Hipertiroid Hipertiroid adalah keadaan dimana hormon tiroid yang diproduksi di tubuh berelebihan atau dengan kata lain

bahwa aktivitas kelenjar tiroid berlebihan. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidsme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperkatif. Epidemiologi Angka kejadian hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% - 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun. Prevalensi hipertiroid pada perempuan adalah 0.5-2% dari seluruh populasi wanita dan 10 kali lebih banyak daripada laki-laki. Usia rata-rata yang terdiagnosis hipertiroid adalah pada usia 48 tahun.

Etiologi Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: 1. Graves disease. Graves disease atau goiter toksik diffuse adalah penyebab paling sering dari hipertiroid. Graves disease adalah kelainan autoimun dimana sistem imun dalam tubuh membentuk suatu antibodi yang disebut thyroid stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang dapat merangsang reseptor TSH sehingga meningkatkan pembentukan dan pelepasan T3 dan T4. Namun, berbeda dengan TSH, TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan bailk negatif oleh hormon tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung. Kelainan ini ditandai eksoptalmus, akibat reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular yang memiliki reseptor yang sama dengan TSH. 2. Inflamasi dari kelenjar tiroid atau tiroiditis Tiroiditis tidak menyebabkan peningkatan produksi hormon oleh kelenjar tiroid, namun menyebabkan kebocoran penyimpanan hormon tiroid sehingga

bocor dan keluar dari kelenjar yang meradang dan meningkatkan kadar hormon tiroid di dalam darah. 3. Masukan iodine yang berlebih Kelenjar tiroid menggunakan iodine untuk menghasilkan hormon tiroid, jadi jumlah iodine yang dikonsumsi akan mempengaruhi jumlah hormon tiroid yang dihasilkan. Ada beberapa obat ada yang mengandung iodine dalam jumlah relatif banyak, antara lain amiodarone yang digunakan sebagai terapi penyakit jantung, suplemen yang mengandung ruput laut, dan beberapa jenis sirup obat batuk. 4. Pengobatan dengan hormon tiroid sintetik Pada penanganan pasien hipotiroid yang memakai hormon tiroid terlalu banyak dapat menyebabkan terjadinya hipertiroiod. Pada pemakaian tiroid sintetik maka dibutuhkan monitoring kadar tiroid paling tidak sekali dalam satu tahun. Beberapa obat juga dapat bereaksi dengan tiroid sintetik sehingga kadar tiroid dalam darah meningkat. 5. Struma Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. Adanya struma atau pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Pada struma dapat terjadi hipertiroid, hipotirooid, dan eutiroid. 6. Hipertiroidisme sekunder Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH. Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bisa menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tiroid

akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang.

Patofisiologi Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit) yang mengelilingi folikel kelenjar tiroid. Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasannya selanjutnya dirangsang oleh tirolibelin (TRH) dari hipotalamus. Stres dan esterogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid, somastotatin, dan dopamine akan menghambatnya. Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.

Penegakkan Diagnosis

Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasuskasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormon Sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat10. Bila tak dapat menentukan TSHs, dapat dengan indeks WAYNE/NEW CASTLE + BMR dan NTN13. Indeks Wayne Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Berat Sesak saat kerja Berdebar Kelelahan Suka udara panas Suka udara dingin Keringat berlebihan Gugup Nafsu makan naik Nafsu makan turun Berat badan naik Berat badan turun

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nilai +1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 +3

No 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanda Tyroid teraba Bising tyroid Exoptalmus Kelopak mata tertinggal gerak bola mata Hiperkinetik Tremor jari Tangan panas Tangan basah

Ada +3 +2 +2 +1 +4 +1 +2 +1

Tidak Ada -3 -2 -2 -2 -1
4

10

Fibrilasi atrial Nadi teratur < 80x per menit 80 90x per menit > 90x per menit

+4 +3

-3 -

Hipertiroid jika indeks > 20 NEW CASTLE INDEX Item Age of onset (year) Grade 15-24 25-34 35-44 45-54 >55 Present Absent Present Absent Present absent Present absent Present Absent Present Absent Present Absent Present Absent Present Absent Present Absent > 90/min 80-90 > min < 80/min Score 0 +4 +8 +12 +16 -5 0 -3 0 -3 0 +5 0 +3 0 +18 0 +9 0 +2 0 +4 0 +7 0 +16 +8 0

Psychological precipitant Frequent cheking Severe anticipatory anxiety Increased appetite Goiter Thyroid bruit Exophthalmos Lid retraction Hyperkinesis Fine finger tremor Pulse rate

Hipertiroid +40 - +80

Pemeriksaan Penunjang: - Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3 atau fT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) - Sidik Tiroid/thyroid scan : terutama membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa - EKG - Foto torak Penatalaksanaan Tujuan terapi hipertiroidisme adalah mengurangi sekresi kelenjar tiroid. Sasaran terapi dengan menekan produksi hormon tiroid atau merusak jaringan kelenjar (dengan yodium radioaktif atau pengangkatan kelenjar). Adapun penatalaksanaan terapi hipertiroidisme meliputi terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan: 1. Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen. 2. Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur. 3. Olah raga secara teratur. 4. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

Penatalaksanaan

hipertiroidisme

secara

farmakologi

menggunakan

kelompok: obat antitiroid, penghambat transport iodida (-adrenergikantagonis), dan bahan yang mengandung iodida yang menekan fungsi kelenjar tiroid. a. Obat antitiroid. Digunakan dengan indikasi : 1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif. 3) Persiapan tiroidektomi 4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia. 5) Pasien dengan krisis tiroid. Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme. Table 2. Obat antitiroid yang sering digunakan Obat Karbimazol Metilmazol Propiltiourasil Dosis awal (mg/hari) 30-60 30-60 300-600 Pemeliharaan (mg/hari) 5-20 5-20 50-200

Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obatobatan ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan6. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis. Kelompok Obat Obat Anti Tiroid Propiltiourasil (PTU) Metilmazol (MMI) Karbimazol (CMZ MMI) Antagonis adrenergic- Efeknya Menghambat sintesis hormone tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat Indikasi Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

konversi T4 T3 B-adrenergic-antagonis Propanolol Metoprolol Atenolol Nadolo Bahan mengandung Iodine Kalium iodida Solusi Lugol Natrium Ipodat Asam Iopanoat Menghambat keluarnya T4 dan T3. Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal Obat lainnya Kalium perklorat Litium karbonat Glukokortikoids Menghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormone. Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologis Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid. Persiapan tiroidektomi. Pada krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin. Mengurangi dampak hormone tiroid pada jaringan Obat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200mg/hari atau lebih lagi. b. Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada: 1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.

2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi. 3) Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid. 4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid. 5) Adenoma toksis, goiter multinodular toksik. Digunakan Y131 dengan dosis 5-12mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam3 bulan, namun 1/3 pasien menjadi hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis. c. Operasi Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah: 1) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar. 2) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. 3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif. 4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik. 5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih.

Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 infeksi6. Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel akan sulit terkontrol. Pada orang Asia
o

F), dan, apabila tidak diobati,

kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves,

dapat terjadi episode paralisis yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan karbohidrat dan adanya hipokalemia dapat terjadi sebagai komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan ginekomastia.

Prognosis Hipertiroid memiliki prognosis yang baik. Sebagian kasus bahkan tidak

memerlukan terapi farmakologis. Namun, hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa.

10