DEMAM DAN RUAM PADA ANAK

Dominicus Husada, Ismoedijanto

PENDAHULUAN Demam dan ruam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya demam dan ruam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum diagnosis penyakit yang harus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen bakteri), dan vaskulitides (termasuk hipersensitifitas). Kesalahan diagnosis penderita dengan demam dan ruam dapat berakibat besar bagi pasien, kontak, maupun masyarakat. eningokoksemia yang salah didiagnosis sebagai campak dapat berakibat kematian akibat keterlambatan pengobatan. !asien demam skarlatina yang salah didiagnosis sebagai rubella seharusnya dapat dicegah supaya tidak mengalami komplikasi otitis media. "lemen yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakup anamnesis yang detil, observasi sistemik pada penderita anak yang menun#ukkan tanda-tanda toksisitas, dan pemeriksaan fisik menyeluruh. $etapapapun sempurnanya, sering kali anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu u#i laboratorium dapat menun#ukkan peran yang penting. Kulit merupakan salah satu kunci a%al untuk mengenali penyakit dengan demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisma. !ara penyebab infeksi tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. &esi yang muncul pada umumnya akan men#adi petanda penting penegakan diagnosis. Sejarah "pidemi campak dan cacar telah ter#adi se#ak kekaisaran 'oma%i dan (hina pada a%al abad masehi. Demam skarlatina dikenali sebagai penyakit tersendiri se#ak abad )*. (acar air dan rubella baru diidentifikasi di abad ke-)+ dan ),. !ada penulisan di a%al abad ke--., penyakit eksantema makulopapular diberi nomor berdasarkan urutan kemunculan pertama kalinya. Demam skarlatina dan campak adalah penyakit yang tera%al di kelompok ini. /abel berikut menggambarkan urutan penyakit berdasarkan nomor historis. Tabel 1. Nomenklatur Eksantema Infeksi Klasik
DISEASES 0irst Second /hird 0ourth 0ifth Si1th IN E!TI"US A#ENTS 'ubeola or measles Streptococcal scarlet fever 'ubella or 2erman measles 0ilatov-Dukes disease "rythema infectiosum ( parvovirus $), ) 3uman herpes virus 4 ( roseola )

Sumber 5 &au AS, 6ba A, &ehman D. 7nfectious diseases. Dalam5 'udolph A , Kamei 'K, 8verby K9, editor. 'udolph:s fundamentals of pediatrics. "disi ketiga. c-2ra% 3ill. ;e% <ork, -..-= >*,-+4. (herry 9D. (utaneous manifestations of systemic infections. Dalam5 0eigin ', (herry 9D, editor. /e1tbook of pediatric infectious diseases. ?olume ). "disi ketiga. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, ),,-= *AA-+-.

PAT"#ENESIS (ara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. !atogenesis manifestasi kulit dari penyakit sistemik dapat dibagi men#adi > kategori. !ertama, penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit. /emuan klinis di kulit pada kelompok ini dapat merupakan efek langsung penyebab infeksi di epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau dapat #uga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi kulit. (acar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit dimana mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulit tanpa campur tangan faktor imunologis pe#amu. !ada penyakit campak, rubella, dan gonokoksemia, faktor %aktu, gambaran histologis, dan tingkat kesulitan mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya kombinasi - faktor yaitu efek langsung dan respon imunologis. Kedua, patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi. 7nfeksi ter#adi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. /iga contoh penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal, staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik. Kategori ketiga adalah patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar imunologis. <ang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis eritema multiforme eksudativum (sindroma Stevens-9ohnsons) dan eritema nodosum. !ada sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang menyebar sulit diidentifikasi. 'amundo menambahkan mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan vaskuler yang menghasilkan lesi di kulit. $erbagai mekanisme tersebut mungkin sa#a ter#adi secara berurutan. Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran dan progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut belum banyak diungkap. !ara ahli mengetahui bah%a perbedaan ketebalan kulit, kondisi vaskuler, dera#at proliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting pada penyakit he%an dengan manifestasi kulit. !ada manusia faktor-faktor tersebut pasti #uga berperan penting dan dipengaruhi oleh mikroorganisma penyebab. #E$ALA DAN TANDA KLINIK !embahasan ge#ala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang. Dalam tulisan ini uraian akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. 3aruslah dipahami bah%a tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama dari aspek ge#ala klinik semata-mata. "tiologi infeksi terbanyak yang dapat menimbulkan demam dan ruam pada anak adalah virus. Infeksi Virus ?irus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi sistemik disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit yang diinduksi virus. Se#umlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di dalam keratinosit. "rupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut eksantema virus (viral e1anthem). 9ika mukosa terlibat, istilah yang digunakan adalah enantema virus. 7nsiden eksantema virus tidak diketahui namun untuk herpes simpleks sa#a, insiden per tahun dapat mencapai A,) per )... anak terinfeksi. "nteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema. 'eaksi kulit nonspesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak menun#ukkan distribusi klasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan ataupun kompleks ge#ala yang menyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan menun#ukkan eksantema yang klasik, seperti morbili, rubella, atau eritema infeksiosum. !enyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakan tidak dapat dipastikan pada akhir per#alanan penyakitnya. !enderita infeksi virus mungkin menun#ukkan ge#ala penyerta seperti demam, nyeri kepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan sebagainya. !embedaan terhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini diperburuk dengan peresepan

