir. Ovarium normal berukuran tidak lebih dari 3 x 3 x 2 cm (volume 6 ml), dan akan mengecil setelah menopause. Pembesaran ovarium dapat diketahui melalui pemeriksaan USG setelah terlebih dahulu menyingkirkan variasi kista retensi, serta dengan laparoskopi jika pembesaran bersifat persisten. Stadium keganasan ginekologi. Stadium Ca ovarium tampak pada laparotomi. CTscan dan USG akan menunjukkan gambaran ascites, keterlibatan limfonodi dan invasi lokal, tetapi kedua pemeriksaan ini tidak dapat menunjukkan adanya penyebaran pada peritoneum dan omentum. Second-look laparotomy untuk penilaian stadium ulang setelah kemoterapi hanya memiliki sedikit manfaat saat ini, karena terapi yang jarang efektif. Ca serviks secara tradisional diklasifikasikan berdasarkan stadiumnya melalui pemeriksaan di bawah pengaruh anestesi. USG transrectal efektif untuk menggambarkan penyebaran lokal, sedangkan CT-scan dan MRI akan menunjukkan adanya metastasis ke limfonodi regional. Ca ovarium cenderung mengalami metastasis lebih awal melalui rute transperitoneal. Terdapat 4 daerah tersering untuk penyebaran transcoelomic, yaitu cavum Douglass, bagian akhir inferior dextra dari mesenterium usus halus, bagian serosa dari colon sigmoid dan mesocolon, serta paracolic gutter dextra. USG tidak mungkin menggambarkan penyebaran peritoneal kecuali jika terdapat ascites. Ca ovarium juga dapat bermetastasis ke hepar, retroperitoneum, atau diafragma. Obstruksi ureter umumnya terjadi pada semua keganasan daerah pelvis, tetapi paling sering terlihat pada Ca serviks. Penilaian daerah pelvis setelah tindakan pembedahan atau radioterapi sulit dilakukan, dan oleh karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan USG dan CT-scan sebagai perbandingan. Fine-needle aspiration biopsy tidak secara luas digunakan untuk diagnosis primer dari Ca ovarium, walaupun tidak terdapat bukti langsung yang menganjurkan pemeriksaan ini karena berisiko tinggi. Tekhnik yang memiliki nilai penting untuk mengkonfirmasi penyebaran metastasis, dan pada pasien yang sedang melakukan terapi, mungkin hanya pemeriksaan ini yang dapat digunakan untuk membedakan antara rekurensi lokal dan perubahan inflamasi.

