Wilayah

No:

FORMULIR KEANGGOTAAN RELAWAN

Nama Lenggkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah : DIMAS FATHURAHMAN SHOLEH : PANGKALAN BUN 29 OKTOBER 1994 : *Ikhwan *Akhwat

: Jalan Berdikari No 57 RT/RW : 06/00 Desa Sei Tendang Kec.Kumai Kab. KOBAR

No Telpon Pekerjaan Status

: Hp1 : 0852 4608 3883 : Mahasiswa : * Menikah

Hp2:

* Belum Menikah

Email / Facebook / Twitter : DIMASFATHURAHMANSHOLEH@ROCKETMAIL.COM Pendidikan Terakhir : S1 2*Bulan *KAMMI 2*Tahun *KAPMI *ROHIS *DLL

Lama Tarbiyah / Mentoring : Pengalaman Organisasi : *FSLDK 1. HMI 2. BEM Keahlian / Menguasai

: *Artikel/Berita Lainnya : VOCAL

*Fotografi

*Desain

*Ms. Office

Fasilitas yang dimiliki Alasan bergabung Motto hidup

: *Motor

*Mobil

*Laptop

*Kamera

*DLL

: Niat untuk menbantu sesame umat di jalan ALLAH SWTS :

Photo 2x3/3x4 Soft Copy

Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya sebagai bukti kesediaan menjadi Relawan KNRP

DIMAS FATHURAHMAN SHOLEH

Wilayah

No:

*NB:

- Data diisi dengan lengkap - Data ini akan ditindaklanjuti oleh PSDR (Pengembangan Sumber Daya Relawan) KNRP Pusat - Silakan dikirim kembali Formulir ini ke alamat Email gigih@izispro.com / gigih_ikhwan@yahoo.co.id - PSDR KNRP : 085691578053

KNRP Office : Jl. Jabir No. 11 Ragunan, Jakarta Selatan Telp. & Fax : +6221 7812311 Email : knrp.pusat@yahoo.com www.knrp.or.id / www.knrp.org

PSDR KNRP Pusat

Gigih Ginanjar, S.kom