Formulir Pendaftaran Mahasiswa Magister Teologi

SARJANA – SUCI – SETIA
FORMULIR LAMARAN LENGKAP (FLL)

PROGRAM STUDI MAGISTER TEOLOGI (M.Th)
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI INJILI INDONESIA
(THE EVANGELICAL THEOLOGICAL SEMINARY OF INDONESIA)
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN
SK Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Kristen Kementrian Agama RI
No. : DJ.III/Kep/HK.00.5/114/2011
Jl. Sala Km. 11 – Kotak Pos No. 4/YKAP Yogyakarta 55571
Telp. (0274) 7165912, 496256, 496257, Fax. (0274) 495258, e-mail : sttiiyogya@yahoo.com
1A. PETUNJUK PENTING SEBELUM MENGISI FORMULIR LAMARAN LENGKAP (FLL) :

1B. FLL ini HARUS DIISI LENGKAP dan diserahkan ke Kantor Pendataran Mahasiswa Baru STTII.
2B. Gunakanlah mesin ketik atau ditulis tangan dengan HURUF CETAK yang jelas dan rapi.
3B. Sertakan pula Transkrip (Daftar Nilai) dari Sekolah/Akademi/Universitas/Sekolah Teologi dari mana
Anda berasal.
4B. Tiga lembar REFERENSI Pemuka Gereja yang ada, harus diisi oleh tiga orang yang berbeda yang Pas Foto
mengenal Anda sekurang-kurangnya 2(dua) tahun.
5B. Nama Pemuka Gereja pada lembaran Referensi, harus dicantumkan pada point 8A (REFERENSI) 6x6
pada FLL ini.
6B. UANG PENDAFTARAN sebaiknya dikirim melalui Pos Wesel, Tranfer melalui bank, bagi anda yang
tinggal di luar Yogyakarta dan Jawa Tengah; atau dapat dibayar langsung ke Kantor Pendaftaran
Mahasiswa Baru STTII, bagi Anda yang tinggal di DIY &Jawa Tengah. (lihat di brosur).
8B. Kirimkanlah FLL ini ke Kantor Pendaftaran Mahasiswa Baru STTII, SEGERA setelah Anda mengisinya,
beserta lampiran yang diminta (lihat Point 10A); secara POS TERCATAT (REGISTERED), bukan paket kilat.
2A. DATA PRIBADI :

1B. Nama Lengkap (TIDAK DISINGKAT) : ________________________________________________________________________
2B. Nama Panggilan : ________________________________________________________________________
3B. Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________________________________________
(Kota) (Propinsi) (Tanggal, Bulan, Tahun)
4B. Urutan dalam Keluarga : __________________Dari________________________Bersaudara (Diisi dengan Huruf)
5B. Kewarganegaraan : ________________________________________________________________________
6B. Suku : ________________________________________________________________________
7B. Alamat Rumah Lengkap : ________________________________________________________________________
(Cantumkan No. Telp., HP., E-Mail Jika Ada) (Jalan dan Nomor) (Kota) (Propinsi)
8B. Alamat Surat Lengkap : ________________________________________________________________________

9B. Nama Isteri/Suami (bila ada) : ________________________________________________________________________

10B. Nama Anak-anak dan Umurnya (bila ada) : ________________________________________________________________________
11B. Pekerjaan Anda Sekarang : ________________________________________________________________________
3A. DATA KEGEREJAAN :

1B. Nama Gereja/denominasi Anda saat ini : ________________________________________________________________________
2B. Alamat Gereja Anda : ________________________________________________________________________
3B. Kapan Anda “DILAHIRKAN KEMBALI” : ________________________________________________________________________

