PENGGUNAAN PREMEDIKASI ONDANSENTRON SEBAGAI ANTIMUNTAH PADA ANESTESI SPINAL

OLEH : ALBERT NOVRIADI MARTHEN BATO EVA INDRESWARI TANDISALLA ESTI LULIANA

1110221076 1110221084 1110221093

PEMBIMBING :
DR. MM. RUDI PRIHATNO, MKES, MSI.MED, SP.AN

ANESTESI SPINAL
pemberian obat anestesia lokal ke dalam ruang

subarachnoid mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka Injeksi ini biasanya dilakukan pada tulang belakang lumbar bawah tingkat di mana sumsum tulang belakang berakhir (L2). Spinal anestesi memberikan kondisi operasi yang sangat baik untuk operasi di bawah umbilikus.11

Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal :

jenis obat, 2. dosis obat, 3. efek vasokonstriksi, 4. berat jenis obat, 5. posisi tubuh, 6. tekanan intraabdomen, 7. lengkung tulang belakang, 8. operasi tulang belakang, 9. usia pasien, 10. obesitas, 11. kehamilan, 12. danpenyebaran obat
1.

Procaine Golongan Aksi Potensi Toksisitas Durasi Biotransformasi Dosis Maksimal Onset Ester Pendek 1 1 45 Plasma 12 mg/kg 2-3

Lidocaine Amida Sedang 3 2 60-90 Hepar 6 mg/kg 5

Bupivacaine Amida Panjang 15 10 180 Hepar 2 mg/kg 15

Indikasi Anestesi spinal

Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-perineum

Bedah obstetri-ginekologi
Bedah urologi Bedah abdomen bawah

KONTRAINDIKASI
ABSOLUT
Pasian menolak Infeksi di tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial meninggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesia

RELATIF
Infeksi sistemik (sepsis,

bakteremia) Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan Psikis Bedah lama Penyakit Jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis

TEKNIK ANESTESI SPINAL

 Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi permukaan jarum spinal di daerah antara

vertebrata lumbalis (interlumbal). Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien. Lakukan penyuntikan jarum spinal pd bid. medial dengan sudut 100-300 terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus lig. supraspinosum, lig. interspinosum,lig. flavum, lapisan duramater, dan lapisan subaraknoid

 Jarum lumbal akan

menembus lig. supraspinosum, lig. interspinosum,lig. flavum, lap. duramater, dan lap. subaraknoid Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid.

KOMPLIKASI
DINI
KEMUDIAN
Nyeri tempat

Komplikasi

Sirkulasi Komplikasi respirasi Komplikasi gastrointestinal

suntikan Nyeri punggung PDPH (Post Dural Puncture Headache) Retensio urin Meningitis Shivering Blokade Total Spinal

PREMEDIKASI
pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan

tujuan melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi. TUJUAN : Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien (menghilangkan rasa khawatir , memberikan ketenangan, memberikan analgesia,mencegah mual muntah pasca bedah) Memudahkan/memperlancar induksi Mengurangi jumlah obat-obatan anestetika Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas menciptakan amnesia

OBAT-OBAT PREMEDIKASI
Golongan antikolinergik (Atropin, Skopolamin,

Glycopyrolate) Golongan Hipnotik sedatif

Barbiturat : Phenobarbital Benzodiazepin : diazepam, midazolam

Golongan Analgetik narkotik(Morfin, Petidin,

Fentanyl) Golongan transquilizer (Fenotiazin, Klorpromazin, Droperidol, Dehidrobenzoperidol) Golongan antiemetik ( Cimetidine, Ondansetron)

Patofisiologi Mual dan Muntah

Mual (nausea) sensasi atau perasaan tidak

menyenangkan yang mendahului muntah, disertai hipersalivasi, keringat dingin, pucat, takikardi, hilangnya tonus gaster, kontraksi duodenum dan refluks isi intestinal ke dalam gaster Muntah (vomiting) ekspulsi secara paksa isi lambung keluar mLL mulut diseb. oleh kontraksi otot-otot pernapasan yaitu diafragma (otot inspirasi utama) dan otot abdomen (otot ekspirasi aktif)

Pusat muntah di medula oblongata. Pusat ini menerima masukan impuls dari :
1.
-

Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) pada area postrema

CTZ mengandung banyak reseptor dopamin dan 5hidroksi-triptamin CTZ tidak dilindungi oleh blood brain barrier sehingga mudah mendapat stimulus dari sirkulasi & agen anestesi, opioid, dan faktor humoral (5-HT) yang dilepaskan selama pembedahan.

