WRAP UP SKENARIO 3 Menggigil Disertai Demam

KELOMPOK A17 Ketua Sekretaris Anggota :Ayu Lestari :Andriana Wijaya :Annisa Fadhilah Aldora Oktaviana Cita Dharma Kusuma Fadhillah Syafitri S. Hanifa Adani Lulu Nursyifa M. Fariz G.S. 1102011057 1102011027 1102011033 1102011019 1102009064 1102011091 1102010118 1102011142 1102011148

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2012

1

SKENARIO 3 Menggigil Disertai Demam Tn. C, laki-laki , 35 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri dengan berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan beliau terinfeksi Plasmodium vivax.

Sasaran Belajar
LO 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium LI 1.1 Mampu memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi Plasmodium LI 1.2 Mampu memahami dan menjelaskan tentang morfologi dan daur hidup LO 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang vektor Plasmodium LI 2.1 Mampu memahami dan menjelaskan tentang definisi dan klasifikasi vektor LI 2.2 Mampu memahami dan menjelaskan tentang daur hidup vektor LO 3.Mampu memahami dan menjelaskan tentang malaria LI 3.1 Definisi malaria LI 3.2 Etiologi malaria LI 3.3 Klasifikasi malaria LI 3.4 Patogenesis malaria LI 3.5 Manifestasi klinik malaria LI 3.6 Diagnosis dan pemeriksaan penunjang untuk malaria LI 3.7 Diagnosis banding malaria LI 3.8 Tatalaksana malaria LI 3.9 Prognosis malaria LI 3.10 Komplikasi malaria LI 3.11 Pencegahan, program pemberantasan, evaluasi, strategi, promosi kesehatan, penanganan KLB untuk malaria

LO 1 Mampu memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium LI 1.1 Mampu memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi Plasmodium Plasmodium merupakan genus protozoa parasit.Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini senantiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat. TAKSONOMI Kerajaan Filum Kelas Ordo Famili Genus : Protista : Apicomplexa : Aconoidasida : Haemosporida : Plasmodidae : Plasmodium

SPESIES infektif pada manusia 1. 2. 3. 4. 5. Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium falciparum Plasmodium Knowlesi

LI 1.2 Mampu memahami dan menjelaskan tentang morfologi dan daur hidup Plasmodium MORFOLOGI Plasmodium vivax Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat. Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Tropozoit

(ring form)

skizon

gametosit

Plasmodium falciparum Trofoid muda (bentuk acolle) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozioit Plasmodium malariae

(ring form)

Skizon

Gametosit

Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan Plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelaP. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita (Band form). Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette. Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

Tropizoid

(Band form)

Skizon

Gametosit
5

Plasmodium Ovale Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah. Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerahmerahan berbentuk bulat. Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoid

T.Muda

T.Tua

Plasmodium Knowlesi Plasmodium knowlesi kini diakui sebagai penyebab fatal malaria manusia di daerah hutan Asia Tenggara. Morfologi parasit ini menyerupai bentuk skion dan tropozoid P. malariae dan P.falsiparum . Dalam satu eritrosit dapat terjadi infeksi multiple seperti halnya P.Falsiparum, Tropozoit memiliki bentuk seperti burung, Bentuk Tropozoit tua menyerupai Band form pada P. Malariae, Dan dapat memiliki 12-16 Merozoit pada satu eritrosit.

Tropozoid

(Band Form)

Skizon Muda

Skizon Dewasa

DAUR HIDUP Fase jaringan. Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui mulut penusuk yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah jam sampai 1 jam masuk dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit
6

membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati.Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria. Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran darah.Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di aliran darah hati tetapi beberapa difagositosis.Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit menjadi hipnozozit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang (long term relapse) atau rekurens (recurrence). P. falciparum dan P. malariae tidak mempunyai fase eritrositik; relapsnya disebabkan oleh poliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi (short term relapse).Rekrudensi yang panjang kadang-kadang dijumpai pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term relapse) tidak ada pada infeksi P. malariae: 1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrosit dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus praeritrositik; dan 3) parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi. Fase aseksual dalam darah Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten.Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria.Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit.Invasi merozoit tergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin (suatu antigen glikoprotein) dan merozoit sendiri.Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi (penyerangan ke dalam suatu sel), membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya.Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya.Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin.Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur.Stadium muda ini disebut trofozoit.Parasit mencerna hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin).Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil.Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon.Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama infeksi dan menimbulkan
7

parasitemia (parasit yang dapat dideteksi di dalam darah) yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes. Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P. vivax.Perubahan ini khas untuk spesies parasit.Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P. vivax dan P. ovale, kurang dari 48 jam pada P. falciparum dan 72 jam pada P. malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan. Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3 15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies: pada P. falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus.Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif) a. Eksflagelasi. Bila nyamuk Anopheles betina mengisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasitaseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung.Hasil pembuahan disebut zigot.

