KUESIONER PETUGAS UKS

Hari Pelaksanaan Tanggal Pelaksanaan Nama Responden 1. Guru UKS . Pe!ugas Ke"ersi#an Nama Sekola# Alama!

: : : : : :

Peneliti

Responden

(....)

(...)

KE$ENTERIAN KESEHATAN REPU%&IK IN'ONESIA PO&ITEKNIK KESEHATAN $A&ANG (URUSAN GI)I PROGRA$ STU'I 'IP&O$A III GI)I

*11 'a!a Iden!i!as Sekola# Nama Sekolah Alamat Sekolah Prestasi Sekolah : : : U$U$ I. Ke"ersi#an Sarana dan Prasarana Umum dan &ingkungan Sekola# Berikan penilaian pada kebersihan sarana dan prasarana umum dan lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek !. "engan ketentuan sebagai berikut : SB : Sangat Baik
No. Ke!erangan 1 #ebersihan bak mandi #ebersihan kamar mandi + #ebersihan kelas , #ebersihan koridor kelas #ebersihan halaman sekolah . #ebersihan kantin sekolah / #ebersihan parkir sekolah 0 #ebersihan makanan $a$anan 1 #ebersihan perpustakaan 1* #ebersihan tempat ibadah (mas$id% mushola) 11 #ebersihan kantor guru 1 #ebersihan Ruang &#S 1+ #ebersihan 'alaman Sekolah

B : Baik
S%

K : Kurang
%

SK: Sangat kurang

K SK

II.Ke!ersediaan Sarana dan Prasarana Berikan penilaian pada ketersediaan sarana dan prasarana umum dengan cara memberi tanda chek !. "engan ketentuan sebagai berikut : A : ada TD : Tidak Ada
No 1. Ke!erangan #amar mandi : () *a+ung Sabun Air bersih dan memadai ,ampu Bak mandi permanen #elas : Sapu )ikrak #emoceng -empat pembuangan sampah akhir #oridor kelas : Sapu )ikrak #ain pel -imba -empat sampah 'alaman sekolah : Sapu lidi -empat sampah #antin sekolah : .talase makanan Rak piring -empat sampah -empat cuci piring ,ap bersih Penutup makanan -empat Parkir Sekolah : -empat sampah Sapu lidi /akanan 0a$anan -erdapat bungkus makanan Perpustakaan : Rak buku -empat sampah /e$a dan kursi Sapu A T'

+.

,.

-.

..

/.

0.

 #emoceng 1. -empat ibadah : Sapu -empat sampah -empat 1udlu #amar mandi Perlengkapan ibadah Rak perlengkapan ibadah #antor *uru : Sapu )ikrak #emoceng -empat sampah /e$a #ursi ,emari Ruang &#S : -empat tidur /e$a #ursi #otak obat 2bat3obatan Sapu )ikrak #emoceng -empat sampah

1* .

11 .

III. Kuisioner Un!uk Guru UKS #arakteristik *uru &#S 4.Nomor #ode 5.Nama 6.&mur 7.Alamat 8.Agama 9.Pendidikan terakhir :.Prestasi : : : : : : :

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek ! No Pern+ataan Adakah pen+uluhan dari 4 puskesmas untuk &#S sekolah; Adakah pembinaan untuk 5 murid agar $adi murid sehat dan peduli &#S; Adakah pemeriksaan kesehatan berkala; Adakah pengembangan pengetahuan &#S sekolah; Adakah keikutsertaan 8 pihak &#S dalam kegiatan sekolah seperti upacara dan olahraga; Adakah kegiatan &#S +ang melibatkan peran . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= Ada -idak Ada #eterangan

serta sis1a > sis1i ; Adakah pemeriksaan : gondok pada sis1a3sis1i;

. kali dalam 4 (minggu<bulan)=

Adakah pen+uluhan ? mengenai penggunaan garam ber+odium kepada sis1a3sis1i; Apakah ada kantin di @ dalam lingkungan sekolah; Apakah kantin sekolah 4A dikelola oleh pihak sekolah; Apakah ada pen$amah 44 makanan tidak memakai alat untuk mengambil makanan; keterangan : = coret +ang tidak perlu. Bersih < kotor = . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)=

I2. Kuisioner Un!uk Pe!ugas Ke"ersi#an Sekola#n3a #arakteristik Petugas #ebersihan 4.Nomor #ode 5.Nama 6.&mur 7.Alamat 8.Agama 9.Pendidikan terakhir :.Prestasi : : : : : : :

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek ! No 4 5 6 Pertan+aan Adakah kegiatan men+apu halaman sekolah; Adakah kegiatan membersihkan ruang kelas ; Adakah kegiatan membersihkan kantor atau ruang guru; Adakah kegiatan menguras kamar mandi; Adakah kegiatan membuang sampah di tempat penampungan sampah ; Adakah kegiatan men+iram halaman dan bunga ; Adakah kegiatan memangkas rumput +ang sudah tinggi; Adakah kegiatan merapikan daun 3 daun dan ranting3 ranting +ang sudah tidak la+ak pandang ; Adakah kegiatan menguras Ada -idak Ada #eterangan . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)=

7 8

9 : ?

. kali dalam 4

4A

kolam ikan ; (bila terdapat kolam ikan) Adakah kegiatan menanam tanaman di sekitar lingkungan sekolah ;

(minggu<bulan)= . kali dalam 4 (minggu<bulan)=

#eterangan : = coret +ang tidak perlu.