TUGAS RADIOLOGI PERTAMA Diafragma terdiri dari tendon sentral berbentuk kubah besar yang dikelilingi oleh selembar

otot lurik yang melekat pada tulang rusuk 7 sampai 12 dan xiphisternum tersebut [53] [54] [55] [56]. Kedua diafragma krura, yang timbul dari atas tiga vertebra lumbal, lengkungan ke atas dan ke depan untuk membentuk margin dari aorta dan hiatuses esofagus. Median ligamentum arkuata menghubungkan dua krura membentuk margin anterior hiatus aorta, dan krura sendiri membentuk batas lateral. The esofagus hiatus terletak anterior hiatus aorta, dan di depan yang terletak hiatus untuk vena cava inferior, yang terletak dalam tendon pusat segera di bawah atrium kanan. Pada kebanyakan orang, diafragma memiliki bentuk kubah halus, tetapi garis berlekuk juga umum. Sudut kontak dengan dinding dada yang akut dan tajam, tapi menumpulkan sudut ini bisa normal pada atlet, karena mereka dapat menekan diafragma mereka ke tingkat yang luar biasa saat inspirasi dalam. The hemidiaphragm kanan normal ditemukan pada sekitar tingkat dari bagian anterior dari rusuk keenam, dengan kisaran sekitar satu parak atas atau di bawah tingkat ini [57]. Pada kebanyakan orang, hemidiaphragm tepat adalah 1,5-2,5 cm lebih tinggi dari kiri, tetapi dua hemidiaphragms berada pada tingkat yang sama di beberapa 9% dari populasi. Dalam individu normal beberapa hemidiafragma kiri hingga 1 cm lebih tinggi dari kanan. Tamasya normal diafragma biasanya antara 1,5 dan 2,5 cm, meskipun derajat yang lebih besar gerakan yang tidak biasa.

USG transabdominal, yang mampu memberikan akurat pengukuran real-time gerakan, menunjukkan kisaran normal besar antara 2,0 dan 8,6 cm, tamasya mean dari hemidiaphragm kanan pada inspirasi dalam menjadi 53 mm (SD 16,4) dan dari kiri menjadi 46 mm (SD 12.4) [58].

Muscularization lengkap, dikenal sebagai eventration, juga umum. Sebuah eventration terdiri dari selembar membran tipis menggantikan apa yang seharusnya menjadi otot. Biasanya itu adalah parsial, yang melibatkan satu-setengah sampai sepertiga dari hemidiaphragm tersebut. Kurangnya otot memanifestasikan dirinya radiografis sebagai elevasi bagian yang terkena diafragma, dan penampilan biasa adalah salah satu punuk halus pada kontur diafragma. Jumlah eventration dari hemidiaphragm, yang jauh biasa di sebelah kiri dari hak, hasil dalam elevasi seluruh hemidiaphragm, pada gerakan hemidiaphragm fluoroscopy miskin, tidak ada, atau paradoks dan kasus yang parah eventration bawaan tidak dapat dibedakan dari kelumpuhan yang diperoleh dari saraf frenikus.

Sebuah densitas linier yang timbul dari dinding lateral vena cava inferior (Gambar 14.28) sering terlihat mengalir di atas permukaan hemidiaphragm tepat. Baris ini merupakan pleura dan amplop lemak investasi saraf frenikus, menurut Berkman dan rekan kerja [59], atau arteri frenikus inferior dan vena, menurut Ujita dan rekan [60].

SUMBER : DIAGNOSTIC RADIOLOGY : GRAINGER AND ALLISON

KELAINAN Kelainan tinggi diafragma dan konfigurasi, dan hilangnya garis yang jelas normal setiap kubah memberikan petunjuk penting untuk pengakuan berbagai perubahan patologis di paru-paru yang mendasari, pleura, dan perut bagian atas.

Diafragma hanya terlihat karena ada udara yang mengandung paru berdekatan dengan itu superior. Ini adalah 2-3 mm tebal, tapi ini hanya akan dihargai jika ada udara segera di bawahnya, seperti dengan pneumoperitoneum a. Localized kehilangan kejelasan terjadi ketika diafragma tidak bersinggungan dengan sinar X-ray, tetapi biasanya menunjukkan paru atau pleura penyakit yang berdekatan, misalnya sudut kostofrenikus atau costovertebral yang terhapus oleh cairan pleura, dan banyak dari diafragma garis besar dapat terhapus oleh pneumonia basal.