antimikroba. 2e#ala penyerta, %aktu munculnya erupsi, dan ri%ayat pemakaian obat sangat membantu menegakkan diagnosis. &esi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula atau papula eritematus yang BblanchableC, yang tersebar difus di tubuh dan ekstremitas. !resentasi yang lebih #arang meliputi bentuk vesikular, pustular, urtikarial, maupun skarlatiniformis. !urpura #arang ditemukan. Secara umum dapat dikatakan bah%a kebanyakan eksantema virus pada musim panas disebabkan oleh kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkan oleh virus saluran pernapasan. "ritema infeksiosum disebabkan oleh parvovirus $),. Adenovirus tipe ), -, >, D, *, dan *a telah diisolasi dari anak-anak dan rema#a dengan eksantema. 0ukumi dan ka%an-ka%an menemukan ruam muncul pada sekitar -E dari infeksi adenovirus. 3ope-Simpson dan 3iggins menemukan angka yang lebih tinggi, +E. "nam spesies virus herpes manusia mempunyai manifestasi kulit dengan dera#at klinik yang berbeda-beda. 3ampir semua cacar air berhubungan dengan eksantema. Di lain pihak, infeksi ( ? #arang ditandai dengan eksantema. 7nfeksi virus "pstein-$arr menun#ukkan eksantema antara >-)..E, tergantung dari paparan terhadap ampisilin. Kurang dari ).E infeksi primer dengan herpes simpleks berhubungan dengan manifestasi kulit. "ritema multiforme sering muncul pada infeksi herpes simpleks yang rekuren. 33?-4 dan * merupakan penyebab roseola infantum. "nterovirus de%asa ini merupakan penyebab terbanyak penyakit eksantematus. Di lain pihak, po1virus #arang menimbulkan eksantema. anifestasi klinik enterovirus bervariasi. !ada infeksi (o1sackie A)4 dan echovirus , ruam mungkin didapatkan pada A.E penderita. 3anya sekitar )AE penderita echovirus D yang memiliki eksantema. Angka untuk echovirus 4 #auh lebih rendah lagi. 3ope-Simpson dan 3iggins menemukan eksantema pada hanya sekitar AE penderita infeksi rhinovirus. /abel berikut memuat daftar eksantema yang disebabkan oleh enterovirus. Tabel %. Eksantema &an' Disebabkan ole( Entero)irus
PEN*E+A+ (o1sackie group A)-A-D (o1sackie group $)-$4 "chovirus )->D "nterovirus 4+-*(o1sackie A)4, AA, A). (o1sackie group A 8ther enterovirus Aseptic meningitis PEN*AKIT

3and-foot-mouth disease 3erpangina

Sumber5 ancini A9. Skin infections and e1anthems. Dalam5 'udolph (D, 'udolph A , 3ostetter pediatrics. "disi kedua puluh satu. c-2ra% 3ill. ;e% <ork, -..-= )-)*->).

K, &ister 2, Siegel ;9, editor. 'udolph:s

Dari famili /ogaviridae, rubella adalah yang terpenting. $eberapa alphavirus #uga dapat menimbulkan eksantema. Setiap virus mempunyai kekhususan %ilayah geografis. 3al serupa #uga ter#adi pada flavivirus, termasuk dengue. "ksantema biasanya bukan tanda infeksi influenFa, sekalipun penelitian menemukan angka )-+E. Dari famili !aramy1oviridae, campak adalah yang terpenting. "ksantema #uga sering ditemukan pada infeksi parainfluenFa tipe )-> dan 'S?, terutama pada bayi muda. 7nfeksi virus mumps #arang menimbulkan ruam eksantematus. 3epatitis $ adalah penyebab utama Sindroma 2ianotti-(rosti pada anak. "ksantema #uga bisa ditemukan pada infeksi virus &assa, arburg, dan G tentu sa#a- 37?-). /abel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan demam dan ruam pada anak.

Tabel ,a. Eksantema -a.a Infeksi /irus &an' Umum menurut Lembo 011
PEN*AKIT easles PEN*E +A+ ?irus campak UMUR $ayi, rema#a MU SIM Dingin, semi TRANS MISI Droplet pernapas an INKU +ASI ).-)PR"DR"MAL Demam tinggi, batuk, pilek, kon#ungtivitis, -D hari #AM+ARAN DAN STRUKTUR RUAM akulopapular (konfluen), mulai dari %a#ah, menyebar ke tubuh= >-4 hari= men#adi coklat= deskuamasi halus= toksik, tampak tidak nyaman, fotofobia= ruam mungkin tidak muncul pada infeksi 37? Diskrit, nonkonfluen, makula dan papula ber%arna merah muda, dimulai dari %a#ah dan menyebar ke ba%ah= )-> hari akula diskrit pada tubuh dan leher= ruam mendadak timbul lalu menghilang= .,A-hari= beberapa pasien tanpa ruam ENAN TEMA Koplik:s spot pada mukosa bukal sebelum ruam K"MPLIKASI Ke#ang demam, otitis, pneumonia, ensefalitis, laringotrakeitis, trombositopenia= SS!" yang tertunda PRE/ENSI 6mum5 vaksin campak )--)A bulan, dan ulangan pada )tahun= !aparan5 vaksin campak #ika dalam *- #am5 globulin serum #ika dalam 4 hari (lalu menunggu A-4 bulan untuk vaksinasi) 6mum vaksin rubella )--)A bulan dan ulangan pada )tahun= !aparan5 kemungkinan globulin serum /idak ada K"MENTAR &aporan kesehatan masyarakat= laporan epidemi= menular > hari sebelum muncul ge#ala sampai D hari setelah ruam

'ubella (2erman measles, minor measles)

?irus rubella

$ayi, de%asa muda

Dingin, semi

Droplet pernapas an

)D--)

alaise, demam tidak tinggi, pembesaran kelen#ar leher, belakang telinga, dan oksipital= .-D hari 'e%el, demam tinggi, >-D hari, pembesaran kelen#ar servikal dan oksipital

$erbagai makula eritematus pada palatum molle $erbagai makula eritematus pada palatum molle

Artritis, trombositopenia, ensefalopati, embriopati fetal

'oseola (e1anthema subitum)

33? 4 dan *

$ayi (4 bulan-tahun)

Semu a

/idak diketahui = saliva atau karier tanpa ge#ala

A-)A (H)

0ifth disease (erythema infectiosum)

!arvoviru s $),

!repuber tal, guru sekolah

Dingin, semi

Droplet pernapas an= transfuse darah= plasenta

A-)A

;yeri kepala, malaise, mialgia, sering demam

"ritema lokal pada pipi (slapped cheek)= eritema merah muda pada tubuh dan ekstremitas= mungkin gatal= ruam mungkin tertunda masa prodromal hingga >-* hari= berlangsung --D hari= dapat berulang --> minggu kemudian

/idak ada

Ke#ang demam tunggal atau beerulang= sindroma hemofagositik= ensefalopati= penyebaran pada pasien imunokomproma is Artritis, krisis aplastik pada pasien anemia hemolitik kronik, hidrops anemia pada fetus, vaskulitis, granulomatosis @egener

&aporan kesehatan masyarakat= laporan epidemi, menular - hari pra ge#ala dan A* hari pasca ruam /idak ada epidemi

7solasi pasien dengan krisis aplastik namun tidak pasien normal dengan fifth disease

&aporan epidemi= sekali ruam muncul, host normal tidak menular= pasien dengan krisis aplastik sering tidak menun#ukkan ruam

