PONV

(Post Operative Nausea Vomitting)

Lisa Chairunnisa
1102010153

Pembimbing :
dr. Uus
Rustadi, Sp.
An-KIC
dr. Ruby
Satria
Nugraha, Sp.
An, M. Kes
DEFINISI
• Post Operative Nausea and Vomiting (PONV)
adalah perasaan mual muntah yang dirasakan
dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan
pembedahan.

• Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak

nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu
refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung
melalui esophagus dan keluar dari mulut.
Fisiologi Muntah

Secara umum mekanisme muntah dapat dibagi

menjadi 3 fase :

 Fase pre ejeksi (fase prodromal)

 Fase ejeksi (fase ekspulsi)

 Fase post ejeksi

PATOFISIOLOGI

Koordinator utama adalah pusat

muntah, kumpulan saraf – saraf yang
berlokasi di medulla oblongata.
Saraf – saraf ini menerima input dari
Sistem
: Sistem
vestibular (yang spinoreticular
Nervus vagus Nukleus traktus
Chemoreceptor berhubungan (yang
(yang membawa solitarius (yang
Trigger Zone dengan mabuk mencetuskan
sinyal dari melengkapi
(CTZ) di area darat dan mual mual yang
traktus refleks dari gag
postrema karena berhubungan
gastrointestinal) refleks)
penyakit telinga dengan cedera
tengah) fisik)
Sensor utama stimulus somatik berlokasi di
usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus
berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

Mekanoreseptor : berlokasi pada

dinding usus dan diaktifkan oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan
fisik dan manipulasi selama operasi.

Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus

bagian atas dan sensitif terhadap stimulus
kimia.
Anatomi dan paofisiologi mual muntah
FAKTOR RESIKO
• Faktor pasien
• Faktor pembedahan
• Faktor anastesi
 • Usia muda
• Wanita
• Obesitas
• Adanya riwayat mual
muntah paska operasi
• Riwayat tidak

Faktor merokok
• Kecemasan
• Penyakit saluran
pencernaan
• Terapi kombinasi
(seperti kemoterapi,
Pasien radioterapi)
• Kelainan metabolik
(seperti diabetes
mellitus, uremia dll)
• Kehamilan
Faktor Pembedahan

• Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi

untuk terjadinya mual muntah seperti operasi
mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder,
laparoskopi, ginekologi, dan pada pasien-pasien
anak seperti operasi strabismus,
adenotonsilektomi, orchidopexyb.
• Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan
lamanya pemaparan obat-obat anestesi
 Faktor Anastesi

Obat Obat Obat

Regional Nyeri paska
Premedikasi anastesi anastesi pelumpuh
operasi
intravena otot
anastesi
inhalasi
Penatalaksanaan PONV

Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi

pada beberapa region otak yang mempengaruhi
reflek muntah meliputi reseptor asetilkolin
(muskarinik), dopamin (D2), histamin (H1), dan
serotonin (5-HT3).

Obat antiemetik memiliki mekanisme kerja pada

reseptor - reseptor tersebut.
Antiemetik Terapi

1. Antimuskarinik

 Antagonis reseptor muskarinik efektif mencegah emesis

yang berhubungan dengan stimulasi vestibular.
 Scopolamin merupakan antiemetik yang efektif, tetapi
penggunaannya terbatas oleh karena efeknya yang
pendek, efek samping sedasi, agitasi dan delirium.
 Sediaan berbentuk transdermal patch memberikan
serum level obat yang konsisten sampai 3 hari.
 Kontraindikasi pada pasien dengan glaucoma dan
urinary obstruction.
2. Antihistamin

• Obat golongan antihistamin ini mempengaruhi jaras

saraf di labirin vestibular, sehingga dapat menghambat
efek emetic yang disebabkan oleh perubahan posisi.
• Sebagai contoh adalah : piperazine hydroxyzine,
meclizine, diphenhydramine, dimenhydrinate,
promethazine.
• Efek sedasi dari obat - obat golongan ini dapat
menyebabkan prolonged emergence. Pada geriatri dapat
meningkatkan resiko terjadinya dizziness dan hipotensi,
sehingga obat ini bukan merupakan pilihan untuk PONV.
3. Antidopaminergik

Obat golongan ini bekerja terutama pada

reseptor D2 dengan mendepresi CTZ dan
sekunder dengan menghambat impuls aferen
otonom yang berjalan sepanjang nervus vagus ke
pusat muntah.
Droperidol

• Merupakan golongan butyrophenon, efektif

memblok reseptor D2 tetapi relatif sedikit
afinitas terhadap reseptor H1 dan muskarinik.
• Efek samping termasuk hipotensi, drowsiness,
delayed recovery, disforia, dan extra pyramidal
syndrome.
• Dosis 5μg/kg efektif pada dewasa dan anak>11
tahun.
Metocloperamide

• Metocloperamide merupakan antagonis dopaminergik yang

memiliki efek antiemetik sentral, pada dosis tinggi juga
memblok reseptor 5-HT3.
• Metokloperamide juga meningkatkan pengosongan lambung
dan tonus LES (Lower Esophageal Sphincter).
• Efek antiemetik dari obat ini tampaknya merupakan hasil
dari antagonisnya terhadap resptor dopamin sentral dan
perifer.
• Metokloperamide mempunyai efek samping sedasi dan extra
pyramidal.
• Dosis pada dewasa 10-20 mg IV cukup efektif untuk
menurunkan angka kejadian PONV.
4. 5-HT3 receptor antagonis