22

PEMANTAUAN FUNGSI OVARIUM Siklus menstruasi normal. Ovarium normal pada awal siklusnya mengandung banyak folikel kecil berdiameter kurang dari 5 mm. Folikel ini akan tumbuh di bawah pengaruh peningkatan level estrogen sampai kira-kira hari ke-10, terdapat 1 folikel yang dominan dan mensupresi folikel yang lainnya, kemudian secara cepat ukurannya meningkat menjadi 20 mm pada hari ke-14, ketika folikel pecah. Setelah folikel pecah, secara cepat cumulus oophorus akan tampak. Folikel yang pecah akan terisi bagian yang halus dan ukurannya meningkat, selanjutnya terbentuklah corpus luteum. Apabila tidak terjadi kehamilan, corpus luteum kemudian akan mengecil dan menghilang pada siklus berikutnya. Apabila terjadi kehamilan, corpus luteum akan terus tumbuh dan memproduksi hCG. Ukuran uterus bertambah dengan cepat. Perubahan yang sama dapat dilihat pada perkembangan endometrium dengan peningkatan secara bertahap ketebalan dan ekogenesitas berdasarkan siklus. Studi morfologi ovarium saat ini membentuk bagian yang penting dari penilaian endokrin pada pasien subfertil. Perkiraan waktu ovulasi mudah dinilai berdasarkan pengamatan perubahan dari hari ke-10 sampai hari ke-16. Perhitungan folikel dominan sangat penting ketika stimulasi terapi dengan menggunakan pergonal atau hCG dilakukan. Polycystic ovaries, Stein-Leventhal Syndrome, dapat dikenali melalui peningkatan volume ovarium pada hampir seluruh bagian stroma. Sejumlah kista kecil (< 5 mm) terlihat berkelompok pada bagian perifer dari ovarium. Polycystic ovaries juga dapat terjadi bersamaan dengan subfertilitas. Pada kelompok ini tampak pembesaran ovarium dengan kista multipel berdiameter lebih dari 5 mm. Inilah yang disebut Multicystic Ovaries dimana digambarkan bahwa kembalinya ovarium ke keadaan prepubertas pada saat stimulasi folikel tanpa melalui tahap menjadi folikel dominan. Hal ini sering berhubungan dengan berat badan dan biasanya terjadi pada keadaan anoreksia dan atlet. Pembesaran kista bilateral secara nyata terlihat dengan adanya hiperstimulasi pergonal. Apabila pecahnya folikel dominan gagal terjadi, maka kista retensi akan terbentuk. Semua merupakan kista sederhana yang berdiameter 6 cm. Kista ini dapat mengalami torsi ataupun ruptur secara mendadak, dan biasanya menyebabkan terjadinya nyeri pelvis. Kista retensi hampir selalu terpisah secara spontan dalam 2 bulan, karena itu pemeriksaan ulangan mungkin dapat menghalangi tindakan pembedahan yang tidak perlu. Kista ini lebih sering terjadi selama periode menopause, terutama jika hormone replacement therapy dilakukan. 23

CT-SCAN PADA PELVIS WANITA USG adalah pemeriksaan imaging primer yang dapat dipilih pada kelainan ginekologi, selain karena akurat dan lebih murah jika dibandingkan dengan CT-scan. Namun belakangan ini, pemeriksaan USG dalam mendiagnosis tumor pelvis pada keadaan obesitas, pra-pembedahan, atau kandung kemih yang tidak stabil menunjukkan hasil yang kurang memuaskan. Hal ini juga tidak memiliki arti pada klasifikasi stadium keganasan ginekologi. Opasifikasi yang baik dari usus halus dan usus besar penting untuk mencegah kekeliruan karena ovarium sulit dibedakan dengan lekukan usus. Tampon vagina tidak bernilai untuk menetapkan posisi dari serviks dan vagina. Media kontras intravena tidak dapat digunakan secara rutin karena mengaburkan detail dari kandung kemih. Uterus memiliki densitas yang homogen dan ukuran yang bervariasi, berbentuk bulat lonjong, dan ukurannya tampak berbeda menurut irisannya. Pembesaran, kecuali secara nyata, sulit untuk dinilai. Massa kistik biasanya terdapat pada ovarium dan harus dibedakan dengan massa uterus, seperti kista tuba Fallopii (Pyosalpinx). Sebagian besar tumor uterus bersifat solid, tetapi fibroid kistik juga adakalanya terjadi, yaitu Pyometra. Ascites biasanya berkaitan dengan keganasan ovarium. Kalsifikasi tampak pada fibroid uterus dan dermoid ovarium, selain itu juga adanya komponen lemak pada teratodermoid mudah diidentifikasi. Udara dalam massa adneksa yang mengalami inflamasi juga mudah diidentifikasi dan bersifat diagnostik untuk abses piogenik. Pada klasifikasi stadium keganasan, keterlibatan kandung kemih, rektum dan usus, otot pelvis, serta ureter dapat dinilai. Pembesaran limfonodi pelvis dapat terlihat pada CT-scan, walaupun keterlibatan yang minimal masih sulit dinilai, jika dibandingkan dengan retroperitoneum, terutama pada pasien yang kurus dengan komponen lemak pelvis sedikit, dimana hal ini sulit dibedakan dengan pembuluh darah, otot, dan organ. Walaupun keterlibatan limfonodi seringkali kecil, namun limfangiografi mungkin dapat diindikasikan apabila pemeriksaan CT-scan menunjukkan hasil yang normal. Peningkatan corakan vaskular mungkin dapat membantu untuk membedakan pembuluh darah pelvis yang besar dengan limfonodi. oleh karena itu, CT-scan tentu saja lebih akurat untuk mengidentifikasi para-aortic dan pembesaran limfonodi retrocrural, serta menunjukkan metastasis ke hepar dan penyebaran ke peritoneum.