Tabel ,b. Eksantema -a.a Infeksi /irus &an' Umum menurut Lembo 0%1
PEN*AKIT (hickenpo1 (varicella) PEN*E +A+ ?irus varicellaFoster UMUR )-)D tahun MU SIM Akhir musim gugur, dingin, a%al semi TRANS MISI Droplet pernapas an INKU +ASI )---) PR"DR"MAL Demam #AM+ARAN DAN STRUKTUR RUAM !apula pruritik, vesikel dengan berbagai dera#at= --D tumbuh, kemudian men#adi krusta= tersebar pada tubuh dan kemudian %a#ah dan ekstremitas= *-). hari= terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (Foster, shingles) ENAN TEMA ukosa mulut, lidah K"MPLIKASI 7nfeksi kulit stafilokokus atau streptokokus, artritis, serebelar ata1ia, ensefalitis, trombositopenia, sindroma 'eye (dengan aspirin), miokarditis, nefritis, hepatitis, pneumonia, embriopati fetal, diseminasi pada pasien imunokomproma is eningitis aseptik, hepatitis, miokarditis, pleurodinia, paralisis5 biasanya pada pasien yang lebih muda PRE/ENSI ?I72 untuk pasien imunokompromais yang terpapar, %anita hamil yang suseptibel, neonatus preterm, dan bayi yang ibunya mengalami varicella A hari sebelum sampai - hari sesudah lahir= imunisasi aktif mungkin dengan vaksin hidup dilemahkan K"MENTAR Asiklovir pada pasien imunokompromai s dan mungkin pasien normal (kontroversial)= menular )-- hari sebelum ruam dan A hari setelah ruam (biasanya tidak lagi menular ketika semua lesi men#adi krusta dan tidak ada lesi baru muncul) 'uam mungkin muncul dengan demam atau setelah deferfesen= ruam mungkin muncul pada JA.E penyakit virus= epidemi mungkin ter#adi, menular hingga - minggu

"nteroviruse s

(o1sacki evirus, "(38vir us, dan lain-lain

$ayi, young children

!anas, gugur

0ekaloral

D-4

$ervariasi= re%el, demam, nyeri tenggorok, mialgia, nyeri kepala

/angan-kaki-mulut5 vesikel di lokasi tersebut= <ang lain5 tidak spesifik, biasanya halus, nonkonfluen, ruam makular atau makulopapular, #arang petekie, urtikaria, atau vesikel= berlangsung >-* hari

<a

/idak ada

Sumber5 &embo ' . 0ever and rash. Dalam5 Kliegman ' , 2reenbaum &A, &ye !S, editor. !ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. "disi kedua. "lsevier Saunders. !hiladelphia, -..D= ,,*-).)A.

Tabel ,2. Eksantema -a.a Infeksi /irus &an' Umum menurut Lembo 0,1
PEN*AKIT ononucleos is PEN*E +A+ ?irus "pstein$arr UMUR Anakanak, rema#a MU SIM Semu a TRANS MISI Kontak dekat= saliva, transfusi darah INKU +ASI -+-D, PR"DR"MAL Demam, adenopati, edema palpebra, nyeri tenggorok, hepatosplenome gali, malaise, limfositosis #AM+ARAN DAN STRUKTUR RUAM akulopapular atau morbiliformis pada tubuh dan ekstremitas, mungkin konfluen= sering dipicu pemberian ampisilin atau alopurinol= ruam pada )A-A.E berbetuk drug-induced= berlangsung --* hari !apula, papulovesikel, diskrit atau konfluen= %a#ah, lengan, ekstremitas, sering pada tubuh #uga= D-). hari ENAN TEMA +er)ariasi K"MPLIKASI Anemia, trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis= #arang5 sindroma hemofagositik, sindroma limfoproliferatif PRE/ENSI /idak ada K"MENTAR ( ? dan toksoplasmosis #uga menghasilkan penyakit seperti mononukleosis= hasil tes monospot dan heterofil negatif

Sindroma 2ianotti(rosti (popular acrodermatiti s of childhood)

?irus hepatitis ;$, "pstein$arr, dan lain-lain

)-4 tahun

Semu a

$ervarias i= fekal, seksual, produk darah (hepatitis $)

/ak diketa hui= A)+. hari (hepati tis $)

$iasanya tidak ada, kecuali pada penyakit virus spesifik= artritis-artralgia untuk hepatitis $

+er)ariasi

Seperti penyakit spesifiknya

3epatitis $5 3$72 dan vaksin

Sumber5 &embo ' . 0ever and rash. Dalam5 Kliegman ' , 2reenbaum &A, &ye !S, editor. !ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. "disi kedua. "lsevier Saunders. !hiladelphia, -..D= ,,*-).)A.

Infeksi Bakteri "kspresi klinis infeksi bakteri yang mempunyai manifestasi kulit sangat bervariasi.7nfeksi stafilokokus phage grup 77 pada bayi muda akan ditandai ruam sedangkan pada de%asa #arang menimbulkan penyakit. 7nfeksi S. pneumoniae #arang ditandai eksantema. 7nfeksi N. meningitidis hampir selalu ditandai dengan eksantema. Sekalipun #umlah kasus tidak sebanyak eksantema virus, penyakit demam dan ruam yang disebabkan oleh bakteri memegang peran penting mengingat kemungkinan dera#at beratnya penyakit serta tersedianya terapi definitif. Deskripsi beberapa infeksi bakteri yang menimbulkan demam dan ruam pada anak dipaparkan pada beberapa tabel berikut ini. Infeksi Jamur dan Protozoa !rosentase terbesar penyebab utama penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam pada anak adalah infeksi virus dan bakteri. ikroorganisma lain yang mampu menimbulkan demam dan ruam adalah infeksi #amur, protoFoa, cacing, klamidia, rickettsia, dan mycoplasma, Deskripsi infeksi #amur dan protoFoa terurai dalam beberapa tabel yang melengkapi uraian ini.

