BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Definisi Omfalitis didefinisikan sebagai infeksi umbilikus, khususnya tali pusat, pada bayi baru lahir. Hal ini terutama mempengaruhi neonatus, di antaranya kombinasi dari tunggul tali pusat dan penurunan kekebalan yang ditemukan saat infeksi. Hal ini jarang dilaporkan di luar masa neonatus. Variasi pada keadaan kongenital merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi pada tali pusat. Omfalitis dapat menyebar ke vena porta dan menyebabkan berbagai macam komplikasi akut yang memerlukan intervensi medis serta bedah. Meskipun kondisi ini jarang terjadi di negara maju, maka tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan di Afrika dan bagian lain di dunia, dimana perawatan kesehatan kurang tersedia. Infeksi tali pusat memberikan kontribusi yang signifikan terhadap infeksi bayi baru lahir dan kematian neonatus di Afrika, terutama bagi bayi yang dilahirkan di rumah tanpa bidan yang terampil dan berada pada kondisi yang tidak higienis.

Gambar 1. Proses lepasnya tali pusat

Tali pusat biasanya puput satu minggu setelah lahir dan luka sembuh dalam 15 hari. Sebelum luka sembuh merupakan jalan masuk untuk kuman dan infeksi yang dapat menyebabkan sepsis. Pengenalan secara dini infeksi tali pusat sangat penting untuk mencegah sepsis. 1.2 Epidemiologi Omfalitis jarang terjadi di negara maju, dengan angka kejadian 0.2 0.7 %. Untuk kejadian di negara berkembang, terjadi antara 2 7 dalam setiap 100 kelahiran hidup. Namun, kejadian ini bahkan lebih tinggi di masyarakat dengan aplikasi praktek di rumah yang tidak steril. Rumah sakit berbasis penelitian memperkirakan bahwa 2 54 bayi per 1000 kelahiran akan mengembangkan kejadian omfalitis. 1.3 Faktor Risiko Faktor risiko yang dapat menyebabkan omfalitis yakni: Penanganan tali pusat yang tidak pantas (misalnya aplikasi budaya seperti pemberian oli mesin, kotoran sapi, bedak bubuk, atau minyak sawit pada tali pusat). Infeksi sekunder: o Ketuban pecah dini o Ibu dengan infeksi o Proses kelahiran yang tidak steril o Prematuritas Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipogamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit. Kerentanan neonatus terhadap infeksi dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain kulit dan selaput lendir yang tipis dan mudah rusak, kemampuan fagositosis dan leukosit immunitas masih rendah. o Bayi berat lahir rendah Merupakan faktor resiko terjadinya infeksi. o Ibu tidak mandi (mencuci perineum dengan air dan sabun) atau mencukur sebelum proses kelahiran

Faktor risiko lain: o Neonatus dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah atau imunodefisiensi atau yang dirawat di rumah sakit dan mengalami prosedur invasif. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap Streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi. o Sindrom kekurangan leukocyte adhesion (LAD) dan mobilitas neutrofil.

1.4 Etiologi Organisme yang dapat menyebabkan omfalitis yaitu: Bakteri aerob: o Staphylococcus aureus (penyebab tersering) Staphylococcus aereus ada dimana-mana dan didapat pada masa awal kehidupan hampir semua bayi, saat lahir, atau selama masa perawatan. Biasanya Staphylococcus aereus sering dijumpai pada kulit, saluran pernafasan, dan saluran cerna terkolonisasi. Untuk pencegahan terjadinya infeksi tali pusat sebaiknya tali pusat tetap dijaga kebersihannya, upayakan tali pusat agar tetap kering dan bersih, pada saat memandikan di minggu pertama sebaiknya jangan merendam menyebabkan tali pusat. o Streptokokus grup A o Escherichia coli o Klebsiella o Proteus Bakteri anaerob (penyebab sepertiga kasus omfalitis): o Bacteroides fragilis bayi langsung ke dalam air mandinya karena akan

basahnya tali pusat

dan memperlambat proses pengeringan

o Peptostreptococcus o Clostridium perfringens

1.5 Patofisiologi Tali pusat menyajikan substrat yang unik untuk kolonisasi bakteri, tanpa penghalang normal pertahanan kulit, dan mengalami iskemia dan degradasi sehingga tali pusat mengering dan lepas. Biasanya, daerah tali pusat menjadi tempat kolonisasi bakteri patogen intrapartum atau segera setelah kelahiran. Bakteri memiliki potensi untuk menyerang tali pusat, yang menyebabkan terjadinya omfalitis. Spektrum bakteriologis dalam omfalitis sedang mengalami perubahan, dimana terjadi perubahan dalam perawatan tali pusat, penggunaan antibiotik, resistensi bakteri, dan praktekpraktek lokal lainnya.