24

MRI PADA GINEKOLOGI MRI saat ini merupakan modalitas penting untuk evaluasi keadaan patologis dari panggul terkait dengan kemampuannya untuk mendapatkan gambar dengan resolusi kontras yang tinggi untuk jaringan lunak dan perbedaan pada berbagai irisan. Saat USG digunakan untuk menilai sebagian besar keadaan patologis, MRI muncul sebagai tekhnik primer untuk pilihan pada klasifikasi stadium keganasan pelvis. Manfaat dari MRI pada pelvis telah didiskusikan pada Chapter 41. Uterus, Serviks, dan Vagina. Pencitraan sagital dan transversal, keduanya diperlukan untuk menilai korpus uteri, serviks, dan vagina. T2-weighted scans menunjukkan karakteristik anatomi, dengan 3 area yang jelas pada corpus uteri. Terdapat zona sentral hiperintens yang mewakili endometrium, miometrium, dan zona penghubung antara lapisan miometrium. Perubahan ukuran dan tanda intensitas dari ketiga zona uterus terjadi selama siklus menstruasi, dengan peningkatan volume dan tanda dari miometrium pada fase sekretorik. Dengan mengikuti gadolinium-DTPA intravena pada endometrium dan miometrium yang meningkat dengan zona junctional menyisakan sinyal yang lemah pada T1weighted images. Serviks memiliki 2 lapisan, yaitu suatu zona sentral hiperintens yang menggambarkan bagian mukus serviks dan epitelium dengan zona terluar yang sama dengan zona junctional uterus, terdiri dari dinding fibrostromal. Suatu lapisan perifer dengan sinyal intermediat mungkin tampak sebagai kelanjutan dari miometrium. Sedangkan parametrium memiliki sinyal intermediat pada T2-weighted scans. Setelah gadolinium-DTPA intravena, bagian stroma serviks yang kompak tetap menahan sinyal yang lemah dengan peningkatan dari jaringan paraservikal dan epitelium serviks bagian dalam pada T1-weighted images. Vagina dapat diidentifikasi dengan zona sentral bersinyal kuat dari mukus dan epitelium yang dikelilingi oleh sinyal lemah dari dinding muskular. Vagina dapat dikelompokkan menjadi 3 bagian, yaitu sepertiga bagian atas setinggi basis kandung kemih, sepertiga bagian bawah setinggi uretra, sepertiga bagian tengah diantaranya. Terdapat sinyal kuat dari pleksus vena yang mengelilingi serviks dan vagina, paling bagus terlihat pada transverse T1-weighted images. Intrauterine contraceptive devices (IUCDs) atau AKDR aman digambarkan dengan MRI tanpa adanya efek samping panas ataupun perubahan posisi. Semua AKDR menunjukkan tidak adanya sinyal, perluasan tergantung pada jenis alat in situ pada semua rangkaian radio frequency (RF). 25

ANOMALI KONGENITAL UTERUS MRI dapat memperlihatkan uterus unikorni, bikorni, dan septasi uterus. MRI, seperti halnya tekhnik pencitraan yang lain, memiliki keterbatasan kemampuan untuk membedakan septasi uterus dari uterus bikorni. Hal penting yang membuat perbedaan yaitu pendekatan pembedahan untuk mengatasi dua anomali yang berbeda tersebut dimana uterus bikorni memerlukan pembedahan abdomen sedangkan septasi uterus dapat diperbaiki dengan tindakan histeroskopi. MRI, seperti halnya modalitas pencitraan yang lain, dapat digunakan untuk menilai beberapa abnormalitas saluran kemih yang berkaitan dengan anomali duktus Mullerian.