2. Sistem vestibuler (motion sickness dan mual akibat gangguan pada telinga bagian tengah)

3. Higher cortical centers pada sistem saraf pusat

berhubungan dengan perasaan tidak menyenangkan, penglihatan, bau, ingatan, dan ketakutan.

4. Nervus vagus (membawa sinyal dari traktus gastrointestinal) 5. Sistem spinoretikuler (menginduksi mual akibat trauma fisik) 6.Nukleus traktus solitarius (merupakan arkus reflek dari reflek muntah)

Stress psikis

Vestibular Labyrinth

Limbic System

cerebellum
DARAH

Rangsang Kimiawi

Peningkatan TIK

CTZ Area Postrema MO

Cortical afferent
-NYERI -HIPOKSIA -PENGLIHATAN

Visceral Afferent
-PENYAKIT JANTUNG
-GASTROINTESTINAL -BILIER

Pusat Muntah

Nausea Vomitus

FAKTOR PREDISPOSISI PONV

1.

Faktor Pasien Umur Jenis kelamin Kegemukan Riwayat PONV dan mabuk perjalanan Penundaan waktu pengosongan lambung

2.

Faktor Preoperatif Makanan Kecemasan Alasan pembedahan Premedikasi ex : Atropin menuda pengosongan lambung; opiod sekresi lambung

a. Faktor anestesi 1. Induksi stimulus pada aferen mekanoreseptor faring menyebabkan mual muntah. 2. Anestetik anestesi yang lebih dalam atau dorongan lambung selama pernapasan menggunakan masker dapat menjadi faktor penyebab PONV 3. Obat anestesi Resiko penggunaan opioid, etomidat, ketamin, nitrogen monoksida dan anestesi inhalasi 4. Agen inhalasi anestesi inhalasi, eter dan siklopropan , NO insiden PONV
3.

Teknik Anestesi Anestesi spinal dan regional memiliki angka kejadian yang rendah untuk PONV daripada anestesi umum
b.

4. Faktor Post operatif Nyeri pasca bedah, pergerakan dan makan yang terlalu dini setelah pembedahan PONV.

c. Faktor Pembedahan Jenis pembedahan Lama pembedahan

BAHAYA PONV
angka kesakitan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit,ruptur esofagus, tegangan jahitan dan dehiscence.Apabila kronis dapat menyebabkan malnutrisi. 2. Isi lambung yang padat menyumbat jalan napas asfiksia, hipoksia, dan hiperkapnia. Asam lambung akan merusak jaringan paru pneumonia aspirasi (sindroma Mendelson). Gejala: sesak napas, syok, sianosis, suara ronkhi basah pada kedua paru, edema paru. Pasien biasanya meninggal karena gagal jantung dan napas.
1.

3. Asam lambung bronkusrefleks depresi jantung

dan bila msk ke rongga mulut inflmsi mukosa rongga mulut,caries Dapat pula terjadi laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung yang disebut Mallory Weiss syndrome.

PENCEGAHAN PONV
Antikolinergik ex. hyoscine hydrobromide dan skopolaminmenghambat stimulus pada pusat muntah dengan memblok aksi asetilkolin pd reseptor muskarinik di sist. Vestibuler& mengurangi motilitas lambung dan stimulus aferen dari pusat muntah. 2. Antihistamin ex. prometazin dan siklizin memblok reseptor H1 dan muskarinik pada pusat muntah 3. Antagonis dopamin Antagonis D2 memiliki kerja yang baik untuk menghambat aksi dari agen penstimulus CTZ (ex. opioid)
1.

4. Antagonis 5-HT secara spesifik memblok reseptor 5-

HT3, baik di perifer yaitu pada traktus gastrointestinalis (saraf aferen nervus vagus) dan sentral pada CTZ; ex :ondansetron, dolasetron, tropisetron, dan granisetron. 5. Kortikosteroid Mekanisme belum jelas, kemungkinan antagonis prostaglandin/menghambat pembentukan endorfin,menghilangkan malaise, dan memberi perasaan nyaman dan segar (sense of well-being). 6. Obat-obat yang lain Cannabinoid adalah derivat sintetis dari cannabis: Nabilon dan Dronabidol & Benzodiazepin antara lain Lorazepam dan Alprazolam.