Tabel 3a. Eksantema -a.a Infeksi +akteri &an' Umum menurut Lembo 011
PEN*A KIT Scarlet fever PEN*E +A+ 2roup A streptoco ccus UMUR 6sia seko lah MUSIM usim gugur, dingin, semi TRANS MISI Kontak langsung, droplet INKU +ASI )-D PR" DR"MAL ;yeri tenggoro kan, nyeri kepala, nyeri perut, pembesa ran kelen#ar leher, demam, .-hari, onset akut #AM+ARAN DAN STRUKTUR RASH "ritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan tampilan goose flesh= aksentuasi eritema pada lipatan fleksural (garis pastia)= kepucatan sekeliling mulut, selama --* hari, bisa mengalami eksfoliasi 8nset mendadak, eritroderma yang tender menu#u bulla flaksid yang difus= pengelupasan sekitar mulut dan hidung yang nyata, eksfoliasi difus (tanda ;ikolsky), demam, kon#ungtivitis, hidung berair "ritroderma difus menyerupai sunburn= hipotensikemungkinan ortostatik, diare, tmesis, kebingungan= deskuamasi pada tahap akhir ENAN TEMA !etekiae di palatum, lidah stra%berry K"MPLI KASI Abses peritonsilar, demam reuma, glomerulon efritis PRE/ENSI (egah demam reuma dengan penisilin dalam ). hari onset faringitis= obati dengan penisilin K"MENTAR 'uam yang sama pada Arcanobacterium haemolyticum pada rema#a= streptococcus gup A dapat #uga memproduksi syok toksik atau sindroma syok bakteriemik yang sebenarnya, sebagai tambahan selulitis, limfangitis, atau erisipelas= S aureus bisa memproduksi ruam skarlatiniform

Scalded skin syndrome

S aureus producing e1foliative to1in

;eona tus dan bayi

Semua

Kolonisasi, kontak

/ak diketahui

/idak ada

/idak umum

Syok

8bati dengan nafsilin iv atau vankomisin #ika 'SA

/o1ic shock syndrome

S aureus producing to1ic shock syndrome to1ins

$iasa nya rema#a putri

Semua

Kolonisasi, kontak

$ervaria si, umum nya )-A

yalgia, mendahului croup virus atau pneumonia #ika bifasik= mungkin sekunder setelah infeksi luka

Kon#ungti vitis

Syok, disfungsi multi organ, S7'S

;afsilin iv atau vankomisin #ika resisten, klindamisin plus cairan iv, dopamine, kemungkinan 7?72, steroid= cegah dengan pergantian tampon berulang

Tabel 3b. Eksantema -a.a Infeksi +akteri &an' Umum menurut Lembo 0%1
PEN*A KIT eningoco ccemia PEN*E +A+ N meningitidis UMUR Semu a ( JA thn) MUSIM Dingin, semi, mengikut i epidemi influenFa TRANS MISI Kontak dekat yang lama INKU +ASI A-)A PR" DR"MAL Demam, malaise, mialgia, )). hari #AM+ARAN DAN STRUKTUR RASH "ritematus, nonkonfluen, papul diskrit (a%al)= petekie, purpura, ekimosis pada tubuh, ekstremitas, telapak tangan dan kaki akulopapular a%al, kemudian petekie atau purpura (#arang)= pada ekstremitas, telapak tangan dan kaki, tubuh !ada lokasi gigitan primer, eskar, papulovesikel sekunder pada dera#at yang sama sepan#ang masa sakit= vesikel lebih sedikit daripada cacar air (A->.)= pada tubuh dan ekstremitas proksimal ENAN TEMA !etekie K"MPLI KASI Syok, meningitis, perikarditis, artritis, endoptalmiti s, gangren, D7( PRE/ENSI Kontak5 rifampisin= 6mum5 vaksin, obati dengan ceftriakson, cefotaksim, penisilin (#ika sensitif) &epaskan ticks sesegera mungkin= gunakan repelen tick= obati dengan doksisiklin 8bati dengan doksisiklin K"MENTAR N gonorrhoeae, pneumococcus, H influenzae type b, streptococcus grup A dapat memproduksi manifestasi klinik serupa Ehrlichia chaffeensis dan rickettsiae lainnya dapat memproduksi penyakit yang serupa dengan atau tanpa ruam Sering dibingungkan dengan cacar air= mungkin lebih banyak dari yang diduga, terutama pada daerah kota yang padat dengan perumahan yang buruk

'ocky ountain spotted fever

R rickettsii

Semu a (KA thn) &aki K !erem puan

!anas

Karier ticks

>-)-

Demam, mialgia, nyeri kepala, malaise, tampak sakit, --D hari Demam, menggigil, nyeri kepala, malaise, D* hari

!etekie bervariasi

Syok, miokarditis, ensefalitis, pneumonia

'ickettsial po1

R akari

Semu a

Semua

ite penghisap darah

*-)D

/idak diketahui

$iasanya tidak ada

Sumber5 &embo ' . 0ever and rash. Dalam5 Kliegman ' , 2reenbaum &A, &ye !S, editor. !ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. "disi kedua. "lsevier Saunders. !hiladelphia, -..D= ,,*-).)A.

Tabel 4. Infeksi $amur .en'an Manifestasi Kulit

A#EN Dermatophytic fungi PEN*AKIT /inea capitis, tinea cruris, tinea pedis, tinea circinata (ongenital cutaneous candidiasis (hronic mucocutaneous candidiasis AcLuired candidiasis 7nfeksi oportunistik berat Systemic candidiasis 7nfeksi pernapasan primer Histoplasma capsulatum 3istoplasmosis "ritema nodosum, eritema multiforme, eritematus, makulopapular 7nfeksi pernapasan primer 7nfeksi pernapasan primer "ritema nodosum, erupsi bentuk akne A%alnya ruam makulopapular eritematus. Kemudian men#adi eritema multiforme dan eritema nodosum &esi nodular yang kemudian mengalami ulserasi &esi nodular yang kemudian mengalami ulserasi. "ritema nodosum. 'uam makulopapular, general &esi nodular eritematus 2eneral 7nfeksi congenital !enyakit imunodefisiensi KARAKTER KLINIK LESI &esi makulopapular, terlokalisir, kecoklatan yang kemudian men#adi scaly= eritema nodosum &esi vesicular diskrit &esi eksudatif, eritematus, konfluen &esi kemerahan konfluen 2eneral 2eneral, termasuk skalp !aling sering pada daerah popok EKSANTEMA DISTRI+USI

Candida al icans

Cr!ptococcus neoformans Coccidioides immitis

(ryptococcosis (occidioidomycosis

Sporotrichum schenckii "lastom!ces dermatidis

Sporotrichosis $lastomycosis

7nokulasi kutan 7nfeksi pernapasan primer

$iasanya tangan, lengan, dan paha

Sumber5 (herry 9D. (utaneous manifestations of systemic infections. Dalam5 0eigin ', (herry 9D, editor. /e1tbook of pediatric infectious diseases. ?olume ). "disi ketiga. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, ),,-= *AA-+-.