Setiap hemidiaphragm biasanya diwakili pada film dada PA oleh halus, garis lengkung yang cembung ke atas. Lampiran lateral diafragma ke rusuk diwakili oleh reses costophrenic lateral, sudut akut tajam didefinisikan. Ketika diafragma datar, seperti pada emfisema, slip otot yang paling lateral yang membentang sedikit ke atas dan dapat dilihat sebagai digitasi. The costophrenic sudut kemudian menjadi kurang akut, atau bahkan tumpul, dan penampilan dapat mensimulasikan efusi pleura kecil. Medial, diafragma memenuhi jantung pada sudut cardiophrenic. Ini lebih tinggi dari sudut kostofrenikus dan tidak seperti yang terakhir ini sering karena tidak jelas terhadap kehadiran lemak. Di sebelah kanan, hal ini dapat mensimulasikan penyakit pada lobus tengah, dan di sebelah kiri, penyakit di lobus bawah atau Lingula. Bantalan lemak yang menonjol di sudut cardiophrenic merupakan penyebab sesekali terlalu tinggi dari diameter transversal jantung, terutama jika film ini kurang terang. Pada film benar terbuka dan fluoroscopy, yang relatif rendah radio opacity dari bantalan lemak memungkinkan untuk dibedakan dari apeks jantung.

Mendatarkan kubah, sebagai indikasi emfisema, dapat diukur dengan menjatuhkan tegak lurus dari titik tengah kubah ke garis yang menghubungkan sudut kostofrenikus dan cardiophrenic [105]. Jarak ini biasanya lebih besar dari 15 mm.

Pada film lateral yang masing-masing kubah membuat sudut lancip dengan tulang rusuk posterior untuk membentuk relung costophrenic posterior. Yang terakhir ini terletak jauh lebih rendah dari bagian tertinggi dari setiap daun-titik penting, seperti penyakit paru atau pleura lokal berdekatan dengan aspek posterior diafragma tidak akan diakui pada film PA, di mana hanya bagian anterior tertinggi kubah diafragma diwakili. The hemidiaphragm benar membuat kurva ke atas karena meluas anterior sternum. Ini bagian dari lampiran sering buruk didefinisikan karena lemak yang berdekatan. Lokalisasi penyakit memerlukan identifikasi yang benar dari setiap daun pada radiografi lateral. Diafragma kiri dikaburkan anterior oleh hati dan biasanya memiliki lambung udara buncit fundus bawahnya, mana daun lebih dekat film ini berhubungan dengan tulang rusuk paling diperbesar oleh sinar divergen.

Ketinggian diafragma

Pada kebanyakan orang diafragma di bidang pertengahan paru terletak pada tingkat 5 atau 6 anterior tulang rusuk sela. Ini mungkin terletak pada tingkat lebih rendah pada individu muda yang normal, terutama dari asthenic membangun, dan pada tingkat yang sedikit lebih tinggi dalam obesitas, bayi tua dan muda. Dalam lebih dari 90% orang normal hemidiaphragm kanan lebih tinggi dari kiri [105]. Perbedaan ketinggian pada film PA biasanya sekitar 15 mm, tetapi mungkin sebanyak 30 mm. Perbedaan dalam kadar hemidiaphragms berkaitan dengan posisi puncak jantung dan tidak dengan posisi hati. Jadi dalam dextroversion dengan SITUS solitus (Bab 36D), hemidiafragma tepat terletak pada tingkat lebih rendah dari kiri meskipun hati adalah di sebelah kanan. Dalam sedikit di bawah 10% dari orang normal, namun, hemidiaphragm kiri terletak pada tingkat yang sama seperti, atau lebih tinggi dari, kanan. Temuan ini sering dikaitkan dengan distensi gas dari lambung atau, lebih jarang, usus besar. Pada radiografi terbuka dengan pasien terlentang, diafragma, dan khususnya kubah yang tepat, terletak pada tingkat yang lebih tinggi dari pada film terpapar dengan pasien tegak, dan film terpapar dengan pasien berbaring dalam posisi dekubitus ada elevasi diucapkan dari kubah di sisi dependen. Berbagai kondisi, termasuk fibrosis paru difus dan menyebar lymphangitic tumor, kaku paru-paru. Menimbulkan kerugian kepatuhan paru mengurangi kapasitas paru total (TLC) dan hasil pada posisi lebih tinggi dari diafragma dari biasanya. Beberapa penyebab elevasi diafragma simetris tercantum dalam Tabel 16.10.

