LAPORAN KASUS

MALARIA

Oleh dr. Sylva Dranindi Taqryanka

Program Internship Dokter Indonesia Ngawi 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Suku bangsa Agama Tanggal pemeriksaan : Tn.W : Laki-laki : 31 Tahun : Ngrambe : Jawa : Islam : 17 Juli 2012

KELUHAN UTAMA Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam naik turun sejak 2 minggu yang lalu disertai badan menggigil. Kepala pusing cekot-cekot Badan terasa lemas Buang air besar dirasakan sama seperti biasa, tidak ada keluhan Kencing lancar, berwarna seperti teh Mual, tidak muntah Makan dan minum sedikit Tidak batuk ataupun pilek Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu, dikatakan sakit malaria dan mendapat obat :
Cloroquin 3-2-2 tablet Primakuin 1x1 selama 3 hari

Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Anamnesis Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan serupa.

Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6 Tekanan Darah: 110/70 Suhu badan : 37,8o C (aksilar) Nadi : 96 x/mnt regular RR : 20 x/m

Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher anemia + (slight), ikterus -, cyanosis -, dyspnea pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Thorax Simetris, retaksi () Cor : S1 S2 tunggal, murmur () Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen Flat, soepel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas Akral hangat, kering, merah CRT <2 Edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium
LED : 1/3 Hb : 11,3 g/dl Leukosit : 4.600 Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax stadium tropozoit Urobilin urin : +2 Bilirubin urin : +2

PROBLEM LIST
Demam naik turun selama 2 minggu disertai badan menggigil Kepala pusing cekot-cekot Badan terasa lemas Kencing seperti teh Mual, makan dan minum sedikit Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu, dikatakan sakit malaria dan mendapat obat : Cloroquin 3-2-2 tablet Primakuin 1x1 selama 3 hari

Hb : 11,3 g/dl Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax stadium tropozoit Urobilin urin : +2 Bilirubin urin : +2

Diagnosis
Malaria Vivax/Tertiana tanpa komplikasi + Low intake

Tatalaksana
Infus RL : D5 (2:1) 21 tetes per menit Injeksi Novalgin bila perlu (bila t 38,5C) Paracetamol 500mg 3x1 tablet Chloroquin 150mg 1 x 3 tablet Primakuin 15mg 1 x 1 tablet selama 11 hari

Monitoring
Keluhan Tekanan darah Suhu badan

Edukasi

Edukasi tentang : Penyakit yang diderita dan terapi yang diberikan Obat harus diminum setiap hari sampai habis Memberitahukan tentang kemungkinan berulang lagi keluhan seperti ini dan memberi edukasi untuk segera berobat ke dokter/Puskesmas bila keluhan timbul lagi. Edukasi tentang pemberian kemoprofilaksis apabila akan bepergian ke daerah endemis malaria.

TERIMA KASIH