10

Tabel 5a. Manifestasi Kulit -a.a Infeksi Proto6oa .an !a2in' 011
A#EN !lasmodium spp. #o$oplasma gondii alaria AcLuired to1oplasmosis (ongenital to1oplasmosis %iardia lam lia Entamoe a histol!tica &eishmania tropica &eishmania raziliensis and me$icana #r!panosoma gam iense #r!panosoma cruzi #richomonas 'aginalis (scaris lum ricoides Entero ius 'ermicularis Necator americanus #richinella spiralis 2iardiasis Amebiasis 8riental sore American cutaneous leishmaniasis African trypanosomiasis American trypanosomiasis= (hagas disease ?ulvovaginalis 'ound%orm infestation !in%orm infestation 3ook%orm disease /richinosis PEN*AKIT MANI ESTASI KULIT Kadang urtikaria umum pada infeksi kronis Kadang ruam makulopapular, eritematus, umum 'uam petekial umum 9arang urtikaria 9arang urtikaria &esi nodular merah yang mengalami ulserasi, berlangsung --> bulan &esi papular eritematus yang mengalami vesikulasi dan ulserasi &esi nodular merah pada lokasi gigitan, diikuti rash pruritik, luas, seperti eritema multiforme &esi nodular pada sisi gigitan. 'uam makulopapular luas, rekuren, eritematus. 9arang urtikaria, eritema multiforme "ritema nodosum 9arang urtikaria !apula dan papulovesikel pada permukaan terpapar (kaki). 6rtikaria luas Sering urtikaria. 'uam makulopapular umum bisa timbul. !etekie sering muncul

Sumber5 (herry 9D. (utaneous manifestations of systemic infections. Dalam5 0eigin ', (herry 9D, editor. /e1tbook of pediatric infectious diseases. ?olume ). "disi ketiga. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, ),,-= *AA-+-.

11

Tabel 5b. Manifestasi Kulit -a.a Infeksi Proto6oa .an !a2in' 0%1
A#EN Strong!loides stercoralis (nc!lostoma raziliense Schistosoma haemato ium, mansoni and japonicum #richo ilharzia acellata, ph!sellae, and stagnicolae )uchereria ancrofti *nchocerca 'ol'ulus Echinococcus granulosus and multilocularis PEN*AKIT Strongyloidiasis= creeping eruption (cutaneous larva migrans) (reeping eruptions (cutaneous larva migrans) Schistosomiasis S%immers:s itch= collector:s itch 0ilariasis 8nchocerciasis "chinococcosis MANI ESTASI KULIT &esi makulopapular eritematus pada kaki. (reeping eruption. (reeping eruption "rupsi papular pruritik di tempat paparan= urtikaria general= lesi granulomatus A%alnya eritema dan urtikaria, diikuti papula dan vesikulasi= pruritik "ritema terlokalisir= urtikaria= eritema nodosum 'uam scaly, papular, kronik 6rtikaria berulang

Sumber5 (herry 9D. (utaneous manifestations of systemic infections. Dalam5 0eigin ', (herry 9D, editor. /e1tbook of pediatric infectious diseases. ?olume ). "disi ketiga. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, ),,-= *AA-+-.

12

PENE#AKAN DIA#N"SIS Sering diagnosis pasti demam dan ruam pada anak sulit ditegakkan. $anyak tenaga kesehatan hanya menyebutkan campak dan atau cacar air sebagai diagnosis final tanpa melakukan evaluasi lebih lan#ut. !enegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting, termasuk penyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam akut mempunyai gambaran umum yang serupa yang ter#adi pada banyak penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya, penegakan diagnosis sering dapat dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakit semata-mata (misalnya dengan pengenalan visual eksantema yang timbul) atau dengan menggunakan tes laboratorium yang minimal (misalnya ruam yang konsisten dengan demam skarlatina diikuti tes aglutinasi lateks untuk streptokokus grup A yang positif). Sekalipun demikian, spektrum penyakit infeksi begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkan kebanyakan sangat tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Dalam hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium. !enelitian dengan serangkaian tes spesifik (kultur streptokokus, serologi untuk rubella, campak, hepatitis A dan $, "pstein-$arr, parvo, dan +. pneumoniae) dapat menemukan diagnosis dari 4AE kasus dengan lesi eksantematus menyeluruh yang tidak dapat dipastikan hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sa#a. Keputusan klinik #elas berada di tangan para klinisi untuk sekedar menunggu dan mengamati per#alanan sakit, melakukan serangkaian pemeriksaan ketika pasien dinyatakan berada dalam resiko morbiditas yang signifikan (namun pengobatan tersedia), ataupun Glebih tinggi dari itu- melakukan upaya diagnosis dan penatalaksanaan segera untuk kasus yang nampak toksik, ditandai perubahan status mental, tanda vital yang tidak stabil, atau menun#ukkan komponen petekial dan purpurik. !endekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa pemeriksaan tambahan sesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi, kultur darah, tenggorok, dan analisa cairan spinal. Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan ruam pada anak. !ertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci yang harus didahulukan. !aparan terhadap penyebab infeksi, ri%ayat penyakit sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan ri%ayat sosial sering memberikan petun#uk diagnosis yang berharga. $erhati-hatilah bah%a dalam anamnesis dapat muncul petun#uk yang menipu ke arah diagnosis yang keliru. !emeriksaan setelah anamnesis, yang dilakukan dengan teliti, akan membuka keadaan pasien lebih mendetail dan menampilkan dianosis banding yang lebih ob#ektif. Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur hidup. Dengan demikian, #ika dalam anamnesis ditemukan ri%ayat menderita penyakit tersebut sebelumnya, kemungkinan terulangnya penyakit yang sama dapat disingkirkan. ;amun hal ini tentu bergantung pada daya ingat orang tua serta ketepatan diagnosis di masa lalu. Pemeriksaan Fisik !emeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilan#utkan pada status tiap organ secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama. enurut 2arg dan ka%an-ka%an (-..+) ada > hal penting menyangkut ruam yang harus bisa ditentukan yaitu 5 %arna, konsistensi dan Bfeel of lesionC, serta komponen anatomi dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi) /abel di halaman berikut memuat rincian pemeriksaan fisik yang penting untuk diker#akan Pemeriksaan Penunjang $eberapa #enis pemeriksaan penun#ang yang dapat diker#akan untuk menegakkan diagnosis #uga tercantum dalam tabel.