(Sebagaimana bunyi Yohanes 3:3)? (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
4B. Aktif sebagai Anggota Gereja Mulai Tahun : ________________________________________________________________________
5B. Tanggal/Bulan/Tahun Anda Dibaptis : ____________________; Dalam Persekutuan Apa?_______________________________
6B. Tanggal/Bulan/Tahun Anda Disidikan : ______________________; Gereja____________________________________________
7B. Jabatan Gerejawi Anda Saat ini : ________________________________________________________________________
8B. Nama Pendeta/Gembala Sidang Anda : ________________________________________________________________________
9B. Alamat Rumah Pendeta/Gembala Sidang : ________________________________________________________________________
4A. DATA ORANG TUA

1B. Nama Orang Tua : _______________________________________________________________________
2B. Agama Orang Tua : _______________________________________________________________________
3B. Pekerjaan Orang Tua : _______________________________________________________________________
4B. Alamat Lengkap Orang Tua : _______________________________________________________________________
5A. DATA KEPENDIDIKAN (Cantumkan semua latar belakang pendidikan Anda)
1B. SD : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
2B. SLTP : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
3B. SLTA : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
4B. Akademi/Universitas : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
5B. Pendidikan Teologi : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
6B. Kursus-kursus (Kalau Ada) : Masuk Tahun : _____________________ Lulus Tahun : _________________________
7B. Tanda-Tanda Penghargaan (Kalau Ada) : _______________________________________________________________________
6A. DATA PEMBIAYAAN SELAMA STUDI

1B. Asrama disediakan bagi mahasiswa/i yang belum menikah. Mahasiswa yang sudah menikah, isteri dan anak-anak HARUS TINGGAL di
Yogyakarta.
2B. Biaya hidup sehari-hari dan biaya transportasi pelayanan adalah TANGGUNG JAWAB MAHASISWA sepenuhnya.
3B. Jelaskan bagaimana rencana pembiayaan Anda selama di STTII ? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
7A. DATA ETIKA

1B. Apakah Anda sering berhutang ? __________; Berapa Rupiah ? _____________________________________________________________
2B. Berapa hutang Anda sekarang ? Rp ____________________________________________________________________________________
3B. Apakah Anda seorang perokok ? _________; Jika Ya, apakah Anda bersedia menghentikannya sebelum masuk STTII ? _________________
4B. Apakah Anda seorang Peminum Minuman Keras ? ____; Jika Ya, apakah Anda bersedia menghentikannya sebelum masuk STTII ? _______
5B. Apakah Anda biasa menggunakan obat bius/Narkoba ? _______; Jika Ya, apakah Anda bersedia menghentikan saat ini ? ________________
6B. Apakah Anda pernah menikah ? ______; Jika Ya, apakah alas an perceraian Anda ? ______________________________________________
Apakah suami/Istri Anda bersedia tinggal di Yogyakarta selama Anda belajar di STTII ? __________________________________________
7B.. Apakah Anda pernah bertunangan ? _____; Jika Ya, apakah alas an putusnya pertunangan Anda ? __________________________________
Apakah Anda bersedia tidak menikah selama satu tahun pertama Anda belajar di STTII ? _________________________________________
8B. Saat ini apakah Anda mempunyai pacar ? ______; Jika Ya, Siapakah namanya ? ________________________________________________
Dari suku/bangsa manakah dia ? ____________________; Apakah Anda serius dengan dia ? ______________________________________
Jika tidak serius mengapa ? __________________________________________________________________________________________
Apakah Anda sanggup menyelesaikan masalah Anda dengan pacar Anda secara TUNTAS sebelum Anda masuk STTII ? _______________
9B. Apakah Anda bersedia mentaati SEMUA Peraturan dan Tata Tertib STTII, apapun bentuknya / (Jelaskan jawaban Anda) _______________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
8A. REFERENSI
Pelamar diwajibkan mengisi kolom referensi ini.
Cantumkan nama dan alamat tiga pemuka gereja yang mengenal Anda sekurang-kurangnya 2 (dua )tahun dan dapat bertanggungjawab atas
kehadiran Anda di STTII Yogyakarta.
1B. Nama dan Alamat : __________________________________________________________________________________
Jabatan gerejawi dan nama gereja : __________________________________________________________________________________
Alamat Gereja : __________________________________________________________________________________
2B. Nama dan Alamat : __________________________________________________________________________________
Alamat Gereja : __________________________________________________________________________________
3B. Nama dan Alamat : __________________________________________________________________________________
Alamat Gereja : __________________________________________________________________________________
9A. PENGAKUAN DAN PANGGILAN MELAYANI

