PENDAHULUAN Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia.

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada anita di atas !" tahun dan #."-$$% pada pria di atas !" tahun. $ Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang men%apai kira-kira &'-!'%. # Sampai saat ini (elum adanya klasifikasi dan standarisasi penatalaksanaan infeksi saluran kemih dan genitalia pria di Indonesia. Penatalaksanaan infeksi (erkaitan dengan pem(erian anti(iotika. Penggunaan anti(iotika yang rasional di(utuhkan untuk mengatasi masalah resistensi kuman. )leh karena itu Ikatan *hli +rologi Indonesia mem(uat suatu Panduan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan ,enitalia Pria. Panduan ini merujuk panduan yang sudah di(uat oleh -*+ ( European Association of Urology ) dan I.S* (Infectious Disease Society of America). 3/& Klasifikasi Infeksi dapat diklasifikasikan (erdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. *kan tetapi karena adanya hu(ungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan (akteri di dua lokasi yang (er(eda. Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan ,enitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan -*+ (European Association of Urology) dan I.S* (Infectious Disease Society of America) o Infeksi Saluran Kemih (ISK) ISK non komplikata akut pada ISK komplikata 0akteriuri asimtomatik ISK rekurens +retritis +rosepsis anita Pielonefritis non komplikata akut

Infeksi 1raktus ,enitalia Pria Prostatitis -pididimitis )rkhitis

Pada panduan ini/ juga mem(ahas panduan penatalaksanaan infeksi spesifik 1u(erkulosis karena Indonesia masih %ukup tinggi angka pre2alensi 103.
.aftar Pustaka $. #. 3. Smyth -,/ )43onnell 5/ 3ompli%ated urinary tra%t infe%tion. .rugs 6 1herapy Perspe%ti2es $9978 $$($)9 !3-!. 5a(er K,/ 3arson 3. :ole of fluoro;uinolones in the treatment of serious (a%terial urinary tra%t infe%tions. .rugs #''&8 !& ($#)9 $3"9-<3. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. &. :u(in :?/ Shapiro -./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<.

PENGAMBILAN SAMPEL DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Cara Pengambilan Sampel 0ahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan se(aiknya diam(il pagi hari. 0ahan urin dapat diam(il dengan %ara punksi suprapu(ik ( suprapubic punctureCspp)/ dari kateter dan urin porsi tengah ( midstream urine). 0ahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam adah (ermulut le(ar dan steril.$ Punk i Suprapubik Pengam(ilan urin dengan punksi suprapu(ik dilakukan pengam(ilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Dang penting pada punksi suprapu(ik ini adalah tindakan antisepsis yang (aik pada daerah yang akan ditusuk/ anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. 0ila keadaan asepsis (aik/ maka (akteri apapun dan (erapapun jumlah koloni yang tum(uh pada (iakan/ dapat dipastikan merupakan penye(a( ISK. $ Ka!e!er 0ahan urin dapat diam(il dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada %ara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. 1empat penusukan kateter se(aiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang (erada di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil (iakan urin yang diperoleh dari punksi suprapu(ik. $ Urin P"r i Tenga# +rin porsi tengah se(agai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengam(ilan yang paling sering dilakukan dan tidak menim(ulkan ketidaknyamanan pada penderita. *kan tetapi resiko kontaminasi aki(at kesalahan pengam(ilan %ukup (esar. 1idak (oleh menggunakan antiseptik untuk

persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menye(a(kan kultur false-negative. 3ara pengam(ilan dan penampungan urin porsi tengah pada $. anita 9 Siapkan (e(erapa potongan kasa steril untuk mem(ersihkan daerah 2agina dan muara uretra. Satu potong kasa steril di(asahi dengan air sa(un/ dua potong kasa steril di(asahi air atau salin hangat dan sepotong lagi di(iarkan dalam keadaan kering. >angan memakai larutan antiseptik untuk mem(ersihkan daerah terse(ut. Siapkan pula #. adah steril dan jangan (uka tutupnya se(elum pem(ersihan daerah 2agina selesai. .engan # jari pisahkan kedua la(ia dan (ersihkan daerah 2agina dengan potongan kasa steril yang mengandung sa(un. *rah pem(ersihan dari depan ke (elakang. Kemudian (uang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. 0ilas daerah terse(ut dari arah depan ke (elakang dengan potongan kasa yang di(asahi dengan air atau salin hangat. Selama pem(ilasan tetap pisahkan kedua la(ia dengan # jari dan jangan (iarkan la(ia menyentuh muara uretra. @akukan pem(ilasan sekali lagi/ kemudian keringkan daerah terse(ut dengan potongan kasa steril yang kering. 0uang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. &. .engan tetap memisahkan kedua la(ia/ mulailah (erkemih. 0uang (e(erapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam setengah ". adah terisi. adah urin dengan rapat dan (ersihkan adah dari urin yang tertumpah. 1uliskan identitas penderita adah steril sampai kurang le(ih sepertiga atau

Setelah selesai/ tutup kem(ali dinding luar pada

adah terse(ut dan kirim segera ke la(oratorium. $

3ara pengam(ilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria 9 $. Siapkan (e(erapa potongan kasa steril untuk mem(ersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril di(asahi dengan air sa(un/ dua potong kasa steril di(asahi dengan air sa(un/ dua potong kasa steril di(asahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi di(iarkan dalam keadaan

kering. >angan memakai larutan antiseptik untuk mem(ersihkan daerah terse(ut. Siapkan pula pem(ersihan selesai. #. 1arik prepusium ke (elakang dengan satu tangan dan (ersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang di(asahi air sa(un. 0uang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. 0ilas ujung penis dengan kasa yang di(asahi air atau salin hangat. +langi sekali lagi/ lalu keringkan daerah terse(ut dengan potongan kasa steril yang kering. 0uang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah. &. .engan tetap menahan prepusium ke (elakang/ mulailah (erkemih. 0uang (e(erapa mililiter urin yang keluar/ kemudian tampung urin yang keluar (erikutnya ke dalam setengahnya. ". Setelah selesai/ tutup kem(ali dinding luar pada adah urin dengan rapat dan (ersihkan adah dari urin yang tertumpah. 1uliskan identitas penderita adah steril sampai terisi sepertiga sampai adah steril dan jangan (uka tutupnya se(elum

adah terse(ut dan kirim segera ke la(oratorium. $

0ahan urin harus segera dikirim ke la(oratorium/ karena penundaan akan menye(a(kan (akteri yang terdapat dalam urin (erkem(ang (iak dan penghitungan koloni yang tum(uh pada (iakan menunjukkan jumlah (akteri se(enarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengam(ilan. Sampel harus diterima maksimun $ jam setelah penampungan. # Sampel harus sudah diperiksa dalam aktu # jam. Setiap sampel yang diterima le(ih dari # jam setelah pengam(ilan tanpa (ukti telah disimpan dalam kulkas/ seharusnya tidak dikultur dan se(aiknya dimintakan sampel (aru.3 0ila pengiriman terpaksa ditunda/ (ahan urin harus disimpan pada suhu &o3 selama tidak le(ih dari #& jam.$ Pemeriksaan +rin -mpat Porsi (=eares Stamey) Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu 9

$. uretra/ #. 3. prostat/ &.

