PERCUMA

PZS (ZF) 004

Majlis Ugama Islam Sabah

Bahagian Zakat & Fitrah
Tingkat 1, Wisma MUIS, Peti Surat 11666, 88818 Kota Kinabalu
Tel : 088-267090 Fax : 088-267943

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN (MUALLAF)

A.

Butir-butir Peribadi Pemohon.

1.

Nama : __________________________________________________________________________________

2.

No. Kad Pengenalan (Baru) : ___________________________________ Lama : _______________________

3.

Alamat Tetap : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________________________________________________ Tel : ______________________

4.

Status :

Bujang

Kahwin

Duda / Janda

5.

Jumlah Tanggungan : _____ orang

7.

No. Daftar Pengislaman : _______________________________

9.

Nama Bapa Ibu / Penjaga : __________________________________________________________________

6. Bil. Ahli Keluarga : (Agama Asal) __(L)__(P) (Islam) __(L) __(P)

8. Tarikh Pengislaman : _____________

10. No. Kad Pengenalan : _______________________________ 11. Pekerjaan : _________________________

12. Nama Guru Mengajar : _____________________________________________________________________

B.

Pengesahan Pemohon.
Saya _____________________________________________ No. Kad. Pengenalan _________________________
dengan nama ALLAH S.W.T mengaku bahawa semua keterangan yang tercatat di atas adalah benar .

Tarikh : ___________________

C.

_____________________________
Tandatangan

Pengesahan / Ulasan Guru Mengajar.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tarikh : _____________________
D.

Tandatangan Guru Mengajar

Sokongan / Pengesahan Pegawai Bahagian Dakwah / PTA / PPTA, JHEAINS.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tarikh : _____________________

____________________________________
Tandatangan / Cop Jawatan / Cop Jabatan

E.

Sila tuliskan sebab-sebab anda memohon.

F.

Ulasan Kefahaman Pelajaran Yang Diajar.

G.

Ulasan Pegawai Zakat (BZF).

Tarikh : _____________________

_____________________________
Tandatangan

SILA SERTAKAN DOKUMEN - DOKUMEN YANG BERKAITAN SEPERTI DIBAWAH INI.

1. Borang permohonan Bantuan yang lengkap diisi.
2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon dengan pengesahan dari JPN.
3. Salinan Surat Lahir dan Kad Pengenalan Tanggungan dengan pengesahan JPN.
4. Laporan Pembelajaran Bulanan dari Kelas Bimbingan.
5. Salinan Sijil Rasmi / Sijil Sementara Pengislaman dengan pengesahan Bahagian Dakwah JHEAINS.
6. Lain-lain Dokumen yang diperlukan / berkaitan.