1.6 Klasifikasi Klasifikasi infeksi tali pusat: a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas Jika tali pusat bengkak, mengeluarkan nanah, atau berbau busuk, dan di sekitar tali pusat berwarna kemerahan dan pembengkakan terbatas pada daerah kurang dari 1 cm di sekitar pangkal tali pusat local atau terbatas. b. Infeksi tali pusat berat atau meluas Jika kemerahan atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm atau kulit di sekitar tali pusat bayi mengeras dan memerah serta bayi mengalami pembengkakan perut, disebut sebagai infeksi tali pusat berat atau meluas.

Gambar 2. Infeksi Tali Pusat Berat

1.7 Gejala Klinik Gejala klinik yang dapat ditemukan pada omfalitis yaitu: Gejala lokal: o Discharge yang purulen dan berbau busuk dari umbilicus atau tali pusat. o Eritema, edema, dan nyeri tekan di daerah periumbilikal Gejala sistemik: o Takikardi (denyut jantung lebih dari 180 kali per menit) o Hipotensi dan capillary refill menurun o Takipneu (nafas lebih dari 60 kali per menit) o Tanda-tanda gagal nafas atau apneu o Distensi abdomen dengan penurunan bising usus. o Keterlibatan sistem saraf pusat: Iritabilitas Letargi Penurunan refleks menghisap Hipotonus atau hipertonus

1.8 Diagnosis Banding Diagnosis banding omfalitis antara lain:

Granuloma umbilikus (granuloma yang dapat dilihat pada umbilikus) Patent vitello-intestinal duct Patent urachus (pembukaan fistel dengan discharge urin) Necrotizing enterocolitis (distensi abdomen, muntah, BAB berdarah) Sepsis general Jarang, anomaly appendiculo-omphalic

1.9 Diagnosis Usap mikrobiologi dari umbilikus harus dikirim untuk kultur aerob dan anaerob. Kultur darah harus disertakan pada saat yang tepat. Pada pemeriksaan laboratorium darah, dapat ditemukan neutrofilia (kadang-kadang neutropenia). Diagnostik dapat ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang berupa: Rontgen abdomen sangat diperlukan jika dicurigai terjadi necrotizing enterokolitis. Dapat dijumpai gas di intraperitoneal dimana terjadi peritonitis (disebabkan oleh bakteri penghasil gas). Multiple fluid levels dapat mengarah ke obstruksi adhesi tapi dapat pula dijumpai pada ileus. USG abdomen berguna untuk memberikan gambaran mengenai dinding abdomen jika dicurigai terjadi kista. Sangat berguna untuk mendiagnosis abses intraperitoneal, abses retroperitoneal, dan abses hepar. USG Doppler dilakukan jika dicurigai terjadi thrombosis vena portal. Fistulogram diindikasikan jika terjadi fistula ke umbilikus. MRI atau CT-scan dapat digunakan untuk menilai fistula kongenital.

1.10 Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada omfalitis yaitu: a. Farmakologi Antibiotik: ampiclox, cloxacillin, flucloxacillin, methicillin yang dikombinasi dengan gentamycin. Untuk bakteri anaerob, dapat diberikan antibiotik berupa metronidazole. Terapi diberikan selama 10-14 hari.

Untuk omfalitis sederhana yang tidak terjadi komplikasi, dapat diberikan terapi antibiotik jangka pendek selama 7 hari.

b. Nonfarmakologi Penatalaksanaan omfalitis berdasarkan klasifikasi: a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas Cara penanganannya : Biasakan untuk selalu mencuci tangan sebelum memegang atau

membersihkan tali pusat, untuk mencegah berpindahnya kuman dari tangan. Bersihkan tali pusat menggunakan larutan antiseptik (misalnya klorheksidin atau iodium povidon 2,5%) dengan kain kassa yang bersih. Olesi tali pusat pada daerah sekitarnya dengan larutan antiseptik

(misalnya gentian violet 0,5% atau iodium povidon 2,5%) delapan kali sehari sampai tidak ada nanah lagi pada tali pusat. Anjurkan Ibu melakukan ini kapan saja bila memungkinkan. Jika kemerahan atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm, obati seperti infeksi tali pusat berat atau meluas. b. Infeksi tali pusat berat atau meluas Cara penanganannya : Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan sensivitasi. Dapat diberikan pemberian antibiotik sesuai indikasi seperti Kloksasilin oral selama lima hari jika terdapat pustule / lepuh kulit dan selaput lendir. Cari tanda-tanda sepsis. Lakukan perawatan umum seperti dijelaskan untuk infeksi tali pusat lokal atau terbatas.