Porsi pertama (A0$) 9 $' ml pertama urin/ menunjukkan kondisi Porsi kedua (A0#) 9 sama dengan urin porsi tengah/ menunjukkan kondisi (uli-(uli/ Porsi ketiga (-PS) 9 sekret yang didapatkan setelah masase Porsi keempat (A0&) 9 urin setelah masase prostat. &

Pemerik aan lab"ra!"rium Pemeriksaan urinalisis dilakukan untuk menentukan dua parameter penting ISK yaitu leukosit dan (akteri. Pemeriksaan rutin lainnya seperti deskripsi dilakukan." Pemerik aan Dip !ik Pemeriksaan dengan dipstik merupakan salah satu alternatif pemeriksaan leukosit dan (akteri di urin dengan %epat. +ntuk mengetahui leukosituri/ dipstik akan (ereaksi dengan leucocyte esterase (suatu enEim yang terdapat dalam granul primer netrofil). Sedangkan untuk mengetahui (akteri/ dipstik akan (ereaksi dengan nitrit (yang merupakan hasil peru(ahan nitrat oleh enEym nitrate reductase pada (akteri). Penentuan nitrit sering mem(erikan hasil falsenegative karena tidak semua (akteri patogen memiliki kemampuan mengu(ah nitrat atau kadar nitrat dalam urin menurun aki(at o(at diuretik. Kedua pemeriksaan ini memiliki angka sensitifitas !'-7'% dan spesifisitas <' F 97 %. Sedangkan nilai positive predictive value kurang dari 7' % dan negative predictive value men%apai 9"%. *kan tetapi pemeriksaan ini tidak le(ih (aik di(andingkan dengan pemeriksaan mikroskopik urin dan kultur urin. Pemeriksaan dipstik digunakan pada kasus skrining follow up. *pa(ila kedua hasil menunjukkan hasil negatif/ maka urin tidak perlu dilakukan kultur. "/! Pemerik aan Mikr" k"pik Urin arna/ (erat jenis dan p?/ konsentrasi glukosa/ protein/ keton/ darah dan (iliru(in tetap

Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah leukosit dan (akteri dalam urin. >umlah leukosit yang dianggap (ermakna adalah G $' H lapang pandang (esar (@P0). *pa(ila didapat leukosituri yang (ermakna/ perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan langsung kuman patogen dalam urin sangat tergantung kepada pemeriksa. *pa(ila ditemukan satu atau le(ih kuman pada pemeriksan langsung/ perlu dilakukan pemeriksaan kultur."/< Pemerik aan Kul!ur Urin .eteksi jumlah (ermakna kuman patogen ( significant bacteriuria) dari kultur urin masih merupakan (aku emas untuk diagnosis ISK. 0ila jumlah koloni yang tum(uh G $'" koloniHml urin/ maka dapat dipastikan (ah a (akteri yang tum(uh merupakan penye(a( ISK. Sedangkan (ila hanya tum(uh koloni dengan jumlah I $'3 koloni H ml urin/ maka (akteri yang tum(uh kemungkinan (esar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra. >ika diperoleh jumlah koloni antara $'3 - $'" koloni H ml urin/ kemungkinan kontaminasi (elum dapat disingkirkan dan se(aiknya dilakukan (iakan ulang dengan (ahan urin yang (aru. Jaktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien/ frekuensi (erkemih dan pem(erian anti(iotika se(elumnya. $/" Perlu diperhatikan pula (anyaknya jenis (akteri yang tum(uh. 0ila G 3 jenis (akteri yang terisolasi/ maka kemungkinan (esar (ahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi.$
:ujukan $. Kumala ati >. .iagnosis (akteriologik infeksi saluran kemih dengan (iakan urin. @okakarya pemeriksan la(oratorium klinik pada penyakit infeksi. 0agian Patologi Klinik JK+I-:S3=. $993. #. 3.
th

Kumala ati >. Prosedur pengam(ilan urin untuk pemeriksaan mikro(iologik. 0agian Patologi Klinik JK+I-:S3=. $997. Sonnen irth *3/ >arrett @. ,rad ohlKs %lini%al la(oratory methods and diagnosis. 7 edition. St @ouis/ 1he3A =os(y 3ompany8 $97'. =eares -=. Prostatitis. =ed 3lin of 5orth *m $99$ (<") 9 &'"-&#&.

&.

". !.

Pappas P,. @a(oratory in the diagnosis and management of urinary tra%t infe%tions. =ed 3lin of 5orth *m $99$ (<") 9 3$3-#". Semeniuk ?/ 3hur%h .. -2aluation of the le%o%yte esterase and nitrite urine dipsti%k s%reening tests for dete%tion of (a%teriuria in om n ith suspe%ted un%ompli%ated urinary tra%t infe%tions. >ournal of %lini%al mi%ro(iology $999 9 3'"$-#.

<.

S%haeffer >.*. Infe%tions of the urinary tra%t. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #''#8"33-""3.

POLA KUMAN DAN RESISTENSI P"la Kuman Pa!"gen Penggunaan anti(iotika tergantung dari pola kuman dan resistensi lokal. Pola ini juga menentukan terapi anti(iotika empiris yang di(erikan se(elum hasil kultur ada. .i luar negeri dilaporkan kuman -s%herisia %oli merupakan penye(a( ter(anyak infeksi saluran kemih. >umlah -. %oli men%apai 7" % untuk infeksi communityacquired dan !'% infeksi hospital-acquired. Kuman entero(a%teri%eae gramnegatif lain seperti Proteus and Kle(siella dan gram-positif seperti -. fae%alis and Staphylo%o%%us saprophyti%us juga (anyak dijumpai pada infeksi community-acquired (?ooton/ $999). Sedangkan untuk ISK komplikata atau nosokomial dise(a(kan oleh -. fae%alis/Kle(siella/ -ntero(a%ter/ 3itro(a%ter/ Serratia/ Pseudomonas aeruginosa/ Pro2iden%ia/ and S. epidermidis (Kennedy et al/ $9!").$ .ata di Indonesia (elum pernah dilakukan penilaian mengenai pola kuman dan resistensi untuk ISK. 0erikut data pola kuman dan resistensi dari isolat urin pada 3 senter yaitu >akarta (0agian =ikro(iologi 6 0agian Patologi Klinik)/ 0andung (0agian Patologi Klinik Su( 0agian =ikro(iologi) dan Sura(aya (0agian =ikro(iologi). >umlah kuman yang didapat dari periode #''#-#''& se(anyak 333$ kuman. #/3/&/" 1a(el $. Pola Kuman Isolat urin 1er(anyak Kuman -. 3oli Kle(siella sp Pseudomonas sp Staph. -pidermidis -ntero(a%ter aerogenes @ain-lain >umlah $$!$ (3&//7"%) ""& ($!/!3%) &97 ($&/9"%) $!" (&/9"%) $"3 (&/"9%) 7'' (#&/'$%

1a(el #. Pola Sensitifitas " Kuman 1er(anyak terhadap *nti(iotika )ral (n (% sensitif)

-.%oli Peni%illin *moksisilin *moksikla2 3otrimoksaEol Jluoro;uinolone (3iprofloMa%in) 5itrofurantoin 3efalosforin ,enerasi # (3efotiam) ,enerasi 3 (3efiMime) =a%rolides (erythromy%in) 1etra%y%line 3efalosforin ,enerasi # (3efotiam) ,enerasi 3 (3efiMime) =a%rolides (erythromy%in) 1etra%y%line &$7 ($3) &'9 (39) $$'3 (#3) <'7 ("#) <3' (<!) "#< (!$) #'& (!&) 9! (&) &!! (#3) "#< (!$) #'& (!&) 9! (&) &!! (#3)