1B. Apakah Anda mengenal Kristus sebagai Juruselamat secara pribadi ? _________________________________________________________
2B. Tanggal berapa Anda “dilahirkan kembali?” _____________________________________________________________________________
(Tanggal) (Bulan) (Tahun)
3B. Apakah Pacar/Tunangan/Suami/Istri Anda mengenal Kristus sebagai Juruselamatnya secara pribadi ? _______________________________
4B. Kapan Pacar/Tunangan/Suami/Istri Anda “dilahirkan kembali” ______________________________________________________________
(Tanggal) (Bulan) (Tahun)
5B. Tuliskan dengan kata-kata Anda sendiri Dasar-dasar Firman Tuhan bagi keselamatan Anda dan nyatakan dengan singkat pengalaman “dilahirkan
kembali” itu.
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
6B. Jelaskan tentang pertumbuhan kehidupan rohani Anda saat ini : ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
7B. Jelaskan hal apakah yang memimpin Anda untuk memilih Pekerjaan seperti ini sebagai Tujuan Hidup Anda ? _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
8B. Hal apakah yang sangat mempengaruhi Anda untuk memilih STTII sebagai tempat studi Anda ? (pilih hanya satu)
□ Melalui mahasiswa STTII □ Melalui Pendeta Gereja saya
□ Melalui alumni STTII □ Melalui Dosen STTII
□ Melalui Bulletin IKA STTII □ Melalui STTII di daerah saya
□ Melalui Ketua STTII □ Pernah berkunjung ke STTII
□ Melalui Yayasan Kristen yang berada di kota saya □ Internet, Brosur, Poster STTII
9B. Bagaimana komentar Anda tentang Penginjilan se-Dunia di Indonesia saat ini ? _________________________________________________
10B. Bagaimana pendapat (saran-saran) Anda sendiri bagi Penginjilan se-Dunia di Indonesia saat ini dan masa-masa yang akan datang ? ________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
11B. Bagaimana kehidupan Doa Pribadi Anda ? ______________________________________________________________________________
12B. Bagaimana kehidupan Persekutuan Pribadi Anda dengan Tuhan selama satu tahun terakhir ini ? (di dalam membaca, merenungkan, dan
melakukan Firman Tuhan)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
13B. Apakah Anda percaya dan menerima bahwa Alkitab adalah MURNI Firman Tuhan ? _________ Jika tidak, apakah alas an Anda ? ________
_________________________________________________________________________________________________________________
14B. Apakah Anda percaya dan menerima Alkitab itu TANPA SALAH ? _________; Jika tidak, apakah alas an Anda ? _____________________