1.11 Komplikasi Patofisiologi komplikasi omfalitis erat kaitannya dengan anatomi umbilikus. Infeksi dapat menyebar sepanjang arteri umbilikalis, vena umbilikalis, sistem limfatik dinding abdomen, dan dengan penyebaran langsung ke daerah perbatasan.

Gambar 3. Patofisiologi komplikasi dari omfalitis

Komplikasi yang dapat terjadi pada omfalitis berupa : Necrotizing fasciitis Necrotizing fasciitis adalah salah satu komplikasi serius yang paling sering dilaporkan dari omfalitis, 1.8 12 terjadi dalam 26% dari pasien. Telah tercatat terjadi pada 13.5% neonatus dengan omfalitis. Kondisi ini dimulai dengan selulitis periumbilikalis, yang, tanpa pengobatan, dengan cepat menjadi nekrosis kulit dan jaringan subkutan, dan dalam beberapa kasus, mionekrosis. Skrotum adalah yang paling sering terpengaruh oleh necrotizing fasciitis, tetapi dinding perut juga mungkin terlibat. Jika diobati dini, selulitis periumbilikalis dapat dikontrol dengan menggunakan antibiotik parenteal spectrum luas. Rezim antibiotik harus selalu menyertakan sebuah antianaerob seperti metronodazole. Necrotizing fasciitis harus ditangani dengan debridement yang cepat, menghapus semua jaringan yang mati, diikuti dengan perawatan luka harian. Jika bayi terlalu sakit untuk anastesi umu, debridement dapat dilakukan dengan menggunakan parasetamol parenteral atau perrektal untuk analgesia. Luka yang dihasilkan nantinya akan memerlukan penutupan sekunder (atau pencangkokan kulit jika cacat besar). Namun,

luka skrotum dapat sembuh dengan baik tanpa penutupan sekunder atau pencangkokan kulit.

Gambar 4. Necrotising fasciitis awal yang dimulai dari umbilikus

Evisceration Evisceration intestinal merupakan komplikasi serius yang sering dilaporkan. Yang biasanya mengalami eviscerasi adalah usus halus, tetapi usus besar mungkin terlibat. Secara jarang, presentasi klinik dapat timbul lama, dan dapat menjadi gangren. Eviserasi intestinal ini harus ditutupi oleh kain kasa lembab yang bersih, dan ditempatkan dalam kantong usus (atau dapat juga pada kantong plastic transparan). Perawatan dilakukan untuk memastikan bahwa usus tidak terpelintir. Di bawah anastesi umum, usus dibersihkan dan dikembalikan ke rongga peritoneal dan umbilikus diperbaiki. Jika terdapat gangrene peritonitis atau usus, sebuah laparotomi perlu dilakukan untuk mengeringkan dan membersihkan setiap abses rongga peritoneal.

Gambar 5. Evisceral intestinal

Peritonitis Peritonitis dapat terjadi dengan atau tanpa abses intraperitoneal. Jika tidak terdapat abses, infeksi bisa diterapi dengan penggunaan antibiotik intravena spectrum luas, dan operasi biasanya tidak diperlukan. Jika abses intraperitoneal dikonfirmasi oleh USG, atau jika tidak ada fasilitas untuk USG, maka laparotomi diperlukan. Abses apapun dikeringkan dan rongga peritoneal dibersihkan.