Kle(siella sp #!7 ($') #3! (&") "&& (39) 3!& (&$) #7! (&") ##! (&') $$' ("') $" (#<) #"< (3") ##! (&') $$' ("') $" (#<) #"< (3")

Pseudo monas sp #$< ($#) $7' (7) 3<& ($9) 3!' (&") #&7 ($7) $37 (<) $$" ($') &3 ("<) #'< (#$) $37 (<) $$" ($') &3 ("<) #'< (#$)

Staph. epidermidis 97 ($9) "& ("<) $&" (33) $#' (&<) $'& (<&) 7# (!9) 3" (#") &! ("#) 99 (&#) 7# (!9) 3" (#") &! ("#) 99 (&#)

-. aerogenes 37 ($7) "! (##) $3< ($3) "< (!#) $3$ (&9) $$3 (3#) $< ($'') # ($'') 3< (3<) $$3 (3#) $< ($'') # ($'') 3< (3<)

1a(el 3. Pola Sensitifitas " Kuman 1er(anyak terhadap *nti(iotika Parenteral (n (% sensitif) Kle(siella Pseudo Staph. -. -.%oli sp monas sp epidermidis aerogenes 3efalosforin ,enerasi # (3efotiam) "#< (!$) ##!(&') $37 (<) 7# (!9) $$3 (3#) ,enerasi 3a (3eftriaMone) ##< (<') $$"(3") <! (3") "& (3!) 7" ("9) ,enerasi 3( (3efoperaEone) 3<" (7') $<&(!") $!9 ("7) !' (##) &$ ("9) *minoglikosida <!& (!#) #7<(&<) #<7 (39) $"' ("3) $#3 (!#) (,entamy%in) Josfomy%in "<3 (&9) $<3("!) $33 (&&) 99 (<9) $$3 (3') 3ar(apenem $7< (7#) "" (7#) 9# (!$) &3 (7') --(Impenem) *minoglikosida <!& (!#) #7<(&<) #<7 (39) $"' ("3) $#3 (!#) (,entamy%in) 0erdasarkan sensitifitasnya9 ta(el di atas/ didapatkan anti(iotika yang paling tinggi angka

10

*nti(iotika oral 9 5itrofurantoin/ Sefalosporin generasi ke # 6 3/ Jluoro;uinolon/ *minopeni%illin N 0@I (Beta- actamase Inhibitor) *nti(iotika parenteral 9 3ar(apenem/ Sefalosporin generasi ke #/ 3a 6 3(/ *minoglikosida .aftar Pustaka 9 $. #. 3. &. ". S%haeffer >.*.Infe%tions of the urinary tra%t. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #''#8"33-""3. Pola kuman dan resistensi isolat urin (agian =ikro(iologi JK+I periode #''##''3 Pola kuman dan resistensi isolat urin (agian Patologi Klinik JK+I-:S3= periode #''3-#''&. Pola kuman dan resistensi isolat urin (agian Patologi Klinik su( (agian =ikro(iologi :S ?asan Sadikin periode #''3-#''&. Pola kuman dan resistensi isolat urin (agian =ikro(iologi :S Soetomo periode #''#-#''3.

11

IN$EKSI SALURAN KEMIH NON KOMPLIKATA AKUT PADA %ANITA De&ini i ' -pisode sistitis akut dan pielonefritis akut pada anita sehat dan tidak memiliki faktor resiko seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi.$/# Si !i!i n"n k"mplika!a De&ini i Peradangan pada mukosa (uli-(uli yang tidak memiliki faktor resiko. Ge(ala )an Tan)a ,ejala iritatif (erupa disuria/ frekuensi/ urgency/ (erkemih dengan jumlah urin yang sedikit/ dan nyeri supra-pu(is. Pada anita sering didahului ri ayat hu(ungan seksual se(elumnya ( !oney-moon cystitis). Jaktor predisposisi harus di%ari misalnya di2ertikel uretra/ dis%harge 2agina/ peradangan prostat pada pasangannya.3 Pemerik aan Lab"ra!"rium +rinalisis rutin untuk menilai piuria/ hematuria dan nitrit. .iagnosis ditegakkan dengan (akteriuria (ermakna. Standar tradisional untuk (akteriuri (ermakna adalah G $'" koloniHml. Stamm melaporkan (ah a dengan (akteriuri (ermakna G $'" koloniHml hanya mendeteksi "$ % diagnosis sistitis akut. Sedangkan dengan G $'# koloniHml didapatkan sensitifitas 9" % dan spesifisitas 7"%. *kan tetapi se%ara teknik pemeriksaan mikro(iologi le(ih diper%aya hasil (akteriuri (ermakna G $'3 koloniHml/ serta masih mem(erikan nilai spesifisitas O 9' % dengan penurunan sensitifitas O 7' %.$/#/& Kultur se(elum pengo(atan masih diperde(atkan karena hasil kultur keluar (ersamaan dengan selesainya pengo(atan empiris yang di(erikan. $

12

Pena!alak anaan Pengo(atan anti(iotika se%ara empiris yang direkomendasikan selama 3 hari. Pem(erian anti(iotika dosis tunggal mem(erikan respon terapi yang kurang (aik. Pengo(atan yang di(erikan le(ih dari 3 hari tidak mem(erikan efekti2itas yang sama dan justru meningkatkan angka komplikasi.$/" Follow up +rinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin sudah men%ukupi untuk follo up. Pada penderita asimtomatis/ kultur rutin pas%a pengo(atan tidak diindikasikan. $
.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. #. :u(in :?/ Shapiro-./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne 3. &. ". anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<. S%haeffer >.*. Infe%tions of the urinary tra%t. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #''#8"33-""3. Stamm B-/ 3ounts ,B/ :unning K:/ Jihn S/ 1ur%k =/ ?olmes KK. .iagnosis of %oliform infe%tion in a%utely dysuri% oman. 5 -ngl > =ed $97# (3'<) 9 &!3-7. ,le%kman :*. 1reatment .uration for +rinary 1ra%t Infe%tions in *dults. *ntimi%ro(ial *gents and 3hemotherapy $97< 9 $-".

13

PIELONE$RITIS NON KOMPLIKATA AKUT

De&ini i Pielonefritis akut non komplikata adalah peradangan parenkim dan pel2is ginjal. .efinisi lain adalah sindrom klinis (erupa demam/ menggigil dan nyeri pinggang yang (erhu(ungan (akteriuri dan piuri serta tidak memiliki faktor resiko seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi. $/# Ge(ala )an Tan)a ,ejala klasik 9 .emam dan menggigil yang terjadi ti(a-ti(a/ nyeri pinggang unilateral atau (ilateral. Sering disertai gejala sistitis (erupa frekuensi/ nokturia/ disuri/ dan urgensi. Kadang-kadang menyerupai gejala gastrointestinal (erupa nausea/ muntah/ diare atau nyeri perut. Se(anyak <"% penderita pernah mengalami ri ayat ISK (agian (a ah. Se%ara klinis didapatkan demam (37/"-&' )3)/ takikardi/ nyeri ketok pada sudut kosto2erte(ra. ,injal seringkali tidak dapat dipalpasi karena nyeri tekan dan spasme otot. .apat terjadi distensi a(domen dan ileus paralitik. 3 Diagn" i +rinalisis dilakukan untuk men%ari piuria dan hematuria. I.S* melaporkan se(anyak 7' % pyelonefritis akut ditegakkan dengan (akteriuri (ermakna G $' " koloniHml/ sedangkan $'-$" % lagi didapatkan dengan (akteriuri (ermakna antara $'& - $'" koloni Hml. )leh karena itu direkomendasikan (akteriuri (ermakna untuk pielonefitis akut adalah G $' & koloni Hml.$/# Pemerik aan ra)i"l"gi -2aluasi saluran kemih (agian atas dengan +S, dan kemungkinan foto 05) untuk menyingkirkan o(struksi atau (atu saluran kemih.

