CRITICAL APPRAISAL JOURNAL LOPERAMIDE THERAPY FOR ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS APA MASALAH

PENELITIAN INI? Masalah Penelitian: Belum adanya tinjauan sistematis dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan loperamide pada anak. Uraian masalah: Beberapa tinjauan makalah tentang pengobatan diare akut pada orang dewasa menyarankan penggunaan loperamide sebagai obat lini pertama. Meskipun loperamide digunakan secara luas pada orang dewasa, World Health Organization dan American Academy of Pediatrics mengkhawatirkan penggunaannya pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat tersebut. WHO menduga loperamide tidak efektif dan tidak aman pada anak-anak yang berusia muda. Sementara itu, Food and Drug Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan loperamide pada anak. APA ISI JURNAL INI SECARA UMUM? 1. Apakah latar belakang Ya, latar belakang penelitian ini dinyatakan secara jelas penelitian ini adalah penggunaannya pada anak belum direkomendasikan oleh World Health Organization dan American Academy of Pediatrics terkait masalah keamanan dan khasiatnya pada anak-anak yang berusia muda serta belum adanya tinjauan pustaka dan meta-analisis tentang khasiat dan efek samping loperamide pada anak-anak. 2. Apa yang menjadi masalah utama penelitian ini? (What is the main problem of this research?) Meskipun loperamide digunakan secara luas pada orang dewasa, World Health Organization dan American Academy of Pediatrics mengkhawatirkan penggunaannya pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat tersebut, namun Food and Drug Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun. 3. Apakah tujuan penelitian ini? Tujuan penelitian ini adalah untuk memperkirakan apakah

penelitian dinyatakan secara dalam abstrak dan diskusi. Adapun latar belakang jelas? (Is the background of the study clearly stated?)

(What is the objective of this research?)

penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi tentang efek samping loperamide.

APAKAH REVIEW INI MEMPUNYAI PERTANYAAN YANG JELAS ARAHNYA? 4. Adakah review ini mencakup isuisu pokok? Apakah ada informasi yang cukup tentang: Populasi yang dipelajari Intervensi yang diberikan Outcome yang penting Ya, review ini mencakup isu-isu pokok, mencakup populasi yang dipelajari, intervensi yang diberikan, dan outcome yang penting. Populasi yang dipelajari adalah anak-anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun. Intervensi yang diberikan adalah pemberian loperamide pada kelompok penelitian dan plasebo pada kelompok kontrol. Outcome yang penting meliputi karakteristik perjalanan klinis penyakit diare, meliputi durasi (dalam banyaknya 5. Apakah penulis telah menyeleksi (Did the authors look for the appropriate sort of papers?) Penelitian-penelitian terbaik haruslah: Menjawab pertanyaan (Address the reviews question) tinja serta insidens efek hari), frekuensi (dalam jumlah buang air besar per hari), dan samping loperamide. Ya, penulis telah menyeleksi makalah-makalah sesuai yang EMBase, Cochrane Central Register of Controlled Trials . Penulis mendapatkan 345 artikel awal, lalu melakukan tinjauan kembali terhadap abstrak dan eksklusi artikel yang tidak relevan serta artikel duplikat, kemudian mengeklusi review artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi berupa desain penelitian uji acak terkontrol, populasi penelitian (anak-

makalah-makalah yang sesuai? didapatkan dari database jurnal terpercaya, yaitu Medline,

Mempunyai desain studi yang anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun), sesuai (Have an appropriate intervensi (loperamide dibandingkan kontrol), dan study design) ketersediaan data tentang hasil intervensi terhadap durasi diare atau keparahan penyakit. Selanjutnya, penulis mengeklusi artikel yang hanya mencantumkan subanalisis dalam presentasi hasil dan artikel tanpa data yang dapat dikombinasikan. APAKAH HASIL-HASIL REVIEW VALID?

6. Menurut anda, apakah review ini Review ini mencakup studi-studi yang penting dan revelan. mencakup think Cari: Data dasar kepustakaan mana yang used.) Kontak person dengan para ahli (Personal contact with experts) Penelusuran studi-studi yang telah dan tidak dipublikasikan (Search for unpublished as well as published studies) Penelusuran menggunakan studi-studi bahasa yang selain dipilih (Which bibliographic databases were the studi-studi important, yang relevant Data dasar kepustakaan berasal dari database yang terpercaya, yaitu Medline, EMBase, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials dengan tiga kali uji penapisan untuk memilih artikel yang diikutsertakan dalam tinjauan sistemis dan meta-analisis. Selain itu, data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis terpercaya dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat. Penulis juga menghubungi organisasi kesehatan utama yang memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan, peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi mayor yang memproduksi loperamide (McNeil Consumer Healthcare, http://www.imodium.com) untuk meminta rincian uji klinis lain yang dikenal. Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan. Penelurusan studi dilakukan secara ekstensif, termasuk studi dalam berbagai bahasa selain bahasa Inggris. penting dan relevan? (Do you studies were included?)