Depresi diafragma terjadi pada emfisema dan asma berat akut, tetapi merata hanya terjadi pada emfisema. Pembalikan diafragma kadang-kadang terlihat dengan pneumothorax ketegangan dan dengan bula basal besar. Ini juga merupakan iringan umum efusi pleura.

Ketinggian dari hemidiaphragm tunggal biasanya sekunder terhadap penyakit pleura, paru atau subphrenic yang berdekatan, atau ke kelumpuhan saraf frenikus. Jarang, hal itu berkaitan dengan kelemahan intrinsik dari diafragma atau eventration (Tabel 16.11). Gelar kecil elevasi diafragma adalah iringan umum dari pleurisy, pneumonia lebih rendah-lobus dan tromboemboli paru. Dalam kedua mungkin tidak ada perubahan yang terlihat di paru-paru yang terkena. Abdomen bagian atas proses inflamasi dan patah tulang rusuk juga dapat menyebabkan diafragma tinggi. Sebuah hemidiaphragm tinggi dapat menirukan oleh efusi pleura subpulmonary (Gambar 16,50), tumor yang jelas besar berdekatan dengan kubah, atau dengan gabungan runtuhnya menengah dan bawahlobus. Dalam semua situasi ini, kubah dilenyapkan oleh opacity homogen densitas air, batas atas yang didefinisikan dengan baik dan dikonfigurasi dalam cara yang mirip dengan (tetapi tidak identik dengan) bahwa diafragma.

Eventration

Dalam eventration bagian dari otot diafragma normal digantikan oleh lapisan tipis jaringan ikat dan serat otot tersebar di beberapa. The terputus kontinuitas membedakannya dari hernia diafragma. Beberapa penulis menganggap eventration menjadi anomali kongenital akibat kegagalan muscularization sebagian atau seluruh dari daun diafragma [106] [107]. Sebagian penulis, bagaimanapun, juga termasuk dalam definisi elevasi terjadi sebagai akibat kelumpuhan diperoleh dengan atrofi otot diafragma, inklusi dibenarkan oleh fakta bahwa banyak orang dewasa dengan eventration pembedahan terbukti sebelumnya telah memiliki film dada yang normal [108] [109] [110] [111]. Jumlah eventration menunjukkan dominasi sisi kiri ditandai, yang tidak ada penjelasan yang dapat diterima. Diferensiasi dari kelumpuhan diafragma sulit, dalam kondisi yang terakhir hampir tidak ada perpindahan ke bawah terjadi selama sementara inspirasi jauh di eventration hemidiaphragm biasanya menunjukkan beberapa penurunan gerak karena fakta bahwa masih ada beberapa serat otot berfungsi normal perifer.

Meskipun eventration merupakan penyebab diakui gangguan pernapasan pada bayi baru lahir, tidak biasanya berhubungan dengan gejala pada orang dewasa. Ketika seluruh aspek anterior dari daun

yang tepat yang terlibat, penampilan dangkal menyerupai hemidiaphragm tinggi. Perbedaan ini dibuat pada film lateral yang mana bagian posterior diafragma terlihat melengkung tajam ke bawah ke reses costophrenic terbaring di tingkat yang sama seperti rekan di sisi lain (Gambar 16.51). Bentuk lokal dari kondisi relatif umum, terutama pada orang tua, dan terutama mempengaruhi hemidiaphragm tepat pada aspek anteromedial nya. Perbedaan antara eventration lokal dan hernia diafragma kecil atau massa yang timbul dari paru-paru, pleura atau diafragma paling dibuat dengan menggunakan CT atau MRI [112] (Gambar 16.52). Berbagai penyebab elevasi fokal atau menonjol dari diafragma diberikan dalam Tabel 16.12.