14

Pemeriksaan tam(ahan/ seperti IAP/ 31-s%an/ seharusnya dipertim(angkan (ila pasien masih tetap demam setelah <# jam untuk menyingkirkan faktor komplikasi yang le(ih jauh seperti a(ses renal. IAP rutin pada pielonefritis akut non komplikata kurang mem(erikan nila tam(ah karena <"% menunjukkan saluran kemih normal.$ Pena!alak anaan *nti(iotika di(erikan selama < F $& hari. *nti(iotika yang di(erikan sesuai kondisi pasien. 1erapi parenteral dan pera atan di(erikan (ila kondisi pasien lemah atau sulit untuk minum. )(at oral dapat di(erikan setelah pengo(atan hari ke &.3/&/" *pa(ila respons klinik (uruk setelah &7-<# jam terapi/ dilakukan re-e2aluasi (agi adanya faktor pen%etus komplikasi dan efekti2itas o(at/ dipertim(angkan peru(ahan %ara pem(eriannya.3 $"ll"* up +rinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin dilakukan pas%a pengo(atan. Pada penderita asimtomatis/ kultur rutin pas%a pengo(atan tidak diindikasikan. Kultur urin ulang dilakukan "-< hari setelah terapi inisial dan &-! minggu setelah dihentikan terapi untuk memastikan (e(as infeksi.$
.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. #. :u(in :?/ Shapiro -./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne 3. &. anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<. S%haeffer >.*.Infe%tions of the urinary tra%t. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #'''8 "33-""3. ,le%kman :*. 1reatment .uration for +rinary 1ra%t Infe%tions in *dults. *ntimi%ro(ial *gents and 3hemotherapy $97< 9 $-".

15

".

,rad ohl S/ 3heno eth 3/ Jonde K/ ?arrison A/ =unger K/ Pos%hni%k @. +rinary tra%t infe%tion 9 guidelines for pra%ti%al %are. +n2ersity of =i%higan ?ealth System

16

IN$EKSI SALURAN KEMIH KOMPLIKATA

De&ini i )an Kla i&ika i Infeksi Saluran Kemih Komplikata adalah infeksi saluran kemih yang (erhu(ungan dengan a(normalitas struktural atau fungsional saluran kemih atau penyakit yang mendasarinya yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi ISK komplikata dapat juga dikelompokkan menjadi 9 $. #. Pasien dengan faktor komplikasi yang dapat dihilangkan seperti (atu/ kateter Pasien dengan faktor komplikasi yang tidak dapat dihilangkan seperti neurogenic bladder. Ge(ala klini ISK komplikata dapat disertai gejala klinis (seperti disuria/ urgency/ frekuensi/ nyeri pinggang/ nyeri tekan sudut kosto2erte(ra/ nyeri suprapu(ik dan demam). 1ampilan klinis dapat (er2ariasi dari pielonefritis o(struktif akut yang (erat dengan imminent urosepsis sampai ISK pas%a operasi yang (erhu(ungan dengan kateter.$-3 Diagn" i +ntuk menegakkan infeksi saluran kemih komplikata harus memenuhi dua kriteria yaitu 9 $. #. Kultur urin positif dengan (akteriuri (ermakna G $'" koloniH ml Satu atau le(ih faktor di(a ah 9 Pria +sia tua Kehamilan

17

1erdapat ind elling kateter/ stent atau splint (uretra/ ureter/ ginjal) atau penggunaan kateter (uli-(uli intermitten :esidu urin post-2oid G $'' ml +ropati o(struktif oleh (er(agai se(a(/ seperti o(struksi bladder outlet (termasuk neurogenic bladder)/ (atu dan tumor A+: atau kelainan fungsional lain =odifikasi saluran kemih/ seperti ileal loop atau pou%h 1rauma kimia atau radiasi uro-epithelium ISK peri- dan post-operasi Insufisiensi ginjal dan transplantasi/ dia(etes mellitus dan

immunodefisiensi$ Pemerik aan Ra)i"l"gi 1ujuan pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi kelainan yang dapat dikoreksi atau mem(utuhkan tindakan khusus. Pena!alak anaan Prinsip umum Penatalaksanaan tergantung dari keparahan gejala klinis. .ua tatalaksana yang aji( dilakukan adalah anti(iotika yang tepat serta penanganan kelainan saluran kemih.$ @ama pem(erian terapi anti(iotika Pem(erian antio(iotika selama < F $& hari umumnya direkomendasikan tetapi seharusnya (erhu(ungan dengan tindakan koreksi kelainan yang mendasarinya. Kadang-kadang dapat diperpanjang sampai #$ hari. $ "ollow up
3

18

ISK rekurens sering terjadi (ila kelainan urologi tidak dapat dikoreksi. )leh karena itu/ kultur urin ulang dilakukan "-9 hari setelah terapi selesai dan juga & F ! minggu kemudian.$

.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. #. :u(in :?/ Shapiro-./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne 3. anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<. 5i%olle @-. * pra%ti%al guide to antimi%ro(ial management of %ompli%ated urinary tra%t infe%tion. .rugs 6 *ging #''$ ($7)9 #&3-#"&.

19

BAKTERIURI ASIMPTOMATIS +ASYMPTOMATIC BACTERIURIA, De&ini i 0akteriuria yang ditemukan saat skrining (insidental) tetapi tidak mem(erikan gejala infeksi saluran kemih.$/#/3 Pre2alensi (akteriuria asimtomatis men%apai 3/"% pada populasi umum dan semakin meningkat sesuai dengan usia.3 Diagn" i .iagnosis ditegakkan dengan dua kali pemeriksaan kultur urin yang mem(erikan kuman yang sama dengan jumlah G $' " koloni H ml. >arak pemeriksaannya adalah #& jam. Pemeriksaan ini mem(erikan sensitifitas G 7'% dan spesifisitas G 9"%.$/& Pena!alak anaan *simtomatis (akteriuri tidak perlu mendapatkan anti(iotika. Pem(erian di(erikan pada anita hamil/ anak-anak penderita dengan netropenia (erat/ penderita yang akan dilakukan tindakan inter2ensi dan penderita dengan predisposisi infeksi yang tinggi seperti transplantasi atau dia(etes melitus. @ama pem(erian anti(iotika selama < hari.$/&/"/! $"ll"* up Kultur ulang dilakukan $-& minggu setelah pengo(atan selesai. $
.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. #. :u(in :?/ Shapiro-./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<.

20

3. &.