13

Tabel 7. Pemeriksaan isik Pen.erita .en'an Demam .an Ruam

N" ) /anda vital PEMERIKSAAN KETERAN#AN Suhu, terutama tingginya demam ;adi 'espirasi /ekanan darah Sadar /ampak sakit - akut /ampak sakit G kronis /ampak toksik

Keadaan umum

> D A 4 * +

!embesaran kelen#ar dan lokasi &esi kon#ungtiva, mukosa, dan genital !embesaran hepar dan lien Artritis ;uchal rigidity atau disfungsi neurologis 2ambaran ruam /ipe 5

akular !apular akulopapular !etekiae atau purpura "ritroderma difus 5 !enekanan pada fle1ural crease Deskuamasi dengan stroking (;ikolsky sign) "ritroderma terlokalisir 5 "1pansile ;yeri 6rtikaria ?esikula, pustula, bulla ;odul 6lcer annular = iris= arciform= linear= bulat= umbilicated Fosteriform= linear= tersebar= terisolasi= berkelompok area terpapar = sentripetal atau sentrifugal umum atau terlokalisir simetris atau asimetris daerah fleksor, ekstensor, sela #ari, telapak tangan dan kaki, dermatomal, area terekspose, dsb ukosa buccal !alatum 0aring dan tonsil 8kular Kardiak !ulmonary 2astrointestinal usculoskeletal 'eticuloendothelial ;eurologis

Diskrit atau uniform Deskuamasi Konfigurasi atau lesi individual 5 Susunan lesi 5 !ola distribusi dan lokasi 5 &okasi 5 , ). "nantema yang berhubungan /emuan lain yang berhubungan ( terisolir maupun dalam klaster )

))

!emeriksaan fisik umum lainnya

Sumber5 2arg A, &evin ;A, $ernhard 9D. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam5 @ollf K, 2oldsmith &A, KatF S7, 2ilchrest $A, !aller AS, &effell D9, editor. 0itFpatrick:s dermatology in general medicine. "disi ketu#uh. c-2ra% 3ill edical. ;e% <ork, -..+= ->-D.. &embo ' . 0ever and rash. Dalam5 Kliegman ' , 2reenbaum &A, &ye !S, editor. !ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. "disi kedua. "lsevier Saunders. !hiladelphia, -..D= ,,*-).)A. Sanders (?. Approach to the diagnosis of the patient %ith fever and rash. Dalam5 Sanders (?, ;esbitt &/, editor. /he skin and infection. @illiams M @ilkins. $altimore, ),,A= -,4->.D.

14

Tabel 8. +ebera-a Pemeriksaan Penun9an' untuk Demam .an Ruam

TES 6mum 5 darah lengkap, urinalisis, kimia klinik Aspirat lesi kulit 5 pengecatan 2ram dan kultur /idak spesifik Sangat membantu pada lesi pustular atau petekial. !ositif hingga A.E pada kasus meningococcemia akut 7nfeksi #amur, penyakit granulomatous, vaskulitis 7munofluoresen 5 'ocky ountain spotted fever (' S0), S&" Semua kasus bakteremia dan sebagian fungemia 7nfeksi virus 7nfeksi gonokokal yang menyebar 7nfeksi streptokokal dan rickettsial, infeksi spiroketal ( sifilis, leptospirosis, &yme ), mikoplasma, infeksi #amur ( kriptokokosis, koksidioidomikosis ), infeksi virus ( hepatitis $, "pstein-$arr, ( ?, campak, adenovirus ), trichinosis, S&" 7nfeksi virus herpes ( multinucleated giant cell ) APLIKASI

$iopsi

Kultur dari sumber lain 5 Darah 3apus tenggorok N rektum /enggorok, rektum, uretra, cervi1, sendi /es serologis

!engecatan @right atau 2iemsa dari cairan vesikular

Sumber5 Sanders (?. Approach to the diagnosis of the patient %ith fever and rash. Dalam5 Sanders (?, ;esbitt &/, editor. /he skin and infection. @illiams M @ilkins. $altimore, ),,A= -,4->.D ( odified from Stein 93, ed. 7nternal medicine. D th ed. St. &ouis= osby, ),,D= )+AD) 2arg A, &evin ;A, $ernhard 9D. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam5 @ollf K, 2oldsmith &A, KatF S7, 2ilchrest $A, !aller AS, &effell D9, editor. 0itFpatrick:s dermatology in general medicine. "disi ketu#uh. c-2ra% 3ill edical. ;e% <ork, -..+= ->-D..

AL#"RITMA DIA#N"SIS $eberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan penatalaksanaan anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan beberapa pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa. $eberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan. Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan penun#ang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis. Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan.

15

Adapted from 5 !rince A. 7nfectious diseases. 7n5 $ehrman '", Kliegman ' (eds). ;elson "ssentials of !ediatrics, >rd ed. !hiladelphia. @$ Saunders ),,+5 >)*

!etechial or purpuric rash

($( %ith differential and platelet count (onsider 5 (oagulation studies $lood culture (S0 cytology and culture

?iruses 5 "nterovirus (ongenital rubella ( ? Atypical measles 37? 3emorrhagic fever virus 3emorrhagic varicella $acteria 5 Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae) "ndocarditis ,seudomonas aeruginosa 'ickettsia 'ocky ountain spotted fever "ndemic typhus "hrlichiosis 8thers 5 3enoch-Schonlein purpura ?asculitis /hrombocytopenia

E/ER AND RASH

3istory and physical e1amination Appearance of the rash

acular or maculopapular rash

?iruses 5 'oseola ( 33?-4 ) "pstein-$arr virus Adenovirus easles 'ubella 0ifth disease (parvovirus) "nterovirus 3epatitis $ virus (papular acrodermatitis) 37? Dengue virus $acteria 5 +!coplasma pneumoniae 2roup A Streptococcus (scarlet fever) (rcano acterium hemol!ticus Secondary syphilis &eptospirosis ,seudomonas eningococcal infection (early) Salmonella &yme disease &isteria monoc!togenes 'ickettsia 5 "arly 'ocky ountain spotted fever /yphus "hrlichiosis 8thers 5 Ka%asaki disease Coccidioides immitis

Diffuse erythroderma

$acteria 5 Scarlet fever (2roup A streptococcus) /o1ic shock syndrome (Staph!lococcus aureus) Staphylococcal scarlet fever Staphylococcal scalded skin 0ungi ((andida albicans)

8ther rashes

#ambar 1a. Al'oritma untuk Demam .an Ruam menurut Pomeran6 .kk 011
Sumber5 !omeranF A9, $usey S&, Sabnis S, $ehrman '", Kliegman ' . !ediatric decision-making strategies to accompany ;elson te1tbook of pediatrics. "disi keenam belas. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, -..-= --D-,.