PENYEBAB MUAL MUNTAH PADA ANESTESI SPINAL

Penurunan tekanan darah/hipotensi Hipoksia, diatasi secara efektif dengan terapi oksigen. Kecemasan atau faktor psikologis yang dapat diatasi

dengan penjelasan prosedur yang baik atau pemberian sedatif. Pemberian narkotik sebagai premedikasi. Peningkatan aktivitas parasimpatis, dimana blok spinal akan mempengaruhi kontrol simpatetik gastrointestinal. Refleks traksi dan manipulasi usus oleh operator.

ONDANSETRON
Fisiologi serotonin
dibentuk dari proses hidroksilasi dan dekarboksilasi triptofan Tdp pd trombosit dan traktus gastrointestinal (sel enterochromafin

dan pleksus myentericus). reseptornya yang berperan dalam mekanisme terjadinya mual dan muntah 5-HT3, Pd traktus gastrointestinal, serotonin menginduksi pembentukan asetilkolin pada pleksus myentericus melalui reseptor 5-HT3 yang menyebabkan bertambahnya peristaltik, sedangkan pengaruh pada sekresi lemah

Sifat umum
obat selektif terhadap reseptor antagonis 5-Hidroksi-Triptamin (5-

HT3) di otak memblok reseptor di gastrointestinal dan area postrema di CNS >mencegah mual dan muntah setelah operasi dan radioterapi

FARMAKOKINETIK
Cara pemberian : PO dan PE Dosis PO :4-8 mg/kgBB dan Dosis PE : 0,1 mg/BB Metabolisme obat ini terutama secara hidroksilasi

dan konjugasi dengan glukoronida atau sulfat di hati Efek thd CV sampai batas 3 mg/kgBB masih aman, metabolisme di hepar, diekskresi melalui ginjal waktu paruh 3,5-5,5 jam. Mula kerja kurang dari 30 menit, lama aksi 6-12 jam

FARMAKODINAMIK
Obat-obat anestesi pelepasan serotonin dari sel-

sel mukosa enterochromafin & mll lintasan yang melibatkan 5-HT3 merangsang area postrema muntah. Pelepasan serotonin akan diikat reseptor 5-HT3 memacu aferen vagus yang akan mengaktifkan refleks muntah. Serotonin juga dilepaskan akibat manipulasi pembedahan atau iritasi usus yang merangsang distensi gastrointestinal

Efek antiemetik ondansetron terjadi melalui :

1) Blokade sentral pada area postrema (CTZ) dan

nukleus traktus solitarius melalui kompetitif selektif di reseptor 5-HT3 2) Memblok reseptor perifer pada ujung saraf vagus yaitu dengan menghambat ikatan serotonin dengan reseptor pada ujung saraf vagus

Indikasi dan Kontraindikasi

pencegahan mual dan hipersensitivitas,

muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan kanker dengan radioterapi dan sitostatika

kehamilan dan menyusui, dan penyakit hati

EFEK SAMPING
konstipasi. Gejala lain

dapat berupa sakit kepala, flushing, mengantuk, gangguan saluran cerna, nyeri dada, susah bernapas, dsb

KESIMPULAN
Mual muntah pd anestesi spinal tjd krn hipotensi, adanya aktifitas yg

menyebabkan peristaltik usus, tarikan nervus dan pleksus khususnya N. Vagus, adanya empedu dlm lambung oleh krn relaksasi pylorus dan spinter duktus biliaris, faktor psikologis, serta hipoksia memicu muntah Muntah disebabkan o/ stimulasi pusat muntah di medulla oblongata Penanganannya : loading cairan 10-20 ml/kgbb kristaloid dan pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv utk menangani hipotensi,oksigenasi yg adekuat utk mengatasi hipoksia dan diberikan antiemetik. Yg sering dipakai utk premedikasi anestesi spinal y.i. ondansetron gol. Antagonis reseptor 5 -HT3 yg krjanya menghambat reseptor serotonin pd sistem saraf serebral dan saluran pencernaan. Sehingga pbat emetik gol. Ini dpt digunakan utk mengobati mual dan muntah setelah operasi dan penggunaan obat c