JoMman 0. -pidemiology of urinary tra%t infe%tions 9 in%iden%e/ mor(idity and e%onomi% %osts. >uly 7/ #''# 1he *meri%an >ournal of =edi%ine #''# ($$3) 9 "7. =%0ryde 3/ :edington >. .iagnosis and management urinary tra%t infe%tions 9 asymptomati% (a%teriuria/ %ystitis and pyelonephritis. Primary 3are 3ase :e2ie #''$ (&) 8 3 F $&.

".

,rad ohl S/ 3heno eth 3/ Jonde K/ ?arrison A/ =unger K/ Pos%hni%k @. +rinary tra%t infe%tion 9 guidelines for pra%ti%al %are. +n2ersity of =i%higan ?ealth System.

!.

5i%olle @-. * pra%ti%al guide to antimi%ro(ial management of %ompli%ated urinary tra%t infe%tion. .rugs 6 *ging #''$ ($7)9 #&3-#"&.

21

IN$EKSI SALURAN KEMIH REKURENS

De&ini i Infeksi saluran kemih yang (erulang setelah satu episode pengo(atan ISK yang tuntas dan (erhasil tanpa ditemukan kelainan anatomi dan fungsional saluran kemih. 0ila kuman penye(a( infeksi (aru (er(eda dise(ut reinfeksi/ sedangkan (ila kuman penye(a(nya sama dise(ut relapse.$-3 Diagn" i ISK rekurens ditegakkan dengan episode infeksi minimal 3 kali dalam $ tahun. ?asil kultur didapatkan (akteriuri (ermakna G $'" koloni H ml.$/# Pena!alak anaan 1erapi anti(iotika profilaksis (ertujuan untuk men%egah terjadinya infeksi saluran kemih rekurens. *nti(iotika yang di(erikan dalam dosis rendah selama ! (ulan. .aftar regimen anti(iotika yang digunakan untuk profilaksis. $-3 1a(el $. :egimen anti(iotika profilaksis untuk pen%egahan infeksi saluran kemih non komplikata akut pada anita.
D" i &'H#'' mgHhari or tiga kali Hminggu $'' mgHhari "' mgHhari $'' mgHhari $#" or #"' mgHhari #'' mgHhari $#" mgHhari Agen! :egimen Standar9 Q 1rimethoprim-sulphamethoMaEole Q 1rimethoprim Q 5itrofurantoin Q 5itrofurantoin ma%ro%rystals @ain-lain9 Q 3ephaleMin Q 5orfloMa%in Q 3iprofloMa%in

.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$.

22

#.

:u(in :?/ Shapiro -./ *ndriole A1/ .a2is :>/ Stamm B-. ,eneral guidelines for the e2aluation of ne anti-infe%ti2e drugs for the treatment of urinary tra%t infe%tion. 3lin Inf .is $99# ($") 9 S#$!-#<.

3.

=%0ryde 3/ :edington >. .iagnosis and management urinary tra%t infe%tions 9 asymptomati% (a%teriuria/ %ystitis and pyelonephritis. Primary 3are 3ase :e2ie #''$ (&) 8 3 F $&.

23

URETRITIS De&ini i =erupakan peradangan dari saluran uretra. +retritis dapat (ersifat primer atau sekunder. +retritis sekunder didapatkan pada pasien dengan kateter atau striktur uretra. Kuman pa!"gen Kuman penye(a( uretritis adalah 5. gonorrhoeae/ 3. tra%homatis/ =y%oplasma genitalium dan 1. Aaginalis. Ge(ala )an !an)a ,ejala uretritis adalah dis%harge purulen dan alguriaHdisuria. Ke(anyakan uretritis (ersifat asimtomatis. Diagn" i .iagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gram langsung terhadap discharge atau s a( uretra (#-& %m dari muara uretra). Pena!alak anaan Penatalaksanaan terapi (erdasarkan panduan #he $enter for Disease $ontrol and %revention& *nti(iotika yang direkomendasikan untuk 5. gonnorrheae 3efiMime &'' mg oral 3eftriaMone #"' mg I= 3iprofloMa%ine "'' mg oral )floMa%in &'' mg oral

Keempat anti(iotika diatas di(erikan dalam dosis tunggal. Infeksi gonorrheae sering diikuti dengan infeksi %hlamydia. )leh karena itu perlu ditam(ahkan anti(iotika anti-%hlamydial 9 *Eithromy%in/ $ gr oral (dosis tunggal)

24

.oMy%y%line $'' mg oral # kali sehari selama < hari -rythromy%ine "'' mg oral & kali sehari selama < hari )floMa%in #'' mg oral # kali sehati slama < hari

Seperti pada penyakit menular seksual lainnya/ penatalaksanaan terhadap pasangan seksual perlu di(erikan.
.aftar Pustaka 9 $. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. #. 0erger :-. SeMually 1ransmitted .isease9 1he 3lassi% .isease. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #''# 8 !<$-9#.

25

UROSEPSIS De&ini i sepsis yang dise(a(kan oleh dekomposisi dan a(sorpsi su(stansi yang (erasal dari saluran kemih. 0akteremia simtomatik yang menye(a(kan syok dan kematian aki(at (akteri (erasal dari traktus urinarius yang merupakan komplikasi dari ISK.$/# Bak!eremia ' 0akteri terdapat dalam darah yang dikonfirmasi dengan kultur/ dapat (ersifat sementara.3 Sep!ikemia ' Sama seperti (akteraemia/ tetapi menunjukkan kondisi yang le(ih (erat. 0ukti klinis infeksi ditam(ah (ukti respon sistemik terhadap infeksi. :espon sistemik ini dapat (ermanifestasi # atau le(ih kondisi (erikut 9 1emperatur G 37R3 atau I 3!R3 .enyut nadi G 9' kali H min Jrekuensi pernafasan G #' kali Hmin or Pa3)# I 3# mm?g (I &.3 kPa) @eukosit G $#/''' selHmm3/ I &/''' selHmm3 atau $'% (entuk imatur ((atang).3 Sepsis syndrome Infeksi ditam(ah (ukti gangguan perfusi organ (erupa9 hipoksemia8 peningkatan laktat8 oliguria8 gangguan kondisi mental.3 S-"k ep!ik Sepsis dengan hipotensi alaupun telah dilakukan resusitasi %airan yang %ukup dan masih tetap terdapat gangguan perfusi (erupa asidosis laktat/ oliguria dan

26

gangguan mental akut. Pasien dengan o(at inotropik dan 2asopressor dapat tidak mem(erikan gam(aran hipotensi saat terjadi gangguan perfusi. Refractory septic shock Syok septik yang (erlangsung G $ jam dan tidak respon terhadap pem(erian %airan atau inter2ensi farmakologi. Syste ic i!fla atory respo!se sy!"ro e

:espon terhadap (er(agai jenis gangguan klinis/ dapat (erupa infeksi atau non infeksi (seperti luka (akar atau pankreatitis). Diagn" i .iagnosis pasti adalah (ila dapat di(uktikan (ah a (akteri dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada kultur urin. Ke%urigaan (akteri (erasal dari traktus urinarius umumnya (ila disertai oleh gejala sistitis atau pielonefritis. 0ila tidak ada manifestasi ISK/ kelainan pada urinalisis (erupa piuria dan (akteriuri dapat menjadi petunjuk. Se%ara umum dikatakan urosepsis merupakan komplikasi dari (e(erapa situasi antara lain ($) tindakan instrumentasi pada traktus genitourinaria (#) a(ses renal (3) pielonefritis akut (&) Infeksi aki(at o(struksi saluran kemih atau pasien dengan gangguan keke(alan imunitas (") (akteriuri aki(at pemasangan kateter pada o(struksi dan pasien dengan gangguan keke(alan imunitas. $

Pena!alak anaan ?arus ada kerjasama antara ahli urologi dengan intensi2ist 1indakan umum 1egakkan diagnosis 9 gejala dan tanda serta la(oratorium penunjang. Singkirkan penye(a( lain seperti hipo2olemia/ perdarahan/ gangguan jantung/ anafilaktik dll.