Gerakan diafragma dan kelumpuhan diafragma

Kunjungan yang tidak merata dari dua hemidiaphragms terjadi pada sekitar 80% dari orang normal. Menurut Alexander [113], sisi kiri biasanya dominan, sedangkan Simon dkk [114] menyatakan bahwa sisi kanan biasanya pameran besar tamasya. Dalam hal baik, ketimpangan ini kunjungan diafragma kurang dari 10 mm pada kebanyakan orang. Sementara orang dewasa muda yang normal dapat memindahkan diafragma selama setidaknya 30 mm, kisaran ini sangat berkurang pada orang tua.

Sebagai rontgen dada terkena pada akhir inspirasi penuh, batasan unilateral parah gerakan diafragma akan tampak pada pemeriksaan ini statis. Gerakan diafragma, bagaimanapun, pasti lebih baik dinilai oleh fluoroscopy [115], yang seharusnya, idealnya, harus dilakukan baik di AP dan proyeksi lateral dengan pasien tegak dan telentang. Posisi terakhir ini berguna sebagai rentang pergerakan biasanya lebih besar daripada di posisi tegak. Dengan pasien pada posisi lateral, setiap ketimpangan gerakan dari dua daun mudah dinilai dan pembatasan lokal dari gerakan yang lebih baik diidentifikasi. Pembatasan gerak diafragma terjadi sekunder terhadap penyakit dari saraf frenikus dan sekunder untuk kondisi inflamasi dan menyakitkan berdekatan dengan diafragma, seperti pneumonia rendah lobus dan infeksi subphrenic.

Cerebral frenikus yang paling sering sekunder untuk keterlibatan saraf frenikus oleh tumor biasanya karsinoma bronkus. Paresis saraf frenikus dapat disebabkan oleh trauma (kecelakaan di jalan, cedera lahir, blok pleksus brakialis dan menghancurkan frenikus), dengan penyinaran dan dengan berbagai kondisi neurologis seperti polio, herpes zoster, dan degenerasi disk serviks. Pengakuan paresis frenikus tergantung pada menemukan hemidiaphragm tinggi yang menunjukkan tidak ada, gerakan terbatas atau paradoks. Yang terakhir ini sangat baik ditunjukkan dengan mengendus. Meskipun gerakan paradoksal dapat terjadi pada 6% dari orang normal, dalam kelompok ini biasanya terbatas

dalam derajat (kurang dari 2 cm) dan terutama mempengaruhi bagian anterior diafragma [115]. Beberapa penulis lebih memilih USG untuk fluoroskopi [116] dan pada pasien yang tidak bisa datang ke ruang fluoroskopi, samping tempat tidur sonografi sangat berguna. Teknik ini juga memiliki akurasi tinggi dalam mendeteksi absen dan paradoks gerak diafragma [117]. Selain itu, pengukuran ketebalan diafragma dapat membantu dalam mengkonfirmasikan kelumpuhan diafragma, karena diafragma lumpuh tidak menebal selama inspirasi [118]. Yang penting meniru paresis frenikus adalah eventration (biasanya sisi kiri-lihat di atas). Dalam sejumlah kecil besar pasien yang ada sedikit keraguan bahwa paresis frenikus ada, penyebabnya tidak dapat ditemukan [119]. Dalam kelompok 'idiopatik' daun kanan lebih sering terkena daripada kiri dan telah menyarankan bahwa palsy mungkin warisan neuritis virus sebelumnya.

Kelemahan atau kelumpuhan dari kedua hemidiaphragms ini paling sering terlihat dalam hubungan dengan penyakit neuromuskuler kronis dan menyebabkan kecacatan klinis yang parah. Kelumpuhan bilateral mungkin tidak diakui dengan pemeriksaan fluoroscopic, untuk keturunan pasif diafragma mungkin terjadi dengan inspirasi. Gerakan diafragma tergantung pada otot-otot perut, dengan keturunan pasif terjadi selama relaksasi otot-otot perut dan gerakan ke atas pasif terjadi selama kontraksi mereka. Pada pasien ini, fungsi diafragma paling baik dinilai oleh pengukuran tekanan transdiaphragmatic direkam dengan cara balon dalam kerongkongan dan perut [120].