b. Sporogoni. Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini berukuran 8-24 mikron dan disebut ookinet.Ookinet kemudian menembus dinding lambung sel epitel ke permukaan lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah.Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen.Letak dan besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies Plasmodium.Bila ookista makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak tampak lagi.Inti yang sudah membelah dikelilingi oleh protoplasma yang merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron.Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur.Nyamuk betina sekarang menjadi infektif.Bila nyamuk ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif, berlangsung selama 8 sampai 2,5 hari, bergantung pada suhu luar dan spesies parasit.

Tabel 1. Perbandingan Spesies Plasmodium yang dapat menyebabkan Malaria pada Manusia Spesies Plasmodium P. Falsiparum Fase dalam Darah Ring Tropizoit Skizon Gametosit Gambaran Eritrosit Ukuran normal, Multiple infection Bintik maurer Bintik maurer Distorsi karena parasit Gambaran Parasit Sitoplasma halus, 1-2 kromatin, (acolle) form Berwarna gelap Pigmen berwarna gelap, 8-24 merozoit Berbentuk bulan sabit atau sosis, kromatin terlihat padat (makrogametosit),diffuse (mikrogametosit). Pigmen gelaP. Bintik Kromatin yang besar, sitoplasma membesar denagan pseudopod Ameboid sitoplasma, Kromatin membesar, berpigmen kuning trungguli Dapat berisi 12-24 merozoit, pigmen kuning trengguli Bulat hingga lonjong, dikelilingi pigmen trungguli, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit) Sitoplasma tebal, Kromatin membesar Sitoplasma dan kromatin besar, , pigmen coklat gelap

P. Vivaks

Ring

Antara normal atau kali lebih besar, Bintik Scuffner Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner Antara normal atau 1 kali lebih besar, bulat atau lonjong Antara normal atau 1 kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner Antara normal atau 1 kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner

Tropozoit

Skizon

Gametosit

P.Ovale

Ring

Tropozoit

Skizon

Dapat memiliki 6-14 merozoit, dikelilingi pigmen coklat tua

10

Gametosit

Antara normal atau 1 kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner

Bulat hingga lonjong, dikelilingi pigmen coklat gelap, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit)

P.Malariae

Ring Tropozoid

Skizon

Normal sampai kali lebih besar Normal sampai kali lebih besar ,Bintik Ziemann Normal sampai kali lebih besar ,Bintik Ziemann

Gametosit

P. Knowlesi

Ring Tropozoid Skizon

Sitoplasma tebal, Kromatin membesar Sitoplasma dan kromatin besar, Band form, pigmen coklat gelap Dapat memiliki 6-12 merozoit, dikelilingi pigmen coklat tua, rossetes Normal sampai kali Bulat hingga lonjong, lebih besar ,Bintik dikelilingi pigmen Ziemann coklat, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit Ukuran normal, Sitoplasma halus, 1-2 Multiple infection kromatin, (acolle) form Band form Sitoplasma tebal, Kromatin membesar Dan dapat memiliki 1216 Merozoit pada satu eritrosit

Gametosit

LO 2 Memahami dan Menjelaskan tentang vektor Plasmodium LI 2.1 Definisi dan klasifikasi vektor Plasmodium Vektor adalah jasad (biasanya serangga) yang dapat menularkan penyakit kepada hewan dan manusia. Vektor dari Plasmodium adalah nyamuk Anopheles betina.

11

Tabel 2. Klasifikasi nyamuk Anopheles Vektor Tempat perindukan larva An.sundaicus Muara sungai yg mendangkal pada musim kemarau,tambak ikan yg kurang terpelihara,parit disepanjang pantai bekas galian yg terisi air payau,tempat penggraman dan air tawar

Perilaku nyamuk dewasa Antrofilik>zoofilik ; mengigit sepanjang malam Didalam rumah dan luar rumah.

An. Aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi tepi sungai padea musim kemrau,kolam ikan dengan tanaman rumput ditepinya.

Zoofilik >antrofilik eksofagik mengigit di waktu senja samapai dini hari , diluar rumah

An. subticus

Celah kaki bekas binatang , tambak ikan dan bekas galian pantai

Antrofilik>zoofilik mengigit di waktu malam didalam rumah dan dikndang.

An. barbirostris Sawah dan saluran irigasi,kolam,rawa,mata air,sumur Menggigit dimalam hari , diluar rumah.

An. balabacensis Bekas roda yang tergenag air bekas jejak kaki binatang pada tanah berlumpur yang berair An. punctulatus Air ditempat terbuka dan terkena sinar matahari pantai,tepi sungai Mengigit dimalam hari , didalam rumah.

Mengigit dimalam hari , diluar rumah

An. sinensis Sawah,kolam dan rawa

Mengigit disenja malam , diluar kandang.

12

yang ada tanaman air

An. Macularus

Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat didaerah pegungungan.

Mengigit dimalam hari , di luar rumah.

LI 2.2 Morfologi dan Daur hidup MORFOLOGI a. Stadium Telur Berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konfaks. Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. b. S t a d i u m L a r v a : Bagian-bagian badan berbentuk khas,yaitu: Spirakel pada bagian posterior abdomen Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen Bulu palma pada bagian lateral abdomen c. Stadium pupa: Mempunyai tabung pernafasan ( respiratory trumpet ) yang berbentuk lebar dan pendek d. Stadium dewasa Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada ( club form) ,nyamuk betina ruas palpusnya mengecil Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk lengkung (tumpul) Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

DAUR HIDUP Nyamuk anopheles mengalami metamorforsis sempurna.Telur menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit atau eksoskelet sebanyak 4 kali tumbuh menjadi pupa nyamuk dewasa jantan atau betina.
13

Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan s e j a k t e l u r d i l e t a k a n s a m p a i menjadi dewasa bervariasi yaitu antara 2 sampai 5 minggu tergantung p a d a spesies, makanan yang tersedia dan suhu udara.Tempat perindukan anopheles bermacam-macam tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung. Dikawasan pantai dengan tanaman bakau di danau pantai atau lagun (lagoon),rawa danempang sepanjang pantai,ditemuka Anopheles sundaicus. Selain An.sundaicus ,dapat juga ditemukan An.subpitus di tempat perindukan tersebut terutama danau di pantai dan empang. Di kawasan pedalaman yang ada sawah,rawa,empang,saluran irigasi dan sungai ditemukan An.aconitus, An.barbirostis, An.farauti, An.bancofti, An.niggerimus dan An.sinensis. Kawasan kakigunung dengan perkebunan atau hutan detemukan An.balabacesis, sedangkan di daerah gunung ditemukan An.maculatus. LO 3. Mampu memahami dan menjelaskan tentang malaria LI 3.1 Definisi malaria Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan spenomegali. Dapat berlangsung secara akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa atau dengan komplikasi (malaria berat). Sejenis infeksi yang parasit yang menyerupai malaria adalah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis. LI 3.2 Etiologi malaria Penyebab infeksi malaria ialah Plasmodium yang termasuk genus Plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami perkembangbiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. LI 3.3 Klasifikasi malaria berdasarkan etiologinya Plasmodium Falciparum Dulu dikenal sebagai Subtertian atau malaria tertiana maligna, merupakan spesies yang paling mematikan dan jika tidak diobati dapat fatal dalam beberapa hari sejak awitan. Merupakan penyebab malaria Tropika/malaria Serebral. Plasmodium Vivax Spesies ini dapat tersembunyi di dalam tubuh (hati) dan dapat kambuh selama 3 tahun ke depan; merupakan penyebab malaria tertiana.

