1. MM Plasmodium 1.1. Definisi Plasmodium adalah parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria.

Karena plasmodium berkembang biak dan hidup dalam sel darah manusia maupun binatang. 1.2. Morfologi dan Klasifikasi Morfologi Plasmodium berbeda-beda tiap spesies. Sitoplasmanya mempunyai bentuk yang tak teratur pada berbagai stadium pertumbuhan dan mengandung kromatin, pigmen serta granula. Pigmen malaria terdiri dari protein yang telah didenaturasi, yaitu hemozoin atau hematin yang merupakan hasil metabolisme antara parasit dengan bahan-bahan dari eritrosit.

Bentuk cincin dari keempat spesies ini sangat mirip dan sulit dibedakan. Cincin P. Falciparum cenderung sedikit lebih kecil dan lebih banyak dibanding spesies lainnya. Eritrosit yang terinfeksi vivax dan ovale akan membesar dan menunjukan titik schuffner sebagai cincin yang tumbuh menjadi tropozoit. Paratropozoid vivax cenderung lebih berpencar dibanding ovale yang lebih kompak. Jumlah khas merozoit yang diproduksi per skizon adalah: a. P. Vivax 14-20 b. P. Ovale 6-12 c. P. Malariae 8-10 d. P. Falciparum 16-24 Gametosit P. falciparum berbentuk bulan sabit tetapi tidak pada plasmodium lainnya. P. Malariae tidak mengubah bentuk eritrosit host. A. Plasmodium vivax Stadiumtrofozoit muda: bentuk cincin (1/3 eritrosit), eritrosit membesar, titik schuffner mulai tampak

Stadium trofozoit tua: bentuk amebois (masih terdapat vakuol), eritrosit membesar, titk schuffner jelas Stadium skizon muda: inti membelah (jumlah 4-8), eritrosit membesar, titk schuffner jelas Stadium skizon matang: jumlah inti 12-24, pigmen kuning tengguili berkumpul, eritrosit membesar, titik schuffner masih tampak di pinggir Stadium mikrogametosit: inti besar, padat, pucat, pigmen tersebar, eritrosit membesar, titk schuffner jelas di pinggir Stadium makrogametosit: inti kecil, padat, merah, pigmen di sekitar inti, protoplasma biru eritrosit membesar

B. Plasmodium ovale Stadium trofozoit muda: ukurannya 1/3 eritrosit, titik schuffner terbentuk dini, bentuknya bulat, granula pigmen lebih kasar, eritrosit membesar dan lonjong, pinggir eritrosit bergerigi Stadium skizon muda: bulat Stadium mikrogametosit: inti difus, sitoplasma pucat kemerahan, bulat, pigmen coklat tengguli, granula kasar Stadium makrogametosit: bulat, inti kecil,kompak,sitoplasma biru C. Plasmodium malariae Stadiumtrofozoit muda: bentuk cincin (1/3 eritrosit), eritrosit tidak membesar, sitoplasma tebaldan gelap, tampak titik ziemann Stadium trofozoit tua: bulat (1/2 eritrosit), melintang sepanjang sel darah merah, berbentuk pita, pigmen kasar dan gelap Stadium skizon muda: membagi inti Stadium skizon matang: rata-rata berisi 8 buah merozoit, mengisi hampir semua eritrosit, merozoit berbentuk teratur seperti bunga daisy Stadium mikrogametosit: sitoplasma berinti kecil dan padar, berwarna biru, inti difus, lebih besar intinya, pigmen tersebar di sitoplasma, berbentuk granula kasar berwarna tua Stadium makrogametosit: sitoplasma berwarna biaru tua, inti kecil dan padat D. Plasmodium falciparum Stadiumtrofozoit muda: eritrosit tidak membesar, titik maurer, cincin agak besar, sitoplasma tebal, pada infeksi multiple tampak >1 parasit di eritrosit Stadium skizon muda: inti membelah (jumlah 2-6), eritrosit tidak membesar, pigmen menggumpal berwarna hitam Stadium skizon matang: inti 8-24, parasit biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3) pigmen menggumpal, eritrosit tidaki membesar Stadium mikrogametosit: parasit berbentuk sosis, pigmen tersebar, plasma merah muda, eritrosit tidak membesar, inti tidak padat Stadium makrogametosit: parasit berbentuk seperti pisang, plasma biru, protoplasma biru, eritrosit tidak membesar Klasifikasi plasmodium A. Plasmodium falcifarum Yang sering menjadi penyebab malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat

dibandingkan spesies lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria diseluruh dunia. - Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi, kecuali pada kasus infeksi yang berat. - Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung. - Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi. Penyebab Distribusi Masa tunas : malaria falsiparum/ malaria tropika/ malaria tersiana maligna : daerah tropik (Afrika dan Asia tenggara) : 9-14 hari

B. Plasmodium vivax Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari aksus malaria diseluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax. Penyebab : malaria vivaks/ malaria tersiana Distribusi : kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan. Masa tunas : 12-17 hari Diagnosis : dengan ulasan Giemsa

C. Plasmodium Malariae Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang lebih tua. Penyebab : malaria malariae/ malaria kuartana (karena serangan demam berulang pada 4 hari) Distribusi : daerah tropik tetapi frekuensi cenderung rendah. Di indonesia dilaporkan terdapat di papua barat, nusa tenggara timurdan sumatera selatan Masa tunas : 30-40 hari Diagnosis :dengan ulasan Giemsa. Sering ditemukan di sediaan darahtipis tanpa sengaja. Pengobatan : klorokuin basa (mengeleminasi semua stadium)banyak yang resisten. Berganti ke arteminisin dan pironaridin.

D. Plasmodium ovale Prediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda). Penyebab : malaria ovale Distribusi : daerah tropik afrika bagian barat. Di indonesiabanyak di irian jaya dan pulau timor. Masa tunas : 8-14 hari Diagnosis :dengan ulasan Giemsa. Prognosis : dapatsembuh sendiri tanpa pengobatan 1.3. Siklus hidup

Malaria disebabkan oleh parasit berjenis sporozoaPlasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamukAnopheles betina infektif. Sebagian besar nyamukAnopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar.Plasmodium akan mengalami dua siklus dalam prosesnya sebagai perantara atau vektor penyakit malaria, yaitu : Siklus Sporogoni (Di Dalam Tubuh Nyamuk) Siklus pertama adalah siklus seksual atau yang disebut juga dengan sporogoni terjadi dalam tubuh nyamuk. Gamet jantan+betina ookinet (dalam perut nyamuk) menembus lambung nyamuk (bentuk kista) (proses: 8-35 hari) membentuk sporozoit tersebar ke kelenjar ludah menusuk manusia Siklus Skizogoni (Di Dalam Tubuh Manusia) Siklus aseksual atau yang disebut juga dengan skizogoni terjadi pada tubuh manusia. Manusia yang tergigit nyamuk yang telah berlangsung siklus pertama atau siklussporogoniakan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas Plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sprozoit masuk ke hati skizon skizon pecah, melepas merozoit menginfeksi eritrosit (mulai siklus eritrositer) merozoit Berubah morfologi jadi trofozoit (2-3 hari) Membentuk gametosit mikro dan makrogamet terhisap nyamuk Masa inkubasi (fase berkembangnya parasit dalam tubuh manusia) malaria berkisar antara 7-30 hari tergantung spesiesnya.P. falciparum memerlukan waktu 7-14 hari, P. vivax dan P. ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan yang diberikan. (http://tugas-pbw.comuf.com/penyakittropis/index.php/malaria/penularan-malaria/carapenularan) 2. MM Malaria 2.1. Definisi Pengertian Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit yang dikenal dengan Plasmodium, dimana ia menginfeksi sel-sel darah merah. (http://www.kesehatan123.com/1853/malaria-pengertian-sejarah-dan-penyebaran-penyakit/) Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit bernama Plasmodium. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi parasit tersebut.Di dalam tubuh manusia, parasit Plasmodium akan berkembang biak di organ hati kemudian menginfeksi sel darah merah.Pasien yang terinfeksi oleh malaria akan menunjukan gejala awal menyerupai penyakit influenza, namun bila tidak diobati maka dapat terjadi komplikasi yang berujung pada kematian. (http://id.wikipedia.org/wiki/Malaria) Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia.