_________________________________________________________________________________________________________________
15B. Apakah Anda percaya dan menerima bahwa Keselamatan/Kehidupan yang kekal itu hanya ada di dalam dan melalui Yesus Kristus ? dank arena
itu semua orang tanpa kecuali siapapun dia termasuk Anda sendiri harus menerima-Nya sebagai Tuhan dan Juruselamat secara pribadi
(“dilahirkan kembali”) sesuai Firman Tuhan menurut Yohanes 3:3?
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
16B. Apakah Anda bersedia dan mau menolak kuasa kegelapan dalam segala bentuk dan wujud apapun dalam hidup Anda ?
_________________________________
17B Apakah Anda seorang pendendam ? _______; Jika Ya, bersediakah Anda membereskannya saat ini juga ? ____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
18B. Nyatakanlah dengan kata-kata Anda sendiri bahwa Anda bersedia dan mau mengasihi sesama mahasiswa/i STTII dalam situasi dan kondisi
apapun, seperti diri Anda sendiri, dan mau menerima keberadaan masing-masing (di Kampus, terlebih di Asrama mahasiswa/i). ___________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
…………………………………………………..
(…………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang
10A. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampirkan bersama formulir ini :
1B. Riwayat Hidup yang Menguraikan dengan sejelas-jelasnya tentang :
1C. Pengalaman Keselamatan/Pertobatan/”dilahirkan kembali.”
2C. Pengalaman Pertumbuhan Hidup Rohani setelah “dilahirkan kembali.”
3C. Keyakinan akan Panggilan Allah untuk melayani Dia sepenuh waktu.
2B. Tuliskanlah di atas kertas satu lembar, tentang bagaimana pendidikan teologi di STTII ini nantinya dapat menolong saudara dalam pelayanan
mendatang.
3B. Fotocopy ijasah-ijasah (SD, SLTP, SLTA, Akademi/Universitas) yang telah dilegalisir dan foto copy surat-surat penghargaan/piagam (kalau ada).
4B. Foto copy Surat Keterangan Baptis.
5B. Foto copy Surat SIDI (jika gereja Anda menganut cara ini).
6B. Foto copy Surat Nikah dari Gereja & dari Catatan Sipil (bagi yang telah menikah).
7B. Foto copy Akte Kelahiran atau Kenal Lahir.
8B. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
9B. Rekomendasi dari Pendeta/Gembala Sidang Gereja Anda (Asli, diketik di atas Kop Surat Gereja dan ber-Cap Gereja).
10B. Pas foto TERBARU ukuran 6x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (hitam-putih).
11B. Pas foto TERBARU ukuran 6x6 sebanyak 1 (satu) lembar (berwarna).
12B. Klise pas foto berwarna.
13B. Surat Keterangan Kesehatan (Gunakan hanya blangko yang disediakan), dilampirkan keterangan hasil rongent.
14B. Surat Pernyataan Penanggung (Gunakan hanya blangko yang disediakan).
LAMARAN DITUJUKAN KEPADA :