TUMOR UTERUS MRI memberikan penilaian yang akurat dari segi letak, ukuran dan jumlah dari uterine leiomyomata, dengan lesi berdiameter 5 mm dapat dideteksi. Non-degenerating leiomyomata memiliki karakteristik intensitas sinyal uniform sehingga tidak dapat dibedakan dengan miometrium pada T1-weighted images dengan sinyal lemah pada T2-weighted scans. Adakalanya kalsifikasi pada tumor ini menghasilkan sinyal yang lemah pada semua rangkaian. Degenerasi tumor menunjukkan penampakan sinyal yang bervariasi dan tidak spesifik dengan sinyal kuat-intermediat pada T1-weighted images dan sinyal kuat pada T2weighted scans. Transformasi maligna tidak dapat dibedakan dengan tumor degenerasi jinak. Penggunaan gadolinium-DTPA intravena tidak dapat memperbaiki tingkat deteksi dan karakteristisasi dari leiomyomata. Penilaian dari leiomyomata biasanya melalui pemeriksaan klinis dan USG, dimana tekhnik ini dapat mengurangi adanya retroversi atau perubahan posisi uterus. Sebagai tambahan, kesulitan dapat ditemukan saat membedakan antara uterus dengan massa adneksa. Sebanyak 20% hasil negatif palsu untuk deteksi leiomyomata melalui USG telah dilaporkan. Penggambaran yang tepat dari uterine leiomyomata dapat menentukan tindakan terapi selanjutnya. Endometriosis dapat didiagnosis dengan MRI berdasarkan karakteristik yang multipel, kista multilokulus dengan dinding tebal, dan cairan haemorrhagic. MRI tidak dapat digunakan untuk skrining rutin atau mengklasifikasikan stadium karena terbatasnya sensitivitas dan spesifitas.

26

Adenomyosis, dimana terdapat stratum basalis heterotopik pada perbatasan antara endometrium dan miometrium, tidak dapat dibedakan dari leiomyomata berdasarkan pemeriksaan klinis ataupun USG. Keduanya sama-sama menunjukkan adanya gejala nyeri panggul dan menorrhagia dengan pembesaran uterus. Membedakan 2 keadaan patologis ini sangat penting untuk menentukan pilihan terapi, dimana dilakukan histerektomi untuk adenomyosis dan miomektomi untuk leiomyoma. Adenomyosis dapat didiagnosis melalui MRI dengan gambaran adanya penebalan fokal ataupun difus dari zona junctional dengan atau tanpa area fokal dari sinyal kuat T2-weighted scans. Pada T1-weighted images, area fokal memiliki sinyal yang sama dengan perdarahan endometrium. Invasive cervical carcinoma lebih baik terlihat pada MRI dibandingkan dengan CTscan, dimana tampak area dengan sinyal kuat yang kontras melawan sinyal lemah dari stroma servikal pada T2-weighted images. Serviks dapat membesar akibat adanya obstruksi kanal endometrium dengan distensi uterus dari tahanan sekresi. Ekstensi yang mencapai parametrium dapat diidentifikasi melalui sinyal kuat tumor yang menembus sinyal lemah dinding stroma servikal pada pengamatan transversal ataupun transverse-oblique di axis pendek dari serviks, yaitu T2-weighted scans. Posisi sagital T2-weighted scans dapat memberikan penilaian dari infiltrasi tumor ke segmen bawah uterus, kandung kemih, rektum dan vagina, dimana sinyal kuat tumor diubah menjadi struktur sinyal lemah yang normal. Kesulitan dapat terjadi saat membedakan antara tumor eksofitik besar yang memenuhi bagian atas vagina dengan infiltrasi tumor langsung pada dinding vagina, walaupun disrupsi dari sinyal lemah dinding vagina diindikasikan kemudian. Ekstensi tumor sampai ke dinding pelvis dapat terlihat pada T2-weighted scans melalui sinyal kuat tumor digantikan oleh sinyal lemah otot yang berdekatan. Ada atau tidak adanya pelvic lymphadenopathy dinilai pada T1weighted images dengan diameter nodul berukuran lebih dari 1-1,5 cm termasuk abnormal. Tampakan intensitas sinyal yang sama diperoleh dari nodul hiperplastik dan metastasis. Tatalaksana dan prognosis dari invasive cervical carcinoma tergantung pada volume tumor, perluasan penyakit, tingkat histologis, kedalaman invasi, serta keterlibatan vaskular dan limfatik. Berdasarkan histologi didapatkan diagnosis stadium yang akurat, hal ini penting dalam menentukan tatalaksana selanjutnya, menggambarkan ekstensi parametrium yang seringkali dapat mencegah tindakan pembedahan dan hanya membutuhkan radioterapi. Stadium klinis seringkali tidak akurat, terutama pada mereka dengan penyakit yang lanjut terdapat pada dua pertiga pasien yang diklasifikasikan ke stadium yang tidak tepat. Ketidaktepatan pada stadium klinis terkait dengan kesalahan penilaian ukuran tumor endofitik, ekstensi corpus uteri, infiltrasi pada parametrium dan dinding pelvis, serta 27