bahasa Inggris (Search for nonEnglish language studies) APAKAH HASIL PENELITIAN DAPAT DIPERCAYA? (ARE THE RESULT CREDIBLE)? 7. Apakah strategi pengambilan Strategi pengambilan sampel dinyatakan dengan jelas. melalui tiga uji penapisan berdasarkan empat kriteria, yaitu desain penelitian tersebut (uji klinis acak terkontrol), populasi penelitian (anak-anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun), intervensi (loperamide metode pengambilan dibandingkan kontrol), dan ketersediaan data tentang hasil dideskripsikan Penelitian yang memenuhi keempat kriteria tersebut dimasukkan dalam tinjauan ini. Penelitian yang meneliti kombinasi loperamide dan obat lain, misalnya antibiotika, tidak dimasukkan dalam tinjauan ini. Namun, alasan strategi pengambilan sampel tidak dijelaskan.

sample dinyatakan dengan jelas Pengambilan sampel dilakukan secara acak dan dipilih dan beralasan? (Was the sampling strategy justified?) Perhatikan: Apakah clearly defined and

sampel (baik subjek maupun intervensi terhadap durasi diare atau keparahan penyakit. setting/lokasi) secara jelas? (Has the method of sampling (for both the subjects and the setting) been adequately

described?) digunakan dalam penelitian ini didefinisikan secara jelas? (Have the characteristics of the subjects been defined?) 8. Apa saja metode yang digunakan peneliti untuk use data? (What methods did the researcher data?) Consider: Apakah sudah dipelajari sumber data yang tepat? (Have appropriate data sources been studied?) Apakah dideskrisikan metode data secara untuk telah cukup mengumpulkan for collecting

Karakteristik subjek yang digunakan dalam penelitian kurang dari 12 tahun di mana > 975 anak diberikan loperamide dan 813 anak diberikan placebo. Kebanyakan anak hanya mengalami diare ringan.

Apakah karakteristik subjek yang adalah 1.788 anak-anak dengan diare akut yang berusia

Pengambilan data dilakukan secara acak dari database tinjauan kepustakaan, artikel lain yang terpercaya, rincian uji klinis dari organisasi, peneliti di lapangan dan perusahaan terkait. Sumber data yang dipelajari sudah tepat dan diperoleh melalui lebih dari satu cara. Pengambilan data dilakukan secara acak dari database terpercaya (Medline, EMBase, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials) dengan kata kunci diare, loperamide, dan Imodium. Selain itu, data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis terpercaya dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat, rincian uji klinis dari organisasi kesehatan utama yang memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan, peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi mayor yang memproduksi loperamide. Metode yang digunakan reliable dan terverifikasi secara independent dan dideskripsikan secara jelas karena tinjauan sistemik dan metaanalisis terhadap sumber data dari database terpercaya didukung dengan uji penapisan sebanyak klinis tiga kali penilaian terhadap utama kualitas yang metodologi penelitian. Data juga diperoleh dari ncian uji dari organisasi kesehatan memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan, peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi mayor yang memproduksi loperamide. Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan melalui wawancara.

mengumpulkan terpercaya. Pengambilan data juga dilakukan melalui

jelas/detail? (Have the methods use for data collection been described in enough detail?) Apakah metode pengumpulan data yang digunakan lebih dari satu cara? (Was more than one method of data collection used?) Apakah metode yang digunakan reliable dan terverifikasi secara independent (misalnya dengan menggunakan methods audiotape, fieldnotes)?) used audiotape, reliable verifiable and (e.g videotape, catatan)? (Were the independently

