SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Kegiatan : _______________________ Tahun Anggaran : 2012

Nomor : /UN34.14/KM/2012 Tanggal : ___________________ Pada hari ini ____________ tanggal ____ bulan ___________ tahun 2012 Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Rr. Terry Irenewaty, M.Hum Jabatan : Wakil Dekan III (Bidang Kemahasiswaan) Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama : ___________________________ Jabatan : ___________________________ Alamat : ___________________________ Ormawa : ___________________________ Selanjutnya disebut Pihak Kedua Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama pelaksanaan Kegiatan Kemahasiswaan berupa: Dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima dari Pihak Pertama pelaksanaan Kegiatan Kemahasiswaan seperti tersebut di atas. 2. Pihak Kedua bertanggung jawab dan menyampaikan laporan atas pelaksanaan kegiatan tersebut. 3. Waktu Pelaksanaan: _________________________ 4. Biaya dibebankan pada dana DIPA Universitas Negeri Yogyakarta Tahun Anggaran 2012 sebesar Rp. _____________________ 5. Biaya materai yang diperlukan menjadi beban Pihak Kedua. 6. Pelaksanaan kegiatan Kemahasiswaan ini tidak dipungut pajak. 7. Laporan kegiatan kemahasiswaan diharapkan sudah masuk Subag. Kemahasiswaan paling lambat dua minggu selesai dilaksanakan. Pihak Kedua Materai 6000 ________________ NIM. ___________ Mengetahui Dekan FIS UNY Pihak Pertama Wakil Dekan III

Rr. Terry Irenewaty, M. Hum NIP. 19560428 198203 2 003

Prof. Dr. Ajat Sudrajat, M. Ag NIP. 19620321 198903 1 001

SURAT PERNYATAAN NOMOR: /UN34.14/KM/2012

Pada hari ini .. tanggal 2012 bertempat di ruang Dekanat FIS UNY berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Nomor: Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM : . : . /UN34.14/KM/2012 tanggal .. 2012.

Jabatan : .

Menyatakan Sanggup untuk menyerahkan laporan kegiatan : Kepada Wakil Dekan III (Kemahasiswaan FIS UNY) 7 (tujuh) hari setelah pelaksanaan kegiatan selesai. Apabila dalam kurun waktu tersebut kami tidak bisa memenuhi kesanggupan, maka kami bersedia menerima sangsi termasuk penundaan pembiayaan kegiatan-kegiatan selanjutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan dibubuhi materai enam ribu rupiah sebagai kekuatan hukum.

Yang menyatakan

NIM.

Mengetahui Dekan FIS UNY Wakil Dekan III

Prof. Dr. Ajat Sudrajat, M. Ag NIP. 19620321 198903 1 001

Rr. Terry Irenewaty, M. Hum NIP. 19560428 198203 2 003