limfadenopati. X-ray, USG (termasuk USG transvaginal), dan CT-scan dapat digunakan untuk klasifikasi stadium dan penilaian volume tumor, tetapi terbatas dalam membedakan jaringan, dan sulit dalam menggambarkan keterlibatan organ yang berdekatan. MRI secara keseluruhan memiliki akurasi mencapai 80% untuk klasifikasi stadium. Akurasi dari MRI untuk menggambarkan luasnya invasi tumor pada dinding pelvis mencapai lebih dari 90% dengan nilai yang sama untuk mendeteksi keterlibatan kandung kemih. Manfaat yang dimiliki MRI jika dibandingkan dengan tekhnik pencitraan yang lain, diantaranya adalah resolusi dan perbedaan gambaran jaringan yang lebih baik jika dikombinasi dengan fasilitas multiplanar. MRI diindikasikan pada pasien dengan ukuran diameter tumor lebih besar dari 2 cm pada pemeriksaan klinis, apabila tumor secara primer terdapat di kanal endoservikal, atau jika merupakan suatu tipe infiltratif. MRI dapat menjadi pilihan dalam penilaian terhadap pasien yang hamil dengan invasive cervical carcinoma dan dalam mendeteksi concomitant uterine disease, contohnya leiomyomata. MRI juga dapat digunakan dalam mendiagnosis recurrent disease dan membantu membedakan antara tumor dengan perubahan pasca terapi. Walaupun fibrosis pasca terapi jangka panjang dapat berupa sinyal lemah pada seluruh rangkaian RF, tetapi tampak sinyal yang tumpang tindih dengan yang diperoleh dari tumor. Sinyal tumpang tindih yang signifikan pada pengukuran nilai T1 dapat digambarkan antara jaringan serviks normal dengan tumor, walaupun reduksi pada T1 tumor dapat dicatat selama radioterapi pada Ca serviks. Endometrial carcinoma terlokalisir atau difus dan sebagian besar terjadi pada wanita post-menopause. Tumor yang terlokalisir bersifat polypoidal dengan perlekatan superfisial pada endometrium, sedangkan lesi yang difus menginfiltrasi seluruh endometrium dan menyerang miometrium melewati uterus dan serviks untuk melibatkan organ yang berdekatan. Infiltrasi yang dalam pada miometrium berkaitan dengan munculnya metastasis nodul, dimana invasi superfisial hanya terjadi pada sebagian kecil pasien yang memiliki keterlibatan nodul, akan meningkat mencapai 40% dengan infiltrasi miometrium yang dalam. Pada MRI, endometrial carcinoma menunjukkan intesitas sinyal yang sama dengan endometrium normal yang dapat menyebabkan kesulitan dalam mengidentifikasi lesi yang kecil. Lesi yang besar memperluas kavitas endometrium dan memiliki sinyal yang lemah pada T2-weighted scans. Bekuan darah, hiperplasia adenoma, dan degenerasi submukosa leiomyoma dapat menghasilkan perubahan yang sama pada gambaran histologis. Kriteria diagnosis untuk invasi miometrium yang paling dipercaya adalah disrupsi dari zona junctional. Kesulitan dapat terjadi dalam penilaian dimana zona junctional mungkin tidak terlihat pada beberapa wanita post-menopause. Dengan menggunakan gadolinium-DTPA 28