16

Adapted from 5 !rince A. 7nfectious diseases. 7n5 $ehrman '", Kliegman ' (eds). ;elson "ssentials of !ediatrics, >rd ed. !hiladelphia. @$ Saunders ),,+5 >)*

6rticarial rash

?iruses 5 "pstein-$arr virus 3epatitis $ virus 37? "nteroviruses $acteria 5 +!coplasma pneumoniae 2roup A streptococcus Shigella eningococcus -ersinia 8thers 5 !arasites 7nsect bites Drug reaction

?esicular, bullous, pustular rash

(onsider 5 2ram stain and culture of the lesion /Fanck preparation !(' testing

E/ER AND RASH 02ontinue.1

?iruses 5 3erpes simple1 ?aricella Foster (o1sackie virus A and $ "(38 (enteric cytopathogenic human orphan) virus $acteria 5 Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo 2roup A streptococcus impetigo 8thers 5 /o1ic epidermal necrolysis "rythema multiforme (Stevens-9ohnson syndrome) 'ickettsial po1

"rythema nodosum

(onsider 5 Streptococcal culture or antigen detection tests 3epatitis $ serology !!D (tuberculous skin test) (hest O-ray

?iruses 5 "pstein-$arr virus 3epatitis $ $acteria 5 2roup A streptococci /uberculosis -ersinia (at-scratch disease 0ungi 5 (occidiomycosis 3istoplasmosis 8thers 5 Sarcoidosis 7nflammatory bo%el disease Systemic lupus erythematosus $ehcet disease

"cthyma gangrenosum "rythema chronicum migrans Distinctive rashes ;ecrotic eschar "rysipelas rashes Koplik spots "rythema marginatum

,seudomonas aeruginosa &yme disease Aspergillosis, mucormycosis 2roup A streptococcus easles 'heumatic fever

#ambar 1b. Al'oritma untuk Demam .an Ruam menurut Pomeran6 .kk 0%1
Sumber5 !omeranF A9, $usey S&, Sabnis S, $ehrman '", Kliegman ' . !ediatric decision-making strategies to accompany ;elson te1tbook of pediatrics. "disi keenam belas. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, -..-= --D-,.

17

TERAPI enurut &embo (-..D), pengobatan anak dengan demam dan ruam meliputi petun#uk antisipatif dan intervensi spesifik. !etun#uk antisipatif sudah cukup pada pasien yang dapat diidentifikasi dengan #elas, penyakitnya akut, dapat sembuh sendiri, dan berupa infeksi yang noninvasif. 8rang tua perlu diberi tahu mengenai lamanya sakit, perubahan klinis yang diharapkan, potensi komplikasi, dan cara pengenalannya, serta kapan %aktu untuk kontrol kembali ke tenaga kesehatan. Surveilans aktif untuk mencari komplikasi dapat dilakukan apabila pengasuh pasien diperkirakan tidak terlalu mampu mera%at dengan baik atau bila pasien menun#ukkan dera#at toksisitas yang lebih tinggi dari yang diperkirakan sebelumnya. 7ntervensi terapeutik bisa suportif, empirik, maupun definitif. /erapi suportif cukup bagi semua pasien terutama yang saat datang menun#ukkan kekacauan homeostasis fisiologis. 7ntervensi ini bertu#uan mencegah dan mengganti kehilangan cairan, memelihara oksigenasi, ventilasi dan perfusi yang adekuat, dan mendukung metabolisme melalui stabilitas kadar gula dalam darah. 6ntuk sebagian besar pasien pemeliharaan atau penggantian cairan dapat dicapai dengan rute enteral. !enggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati terutama dalam hal pemilihan #enis obat. Sindrom 'eye pernah dilaporkan pada anak dengan eksantema virus yang mengkonsumsi aspirin. 6ntuk penderita dengan demam dan ruam yang disebabkan oleh kelainan inflamasi sistemik (9'A, S&"), ;SA7D memegang peran penting untuk mengendalikan demam dan mengatur aktivitas penyakitnya. /erapi empiris diberikan apabila diagnosis penyakit yang bisa diobati tersebut se#alan dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas namun konfirmasi untuk diagnosis sangat terbatas, baik karena tes yang lebih spesifik untuk penyakit itu masih tertunda maupun memang tidak tersedia tes khusus untuk kelainan tersebut. Antibiotika dapat diberikan pada pasien dengan infeksi kulit lokal seperti selulitis atau eritema kronikum migrans, untuk pasien dengan ruam petekial dan atau purpurik yang diperkirakan mempunyai infeksi invasif atau terhadap pasien yang nampak toksik atau menun#ukkan ketidakstabilan kardiovaskular. Antibiotika yang tepat, agresif, dan segera diberikan, dibantu pengobatan suportif, akan men#adi penyelamat pada infeksi bakteri invasif serta staphylococcal e1foliative to1in syndrome pada bayi muda. Antibiotika mungkin #uga berguna pada syok toksik stafilokokal, terutama untuk mengobati infeksi lokalnya dan mencegah kekambuhan. !ilihan empiris untuk antibiotika ditentukan oleh usia pasien, dan adanya fokus infeksi seperti meningitis. $ayi muda (kurang dari - bulan) sering terinfeksi streptokokus grup $, batang enterik gram negatif, dan Gyang lebih #arang- &isteria monoc!togenes dan bakteria berkapsul seperti S. pneumonia, H. influenzae tipe b, N. meningitidis dan N. gonorrhoeae. 3erpes simpleks menyeluruh dan meningoensefalitis herpes perlu dipertimbangkan pada bayi kurang dari ) bulan yang mengalami ruam vesikuler serta bukti laboratoris D7( atau dengan pleiositosis carian spinal steril. $ayi yang lebih tua, anak, dan rema#a lebih sering terkena patogen berkapsul dan genus salmonella. $agi neonatus kombinasi ampisilin dan aminoglikosida, atau yang lebih sering dipakai, sefalosporin generasi ketiga, nampaknya merupakan terapi empiris yang memadai. !emberian asiklovir parenteral perlu dipertimbangkan #ika herpes simpleks merupakan salah satu kemungkinan. $agi pasien yang lebih tua in#eksi parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga sudah memadai. Di daerah yang mengalami peningkatan resistensi S. pneumoniae terhadap penisilin, penambahan vankomisin merupakan alternatif yang baik. !asien dengan penegakan diagnosis melalu pengenalan pola, penemuan kasus, agregasi sindromik, biopsi atau per eksklusionum mungkin bisa menerima intervensi definitif #ika tersedia. 7ntervensi definitif tidak selalu menyembuhkan. 8leh karena itu diperlukan peresepan antibiotika, obat antiinflamasi, atau imunosupresan. 7nfeksi streptokokus grup A dan kelainan yang berkaitan dengannya sepeti demam reuma akut sebaiknya diobati dengan penisilin. /erapi standar untuk faringitis yang berhubungan dengan demam skarlatina atau demam reumatik akut adalah penisilin oral atau benFatin penisilin intramuskular. 7nfeksi herpes simpleks atau virus varicella-Foster bisa diterapi dengan asiklovir