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JL. SOLO KM 11 – KOTAK POS NO. 4/YKAP
TELP. (0274) 7165912, 496256, 496257,
FAX. (0274) 496258
e-mail : sttiiyogya@yahoo.com
YOGYAKARTA 55571

No. : DJ.III/Kep/HK.00.5/114/2011
REFERENSI : Pendeta/Pelayan Gereja/Pemimpin Gereja/ MOHON FORMULIR INI LANGSUNG

Pemimpin Lembaga Pelayanan Kristen DIKEMBALIKAN PADA BAGIAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
STTII YOGYAKARTA SETELAH DIISI
PENTING !
BAGI PARA PELAMAR tulislah nama dan alamat di bawah ini. Lembaran ini harus langsung dikirim ke Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru
STTII secara tersendiri oleh yang membuat rekomendasi (bukan oleh pelamar)
Nama : __________________________________________________________________________________
Alamat Pelamar (Lengkap) : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Rencana Masuk STTII tahun : __________________________________________________________________________________
Program yang ingin diikuti di STTII : __________________________________________________________________________________
Saya menyetujui sepenuhnya akan data yang diberikan tentang diri saya, untuk dipakai sebagai bahan pertimbangan diterimanya saya di STTII.
…………………………………………………
(…………………………………………………)
Nama Terang & Tanda Tangan
Kepada Pendeta/Pelayan Gereja/Pemimpin Gereja/Pemimpin Lembaga Pelayanan Kristen, nama di atas adalah nama seorang pelamar untuk masuk ke
STTII yang meminta Saudara untuk menulis rekomendasi baginya. Kami (STTII) adalah lembaga Kristiani, karena itu tujuan kami adalah hanya melatih
dan mendidik para mahasiswa/i yang sangat sungguh-sungguh mampu menunjukkan panggilannya sebaga hamba Tuhan sepenuh waktu dan hidup rohani
serta akademis yang baik. Oleh karena itu hal penilaian dan gambaran yang jelas tentang pelamar sangat penting bagi kami. Terima kasih atas pertolongan
Saudara.
Berapa lama saudara mengenal pelamar ? (Minimal 2 tahun) __________ dalam kegiatan apa ? ______________________________________________
Apakah Saudara mengenal pelamar dengan baik ? _______________________________________________________
Apakah pelamar dalam berbicara dan bertindak menunjukkan kepercayaan kristianinya ? _________________________________________________
Bagaimana hubungan pelamar dengan teman-teman dalam kelompoknya ? _______________________________________________________________
Bagaimana hubungan pelamar/pergaulan pelamar dengan lawan jenisnya ? _______________________________________________________________
Apakah pelamar aktif dalam kegiatan pelayanan Saudara ? ____________ dalam kegiatan apa ? ______________________________________________
Menurut Saudara apakah kemampuan pribadi dan talenta yang dimiliki pelamar ? __________________________________________________________
Menurut Saudara dalam hal apakah pelamar perlu dibimbing lebih lanjut ? ________________________________________________________________
Apakah sikap hati pelamar menunjukkan sebagai orang yang bertanggungjawab ? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Apakah tingkat kemampuan intelektual pelamar yang dapat Saudara bayangkan ? Biasa saja _____ Sedang-sedang saja ____ Menengah ____ Tinggi _____
Hal di bawah ini akan sangat menolong Bagian Penerimaan Mahasiswa BaruSTTII, jika Saudara dapat memberikan komentar tentang keadaan
pelamar dalam hal-hal yang dicantumkan di bawah ini :
Kesaksian kehidupan kristennya : ________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Hubungan dengan teman, kebiasaan dalam menanggapi suatu masalah : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Kemampuan memimpin : ______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Kemampuan berkarya, inisiatif, dan kerjasama : ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________
Kemasyarakatan : ____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Keadaan keluarga : ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Kerapian berpakaian, disiplin, dll : _______________________________________________________________________________________________
Kemampuan berpikir : _________________________________________________________________________________________________________
Bidang apakah menurut Saudara, pelamar dapat melyani dengan baik ? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Catatan tambahan (kalau perlu) :
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
□ Saya merekomendasikan.
□ Saya merekomendasikan dengan catatan : _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
□ Saya tidak merekomendasikan
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Nama (huruf cetak ) : ______________________________________________________

Denominasi Gereja : ______________________________________________________
Jabatan Gerejawi : ______________________________________________________
Alamat surat lengkap : _______________________________________________________________________________________________
(Cantumkan No. Telp./HP. _______________________________________________________________________________________________
E-Mail) _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
(_____________________________________________________)
Nama Terang & Tanda Tangan (Jika ada Di CAP)

No. : DJ.III/Kep/HK.00.5/114/2011
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nama Lengkap : ____________________________________________________________________ (L/P)

Tempat/tgl. Lahir : ___________________________________________Umur : ____________________ Th.
Berat Badan : _________________________Kg. Tinggi Badan : ____________________Cm.
Golongan Darah : □ A □ B □ AB □ O
Kelainan Pada :
Mata : □ Ya □ Tidak Memakai Kaca Mata : □ Ya □ Tidak
Telinga : □ Ya □ Tidak Hidung : □ Ya □ Tidak
Tenggorokan : □ Ya □ Tidak
Paru-paru : □ Ya □ Tidak (harus lampiran Surat Keterangan Rontgen)
Pernah Menderita Penyakit :