14

Plasmodium Ovale Spesies ini jarang, tapi bisa pula bersembunyi di dalam tubuh, menyerupai Plasmodium vivax, merupakan penyebab malaria ovale. Plasmodium Malaria Spesies ini dapat bersembunyi dalam aliran darah selama bertahun-tahun tanpa menimbulkan gejala, walaupun orang yang setelah terinfeksi dapat menularkan ke orang lain melalui gigitan nyamuk atau transfusi darah. Secara khas paroksismal dan hampir-hampir tidak pernah fatal. Plasmodium Knowlesi Spesies ini awalnya hanya dapat mengingeksi primata, namun hasil penelitian membuktikan sekarang dapat menginfeksi manusia, morfologi spesies ini sedikit rumit, karena hamper menyerupai P. Falsiparum dan juga P.malariae. Manifestasi Khas dari spesies ini adalah masa eritrosit yang begitu cepat yaitu 24 jam. Tabel 3. Perbandingan jenis malaria Perbandingan Malaria pada Manusia P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi 80-90% kasus di Afrika, 40- 70-90% Kasus Dilaporkan di 50% kasus di paling sering di Asia Tenggara; Pasifik Barat Asia dan 8% kasus di 2-3% di Afrika, 70% dari Kasus dan Asia Amerika, 50sebagian Sporadik di Tersebut tenggara, 460% Pasifik Afrika, kasus Asia dan berasal dari 30% Asia dan Barat dan Asia nyasar di Asia Amreika Daerah yang Amerika tenggara, 1-10di sama Selatan serta Afrika iklim tropis 5-6 hari 48 jam Semua 40000 8 32 8 hari 48 jam Retikulosit Over 10000 12 24 9 hari 49-50 jam retikulosit 15000 4 16 13 hari 72 jam Eritrosit dewasa 2000 6 - 12 No, but blood forms can persist up to 30 8-9 hari 24 jam Semua ? 10-16

Disrtibusi

Skizogoni Jaringan Fase Eritrositik Infeksi eritrosit Merizoit per jaringan skion Merozoites per red cell schizont Relaps

No

Yes

Yes

No

15

years Pola demam Tertian, sub tertian Tertian Tertian Jarang No Quartan jarang No Quotidian 6-10% No

Keparahan Lebih dari 24% Lebih dari 22% malaria Drug Yes Yes resistance

LI 3.4 Patogenesis malaria Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui tiga cara yaitu : 1. Secara alami, melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria 2. Secara Induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya melalui transfusi darah, suntikan, 3. secara congenital, pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi.

1. Pigmen malaria tidak toksik tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk-produk asing dan respon fagosit yang intensif 2. Terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskular 3. Skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia 4. Faktor-faktor yang menyebabkan anemia :
16

a. Terbentuknya antibodi terhadap eritrosit b. Pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial c. Hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limfa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal d. Gangguan eritropoiesis 5. Pada infeksi malaria a. Limfa yang membesar banyak parasit dalam makrofag dan terjadi fagositosis dari eritrosit yang infeksi / non infeksi b. Mengalami pembendungan c. Pigmentasi sehingga mudah pecah 6. Pada malaria kronis : a. Hiperplasi di retikulum disertai peningkatan makrofag b. Peningkatan kadar IgM 7. Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, disebabkan oleh : a. Terjadi peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit b. Teraktivasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis 8. Peningkatan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil 9. Organ lain yang diserang oleh malaria otak, ginjal Edema, hiperemis Pendarahan berbentuk petekia tersebar pada substansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sum-sum belakang. Terserang pembuluh darah oleh malaria tidak saja terbatas pada otak, tapi juga pada jantung / saluran cerna / di tempat lain yang berakibat pada berbagai manifestasi klinik. 10. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket perjalanan dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler, perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. 11. Monosit/ makrofag partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi 12. Akibat berkurangnya aliran darah karena hipovolemia dan hiperviskositas darah 13. Plasmodium falciparum nefritis ( Maligna Malaria ) Plasmodium malariae Glomerolonefritis kronik dan sindrom nefrotik LI 3.5 Manifestasi Klinis MANIFESTASI UMUM MALARIA Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing masing Plasmodium. Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang kadang dingin. Keluhan prodormal sering terjadi pada P. Vivax dan ovale,
17