18

oral atau intravena. Keuntungan asiklovir untuk herpes simpleks dan varicella-Foster pada pe#amu yang imunokompeten belum sepenuhnya #elas. $agi pasien yang mengalami demam persisten lebih dari D+ #am ().E kasus) atau rekrudesen, pengulangan 7?72 direkomendasikan. Alternatif lain adalah menggunakan metilprednisolon >. mgNkgNhari selama )-> hari. !asien yang memerlukan pengulangan terapi cenderung mempunyai keterlibatan #antung yang lebih besar yang mencakup efusi perikardial, disfungsi ventrikel, dan ektasia arteri koroner. Sekalipun demikian hasil pengobatan relatif serupa dengan yang tanpa pengulangan. +A!AAN LAN$UT Anonimous. !endekatan diagnostik penyakit eksantema akut. Dalam5 Soedarmo S!S, 2arna 3, 3adinegoro S'S, Satari 37, editor. $uku a#ar infeksi M pediatri tropis. "disi kedua. 7katan Dokter Anak 7ndonesia. 9akarta, -..-= )..-+. $elaFarian &, &orenFo ", !ace ;(, S%eeney S , @iss K . "1anthematous viral diseases. Dalam5 @ollf K, 2oldsmith &A, KatF S7, 2ilchrest $A, !aller AS, &effell D9, editor. 0itFpatrick:s dermatology in general medicine. "disi ketu#uh. c-2ra% 3ill edical. ;e% <ork, -..+= +A)-*-. (herry 9D. (utaneous manifestations of systemic infections. Dalam5 0eigin ', (herry 9D, editor. /e1tbook of pediatric infectious diseases. ?olume ). "disi ketiga. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, ),,-= *AA-+-. Davies "2, "lliman DA(, 3art (A, ;icoll A, 'udd !/. anual of childhood infections. "disi kedua. @$ Saunders. &ondon, -..)= >)-A. "l-'adhi AS, (aroll 9, Klein ;, et al. 0ever in common infectious diseases. Dalam5 "l'adhi AS, (aroll 9, Klein ;, editor. (linical manual of fever in children. Springer-?erlag. $erlin, -..,= ))*--). "l-'adhi AS, (aroll 9, Klein ;. Differential dignosis of febrile diseases. Dalam5 "l-'adhi AS, (aroll 9, Klein ;, editor. (linical manual of fever in children. Springer-?erlag. $erlin, -..,= -*,-+.. 0isher '2, $oyce /2. offet:s pediatric infectious diseases. A problem oriented approach. "disi keempat. &ippincott @illiams M @ilkins. !hiladelphia, -..A= >*D-D)-. 2arg A, &evin ;A, $ernhard 9D. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam5 @ollf K, 2oldsmith &A, KatF S7, 2ilchrest $A, !aller AS, &effell D9, editor. 0itFpatrick:s dermatology in general medicine. "disi ketu#uh. c-2ra% 3ill edical. ;e% <ork, -..+= ->-D.. 7nnis $&. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Dalam5 !orterfield 9S, editor. "1otic viral infections. (hapman M 3all edical. &ondon, ),,A= ).>-D4. Krugman S. Diagnosis of acute e1anthematous diseases. Dalam5 2ershon AA, 3oteF !9, KatF S&, editor. Krugman:s infectious diseases of children. "disi kesebelas. osby. !hiladelphia, -..D= ,-A->-. &au AS, 6ba A, &ehman D. 7nfectious diseases. Dalam5 'udolph A , Kamei 'K, 8verby K9, editor. 'udolph:s fundamentals of pediatrics. "disi ketiga. c-2ra% 3ill. ;e% <ork, -..-= >*,-+4. &ee "&. (ommon viral infections. Dalam5 'obinson 9, &ee "&, editor. !ediatric problems in tropical countries. !2 !ublishing. Singapore, ),,)5 )4)-*D. &embo ' . 0ever and rash. Dalam5 Kliegman ' , 2reenbaum &A, &ye !S, editor. !ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. "disi kedua. "lsevier Saunders. !hiladelphia, -..D= ,,*-).)A. &im ?K", &ee "&. 0ever and infection5 principles and practice. Dalam5 'obinson 9, &ee "&, editor. !ediatric problems in tropical countries. !2 !ublishing. Singapore, ),,)5 )A)-4.. &ong SS. ucocutaneous symptom comple1es. Dalam5 &ong SS, !ickering &K, !rober (2, editor. !rinciples M practice of pediatric infectious diseases. "disi ketiga. (hurchill &ivingstone. !hiladelphia, -..+= ))+-->. aldonado <. easles. Dalam5 $ehrman '", Kliegman ' , 9enson 3$, editor. ;elson te1tbook of pediatrics. "disi keenam belas. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, -...= ,D4-A).

19

ancini A9. Skin infections and e1anthems. Dalam5 'udolph (D, 'udolph A , 3ostetter K, &ister 2, Siegel ;9, editor. 'udolph:s pediatrics. "disi kedua puluh satu. c-2ra% 3ill. ;e% <ork, -..-= )-)*->). c(ance K&, 3uether S". !athophysiology, the biologic basis for disease in adults and children. "disi kedua. osby-<ear $ook, 7nc. St &ouis, ),,D= )A4*-*. inford A, Arumugam '. 7llustrated signs in clinical pediatrics. (hurchill &ivingstone. ;e% <ork, ),,+= ,*-)>D. !engsaa K. ?iral e1anthems in children. 6npublished. ahidol 6niversity. $angkok, -..*. !omeranF A9, $usey S&, Sabnis S, $ehrman '", Kliegman ' . !ediatric decisionmaking strategies to accompany ;elson te1tbook of pediatrics. "disi keenam belas. @$ Saunders (ompany. !hiladelphia, -..-= --D-,. 'amundo $. 0ever and rash. Dalam5 2race (, editor. edical management of infectious diseases. arcel Decker 7nc. ;e% <ork, -..>= )-,-A.. Sanders (?. Approach to the diagnosis of the patient %ith fever and rash. Dalam5 Sanders (?, ;esbitt &/, editor. /he skin and infection. @illiams M @ilkins. $altimore, ),,A= -,4>.D. /aylor S, 'affles A. Diagnosis in color5 pediatrics. osby-@olfe. &ondon, ),,*= >.*->+. @eston @&, &ane A/, orelli 92. (olor te1tbook of pediatric dermatology. "disi ketiga. osby. St. &ouis, -..-= ,-)D, +,-))+. @olinsky 9S, c(arthy . 'ubella. Dalam5 !orterfield 9S, editor. "1otic viral infections. (hapman M 3all edical. &ondon, ),,A= ),-D4.

20