27

 ginjal

1erapi anti(iotika adekuat sesuai kultur darah dan urin serta fungsi Pem(erian %airan intra2ena 6 agen 2asoaktif (dopamin dan do(utamin) Pasang alat monitoring %airan 9 3AP atau S an ,anE kateter/ kateter urin Suplementasi )# dengan atau tanpa 2entilator

1indakan khusus urologi 9 .rainase semua o(struksi Pengangkatan (enda asing seperti kateter atau (atu. 3

.aftar Pustaka 9

$. >ohnson. 33/ =.. .efinitions/ 3lassifi%ation and 3lini%al Presentation of +rinary

1ra%t Infe%tions. =ed. 3lin of 5orth *m $99$8 <"9#. #&$-"#.

#. 1seng 33/ et al. :ole of ?ost and 0a%terial Airulen%e Ja%tors in the .e2elopment of
+pper +rinary 1ra%t Infe%tion 3aused (y -. 3oli. *m > of Kidney .is #''#8 399&. <&&-<"#.

3. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean
*sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$.

28

PROSTATITIS. EPIDIDIMITIS / ORKHITIS PROSTATITIS .efinisi Prostatitis menunjukkan adanya peningkatan jumlah sel-sel radang (paling sering limfosit) pada stroma prostat didekat asinus kelenjar prostat (5i%kel et al $999). .ar%h $9<$ mengelompokkan prostatitis menjadi & ((erdasarkan pemeriksaan & porsi urin (erdasarkan =eares dan Stamey)9 Prostatitis (akteri *kut Prostatitis (akterial kronik Prostatitis non(akterial Prostatodinia

.ahulu dise(ut SprostatitisT saja/ sekarang SProstatitis SyndromeT karena seringnya etiologi tidak diketahui sehingga kriteria diagnostik lemah. Klasifikasi yang (aru (erdasarkan 'ational Institutes of !ealth classification system ($99") menjadi 9 5I? kategori I (Prostatitis 0akteri *kut) 5I? kategori II (Prostatitis 0akteri Kronik) 5I? kategori III ($hronic %elvic %ain SyndromesH (3PPS)) o 5I? kategori IIIa (Inflammatory 3PPS) .itemukan sel darah putih yang (ermakna pada sekresi prostat yang dimasase/ sedimen urin pas%a masase atau semen o 5I? kategori III0 (5on inflammatory 3PPS) 1idak ditemukan sel darah putih yang (ermakna pada sekresi prostat yang dimasase/ sedimen urin pas%a masase atau semen 5I? kategori IA (asimtomatik)

Kuman pa!"gen Kuman yang sering ditemukan adalah -. %oli/ Kle(siella spp/ Proteus mira(ilis/ -ntero%o%%us fae%alis dan Pseudomonas aeruginosa. >enis kuman yang juga

29

dapat ditemukan adalah Staphylo%o%%i/ 3hlamydia tra%homatis/ +reaplasma urealyti%um/ =y%oplasma hominis alaupun masih menim(ulkan perde(atan. Ge(ala )an !an)a ,ejala klinis 9 dan @+1S 9 Diagn" i .iagnosis ditegakkan dengan metoda urin empat porsi (Stamey-=eares) pemeriksaan ini termasuk kultur urin inisial (A0$)/ urin porsi tengah (A0#)/ sekret prostat pas%a masase prostat (-PS)/ dan urin pas%a masase prostat. Balaupun pemeriksaan metoda urin empat porsi ini masih menjadi pemeriksaan (aku emas/ (e(erapa sur2ey menunjukkan pemeriksaan ini mem(utuhkan (anyak aktu dan le(ih mahal. Saat ini dapat disarankan pemeriksaan metoda dua porsi (urin premasase dan urin post masase) yang le(ih simpel. +rin premasase diam(il urin porsi tengan dan urin inisial $' %% pas%a masase prostat. Pemeriksaan ini memiliki angka sensitifitas dan spesifisitas men%apai 9$ %. Pena!alak anaan Sering 0*K Sulit 0*K seperti pan%aran lemah/ mengedan 5yeri saat 0*KHnyeri (ertam(ah saat 0*K *kut Kronis (minimal 3 (ulan menderita) ProstatHperineum Skrotum dan atau 1estis Penis Kandung kemih Punggung 9 !% 9 #% 9 39 % 9 !% 9 &! %

Paling sering dikeluhkan9 5D-:I

30

Prostatitis (akterial akut dapat merupakan infeksi yang serius/ di(utuhkan pem(erian *0 parenteral dosis tinggi seperti aminoglikosid dan deri2at penisillin/ atau sefalosporin generasi ke 3/ sampai keadaan mem(aik atau normalnya parameter tanda infeksi. Pada kasus yang le(ih ringan dapat di(erikan fluorokuinolon peroral sedikitnya $' hari. Prostatitis (akterial kronis dan Inflamasi 3PPS di(erikan fluorokuinolon atau trimetoprim per oral selama # minggu sejak diagnosis a al. Kemudian pasien harus dinilai kem(ali/ dan *0 diteruskan jika kultur se(elum terapi positif atau pasien merasa adanya efek positif terapi. .isarankan periode pengo(atan & F ! minggu.

EPIDIDIMITIS / ORKHITIS De&ini i -pididimitis adalah peradangan H inflamasi pada epididimis/ yang menye(a(kan rasa nyeri dan pem(engkakan/ (iasanya unilateral dan tim(ul dengan %epat. Pada (e(erapa kasus/ testis juga terli(at dalam proses inflamasi (epididimoorkhitis). )rkhitis adalah peradangan pada testis/ umumnya dise(a(kan oleh 2irus dan juga kadang-kadang meli(atkan epididimis. Kuman patogen 0akteri 5on spesifik 9 3. tra%homatis Spesifik 9 =. tu(er%ulosa

Airus 9 mumps Imunologis 9 auto imun

Diagn" i

31

Klinis 9 tanda-tanda inflamasi +rinalisis/ kultur urine Penge%atan gram dari urine H sekret urethra Kalau perlu 9 - -jakulat analisis - Ig. = - *nalisa sperma

Pena!alak anaan Pem(erian anti(iotika (Jluoro;uinolon atau .oMy%ylin) selama # minggu. *nti inflamasi dan anti nyeri dapat di(erikan untuk mengurangi gejala.

.aftar Pustaka 9 1. 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$. 2. 3. ?ua A5/ S%haeffer *>. *%ute and %hroni% prostatitis. =ed 3lin 5 *m #''& (77) &73F&9&. =eares -=. Prostatitis. =ed 3lin of 5orth *m $99$ (<") 9 &'"-&#&.