Nama Penyakit Diopname Pada Usia
1. ________________________ ________Th. _______Bln. _______Mg. _______Hr. __________Th.
2. ________________________ ________Th. _______Bln. _______Mg. _______Hr. __________Th.
3. ________________________ ________Th. _______Bln. _______Mg. _______Hr. __________Th.
4. ________________________ ________Th. _______Bln. _______Mg. _______Hr. __________Th.
5. ________________________ ________Th. _______Bln. _______Mg. _______Hr. __________Th.
Dst.
Penyakit yang sering dirasakan :
Nama Penyakit Obat yang biasa dipakai Diet(pantangan)
1. __________________________ ________________________ ________________________
2. __________________________ ________________________ ________________________
3. __________________________ ________________________ ________________________
Cacat Tubuh :
□ Lengan Kiri □ Kaki kiri tanpa tongkat
□ Lengan Kanan □ Kaki kanan dengan tongkat
□ Kaki Kiri dengan tongkat □ Kaki Kanan tanpa tongkat
□ Lain-lain, sebutkan ______________________________________________________________________
_______________________________________
(dr. ___________________________________)
Nama dan tanda tangan dokter yang memeriksa

No. : DJ.III/Kep/HK.00.5/114/2011
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN DIRI

---------------------------------------------------------------------
Sebagaimana yang saya nyatakan di dalam Formulir Lamaran Lengkap (FLL) Sekolah Tinggi Teologi Injili Indonesia (STTII) Yogyakarta, maka dengan ini
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ...…………………………………………..
Alamat : …………………………………………….
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bersedia belajar, dilatih, dibina, dan dibentuk di STTII Yogyakarta, sebagai persiapan saya untuk melayani Tuhan dan
saya bersedia mentaati Peraturan STTII.
………………………………………….……
Hormat saya,
METERAI
(………………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG BIAYA KULIAH

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah mengetahui proses pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi Injili Indonesia (STTII) Yogyakarta, Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………….
(Cantumkan No. Telp., HP …………………………………………………………………….
E-Mail) …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung biaya kuliah seorang calon mahasiswa/i yang namanya tercantum dalam SURAT PERNYATAAN DIRI
di atas selama ia belajar di STTII Yogyakarta. Hubungan dengan saya sebagai :
□ Bapak Kandung □ Kakak Kandung □ Anggota Persekutuan
□ Ibu Kandung □ Anggota Jemaat □ Lain-lain,
□ Anak Kandung □ Sanak Famili □ Sebutkan……………………………………
□ Adik Kanding □ Saudara Seiman
Jika yang bersangkutan melanggar peraturan STTII atau melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan citra calon hamba Tuhan, maka kami tidak keberatan
apabila pihak STTII mengenakan disiplin atau mengeluarkannya dari STTII.
……………………………………..
Teriring salam dan doa,
Penanggung
METERAI
(…………………………………….)
Nama & Tanda Tangan serta dibubuhi meterai secukupnya)

REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU
No. : DJ.III/Kep/HK.00.5/114/2011
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
No. Reg : _______________________ Tahun Akademik : _______________________
I. IDENTITAS CALON MAHASISWA :

1. Nama Lengkap : __________________________________________________________________________________________
2. Suku Asal : __________________________________________________________________________________________
3. Denominasi Gereja : __________________________________________________________________________________________
4. Alamat Surat Lengkap : __________________________________________________________________________________________
(Cantumkan No. Telp./HP., __________________________________________________________________________________________
E-Mail) __________________________________________________________________________________________
II. BERKAS LAMARAN YANG SUDAH MASUK :