Abses Abses dapat terjadi di berbagai tempat, namun sering intraabdominal. Abses intraperitoneal dilakukan drainase dengan laparotomi. Abses retroperitoneal dilakukan drainase dengan pendekatan ekstraperitoneal, tetapi jika terletak anterior di

retroperitoneal tersebut, pendekatan intraperitoneal mungkin diperlukan. Abses hati harus benar-benar diketahui lokasinya dengan ultrasonografi atau CTscan. Abses disedot oleh jarum dengan lubang yang lebar di bawah bimbingan pencitraan, dan rongga abses tersebut diairi dengan normal saline. Hal ini dapat diulangi sekali lagi jika masih terdapat abses. Dalam kasus-kasus sulit, atau kekambuhan setelah aspirasi jarum, drainase terbuka mungkin diperlukan. Jika abses multiple, antibiotik parenteral saja mungkin cukup, dan aspirasi / drainase disediakan

untuk kasus yang persisten. Abses dapat terletak di dinding perut anterior atau di lokasi dangkal lainnya. Keadaan ini akan membutuhkan drainase.

Komplikasi lanjut yang dapat terjadi yakni: Thrombosis vena porta Portal vein thrombosis (PVT) adalah komplikasi dengan konsekuensi serius. Meskipun komplikasi awal, konsekuensi utama dihasilkan dalam jangka panjang. Dalam satu laporan dari 200 pasien yang menjalani portosystemic shunt untuk hipertensi portal karena PVT, 15% dari PVT diduga merupakan hasil dari omphalitis neonatal. Trombosis dapat menghasilkan carvernoma, yang dapat menyebabkan obstruksi empedu. Sebuah shunt portosystemic mungkin diperlukan jika hipertensi portal meningkat. Hernia umbilikalis Hernia umbilikalis adalah masalah umum pada anak-anak di Afrika, dan beberapa adalah hasil dari melemahnya sikatriks umbilikus dari omfalitis neonatus. Adhesi peritoneal Adhesi peritoneal adalah hasil dari subklinis sebelumnya. Adhesi dapat menyebabkan obstruksi usus, yang biasanya tidak bisa menerima tindakan nonoperatif. Laparotomi dan lisis / eksisi adhesi biasanya diperlukan. Setiap segmen usus iskemik perlu direseksi.

1.12 Prognosis Omfalitis uncomplicated yang diterapi dengan baik biasanya sembuh tanpa morbiditas serius. Namun, jika lambat diketahui dan pengobatan tertunda, angka kematian bisa tinggi mencapai 7 15%. Morbiditas dan mortalitas yang serius dapat terjadi akibat komplikasi seperti necrotizing fasciitis, peritonitis, dan eviserasi. Thrombosis vena portal dapat berakibat fatal. Kematian dapat mencapai 38 87 % mengikuti necrotizing fasciitis dan mionekrosis. Selain itu, faktor-faktor risiko tertentu seperti prematuritas, kecil masa kehamilan, jenis kelamin (laki-laki), dan proses kelahiran yang sepsis, terkait dengan prognosis yang buruk.

1.13 Pencegahan Insiden omfalitis rendah di negara-negara kaya sumber daya dan untuk mereka yang lahir di rumah sakit. Di negara-negara berkembang, dan terutama setelah melahirkan di rumah, bagaimanapun, kejadian cukup tinggi dan dipertimbangkan profilaksis untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang mungkin dapat terjadi. Akses persalinan yang tepat membantu mengurangi kejadian omfalitis. Kewaspadaan juga penting untuk mengidentifikasi komplikasi utama dan merujuk pasien awal untuk cepat dilakukan intervensi. Dalam pengaturan rumah sakit di Afrika, alkohol dan gentian violet biasanya digunakan untuk perawatan tali pusat. Di negara lain, digunakan betadine, bacitracin dan silver sulfadiazine direkomendasikan. Saat ini, sudah tidak digunakan pencucian tali pusat dengan bahan medis, tetapi hanya menggunakan perawatan kering tali pusat sampai tali pusat tersebut kering dan lepas dengan sendirinya. Merawat tali pusat dengan prinsip bersih dan kering. Jadi, saat memandikan bayi, tali pusat juga digosok dengan air dan sabun, lalu dikeringkan dengan handuk bersih terutama daerah tali pusat yang masih berwarna putih di bagian pangkalnya (tali pusat yang bermuara ke perut bayi). Bagian pangkal ini bisa dibersihkan dengan cotton budpovidone yodine) dan biarkan terbuka sehingga cepat mengering, atau dibungkus dengan kasa kering yang steril. Proses kelahiran yang steril, yang dipelopori oleh United Nations Population Fund (UNFPA), telah ditemukan untuk mengurangi infeksi tali pusat. Bayi dari ibu yang tidak menggunakan prosedur tersebut, 13 kali lebih mungkin untuk terjadi infeksi tali pusat dibandingkan bayi dari ibu yang menggunakan prosedur tersebut. Laporan yang sama juga tercatat bahwa bayi dari ibu yang tidak mandi sebelum persalinan adalah 3.9 kali lebih mungkin untuk terjadi infeksi tali pusat dibandingkan bayi dari ibu yang dimandikan sebelum persalinan. Hindari kontak langsung tali pusat dengan air kencing bayi karena air kencing tersebut adalah salah satu penyebab timbulnya infeksi pada tali pusat bayi. Menggunakan popok sekali pakai sebaiknya di bawah pusar.

