ABSES HATI

Prof Dr Iswan A.Nusi, SpPD,KGEH,FINASIM

Ka SubDep Divisi Gastroentero-Hepatologi Dep.-SMF I.Penyakit Dalam,FK Unair-RSUD Dr Soetomo Surabaya

BATASAN
Abses hati adalah penimbunan atau akumulasi debris nekro-inflamatori purulen di dalam parenkim hati yang disebabkan oleh kuman piogenik ataupun ameba.

ETIOLOGI
Kuman piogenik yang sering menjadi penyebab yaitu bakteri usus (E. coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus faecalis), Coccus gram negative (Staphylococcus aureus) dan juga bakteri anaerob (Bakteroides, Clostridium), dan parasit amuba yang tersering yaitu E. histolytica

EPIDEMIOLOGI
Abses hati didapatkan di seluruh dunia, abses hati piogenik lebih sering ditemukan di negara maju termasuk Amerika Serikat, sedangkan abses hati ameba di negara sedang berkembang yang beriklim tropis dan sub tropis terutama pada daerah dengan kondisi lingkungan yang kurang baik. Insiden tahunan abses hati piogenik mencapai 2,3 kasus per 100.000 penduduk dan lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3,3 berbanding 1,3 per 100.000 penduduk. Insiden abses hati amuba mencapai di Amerika Serikaty mencapai 0,05 % sedangkan di India dan Mesir mencapai 10%-30%/ tahun dengan perbandingan laki-laki: perempuan sebesar 3:1 sampai dengan 22:1

PATOFISIOLOGI
Abses hati piogenik: 1. Infeksi piogenik memasuki hati melalui darah atau empedu, namun seringkali sumber infeksi tidak ditemukan ( abses hati kriptogenik). Bila sumber infeksi ditemukan, biasanya meliputi: - Kolangitis, dapat disebabkan striktura saluran empedu, batu, atau intervensi endoskopik - Sepsis intra-abdominal seperti: diverticulitis, peritonitis - Sepsis generalisata - Trauma, termasuk biopsy hati atau pembedahan - Infeksi sekunder yang terjadi pada kista hati yang sudah ada sebelumnya, neoplasma (termasuk setelah terapi ablasi) atau pada abses amuba (jarang). 2. Lobus kanan hati lebih sering terkena. 3. Abses hati dapat tunggal atau multiple, penyebaran hematogen seringkali menyebabkan abses multiple. 4. Abses mengandung sel-sel PMN dan sel-sel hati yang nekrosis , dikelilingi oleh suatu kapsul fibrosa.

Abses hati ameba 1. Di dalam hati, E. histolytica mengeluarkan enzim proteolitik yang berfungsi melisiskan jaringan host. 2. Lesi pada hati berupa well demarcated abscess mengandung jaringan nekrotik dan biasanya mengenai lobus kanan hati. Respon awal host adalah migrasi sel-sel PMN, namun ameba juga memiliki kemampuan melisiskan PMN dengan enzim proteolitiknya, sehingga terjadilah destruksi jaringan. 3. Abses hati mengandung debris aseluler, dan tropozoit hanya dapat ditemukan pada tepi lesi.

GEJALA KLINIK
Demam, nyeri perut kanan atas mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, kelemahan tubuh, dan pembesaran hati yang disertai rasa nyeri. Manifestasi sistemik abses hati piogenik biasanya lebih berat daripada abses hati ameba. Nyeri spontan perut kanan atas disertai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya.Dua puluh persen penderita dengan kecurigaan abses hati ameba mempunyai riwayat penyakit diare atau disentri.

DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik memberikan petunjuk penting dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaa penunjang lainnya yaitu: laboratorium, tes serologi (amuba), kultur darah, kultur cairan aspirasi, dan pencitraan (USG, CT scan). Sherlock (2002) membuat kriteria diagnosis abses hati ameba: Adanya riwayat berasal dari daerah endemik Pembesaran hati pada laki-laki muda Respons baik terhadap metronidazole Lekositosis tanpa anemia pada riwayat sakit yang tidak lama dan lekositosis dengan pada riwayat sakit yang lama. Ada dugaan amebiasis pada pemeriksaan foto toraks PA dan lateral Pada pemeriksaan scan didapatkan filling defect Tes fluorescen antibodi ameba positif Bila ke-7 kriteria ini dipenuhi maka diagnosis abses hati ameba sudah hampir pasti dapat ditegakkan. Berikut rangkuman perbedaan gambaran abses hati piogenik dengan abses hati ameba