videotape,

9. Apakah metode yang digunakan Terdapat dua pengukuran/analisis di dalam penelitian ini. peneliti untuk menganalisis data Analisis kualitas metodologi penelitian dan cara kontrol kualitas apa yang diimplementasikan? (What methods did the researcher use to analyze the data, and what quality control measures were implemented?) Consider: Bagaimana tema dan konsep yang ditarik dari data? (How were themes and concepts derived from the data?) Apakah analisis dilakukan oleh lebih dari satu adanya peneliti dan metode apa yang digunakan untuk mengatasi perbedaan interpretasi dari setiap peneliti? (Did more than one researcher perform the analysis, and what method was used to resolve differences of interpretation?) Apakah hasil yang berbeda atau bersifat negative dan menyimpang tetap dibahas atau diabaikan? (Were negative or discrepant results fully addressed, or just ignored?) Analisis kualitas metodologi yang digunakan pada penelitian ini dilakukan dengan mencari penelitianpenelitian lain yang memenuhi empat aspek desain penelitian ini, yaitu, penyamaran pembagian obat, cara pembuatan urutan pembagian obat dan placebo, cara blinding dilakukan, dan inklusi dari semua peserta yang dipilih secara acak. Aspek penyamaran pembagian obat, cara pembuatan urutan pembagian obat dan inklusi semua peserta yang dipilih secara acak diteliti pada kesemua penelitian yang ditemukan pada pencarian awal dengan menilai aspek-aspek desain dengan penilaian adekuat, inadekuat maupun tidak jelas. Aspek blinding menilai cara penelitian-penelitian yang diteliti dilakukan, yaitu dengan cara double-blind, single-blind, ataupun terbuka. Walaubagaimanapun, penelitian yang dikaji tidak dieksklusi atas dasar kualitas metodologi namun data tersebut masih digunakan untuk analisis sensitifitas penelitian tersebut. Analisis statistik Analisis statistik menggunakan Stata 8.0 (Stata, College Station, Texas, United States). Perhitungan perbandingan risiko dan perbedaan rerata pada semua penelitian dengan menggunakan metode efek yang ditetapkan: metode Mantel-Haenszel untuk hasil yang dikotom, maupun metode inversi varians untuk hasil yang kontinyu. Data jumlah diare pada 24 jam pertama dirangkum menggunakan data rasio hitungan dari setiap penelitian dan beban inversi varians. Perubahan hasil dihitung dengan menggunakan metode efek-acak dari DerSimonian dan Laird. Tes heterogenitas dilakukan dengan metode Mantel-Haenszel atau metode inversi varians. Untuk mengestimasi confidence interval 95% untuk

risiko kumulatif terjadinya efek samping pada setiap kelompok uji coba, digunakan metode binomial yang tepat (Clopper-Pearson). Untuk mendapatkan resiko terkumpul dari estimasi perbedaan, digunakan metode Mantel-Haenszel. Data diekstraksi secara independen oleh dua penulis (STL dan DCG) dan semua perbedaan pendapat dipecahkan dengan menggunakan konsensus.

APA HASIL PENELITIAN INI? (WHAT ARE THE RESULTS?) 10. Apa hasil penelitian ini dan apakah hasil itu dapat menjawab pertanyaan penelitian? (What are the results, and do they address the research question?) Ya, hasil penelitian ini dapat menjawab pertanyaan penelitian, yakni penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun dan terdapat efek samping berat loperamide kematian. Adapun hasil penelitian adalah sebagai berikut: 1. Loperamide dapat menurunkan lamanya dan frekuensi diare pada anak ketika digunakan sebagai dengan terapi adjuvan yang rehidrasi oral maupun intravena. 2. Dibandingkan pasien diberikan plasebo, pasien yang secara acak diberikan loperamide mengalami masing-masing 34% dan 41% penurunan kemungkinan diare setelah 24 dan 48 jam terapi awal, 0,8 lebih sedikit lamanya diare, dan 16% penurunan banyaknya tinja dalam 24 jam pertama pascapengobatan. 3. 8 anak berusia kurang dari 3 tahun yang berupa letargi, ileus, dan

diberikan loperamid mengalami efek samping serius berupa kematian, ileus, atau letargis.

11. Apakah hasil penelitian dapat dipercaya? Contohnya, (Are the result credible? For example,) Apakah data original dimasukan ke dalam makalah penelitian (misalnya pada makalah terdapat kalimat yang langsung diambil dari data original)? (Have sequences from the original data been included in the paper (e.g direct quotation)?) Apakah memungkinkan

Ya, hasil penelitian ini dapat dipercaya karena data original dimasukkan dalam makalah penelitian disertai dengan kutipan dari sumber data dengan melakukan metode penomoran berdasarkan