□ Formulir Lamaran Lengkap (FLL)
□ Riwayat hidup yang menguraikan dengan sejelas-jelasnya tentang :
□ Pengalaman keselamatan/pertobaan/kelahiran kembali.
□ Pengalaman pertumbuhan hidup rohani setelah dilahirkan kembali.
□ Keyakinan akan panggilan Allah untuk melayani sepenuh waktu.
□ Pandangan tentang studi di STTII.
□ Tiga referensi (1) _________ (2) __________ (3) _________
□ Rekomendasi Gereja
□ Fotocopy ijasah yang dilegalisir : ( ) SD ( ) SMP ( ) SLTA/Sederajat ( ) Perguruan Tinggi
□ Fotocopy Transkrip.
□ Fotocopy Surat Baptis.
□ Fotocopy Surat Sidi (Jika gereja pelamar menganut cara ini)
□ Fotocopy Surat Nikah ( ) dari Gereja ( ) dari Catatan Sipil
□ Surat Keterangan Catatan Kepolisian(SKCK) terbaru
□ Fotocopy Surat Akte Kelahiran atau Surat Kenal Lahir.
□ Surat pernyataan penanggung/sponsor dari : ( ) Gereja ( ) Keluarga ( ) Yayasan ( ) Saudara Seiman
□ Surat Kesehatan ( ) Badan ( ) Surat Hasil Rongent
□ Pas foto hitam putih : 3 lembar ukuran 6 x 6
□ Pas foto berwarna : 1 lembar beserta kliesnya ukuran 6 x 6
□ Uang pendaftaran dibayar melalui : ( ) Wesel ( ) Bank ( ) Tunai
III. KORESPONDEN DENGAN CALON MAHASISWA :

Surat dari calon Mahasiswa/i :
1. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
2. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
3. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
Surat dari PANPENMARU :
1. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
2. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
3. Tanggal _______________________ Isi _______________________________________________________________________
IV. TANGGAPAN PANPENMARU :

1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
V. KEPUTUSAN PANPENMARU :
□ Diterima
□ Diterima percobaan
□ Ditunda
□ Ditolak
VI. CATATAN :
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Yogyakarta,_________________________________
Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru,
(___________________________________________)
Telp. (0274) 7165912, e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com







Formulir Pendaftaran Mahasiswa Magister Teologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Magister Teologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SARJANA – SUCI – SETIA

FORMULIR LAMARAN LENGKAP (FLL)

1A. PETUNJUK PENTING SEBELUM MENGISI FORMULIR LAMARAN LENGKAP (FLL) :

2A. DATA PRIBADI :

8B. Alamat Surat Lengkap : ________________________________________________________________________

9B. Nama Isteri/Suami (bila ada) : ________________________________________________________________________

3A. DATA KEGEREJAAN :

3B. Kapan Anda “DILAHIRKAN KEMBALI” : ________________________________________________________________________

4A. DATA ORANG TUA

6A. DATA PEMBIAYAAN SELAMA STUDI

7A. DATA ETIKA

9A. PENGAKUAN DAN PANGGILAN MELAYANI

LAMARAN DITUJUKAN KEPADA :

SARJANA – SUCI – SETIA

REFERENSI : Pendeta/Pelayan Gereja/Pemimpin Gereja/ MOHON FORMULIR INI LANGSUNG

Kesaksian kehidupan kristennya : ________________________________________________________________________________________________

Kemampuan berkarya, inisiatif, dan kerjasama : ____________________________________________________________________________________

Nama (huruf cetak ) : ______________________________________________________

SARJANA – SUCI – SETIA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama Lengkap : ____________________________________________________________________ (L/P)

Pernah Menderita Penyakit :

SARJANA – SUCI – SETIA

SURAT PERNYATAAN DIRI

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG BIAYA KULIAH

Teriring salam dan doa,

SARJANA – SUCI – SETIA

No. Reg : _______________________ Tahun Akademik : _______________________

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA :

II. BERKAS LAMARAN YANG SUDAH MASUK :

III. KORESPONDEN DENGAN CALON MAHASISWA :

IV. TANGGAPAN PANPENMARU :

Telp. (0274) 7165912, e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Telp. (0274) 7165912 e-mail : etsi_yogyakarta@gmail.com / sttiiyogya@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai

No. Reg : _ Tahun Akademik : _