sedangkan pada P. Falciparum dan malariae keluhan prodormal tidak jelas bahakan gejala dapat mendadak. Gejala klasik yang terjadinya Trias Malaria secara berurutan, yaitu: 1. Periode dingin (15-60 menit) : Penderita mulai menggigil, sering membungkus diri dengan selimut dan pada saat menggigil seluruh badan bergetar dan gigi bergemeletuk. Nadi cepat, tetapi lemah, bibir dan jari tangan menjadi biru, kulit kering dan pucat. Kadang kadang disertai muntah. Pada anak sering terjadi kejang. 2. Periode panas (2-6 jam) : Rasa dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi berdetak cepat. Perasaan haus sekali pada saat suhu 41C. 3. Periode berkeringat (2-4 jam) : Penderita berkeringat banyak, suhu tubuh turun, dan penderita merasa lebih sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada P. Vivax, pada P. Falciparum menggigil dapat berlangsung hebat atau tidak ada sama sekali. Periode tidak demam berlangsung 12 jam pada P. Falciparum, 36 jam pada P. Vivax dan P. Ovale. dan 60 jam pada P. Malariae Anemia pada penderita malaria dapat terjadi akibat: 1. Pengrusakan eritrosit oleh parasit 2. Hambatan eritropoiesis sementara 3. Hemolisis karena proses complement mediated immune complex 4. Eritrofagositosis 5. Penghambatan pengeluaran retikulosit 6. Pengaruh sitokin. Pembesaran limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa akan menjadi bengkak, nyeri dan hipermis. Pada percobaan dengan binatang, limpa menghampuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenik, dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi. Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria adalah: Serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/ menggigil; panas dan berkeringat. Lama serangan paroksismal relatif terhadap perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita. Periode latent: yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

18

Recrudescence: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer, dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer. Recurrence:yaitu berulangnya gejala klinis atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relapse atau rechute: berulangnya gejala klinis atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent ( 5 tahunan), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.

Tabel 4. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium Plasmodium Masa Tipe Relaps inkubasi panas (hari) (jam) P. falciparum 12 (9-14) 24,36,48 --

Recrudensi Manifestasi Klinis

P. vivax

13 (12-17) -> 12 bulan

48

++

--

Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia lebih menonjol dgn leukopenia dan monositosis,ikterus, hemoglobinuria, syok, algid malaria,gejala serebral, edema paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian. Panas ireguler; sering terjadi hiperpireksia, splenomegali, perlangsungannya cepat dan parasitemianya tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Pada hari- hari pertama panas iregular, kadang intermitten kadang remitten atau intermitten, jarang ada perasaan dingin atau menggigil. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermitten dan periodik setiap 48 jam; trias malaria. Paroksismla terjadi pada sore hari. Kepadatan parasit maks. 7-14 hari. Minggu ke 2: limpa mulai teraba. Parasitemia menurun setelah hari ke 14, masih terjadi splenomegali dan demam. Minggu ke 5: Panas turun secara
19

P. ovale

17 (16-18)

48

++

--

P. malariae

28(18-40)

72

--

krisis. Relaps sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit dalam hati pada saat status imun tubuh turun. Anemia kronik, ruptur limpa. Malaria serebral jarang terjadi, edema tungkai karena hipoalbuminemia. Sama seperti vivax, lebih ringan, puncak panas lebih rendah, dan perlangsungan lebih pendek, dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, jarang terjadi serangan menggigil dan splenomegali. Sama seperti vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 34 hari pada waktu sore. Parasitemia sangat rendah. Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dapat terjadi pada anak. Rekrudansi sampai 50 tahun, limpa jarang ruptur. Dapat dijumpai edema, asites, protinuria yang banyak, hipoproteinema, tanpa uremia dan hipertensi.

Serta untuk Plasmodium Knowlesi dapat memberikan gambaran Manifestasi klinis yang begitu cepat karena hanya memerlukan masa eritorositik 24 jam setelah gigitan nyamuk dan juga dapat menginfeksi semua fase eritrosit.

LI 3.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Malaria

Anamnesis Memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif dan preventif. Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari 2 hari, menggigil dan berkeringat. Demam keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. Falciparum bisa setiap hari,
20

sedangan pada P. Vivax dan P. Ovale berselang satu hari dan P. Malariae berselang 2 hari. Pemeriksaan fisik Demam antara 37,5- 40 derajat celcius, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Splenomegali dan hepatomegali sering terjadi. Bila terjadi serangan malaria berat , gejala dapat disertai syok yg ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi pernafasan meningkat.

Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakan diagnosa. Pemeriksaaan satu kali dengan hasil () tidak mengesampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit.

Pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu: 1. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parait malaria karena tetesan lebih banyak dari darah tipis. Sediaan mudah dibuat. Pemeriksaan dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan perbesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif setelah diperiksa 200 lapang pandangn dengan perbesaran kuat tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan mengutung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 = jumlah parasit per l darah. Interpretasi hasil: + = 1-10 parasit per 100 lapangan pandang ++ =11-100 per 100 lapangan pandang +++ =1-10 per 1 lapangan ++++ = >10 parasit per 1 lapangan 2. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar

21

jumlah eritrosit yang mengadung pearsit per 1000 eritrosit. Bila jumlah parasit >100.000/l darah menandakan infeksi berat. 2. Tes antigen: P-F test. Yaitu mendeteksi antigen dari P. Falsciparum (Histidine Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan keterampilan khusus, sensitivitasnya baik, tidak perlu alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi latat dehidrogenase dari Plasmodium dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi 0-200 parasit/l darah dan dapat memebdakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. Vivax. Tes ini dikenal dengan nama rapid tes. 3. Tes serologi. Mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini mendeteksi antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. 4. Pemeriksaan PCR. Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasnya cukup tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit namun dapat memberikan hasil positif 5. Pemeriksaan darah rutin : trombosit, didapatkan kurang dari 50.000/L, jumlah leukosit bukan merupakan indikasi yang spesifik, hemoglobin didapatkan menurun (anemia) 6. Kimia darah (gula darah, serum bilirubin, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium, dan kalium, dan analisis gas darah) 7. Cell Dyn 3500 atau 4000 : untuk melakukan analisis hematologi secara rutin dan deteksi pigmen malaria (hemozoin) 8. Laser Desorption Mass Spectrometry (LDMS) : memperlihatkan parasit Plasmodium dalam eritrosit mengkatabolisme hemoglobin menjadi heme dalam bentuk kristal (hemozoin) 9. Nucleic acid probe dan immunofluorescence : mendeteksi Plasmodium yang ada di dalam eritrosit; gel diffusion, counter-immunoelectrophoresis, Radio immunoassay dan Enzym immunoassay untuk mendeteki antigen malaria dalam cairan tubuh; hemagglutination test, Indirect immunofluorescence, Enzym immunoassay, immunochromatography, dan Western blotting untuk mendeteksi antibodi anti-Plasmodium di dalam serum. Pemeriksaan ini digunakan untuk penelitian, mengkonfirmasi retrograde malaria dan skrining pada transfusi darah 10. EKG, foto thorax, analisis cairan serebrospinalis, biakan darah, uji serologi, dan urinalisis.

22

LI 3.7 Diagnosis Banding Bila tubuh mengalami gangguan fisik atau psikis, seringkali dikeluhkan gejala demam yang di identikkan dengan istilah panas badan. Dalam dunia medis demam disebut juga fever atau febris. Demam merupakan reaksi awal tubuh terhadap rangsangan mikroorganisme penyakit yang masuk kedalam tubuh, sehingga suhu badan akan meningkat diatas 37,5 derajat Celsius. Kondisi ini bisa diukur dengan termometer di daerah oral ( mulut ), axilla ( ketiak ) atau dubur ( rectal ). Setiap penyakit yang disebabkan oleh invasi bakteri atau virus pada umumnya menimbulkan gejala demam pada tubuh kita.Dalam kondisi iklim pancaroba dan perubahan kualitas lingkungan pemukiman ada beberapa jenis penyakit yang mempunyai gejala demam yang hampir mirip sehingga perlu ditegakkan diagnosis pasti dengan bantuan pemeriksaan penujang laboratorium. Berikut ini 5 diagnosis banding penyakit dengan gejala demam : 1. Demam Berdarah. Demam terus menerus 2-7 hari, disertai tanda perdarahan seperti: petekie(bintik merah pada kulit), epistaksis (mimisan), atau berak darah (melena). Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia), kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi), hasil tes serologis positif antigen virus dengue. 2. Demam Chikungunya. Demam dirasakan 3-5 hari, dengan keluhan nyeri otot, sakit kepala seperti rasa tegang, Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya 3. Demam Influenza. Biasanya diawali keluhan pilek, batuk, demam 1-2 hari, sakit kepala,dangangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas, hidung tersumbat, sakit menelan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih), kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal. 4. Demam Tifoid. Panas badan bisa lebih dari 7 hari, mual, muntah, diare, dan gangguanpencernaan lainnya. Melalui tes darah Widal, diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonellatyphosa atau paratyphosa akan menunjukkan tanda peningkatan postitif. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tidak menunjukan gejala malaria. Pada malaria dengan ikterus, diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak yang lain seperti meningtis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebro-vaskular (stroke), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak.