intravena pada endometrial carcinoma akan meningkatkan kontras yang membedakan antara tumor dengan endometrium normal, serta memperbaiki conspicuity dari lesi yang kecil. Sebagai tambahan, tumor viabel dapat dibedakan dari non-enhancing necrosis dan bekuan darah. Stadium endometrial carcinoma penting dalam menentukan terapi yang tepat, yaitu tindakan pembedahan dengan ataupun tanpa radioterapi pelvis. Stadium klinis tidak akurat dimana terdapat 15% pasien yang berada pada understaged. USG merupakan metode yang tidak dapat dipercaya untuk klasifikasi stadium tumor. Secara keseluruhan dilaporkan bahwa akurasi untuk MRI pada klasifikasi stadium mencapai 80-90% dan bermanfaat dalam menggambarkan kedalaman invasi miometrium dan menunjukkan ekstensi extra-uterine. MRI diindikasikan pada pasien yang sulit dinilai melalui pemeriksaan klinis dan yang tidak sesuai untuk stadium pembedahan.

OVARIUM Ukuran normal ovarium paling bagus ditunjukkan pada pencitraan transversal atau coronal, dan dapat diidentifikasi pada 85% wanita usia reproduktif. Diameternya berukuran 1,5-3 cm dan memiliki sinyal yang lemah sampai intermediat pada T1-weighted images dengan sinyal yang kuat (lebih besar daripada lemak) pada T2-weighted scans. Lingkaran sinyal yang lemah, pada stroma fibrosa, dapat diobservasi pada T2-weighted scans. Kesulitan dapat terjadi pada T1-weighted images dalam mengidentifikasi ovarium dan membedakannya dengan usus yang berdekatan dan terus. Setelah gadolinium-DTPA intravena ovarium normal, maka dapat dideteksi non-enhancing follicular cysts. Benign ovarian cysts cenderung lebih kecil (diameter < 3-4 cm), terdiri dari konten cairan dan dinding yang tipis (ketebalan < 3 mm). Benign ovarian cysts tampak dengan sinyal yang kuat dan lemah pada T1 dan T2-weighted images secara berturut-turut. Adanya perdarahan, dimana terjadi pemendekan pada T1 menyebabkan sinyal yang kuat pada T1weighted images, dan kista dapat muncul seperti pada beberapa endometrioma atau teratoma ovarium. Cystadenoma dan cystadenocarcinoma bisa saja sulit dibedakan kecuali jika terdapat limfadenopati, ascites, ataupun metastasis. Intensitas sinyal tampak berhubugan dengan jumlah jaringan kistik dan solid yang ada. MRI berguna untuk mengidentifikasi dan membedakan antara uterus dengan massa ovarium apabila pada USG memberikan gambaran yang equivocal. 29

CT-scan lebih akurat dibandingkan dengan MRI dalam mengklasifikasikan stadium Ca ovarium dan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis mesenterika dan serosa. Metastasis ke ovarium (Krukenberg tumors) menunjukkan intensitas sinyal yang sama seperti pada tumor ovarium primer.

30