(http://eprints.undip.ac.id/29789/2/4_pendahuluan.pdf) 2.2. Etiologi Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. Ada empat jenis plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu Plasmodium falciparum dengan masa inkubasi 7-14 hari, Plasmodium vivax dengan masa inkubasi 8-14 hari, Plasmodium ovale dengan masa inkubasi 8-14 hari, dan Plasmodium malariedengan masa inkubasi 7-30 hari [6]. Parasit-parasit tersebut ditularkan pada manusia melalui gigitan seekor nyamuk dari genus anopheles. Gejala yang ditimbulkan antara lain adalah demam, anemia, panas dingin, dan keringat dingin. Untuk mendiagnosa seseorang menderita malaria adalah dengan memeriksa ada tidaknya plasmodium pada sampel darah. Namun yang seringkali ditemui dalam kasus penyakit malaria adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. (http://eprints.undip.ac.id/29789/2/4_pendahuluan.pdf) Malaria disebabkan oleh parasit sporozoa Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infektif. Sebagianbesar nyamuk anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari , pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar (Widoyono, 2005).Nyamukanopheles hidup didaerah iklim tropis dan subtropis, tetapi juga bisa hidup didaerah yang beriklim sedang. Nyamuk ini jarangditemukan pada daerah dengan ketinggian lebih dari 2000 2500meter (Sutisna, 2004). Ciri nyamuk Anopheles relatif sulit membedakannya dengan jenis nyamuk lain, kecuali dengan kaca pembesar. Ciri yang palingmenonjol yang bisa dilihat oleh mata telanjang adalah posisi waktu menggigit menungging, terjadi di malam hari, baik di dalam maupun di luar rumah, sesudah menghisap darah nyamuk beristirahat di dinding dalam rumah yang gelap, lembab, di bawah meja, tempat tidur atau di bawah dan di belakang lemari (Faisal, 2007). Peran nyamuk sebagai faktor penular malaria tergantung kepada beberapa faktor antara lain: a. Umur nyamuk Diperlukan waktu untuk berkembang biak gametosit dalam tubuh nyamuk untuk menjadi sporozoit yakni bentukparasit yang siap menginfeksi manusia sehat b. Peluang kontak dengan manusia merupakan kesempatan untukmenularkan sporozoit ke dalam darah manusia. c. Frekuensi menggigit seekor nyamuk. Semakin sering seekor nyamuk yang membawa sporozoit dalam kelenjar ludahnya semakin besar kemungkinan dia berperan sebagai vektor penularan penyakit malaria d. Kerentanan nyamuk terhadapparasit itu sendiri. Nyamuk yang terlalu banyak parasit dalam perutnya tentu bisa melebihi kapasitas perut nyamuk itu sendiri. Perut bisa meletus dan mati karenanya e. Ketersediaan manusia disekitar nyamuk. Nyamuk yang memiliki kebiasaan menggigit di luar rumah padamalam hari maka akan mencoba manysia danmasuk ke dalam rumah setelah menggigit , beristirahat di dalam maupun di luar rumah f. Kepadatan nyamuk. Kalau populasi nyamuk terlalu banyak sedangkan persediaan makanan misalnya binatang atau manusia tidakada maka kepadatannyamuk akan merugikan populasi nyamuk itu sendiri

g. Lingkungan. Beberapa faktor lingkungan sangat berperan dalam tumbuhnya nyamuk sebagai vektor penular penyakit malaria. Faktor- faktor tersebut antara lain:fisik, biologi, kimia (http://www.scribd.com/doc/61098386/3/Etiologi-Malaria) 2.3. Klasifikasi Ada 4 jenis penyakit malaria yang masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana. Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam. (http://www.konimex.com/post/everyday-health-solution/malaria/) 2.4. Patofisiologi dan Patogenesis Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan. Skizogoni eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaksi leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan halhal sebagai berikut: a. Penghancuran eritrosit Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria

(blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal. b. Mediator endotoksin-makrofag Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit. c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. falciparum. (http://malariana.blogspot.com/2008/11/malaria-patofisiologi.html) Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia sporozoit schizon merozoit sel hati akan pecah merozoit keluar dari sel hati merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati baru Merozoit akan masuk dalam aliran darah siklus eritrositer tropozoit muda (bentuk cincin) tropozoit tua skizon dengan merozoit skizon pecah merozoit memasuki eritrosit baru makrogametosit dan mikrogametosit Bila eritrosit yang mengandung gametosit dihisap nyamuk dalam lambung nyamuk makrogametosismembentuk zigot yang disebut ookinet ookinet menembus dinding lambung nyamuk ookista sporozoit dilepaskan pada nyamuk minghisap darah manusia terpapar malaria (http://www.scribd.com/doc/42127069/Patofisiologi-Malaria) 2.5. Manifestasi Klinis Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Masa Pre-paten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold). Serangan primer akhir dari masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/ menggigil; panas dan berkeringat.lama dari serangan ini tergantung dari imunitas penderita. Gejala klasik yang sering terjadi dalam kasus malaria adalah trias malaria yaitu: Periode dingin (15-60 menit) / stadium frigonia Menggigil diikuti dengan meningkatnya temperatur Periode panas (2-6 jam) / stadium makme Nadi cepat, panas badan tinggi dalam beberapa jam, mual,muntah, Periode berkeringat (2-4 jam) / stadium sudoris Penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, penderita merasa sehat tetapi lemah. Serangan demam makin lama akan berkurang beratnya karena tubuh telah menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respon imun hospes. periode laten periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadi infeksi malaria Relaps Gejala klinik setelah 5 tahun berakhirnya serangan primer,biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh.Relapsdapat bersifat : a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek), yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang. b. Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah seranagn pertama hilang. Gejala lain: Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid. Eritsoit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinu smelebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus

nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras. Anemia. Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak. Anemia disebabkan beberapa faktor : a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peran. b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama. c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer. http://malariana.blogspot.com/2008/11/patologi-dan-gejala-klinis.html 2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding P. Falciparum 515 hari 40.000 60 mikron 48 jam Muda & normosit Maurer Hitam P. Vivax 8 hari + 10.000 45 mikron 48 jam Retikulosit & Normosit Schuffner P. Ovale 9 hari + 15.000 70 mikron 50 jam Retikulosit & Normosit muda Schuffner (James) P. Malariae 10-15 hari 15.000 55 mikron 72 jam Normosit Ziemann Tengguli hitam 8 20-28 hari -

Daur praeritrosit Hipnozoit Jumlah merozoit hati Skizon hati Daur eritrosit Eritrosit yang dihinggapi Titik-titik eritrosit Pigmen

Kunig tengguli Tengguli ra 8-10 12-14 hari +

Jumlah merozoit 8024 12-18 eritrosit Daur dalam nyamuk 10 hari 8-9 hari pada 27 C Pembesaran eritrosit ++ (http://medicom.blogdetik.com/2009/03/18/malaria/)

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. Anamnesis Pada anamnesis sangat penting diperhatikan: 1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal

2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria 3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 4. Riwayat sakit malaria 5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir 6. Riwayat mendapat transfusi darah Pemeriksaan fisik 1. Malaria tanpa komplikasi: a. Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C) b. Konjungtivis atau telapak tangan pucat c. Pembesaran limpa (splenomegali) d. Pembesaran hati (hepatomegali) 2. Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini: a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) c. Kejang-kejang d. Panas sangat tinggi e. Mata atau tubuh kuning Diagnosis Atas Dasar Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : I. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. II. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. b. Tes Antigen : p-f test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test). c. Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin. (http://medicafarma.blogspot.com/2008/05/malaria.html) 2.7. Penatalaksanaan I. Medikamentosa a. Untuk semua spesies Plasmodium, kecuali P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin Klorokuin sulfat oral, 25 mg/kg bb terbagi dalam 3 hari yaitu 10 mg/kg bb pada hari ke-1 dan 2, serta 5 mg/kg bb pada hari ke-3. Kina dihidroklorid intravena 1mg garam/kg bb/dosis dalam 10 cc/kg bb larutan dekstrosa 5% atau larutan NaCl 0,9%, diberikan per infus dalam 4 jam, diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapi oral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7 hari dengan dosis total 21 kali. Lini pertama untuk P. falciparum adalah tablet artesunat (4 mg/kgBB dosis tunggal/hari/oral, hari 1, 2, 3) + tablet amodiakuin (10 mg basa/kgBB/hari, hari 1, 2, 3) + tablet primakuin (dosis 0.75 mg basa/kgBB/oral dosis tunggal pada hari 1). Lini kedua digunakan tablet kina (30mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis) + tetrasiklin (50 mg/kgBB, 4 dosis)/doksisiklin (2 mg/kgBB/hari, 2 dosis) + primakuin (dosis tunggal) b. Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Kuinin sulfat oral 10 mg/kg bb/dosis, 3 kali sehari, selama 7 hari. Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3 bagian selama 7 hari. Ditambah Tetrasiklin oral 5 mg/kg bb/kali, 4 kali sehari selama 7 hari (maksimum 4 x 250 mg/hari) c. Regimen alternatif

 Kuinin sulfat oral Kuinin dihidroklorid intravena ditambah Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) oral Tabel 1. Dosis Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) menurut umur Umur Pirimetamin (tahun) sulfadoksin (tablet) <1 1-3 4-8 1 9-14 2 > 14 3 d. Pencegahan relaps Primakuin fosfat oral Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg bb, dosis tunggal, pada hari pertama pengobatan Malaria vivax, malariae, dan ovale : 0,25 mg/kg bb, dosis tunggal selama 5-14 hari. Suportif Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan dengan pemberian oral atau parenteral. Pelihara keadaan nutrisi. Transfusi darah pack red cell 10 ml/kg bb atau whole blood 20 ml/kg bb apabila anemia dengan Hb < 7,1g/dl. Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai. Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit. Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialisis peritoneal dilakukan pada gagal ginjal. Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen. Apabila terjadi gagal nafas perlu pemasangan ventilator mekanik (bila mungkin). Pertahankan kadar gula darah normal. Antipiretik Diberikan apabila demam > 39 C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal. (http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0& pdf=&html=07110-wpes275.htm) 2.8. Prognosis Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.(8,11) II.

WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila(8): A. Indikator Klinis: a. Umur 3 tahun atau kurang b. Koma yang berat c. Kejang berulang d. Refleks kornea negatif e. Deserebrasi f. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) g. Terdapat perdarahan retina B. Indikator laboratorium: a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%) b. Skizontemia dalam darah perifer c. Leukositosis d. PCV (packed cell volume) <20 % e. Glukosa darah <40 mg/dl f. Ureum >60 mg/dl g. Glukosa likuor serebrospinalis rendah h. Kreatinin > 3,0 mg/dl i. Laktat likuor serebrospinalis meningkat j. SGOT meningkat > 3 kali normal k. Antitrombin rendah Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan: 1. Skizontosida jaringan primer: proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit dalam eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual 2. Skizontosida jaringan sekunder: primakuin,dapatmembasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax danp. Ovale digunakan untukpengobatan nadikal sebagai obat anti relaps 3. Skizontosida darah: membasmiparasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. Skizontosida darah juga mengeliminasi stadium seksual di eritrosit p. Vivax, p. Ovale danp. Malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit p. Falciparum yang matang. Skizontosida darahyang ampuh adalah kina, amodikuin,halo fatine,golongan artemisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin 4. Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit p. Falciparum juga mempengaruhi stadiumperkembangan parasit malaria dalam nyamuk anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontoisda. Primakuin adalah gametosida utnukkeempat spesies; sedangkan kina , klorokuin, amodiakun adalah gametosida p. Vivax, p.malariae, p. Ovale 5. Sporontosida: mencegah atau menghamabt gametosit dalamdarah untukmembentuk ookistra dan sporozoit dalam nyamuk anopheles. Obat ini mencegah transmisi penyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan pro-guanil 2.9. Komplikasi a. Malaria Serebral Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara

perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS. Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %. b. Gagal Ginjal Akut (GGA) Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting. Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi. Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif c. Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat. d. Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau

peningkatan 21 tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan. e. Hipoglikemia Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat f. Haemoglobinuria (Black Water Fever) Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal.Biasanya terjadi pada infeksi P.falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin. g. Malaria Algid Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi. h. Asidosis Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam. Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (<15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia. 2.10. Pencegahan Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas Malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana, mengingat masalah Malaria merupakan masalah yang komplek karena berhubungan dengan berbagai aspek seperti penyebab penyakit (parasit), lingkungan (fisik dan biologis) dan nyamuk sebagai vektor penular. Strategi dalam Pemberantasan Malaria antara lain adalah dengan sistem kewaspadaan dini dan upaya penanggulangan epidemi agar tidak semakin menyebar;

intensifikasi pengawasan, diagnosis awal dan pengobatan yang tepat, dan kontrol vektor secara selektif. Kebijakan-kebijakan yang diambil dalam pemberantasan malaria antara lain penekanan pada desentralisasi, keterlibatan masyarakat dalam pemberantasan malaria, dan membangun kerja sama antarsektor, NGO, dan lembaga donor. Gerakan Berantas Kembali Malaria atau Gebrak Malaria yang dimulai pada 2000 adalah bentuk operasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gebrak Malaria memprioritaskan kemitraan antara pemerintah, swasta/sektor bisnis, dan masyarakat untuk mencegah penyebaran penyakit malaria. Program pemberantasan malaria di Indonesia saat ini terdiri atas delapan kegiatan, yaitu: diagnosis awal dan pengobatan yang tepat; program kelambu dengan insektisida; penyemprotan; pengawasan deteksi aktif dan pasif; survei demam dan pengawasan migran; deteksi dan kontrol epidemik; langkah-langkah lain seperti larvaciding; dan peningkatan kemampuan (capacity building). Untuk menanggulangi galur yang resisten terhadap klorokuin, pemerintah pusat dan daerah akan menggunakan kombinasi baru obat-obatan malaria untuk memperbaiki kesuksesan pengobatan. Karena kombinasi obat-obatan itu sangat mahal, penggunaannya akan ditargetkan di daerah dengan prevalensi resistensi yang tinggi. Dalam rangka merealisasikan Gebrak Malaria ini telah disusun Rencana Kegiatan Pengendalian Malaria melalui Rencana Strategi Pembebasan (Eliminasi) Malaria di Indonesia, yang akhirnya dituangkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tanggal 28 April 2009 tentang Eliminasi Malaria di Indonesia dengan sasaran wilayah Eliminasi yang dilaksanakan secara bertahap, yaitu: i. Eliminasi Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Kepulauan Seribu), Bali dan Batam pada tahun 2010. ii. Eliminasi Jawa, Nanggroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau pada tahun 2015. iii. Eliminasi Sumatera, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan, Sulawesi pada tahun 2020. iv. Eliminasi Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur pada tahun 2030. Kegiatan Eliminasi Malaria harus dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh antara Pemerintah, Pemerintah Daerah dan mitra kerja lainnya. Dari berbagai pengalaman Eliminasi Malaria pada masa lalu, telah terbukti bahwa tanpa keterlibatan dan dukungan legislatif, pemerintah daerah, masyarakat termasuk organisasi sosial, keagamaan dan pihak swasta, maka hasil yang dicapai belum optimal. Kegiatan Eliminasi Malaria lebih banyak terfokus kepada kegiatan promotif dan preventif. Oleh karena itu peranan Promosi Kesehatan akan semakin besar agar pelaksanaannya lebih optimal. Strategi promosi kesehatan untuk Eliminasi Malaria adalah Advokasi, Bina Suasana, Pemberdayaan Masyarakat yang didukung dengan Kemitraan (Kemenkes RI, 2010). 2.11. Epidemiologi Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki,

namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah 1. Ras atau suku bangsaPada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggisehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapatmenghambat perkembangbiakan P. falciparum. 2. Kekurangan enzim tertentuKekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama padawanita. 3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.