Vanchouver. Pada penelitian ini terdapat 13 artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan mengalami tiga kali uji penapisan. Hasil primer yang kami inginkan meliputi karakteristik perjalanan klinis penyakit diare

untuk dan insidens terjadinya efek samping. menentukan sumber data yang disajikan Pengukuran intensitas diare meliputi durasi (misalnya dengan melakukan penomoran (dalam hari), frekuensi (dalam jumlah data)? (Is it possible to determine the source of data presented (e.g by numbering of extracts)?) buang air besar per hari), dan banyaknya tinja. Kejadian ileus, letargis dan kematian dianggap sebagai efek samping berat. yang untuk Penjelasan diberikan secara logis dan masuk akal, termasuk dalam hal keterbatasan penelitian

Seberapa terkumpul

banyak dapat

informasi ditunjukkan

penilaian independen? (How much of the information collected is available for independent assessment?) Apakah penjelasan yang diberikan logis dan masuk akal? (Are the explanations presented plausible and coherent? 12.Apa kesimpulan yang ditarik pada penelitian ini, dan apakah kesimpulan tersebut berdasarkan hasil penelitian? Terutama, apakah penjelasan alternatif sudah dieksplorasi? (What conclusions were drawn, and are they justified bye the results? In particular, have alternative explanations for the result been explored?)

Kesimpulan adalah

yang

dapat

ditarik

dari

penelitian dan berdasarkan hasil penelitian 1. Pada anak yang berusia kurang dari tiga tahun, mengalami malnutrisi, dehidrasi ringan atau berat, penyakit sistemik, atau diare berdarah, efek samping lebih berat dibandingkan daripada manfaat yang

diperoleh, bahkan pada dosis pemberian 0,25 mg/kgBB/hari. 2. Pada anak yang berusia lebih dari tiga tahun tanpa atau dengan dehidrasi minimal, loperamide dapat bermanfaat sebagai terapi adjuvan rehidrasi oral dan pemberian makan awal (early refeeding).

ANALISIS VALIDITY, IMPORTANCE, APPLICABILITY (VIA) Komponen Penilaian Validity / validitas penelitian Analisis Penelitian ini valid karena walaupun terdapat keterbatasan dalam penelitian ini, penelitian ini memasukkan publikasi

dari berbagai bahasa yang berasal dari database terpercaya (Medline, EMBase, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials), tinjauan pustaka dan tinjauan artikel terpercaya, data primer akut, dari organisasi di yang memperhatikan diare peneliti lapangan,

perusahaan farmasi mayor. Artikel yang digunakan dalam penelitian ini melalui tiga kali uji penapisan, memenuhi kriteria inklusi, dan tidak memenuhi kriteria ekslusi. Artikel selanjutnya dianalisis dengan analisis metodologi penelitian dan analisis statistik. Importance / tingkat kepentingan Penelitian ini penting karena untuk memperkirakan apakah penelitian penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi tentang efek samping loperamide. Meskipun loperamide digunakan secara luas pada orang dewasa, World Health Organization dan American Academy of Pediatrics mengkhawatirkan penggunaannya pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat tersebut. Sementara itu, Food and Drug Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis dan metaanalisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan loperamide pada anak. Dengan mengetahui potensi khasiat dan efek samping, kita dapat menentukan apakah loperamide bermanfaat dalam penatalaksanaan diare akut. Applicability/ seberapa aplikatif Penelitian ini aplikatif karena proses di dalam penelitian penelitian ini diuji dan dianalisis melalui uji penapisan secara berulang sehingga diperoleh data yang kredibel. Selain itu, artikel penelitian ini berasal dari publikasi dari berbagai bahasa sehingga pemberian loperamide dapat diberikan sebagai terapi adjuvan diare akut di berbagai negara karena telah diteliti di berbagai negara. Oleh karena itu, data penelitian ini dapat dipakai sebagai rujukan data tentang khasiat dan efek samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare akut.

Kesimpulan Critical Appraisal Journal: Berdasarkan analisis validity, importance, applicability (VIA) yang telah diuraikan di atas, maka jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis ini valid dan dapat dipertanggungjawabkan hasil penelitiannya, penting untuk dipublikasikan, serta dapat diaplikasikan sebagai referensi data mengenai penelitian khasiat dan efek samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare akut.

LANDASAN CRITICAL APPRAISAL JOURNAL

Critical Appraisal jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis menggunakan critical appraisal untuk penelitian kualitatif. Klasifikasi jenis ciritical appraisal diperoleh dari diagaram pohon yang

10

dikeluarkan oleh CEBM yang merupakan salah satu pedoman critical appraisal journal selain daripada SMA, dan PICO approach secara tunggal, dan VIA approach.

Sumber: CEBM

Gambar 1. Klasifikasi jenis critical appraisal pada berbagai penelitian

11