32

ANTIBIOTIKA PRO$ILAKSIS PERIOPERATI$ DI BIDANG UROLOGI Pen)a#uluan *nti(iotika profilaksis perioperatif masih menim(ulkan kontro2ersi sejak "' tahun dikenalkan. *nti(iotika ini merupakan salah satu komponen pen%egahan infeksi nosokomial. Pem(erian anti(iotika ini tidak dapat menggantikan tindakan inter2ensi yang tidak (aik. 1ujuan dari pem(erian anti(iotika profilaksis perioperatif adalah mem(atasi infeksi yang (erhu(ungan dengan tindakan inter2ensi. Ke(utuhan pem(erian tindakan anti(iotika profilaksis perioperatif tergantung dari tindakan inter2ensi dan faktor risiko indi2idu. Jaktor yang meningkatkan risiko infeksi pada inter2ensi urologi dapat dilihat pada ta(el $.
1a(el $. Jaktor resiko yang meningkatkan resiko infeksi pada inter2ensi urologi Jaktor resiko karena 9 Kondisi pasien Q Penurunan kondisi umum Q .isfungsi meta(olik (seperti dia(etes mellitus) Q Immunosuppressi Q :e-operasi Q :esiko khusus (katup jantung (uatan) Peningkatan jumlah (akteri Q )perasi yang (erhu(ungan dengan segmen usus Q 0iopsi prostat transrektal Q Penggunaan kateter jangka panjang Q Kondisi o(struksi

Pili#an an!ibi"!ika *nti(iotika yang %o%ok harus memiliki efekti2itas yang tinggi/ ditoleransi dengan (aik dan murah. Spektrum anti(akterinya harus men%akup seluruh flora normal dan patogen yang (iasanya terdapat pada tempat operasi dan di atas kulit sekitar dan mem(ran mukosa. Pada penderita yang dira at lama se(elum operasi/ harus dipertim(angkan spektrum (akteri nosokomial lokal dan pola resistensinya.

33

.ata dari -*+ guidelines/ kuman tersering se(agai penye(a( infeksi nosokomial dan infeksi luka operasi adalah -s%heri%hia %oli/ Proteus mira(ilis/ -ntero%o%%i/ Pseudomonas spp./ Staphylo%o%%i spp./ 3andida spp. Baktu pem(erian anti(iotika profilaksis perioperatif antara I $ jam se(elum operasi/ sampai maksimal #& jam pas%a operasi. Pem(erian antio(iotika profilaksis perioperatif kurang (ermanfaat (ila di(erikan G $ jam se(elum operasi atau setelah penutupan kulit.

1a(el#. :ekomendasi anti(iotika profilaksis perioperatif urologi (-*+ ,uidelines)

Prosedur )perasi ter(uka 1raktus urinarius dengan segmen saluran %erna -ntero(a%teria%eae -ntero%o%%i *naero(es Bound infe%tion9 Staphylo%o%%i -ntero(a%teria%eae -ntero%o%%i Bound infe%tion9 Staphylo%o%%i Staphylo%o%%i *minopeni%illinH0@I Sefalosporin (,enerasi ke-#) HmetronidaEole Jluoro;uinolonU Sefalosporin (,enerasi ke-#) *minopeni%illinH0@I Sefalosporin (,enerasi ke-$ atau #) Sefalosporin (,enerasi ke-$ atau #) Pasien resiko tinggi9 U Sefalosporin (,enerasi ke-3) U *%ylaminopeni%illinH0@I Pasien resiko tinggi9 U Sefalosporin (,enerasi ke-3) U *%ylaminopeni%illinH0@I Patogen ter(anyak *nti(iotika pilihan *nti(iotika *lternatif Keterangan

Semua pasien

1raktus urinarius tanpa segmen saluran %erna

Pasien dengan resiko tinggi infeksi

ImplantHprosthesis9 penis/ sfingter

Semua pasien Pada operasi sekunder dan pasien dengan resiko tinggi infeksi Pasien dengan resiko tinggi infeksi

)perasi :ekonstrusi genital

Staphylo%o%%i

Inter2ensi lain di luar traktus urinarius

Staphylo%o%%i

Sefalosporin (,enerasi ke-$ atau #)

)perasi dengan instrumentasi endoskopi

34

+retra/ Prostat/ 0uli(uli/ +reter dan ginjal termasuk Per%utaneous litholapaMy dan -SB@ .iagnostik inter2ensi 0iopsi prostat transrektal (dengan jarum (esar) 0iopsi prostat perineal +retrosistoskopi +reterorenoskopi Per%utaneous pieloskopi Prosedur laparoskopi

-ntero(a%teria%eae Staphylo%o%%i -ntero%o%%i

Jluoro;uinolonU *minopeni%illinH0@I Sefalosporin (,enerasi ke-#) Josfomy%in trometamol

3o-trimoMaEole *minogly%osida

Pasien dengan resiko tinggi infeksi

-ntero(a%teria%eae -ntero%o%%i *naero(es Strepto%o%%i

Jluoro;uinolonU *minopeni%illinH0@I Sefalosporin (,enerasi ke-#) H metronidaEole

*minoglikosida 3o-trimoMaEole

Semua pasien

-ntero(a%teria%eae -ntero%o%%i Staphylo%o%%i

Jluoro;uinolonU *minopeni%illinH0@I Sefalosporin (,enerasi ke-#)

3o-trimoMaEole

Pasien dengan resiko tinggi infeksi

.aftar Pustaka 9 5a(er K,/ 0ergman 0/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ @o(el 0 (ed). -uropean *sso%iation of +rology 9 ,uidelines on +rinary and =ale ,enital 1ra%t Infe%tions. #''$.

35

IN$EKSI SPESI$IK TUBERKULOSIS .efinisi Infeksi yang dise(a(kan oleh =y%o(a%terium tu(er%ulosis yang mem(erikan respon spesifik granulomatosa kronik Insidens Indonesia termasuk memiliki pre2alensi yang tinggi infeksi tu(erkulosis. Infeksi tu(erkulosis saluran kemih men%apai #' F &'% dari infeksi tu(erkulosis keseluruhan di negara-negara (erkem(ang. Selain itu infeksi tu(erkulosis saat ini mulai meningkat dengan adanya infeksi ?IA. =enurut Pedoman 5asional Program Penanggulangan 1u(erkulosis .epartemen Kesehatan :I/ infeksi tu(er%ulosis saluran kemih termasuk kategori tu(erkulosis ekstra paru (erat. Patogenesis Penye(aran infeksi tu(erkulosis ke saluran kemih dan genitalia pria dengan %ara hematogenik pada organ ginjal/ prostat dan epididimis. Sedangkan organ lainnya penye(aran melalui urin atau perkontinuitatum dari organ yang dise(utkan se(elumnya. .iagnosis Penegakan diagnosis tu(erkulosis saluran kemih %ukup sulit karena gejalanya tidak spesifik. @angkah yang penting untuk mendiagnosis infeksi ini adalah ri ayat perkem(angan penyakit. *namnesis :i ayat pernah mengalami infeksi tu(erkulosis se(elumnya (terutama pada paru) merupakan petunjuk yang penting. :i ayat gangguan miksi dan urgen%y yang kronik yang tidak respon terhadap pem(erian anti(iotika sering menunjukkan infeksi tu(erkulosis.