23

LI 3.8 Tatalaksana Malaria Pada umumnya penderita diberi analgetik dan antipiretika seperti asetosal dan parasetamol.Untuk menanggulangi dehidrasi dan shock dapat diberikan cairan dalam bentuk infus atau per oral. Terapi tergantung pada keadaan, yakni pada serangan akut dari berbagai bentuk malaria, sebagai berikut: Malaria vivax dan ovale Prinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit. P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative yang dapt ddiberikan adalah attesunatamodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil Lini pertama pengobatan malaria vivax adalah klorokuin + primakuin. Hari Jenis Jumlah tablet per hari menurut kelompok usia obat 0-1 2-11 1-4 5-9 10-11 >15 bulan bulan tahun tahun tahun tahun H1 K 1 2 3 3-4 P 1 H2 K 1 2 3 3-4 P 1 H3 K 1/8 1 2 P 1 H4 P 1 Pemberian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit. Dosis klorokuin 150 mg diberikan 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis total 25 mg basa/kg bb Dosis primakuin 0,25mg/kgBB perhari selama 14 hari diberikan bersama klorokuin. Klorokuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi usia <1tahun, dan pasien dengan defisiensi G6-PD Pengobatan efektif apabila sampai hari ke 28 setelah pemeberian obat gejala klinis berkurang dan parasit malaria stadium aseksual tidak ditemukan lagi setelah H7.
24

Pengobatan tidak efektif bila: 1. Sampai H28 gejala klinis memburuk dan parasit aseksual masih ditemukan 2. Gejala kilinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali sebelum H14 3. Gejala klinis membaik tapi parasit aseksual timbul antar hari ke 15 sampai ke 28 Untuk penderita malaria dengan defisiensi G6-PD diberikan klorokuin 1x per minggu selama 8-12 minggu dengan dosis 10 mg basa/kgBB/kali dan primakuin dengan dosis 0,75mg/kgBB/kali

Malaria malariae Penderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obat antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.

Malaria falsiparum Penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice kombinasi artemisin, misalnya artesunat amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam 3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama 2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msing-masing selam 7 hari.

Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat (intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awal artesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal artemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberian lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukan merupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan.
25

OBAT ANTI MALARIA Berdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan: 1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual. 2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps. 3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin. 4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies; sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale. 5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil. a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin) Farmakodinamik: Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, dan terhadap strain Plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada Plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks
26

 Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent. Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine.

Efek samping: Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatalgatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.

Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.

b. Pirimetamin Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida. Farmakodinamik: Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
27

Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan. Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .

Farmakokinetik: Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkaP. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa. Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urine.

Efek samping: Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

c. Primakuin Turunan 8-aminokuinolon Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis Plasmodium terutama Plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.

Farmakokinetik: Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi.

28

Distribusi: luas ke jaringan. Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.

Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.

Kontra indikasi: Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.

29

Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) Plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam.

Efek samping Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual. Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas. Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

Indikasi: Untuk terapi malaria Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

LI 3.9 Prognosis Malaria Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak
30

ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila : 1. Indikator klinik Umur 3 tahun atau kurang Komayang berat Kejang berulang Refleks kornea negatif Deserebrasi Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) Terdapat pendarahan retina

2. Indikator laboratorium o o o o o o o o o o o o o Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%) Skizontemia dalam darah perifer Leukositosis PCV (packed cell volume) < 12% Hb <5 g/dl Glukosa darah <40 mg/dl Ureum >60 mg/dl Glukosa likuor serebrospinal rendah Kreatinin >3 mg/dl Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat SGOT meningkat > 3 kali normal Antitrombin rendah Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

LI 3. 10 Komplikasi malaria 1. Malaria Serebral Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS. Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis. Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada
31

2.

3.

4.

