Lampiran 2 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ........................................, .........................................

2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth. Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap basah); 4. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku; 6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku; 7. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru); 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; 9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, ttd (.........................................) Nama pelamar Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

Lampiran 3 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Ag ama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri; 3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; 4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang; 8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat. CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , . Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,...... apabila

Lampiran 4 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pelatih Olahraga ........................................, ......................................... 2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth. Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku; 5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku; 6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru); 7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; 9. Fotokopi piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi olahraga yang berwenang yang telah dilegalisir; **) 10. Fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan dari induk organisasi cabang olahraga atau lembaga yang membidangi keolahragaan yang telah dilegalisir; **) 11. Surat Rekomendasi dari Balai Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga DIY. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, ttd (.........................................) Nama pelamar Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar. **) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet.

Lampiran 5 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Ag a m a Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1. 2. 3. 4. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri; Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. 6. 7. 8. 9. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan; Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 10. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , . Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,...... apabila CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

Lampiran 6 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pekerja Sosial ........................................, ......................................... 2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth. Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku; Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku; Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru); Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, ttd (.........................................) Nama pelamar

Lampiran 7 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Ag a m a Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1. 2. 3. 4. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri; Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. 6. 7. 8. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 9. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , . Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,...... apabila CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

Lampiran 8 Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N am a Tempat, tanggal lahir Pendidikan Alamat : : : :

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Formasi Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pedoman Teknis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil sebesar Rp 90.000.000,- (sembilan puluh juta rupiah) apabila saya mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan masa ikatan dinas selama 8 (delapan) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan. , . Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,......

Lampiran 9 Denah Lokasi Tempat Penyerahan Berkas Lamaran

RUTE MENUJU LOKASI (YOUTH CENTER) a. Bus : - Dari terminal Giwangan -naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik Angkot atau Ojek ke Youth Center b. Kereta Api : - naik jurusan Jogja - turun di stasiun tugu - naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik Angkot atau Ojek ke Youth Center c. Pesawat terbang - Turun di bandara Adisucipto - Naik Bus Trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik Angkot atau Ojek ke Youth Center