36

Perlu diperhatikan pasien dengan memiliki rasa lemas disertai keluhan gangguan saluran kemih yang lama tanpa disertai penye(a( yang jelas. ,ejala yang dapat terjadi/ nyeri pada punggung/ pinggang dan suprapu(ik/ hematuria/ fre;uen%y dan nokturia. ,ejala tam(ahan lain demam/ penurunan (erat (adan dan keringat malam. Pemeriksaan fisik Pemeriksan fisik umum 9 indeks masa tu(uh yang rendah infeksi tu(erkulosis di luar traktus urogenital (paru/ tulang/ limpa/ tonsil dan usus). Pemeriksaan urologis 9 ,injal 9 nyeri tekan/ massa pada ginjal/ a(ses Suprapu(ik 9 adanya nyeri tekan ,enitalia eksterna 9 pene(alan/ pengerasan atau perlunakan pada epiodidimis/ ditemukannya sinus kronik Prostat 9 adanya indurasi atau nodul Pemeriksaan penunjang 1es tu(erkulin 9 .ilakukan penyuntikan protein tu(erkulin se%ara intra dermal reaksi inflamasi pada lokasi penyuntikan akan men%apai ukuran maksimalnya setelah &7 F <# jam setelah penyuntikan. :espon tu(uh dapat (erkurang pada keadaan kurang giEi/ dalam terapi steroid/ dalam terapi radiasi/ pasien dengan *I.S atau kanker. ?asil tes tu(erkulin yang positif menunjang diagnosis tu(erkulosis tetapi hasil negatif tidak (erarti menyingkirkan kemungkinan adanya manifestasi ekstra pulmonal. Pemeriksaan urin

37

Pada pemeriksaan dapat ditemukan sel darah merah/ leukosit/ konsentrasi dan p? urin. Balaupun sering mem(erikan hasil steril akan tetapi tetap perlu dilakukan kultur urin karena pada #' % kasus dapat disertai infeksi (akteri sekunder. Pemeriksaan mikroskopik (akteri tahan asam tetap perlu dilakukan merupakan (akteri tahan asam. Penegakkan diagnosis (erdasarkan hasil kultur dengan media yang khusus (media @o enstein >ensen dan media telur pyru2i%). Pengam(ilan urin dilakukan pada pagi hari selama 3 hari (erturut F turut (atau dapat men%apai " hari. Pemeriksaan P3: (%olymerase $hain (eaction) pada urin memiliki sensitifitas dan spesifisitas men%apai 7' % untuk mendiagnosis kuman =. 1u(er%ulosis Pemeriksaan :adiologis Pemeriksaan radiologis untuk menentukan derajat kerusakan yang terjadi aki(at proses infeksi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan foto polos a(domen/ IAP/ :P,/ +S, dan 31 s%an. Pemeriksaan endoskopi Pemeriksaan endoskopi (ertujuan untuk menilai kondisi (uli-(uli serta dapat untuk mengam(il sampel urin dari ginjal pada sisi yang dianggap terinfeksi Pemeriksaan (iopsi 0iopsi dapat dilakukan pada (uli-(uli dan epididimis. 0iopsi (uli dikontraindikasi (ila terdapat tu(erkulosis sistitis akut (erupa gejala seperti sistitis akut dan pada sistoskopi didapatkan dinding (uli yang hiperemis dan edema. Penatalaksanaan 1erapi medikamentosa 1erapi medikamentosa merupakan terapi utama untuk infeksi tu(erkulosis. 0erdasarkan kepustakaan/ melalui follow up selama &' tahun/ dilaporkan masa alaupun tidak dapat diandalkan karena sering didapat =. smegmatis yang juga

38

pem(erian terapi antitu(erkulosis minimal ! (ulan. 0erdasarkan B?) dan .epartemen Kesehatan :I/ pem(erian o(at antitu(erkulosis untuk tu(erkulosis saluran kemih termasuk kategori $ 9 yaitu $. Jase a al (intensif) 9 # ?:P- 9 # (ulan di(erikan o(at (erupa IsoniaEid (?) .osis harian yang dianjurkan " mgHkg 00 :ifampisin (:) .osis harian yang dianjurkan $' mgHkg 00 PiraEinamid (P) .osis harian yang dianjurkan #" mgHkg 00 -tam(utol (-) .osis harian yang dianjurkan $" mgHkg 00 #. Jase lanjutan 9 & (ulan di(erikan IsoniaEid dengan dosis $' mgH kg 3 kali seminggu dan :ifampisin dengan dosis harian yang dianjurkan $' mgHkg 00 3 kali seminggu (& ?3:3)
1a(el. Panduan Pem(erian )(at *ntitu(erkulosis (Kategori $ menurut .epartemen Kesehatan :I) .osis per hari H kali >umlah hari H 1ahap @amanya 1a(let 1a(let 1a(let 1a(let kali menelan Pengo(atan pengo(atan IsoniaEid :ifampisin PiraEinamid -tham(utol o(at V 3'' mg V &"' mg V "'' mg V #"' mg 1ahap Intensif # (ulan $ $ 3 3 !' (dosis harian) 1ahap lanjutan (dosis 3 M & (ulan # $ ----"& seminggu)
Uuntuk (erat (adan 33 F "' kg

Pada kasus sulit seperti rekurens tu(erkulosis/ imunosupresi dan ?IA/ pem(erian antitu(erkulosis dapat men%apai 9 F $# (ulan. Pada kasus multi drug resistence di(erikan terapi yang terdiri dari & jenis o(at yang dipilih (erdasarkan tes resistensi o(at seperti ethionamide/ prothionamide/ ;uinolones/ %larithromy%in/ %y%loserin/ kanamy%in/ 2iomy%in/ %aproemy%in/ thiaa%etaEone dan pa-amino-sali%ide a%id. 39

1erapi pem(edahan 1erapi pem(edahan merupakan terapi pertama pada kasus sepsis dan a(ses. *(ses harus segera didrainase. 5efrektomi dilakukan pada ginjal yang tidak (erfungsi/ menim(ulkan komplikasi hipertensi atau ditemukan (ersamaan dengan tumor ginjal. -pididime%tomy dilakukan pada kasus a(ses yang tidak respon terhadap terapi atau pem(engkakan yang tidak (erkurang atau (ertam(ah (esar pada saat terapi antitu(erkulosis 1erapi pem(edahan rekonstruksi dilakukan untuk mengkoreksi komplikasi yang ditim(ulkan aki(at infeksi. 1erapi pem(edahan (aru dapat dilakukan setelah pasien mendapatkan minimal & minggu pem(erian antitu(erkulosis. .aftar pustaka 9
$. .epartemen Kesehatan :epu(lik Indonesia. Pedoman 5asional Penanggulangan 1u(ekulosis. #''#. #. >ohnson B./ >ohnson 3B/ @o e J3. 1u(er%ulosis and Parasiti% .iseases of the ,enitourinary System. .alam 9 Balsh P3. 3amp(ellLs +rology Aol $. 7th edition. B0 Saunders 3ompany. #''#8 <&&-9!. 3. 3ek =/ @enk S/ 5a(er K,/ 0ishop =3/ >ohansen 1-0/ 0otto ?/ et *l. -*+ ,uidelines for the =anagement of ,enitourinary 1u(er%ulosis. -ur +rol #''"/ &78 #"3-!#.

40