Hernia diafragma

Herniasi intrathoracic isi perut terjadi melalui cacat bawaan pada otot, melalui air mata traumatik atau, paling sering, melalui daerah yang diperoleh dari kelemahan pada hiatus esofagus pusat. Hernia bawaan presentasi di masa kanak-kanak dibahas dalam Bab 31A, B, C. Ketika cacat kecil itu mungkin tidak datang untuk perhatian sampai dewasa, ketika biasanya tampak sebagai kelainan insidental pada rontgen dada. Cacat Bochdalek melalui kanal pleuroperitoneal terjadi di sepanjang aspek posterior diafragma dan hernia biasanya mengandung lemak retroperitoneal atau sebagian dari ginjal atau limpa. Mayoritas terjadi pada sebelah kiri. Sebuah opacity yang jelas, berbentuk kubah, jaringan lunak terlihat di tengah antara tulang belakang dan dinding dada lateral pada tampilan frontal dan di atas costophrenic reses posterior pada tampilan lateral. Ini mungkin tampak 'datang dan pergi' pada film seri PA karena berbagai tingkat inspirasi dan perbedaan tekanan transdiaphragmatic. Telah terbukti bahwa asimtomatik kecil Bochdalek hernia yang hadir dalam 6% jika orang dewasa normal [121]. Ini hernia muncul di film dada lateral tonjolan fokus berpusat sekitar 4-5 cm anterior terhadap masuknya diafragma posterior (Tabel 16.12). Pada CT dan MRI

diagnosis dapat dibuat ketika massa jaringan lunak atau lemak yang terlihat menonjol melalui defek kecil di aspek posteromedial dari salah hemidiaphragm (Gambar 16.53).

Sebuah hernia Morgagni menyajikan di masa dewasa sebagai opacity pada sudut cardiophrenic kanan (Gambar 16.54, 16.55). Ini sering mengandung omentum dan mungkin berisi usus. Its halus, marjin yang jelas dan jaringan lunak radiodensity biasanya memudahkan diferensiasi dari koleksi pad jauh lebih umum lemak di situs ini. Hal ini lebih sulit untuk membedakan dari kista perikardial dataran rendah. Beberapa kasus perpanjangan hernia ke dalam perikardium telah dijelaskan. Hal ini jarang bahwa hernia bawaan seperti menyebabkan gejala ketika mereka hadir pada orang dewasa dan overinvestigation harus dihindari. Hernia Morgagni mengandung usus dapat didiagnosis dengan menggunakan barium tetapi diagnosis lebih sederhana dibentuk dengan cara CT atau MRI (Gambar 16,56). Hernia melalui hiatus esofagus sangat umum, terutama pada orang tua kepada siapa mereka bisa menjadi temuan insidental pada CT. Ketika besar, mereka dapat segera diakui pada rontgen dada sebagai retrocardiac, udara yang mengandung kekeruhan jaringan lunak. Bila ada udara hadir dan ketika mereka memperpanjang ke satu sisi daripada mengangkangi garis tengah, mereka dapat menyebabkan beberapa kesulitan dalam diagnosis, yang kemudian dibentuk dengan cara makan barium.

Trauma diafragma

Karena pecah diafragma sering dikaitkan dengan cedera toraks atau perut yang memerlukan pengobatan bedah, diagnosis dibuat selama operasi dalam banyak kasus. Jika operasi tidak diindikasikan, air mata diafragma dapat terjawab, terutama ketika kecil dan ketika tidak ada herniasi struktur perut ke dada. Itulah sebabnya mengapa kita harus mencurigakan dalam semua kasus trauma pada dada bagian bawah, tetapi juga pada pasien dengan trauma panggul parah pada siapa rontgen dada harus dievaluasi secara cermat. Perhatian khusus harus diberikan kepada perubahan kecil dalam diafragma atau basal atelektasis paru atau konsolidasi. Jika memungkinkan, thorax pasca-trauma harus selalu dibandingkan dengan sebelumnya dada sinar-X [122] [123] [124] [125] [126] [127].

Teknik-teknik diagnostik yang digunakan berbeda di fase akut dan laten setelah trauma. Pada fase akut prosedur bedah sering diperlukan dan jika pasien memiliki luka parah yang harus sering mengandalkan pemeriksaan samping tempat tidur seperti foto toraks dan AS (Gambar 16.57). Dalam

studi barium fase laten, spiral CT dan MRI dapat memberikan informasi diagnostik tambahan (Gambar 16.58).

NEOPLASMA DAN INVASI SEKUNDER