5.

perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal. Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %. Gagal Ginjal Akut (GGA) Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting. Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria. Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat. Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan. Hipoglikemia Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3)
32

Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat 6. Haemoglobinuria (Black Water Fever) Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin. 7. Malaria Algid Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi. 8. Asidosis Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam. Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq). Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia. 9. Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera. 10. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon antidiuretik (SAHAD).
33

11. Gangguan Perdarahan Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC).

LI 3.11 Pencegahan, program pemberantasan vektor, evaluasi, strategi dan promosi kesehatan. Berbasis Masyarakat 1. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang. 2. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan 3. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida. Berbasis Pribadi 1. Pencegahan gigitan nyamuk ; a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya. c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN) e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar 2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ; a. Pola daerah dimana Plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut. b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin
34

100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum. 3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamil a. Klorokuin, bukan kontraindikasi b. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuin c. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana Plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin. d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan. 4. Informasi tentang donor darah. Calon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi. 5. Tindakan pemberian vaksinasi antara lain a.Vaksin sporozoit Bertujuan mencegah sporozoit menginfeksi sel hati, sehingga diharapkan infeksin tidak dapat terjadi. Vaksin yang ideal yaitu vaksin yang multi-stage (sporozit, aseksual), multivalen (terdiri dari beberapa antigen) sehingga dapat memberikan respon multi-imun. b.Vaksin terhadap bentuk aseksual maupun seksual c.Vaksin transmission blocking 6. Melakukan Gerakan Berantas Kembali Malaria - Gebrak malaria adalah suatu gerakan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang serta masyarakat dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malaria melalui peanggulangan yang bermutu untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat malaria. (Depkes RI, 2006) - Malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Pada bulan April 2000, melalui Gebrak Malaria dihaparkan dapat mengurangi resiko serta penularan akibat malaria dengan cara pencegahan melaui pengobatan massal, survei demam, penyemprotan rumah, penyelidikan vektor dan lainnya, seperti pengeringan tempat berkembang biak potensial telah diterapkan dengan baik untuk menanggapi masalah Malaria.

35

Kebijakan Departemen Kesehatan RI untuk pengendalian malaria 1.Diagnosa Malaria harus terkonfirmasi atau Rapid Diagnostic Test. 2.Pengobatan Menggunakan Combination Therapy/ ACT 3.Pencegahan penularan malaria dengan kelambu ( Long Lasting Insekticidal Net ) 4.Kerjasama lintas sektor dalam forum gebrak malaria dan lintas program 5.Memperkuat Desa Siaga dengan pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes ) Upaya pemberantasan lain yang telah dilaksanakan berupa penemuan penderita, dengan cara : 1. Pencarian penderita secara aktif (Active Case Detection) pencarian penderita dengan gejala klinis malaria dari rumah ke rumah. Pencarian penderita secara aktif dilaksanakan di desa-desa endemis malaria. 2. Pencarian penderita secara pasif ( Passive Case Detection) 3. penemuan penderita di Unit Pelayanan Kesehatan, dilaksanakan oleh petugas pada unit pelayanna kesehatan dengan cara tersangka malaria yang datang ke UPK. 4. mengunjungi penderita (+) yang ditemukan pada ACD dan melakukan pemeriksaan pada kontak serumah ( keluarga) penderita serta tetangga yang rumahnya berdekatan. Pemerikasaan dilakukan petugas puskesmas untuk mengetahui apakah penderita tersebut telah menularkan penyakit disekitarnya. 5. Survey penderita demam ( Mass Fever Survey ) metode penemuan penderita dengan cara penderita demam di daerah endemis malaria pada waktu tertentu. Survey ini bertujuan menurunkan jumlah penderita dengan cara mengobati penderita yang ditemuka agar tidak menular kepada orang lain. 6. Migrasi survey salah satu metode penemuan penderita untuk menjaring penderita yang berasal dari luar endemis. Dilakukan dengan cara mengambil sedian darah dari pendatang yang non endemis, bertujuan sebagai tindakan antisipasi.

36

Daftar Pustaka Basel, Karger. 2002. Malaria Parasites and Disease. Chemimmunol. Vol. 80, pp 1-26. Gunawan, sulista G, Rianto Setiabudy, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta : Departemen Farmakologi dan terapeutik FKUI. Inge sutanto, dkk. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Ed. 4. Jakarta : FKUI. Sudoyo, Aru W dan Bambang setioyadi et al. 2006.Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI. Sumarmo dkk. 2010. Infeksi dan Pediatri tropis, Edisi kedua. Jakarta: IDAI. Widoyono. 2011. Penyakit Tropis. Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya. Ed. 2. Jakarata: Erlangga. http : /www.actmalaria.net

37