Reseptor serotonin 5-HT3 terletak perifer di

nervus vagus dan sentral di CTZ pada area
postrema. Obat-obat sitotoksik dan radiasi akan
menyebabkan pelepasan serotonin dari sel
enterocromaffin mukosa saluran cerna yang
akan merangsang reseptor 5-HT3, dimana hal
ini akan membangkitkan aferen vagal dan
menginduksi muntah.
Ondansetron
• Adalah suatu derivate carbazolone yang secara
struktural mirip dengan serotonin dan memiliki sifat
antagonis spesifik terhadap reseptor 5-HT3, tanpa
mempengaruhi reseptor dopamine, histamine,
adrenergic atau cholinergic.
• Efek samping dari ondansetron yang pernah
dilaporkan adalah headache, diare dan peningkatan
sementara kadar enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung.
• Ondansetron 4-8 mg enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung, yang diberikan 2-5 menit segera
sebelum induksi anestesi, efektif untuk menurunkan
insiden PONV pada operasi laparoskopi ginekologi
rawat jalan.
Granisetron

• Adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat

selektif, tidak berikatan dengan reseptor
serotonin yang lain.
• Pemberian dosis rendah granisetron 0.04
mg/kg IV mencegah mual muntah yang
disebabkan oleh kemoterapi, dosis yang sama
juga dinyatakan efektif dalam mencegah PONV.
• Waktu paruh granisetron adalah 9 jam sehingga
jarang memerlukan dosis ulangan. Dosis
tunggal granisetron efektif selama 24 jam
 • Adalah antagonis resptor 5-HT3 yang selektif dan
sangat poten untuk mencegah mual muntah
pada kemoterapi.
• Dosis tunggal dolasetron 1,8 mg IV ekuivalen
dmg
en IV.
g a n o ndansetron 32 mg IV dan
Dola s e t r o n
• Segera
granisetron 3 setelah pemberian, dolasetron
dimetabolisme menjadi hydrodolasetron, yang
bekerja sebagai antiemetik.
• Hydrodolasetron memiliki waktu paruh ±8
jam.
5. Kortikosteroid

• Dalam hal ini yang dianjurkan adalah pemberian

Dexamethasone dengan dosis 0,2 mg/kg BB IV.
• Diduga berhubungan dengan hambatan terhadap
sintesis prostaglandin sehingga menurunkan
level 5-HT3 di Sistem Saraf Pusat, atau dengan
efek anti inflamasi pada tempat operasi.
• Beberapa efek samping yang diakibatkan adalah
perut kembung, miopati proksimal, tukak
lambung, gejala endokrin.
6. Kombinasi Terapi

• Seperti telah diketahui PONV adalah masalah yang

komplek dan multifaktorial.
• Tidak satupun obat antiemetik yang benar-banar
efektif untuk semua pasien.
• Beberapa penelitian menyatakan kombinasi
kortikosteroid deksametasone dengan obat
antiemetik merupakan suatu alternatif.
• Mekanisme kortikosteroid sebagai antiemetik belum
jelas, tetapi kemungkinan berhubungan dengan
hambatan terhadap sintesis prostaglandin,
menurunkan level 5-HT3 di SSP, atau dengan efek
anti inflamasi pada tempat operasi.
KESIMPULAN

• Mual muntah pasca operasi (PONV) merupakan komplikasi

yang sering terjadi setelah suatu tindakan anestesi dan
pembedahan dengan insiden berkisar 12%-67% dengan
angka rata - rata sebesar 30%.

• PONV merupakan pengalaman post operasi yang tidak

menyenangkan bagi pasien, meningkatkan angka kesakitan /
morbiditas post operasi, memperpanjang waktu recovery dan
menunda pasien keluar dari rumah sakit dengan akibat
meningkatnya biaya perawatan. Mual muntah yang hebat
akan mengakibatkan dehisensi luka, aspirasi isi lambung,
dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.
• Faktor - faktor yang mempengaruhi PONV
sangat banyak mulai dari persiapan pre operatif,
puasa yang tidak adekuat, kondisi pasien dan
penyakit penyerta, teknik anestesi dan obat yang
digunakan, teknik operasi, penggunaan opioid,
nyeri, perubahan posisi yang mendadak dan
faktor individual pasien.
• Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi
pada beberapa regio otak yang mempengaruhi
reflek muntah meliputi reseptor terhadap
asetilkolin (muskarinik), dopamin (D2),
histamin (H1), dan serotonin (5-HT3). Obat -
obat antiemetik mempunyai mekanisme kerja
pada reseptor - reseptor tersebut.
DAFTAR PUSTAKA

Latief SA, Suryadi KA, 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi. FK UI. Jakarta
Loewan P. management of Postoperative Nausea and Vomiting. March 2003

Rajeeva V, Batra YK, et al. 1999. Comparison of Ondansetron with

Dexamethasone in Prevention of PONV in Diagnostic Laparoscopy. Can J
anesth, 46 :40-44

Wallenborn J, Gelbrich G, et al. 2006. Prevention of PONV by

Metoclopramide Combine with Dexamethasone : randomized double blind
multicentre trial. BMJ 2006;333:324 (12 August),doi10.1136/bmj.

Yuswana, 2001. Farmakologi Obat-obat Anestesi dan Obat-obat Bantuan

dalam Anestesi. Jakarta. Indonesia