BAB II ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur : by. D : 2 hari No. MR Tanggal Masuk Alamat : 354405 : 30/08/2013 : Koto Baru

Jenis kelamin : laki-laki

II. ANAMNESIS Alloanamnesis : diberikan oleh ibu kandung Seorang pasien neonates laki-laki umur 2 hari dirawat di perinatologi IKA RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 30 Agustus 2013 dengan: Keluhan Utama : Tali pusat coklat kehijauan Riwayat penyakit sekarang: Tali pusat kehijauan sejak satu hari yang lalu. Pangkal tali pusat kemerahan dan berbau Neonates BBL cukup 2900 gram PBL 46 cm, lahir spontan A/S : 7 8, tidak langsung menangis Ibu dengan ketuban pecah dini 12 jam, sisa ketuban jernih Demam tidak ada Bayi Menyusu kuat BAK ada, BAB ada Riwayat ibu keputihan saat hamil tidak ada Riwayat ibu nyeri BAK saat hamil tidak ada Riwayat Kehamilan: G1P0A0 dengan presentasi letak kepala Pemeriksaan Antenatal: ke bidan setiap bulan HPHT : 01/12/2012 TP: 08/09/2012 Kebiasaan Ibu Saat hamil Makanan: kualitas dan kuantitas cukup, kebiasaan merokok, dan mengkonsumsi obatobatan tidak ada

Penyakit dan Komplikasi Selama Hamil : tidak ada Pemeriksaan Waktu Hamil TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,7 C Hb : 10,8 gr/dL Leukosit : 9500 / mm3 Riwayat Persalinan : Persalinan di RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi, di tolong bidan, lahir spontan. Cuku bulan. Waktu persalinan sisa ketuban jernih. Keadaan bayi saat lahir Lahir tanggal 28 Agustus 2013, sponta, kelahiran tunggal, nilai APGAR 7 8. Tidak langsung menangis III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis KU : tampak aktif BB : 2900 gram PB : 46 cm HR : 140x/ manit RR : 44x/menit Suhu : 36.4 C Sianosis : tidak ada Ikterik : tidak ada Kepala : bentuk: normal, tidak cekung Ubun-ubun besar : 1.5 x 1.5 Ubun-ubun kecil : 0.5 x 0.5 Jejas persalinan tidak ada Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Telinga: tidak ada kelainan Hidung: nafas cuping hidung tidak ada Mulut : Sianosis sirkum oral tidak ada Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorak : normochest, retraksi (-) Paru : bronkovesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada Jantung : irama teratur, bising tidak ada Abdomen :

Distensi tidak ada Hepar teraba , lien tidak teraba Turgor baik Bising usus (+) normal Umbilikus Kulit Anus : tampak tali pusat tidak segar, hijau kecoklatan, pangkal hiperemis : tidak ikterik, teraba hangat : ada

Tulang-tulang: tidak ada kelainan Genitalia : desensus tetstis isap : (+) pegang : (+) panjang lengan : 17 cm panjang kaki : 21 cm kepala simpisis: 27 cm

Reflek neonatal: Moro : (+) Rooting : (+) Ukuran: Lingkar kepala : 36 cm Lingkar dada : 34 cm Lingkar perut : 35 cm Simpisis- kaki : 19 cm Laboratorium : Hb Leukosit Dif. Count Diagnosa Kerja Omphalitis Pemeriksaan Penunjang

: 16.2 mg/dL : 9120/ mm3 : 0/8/9/45.5/30/13

Laboratorium : Hb : 16.2 mg/dL Leukosit : 9120/ mm3 Dif. Count : 0/8/9/45.5/30/13 Diagnosa Omphalitis Therapy Farmakologi: Ampicilin 2 x 150 mg iv

Gentamicin 2 x 15 mg iv Non farmakologi: Edukasi merawat tali pusat ASI OD