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tabel 1. Perbedaan gambaran abses hati piogenik dengan abses hati amuba Abses hati piogenik Abses hati amuba Demografi Usia: 50-70 tahun Usia: 20-40 tahun Jenis kelamin: laki=perempuan Jenis kelamin: laki> perempuan (>10:1) Faktor risiko Infeksi bakteri akut, khususnya intra Bepergian atau menetap di daerah mayor abdominal endemic ( pernah menetap) Obstruksi bilier/manipulasi Diabetes melitus Gejala klinis Nyeri perut regio kuadran kanan Akut: atas, demam, menggigil, rigor, lemah, demam tinggi, menggigil, malaise, anoreksia, penurunan berat nyeri badan, diare, batuk, nyeri dada abdomen, sepsis pleuritik Sub akut: Penurunan berat badan; demam dan nyeri abdomen relatif jarang Khas: Tak ada gejala kolonisasi usus dan kolitis Tanda klinis Hepatomegali disertai nyeri tekan, Nyeri tekan perut regio kanan atas massa abdomen, ikterus bervariasi Laboratorium Lekositosis, anemia, peningkatan Serologi amuba positif (70%-95%) enzim-enzim hati (alkali fosfatase melebihi aminotransferase), peningkatan bilirubin, hipoalbuminemia Lekositosis bervariasi dan anemia Kultur darah positif (50%-60%) Tidak ditemukan eosinofilia Alkali fosfatase meningkat, namun aminotransferase biasanya normal Pencitraan Abses multifokal (50%) Khas: abses tunggal (80%) Biasanya lobus kanan Biasanya lobus kanan Tepi ireguler Rounded atau oval, bersepta wall enhancement pada CT scan dengan kontras intra vena Cairan purulen Konsistensi dan warna bervariasi aspirasi Tampak kuman pada pewarnaan gram Steril Kultur positif (80%) Tropozoit jarang ditemukan

DIAGNOSIS BANDING
Kista hepar Keganasan pada hati

PENYULIT
Abses hati piogenik

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Septicemia Abses metastatik Syok septik ARDS Gagal ginjal Ruptur abses

Abses hati ameba 1. Ruptur abses ke dalam: a. Regio toraks, menyebabkan: fistula hepatobronkial abses paru empiema amuba b. Perikardium, menyebabkan: gagal jantung perikarditis tamponade jantung c. Peritoneum, menyebabkan: peritonitis ascites 2. Infeksi sekunder (biasanya bersifat iatrogenik setelah tindakan aspirasi) 3. Lain-lain (jarang): gagal hati fulminan hemobilia obstruksi vena kava inferior Sindroma Budd-Chiari Abses cerebri ( penyebaran hematogen)

PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa
Abses hati piogenik Sefalosporin generasi ke-3 dan klindamisin atau metronidazole. Jika dalam waktu 48-2 jam belum ada perbaikan klinis dan laboratoris, maka antibiotika yang digunakan diganti dengan antibiotika yang sesuai dengan hasil kultur sensitivitas aspirat abses hati. Pengobatan secara parenteral dapat dirubah menjadi oral setelah pengobatan parenteral selama 10-14 hari, dan kemudian dilanjutkan kembali hingga 6 minggu kemudian . Abses hati Ameba Metronidazole 3 x 750 mg per oral selama 7-10 hari atau Tinidazole 3 x 800 mg per oral selama 5 hari, dilanjutkan dengan preparat luminal: Paromomycin 2535 mg/kg/hari per oral terbagi dalam 3 dosis selama 7 hari atau lini kedua Diloxanide furoate 3 x 500 mg per oral selama 10 hari .

2. Aspirasi jarum perkutan

Indikasi aspirasi jarum perkutan:

 Resiko tinggi untuk terjadinya ruptur abses yang didefinisikan dengan ukuran kavitas lebih dari 5 cm Abses pada lobus kiri hati yang dihubungkan dengan mortalitas tinggi dan frekuensi tinggi bocor ke peritoneum atau perikardium Tak ada respon klinis terhadap terapi dalam 5-7 hari

3. Drainase perkutan
Drainase perkutan abses dilakukan dengan tuntunan USG abdomen atau CT scan abdomen. Penyulit yang dapat terjadi : perdarahan, perforasi organ intra abdomen, infeksi, ataupun terjadi kesalahan dalam penempatan kateter untuk drainase.

4. Drainase secara operasi

Tindakan ini sekarang jarang dikerjakan kecuali pada kasus tertentu seperti abses dengan ancaman rupture atau secara teknis susah dicapai atau gagal dengan aspirasi biasa/ drainase perkutan.

4. Reseksi hati
Pada abses hati piogenik multipel kadang diperlukan reseksi hati. Indikasi spesifik jika didapatkan abses hati dengan karbunkel (liver carbuncle) dan disertai dengan hepatolitiasis, terutama pada lobus kiri hati. Berdasarkan kesepakatan PEGI (Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia) dan PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia) di Surabaya pada tahun 1996: Abses hati dengan diameter 1-5 cm : terapi medikamentosa, bila respon negatif dilakukan aspirasi Abses hati dengan diameter 5-8 cm: terapi aspirasi berulang Abses hati dengan diameter 8 cm : drainase per kutan

PROGNOSIS
Abses hati piogenik Abses hati piogenik yang tidak diterapi menyebabkan angka kematian mendekati 100% Laporan kasus terkini menyatakan bahwa angka kematian abses hati piogenik 1030% tergantung dari penyakit dasar yangmenyebabkan abses dan kondisi medis penderita. Abses hati amuba Abses hati amuba merupakan penyakit yang sangat treatable Angka kematiannya < 1% bila tanpa penyulit. Penegakan diagnosis yang terlambat dapat memberikan penyulit abses ruptur sehingga meningkatkan angka kematian: - ruptur ke dalam peritoneum , angka kematian 20% - ruptur ke dalam perikardium , angka kematian 32- 100%