Lampiran 2 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ........................................, .........................................

2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI

!epada th. "apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta Dengan h%rmat, 'a&a &ang bertandatangan diba$ah ini : (ama )empat,tanggal lahir Pendidikan * +urusan ,lamat (%m%r telep%n : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/ 2. .%t%k%pi ija0ah &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang/ 3. .%t%k%pi transkrip nilai akademik &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang (1ap basah)/ 2. .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang masih berlaku/ 3. Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/ 4. Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/ 6. Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/ 8. 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/ :. 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi. Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih. <%rmat sa&a, ttd (.........................................) (ama pelamar -atatan : =) )uliskan nama dan k%de jabatan sesuai &ang 'audara lamar.

Lampiran 3 Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

SURAT P R!"ATAA!

ang bertanda tangan di ba$ah ini : ( am a )empat dan tanggal lahir ,g ama ,lamat : : : :

#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya & 1) ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/ 2) )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/ 3) )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/ 2) )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan h%rmat sebagai pega$ai s$asta/ 3) )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/ 4) "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara lain &ang ditentukan %leh pemerintah/ 6) "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat !eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang/ 8) "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a %g&akarta dan*atau !abupaten*!%ta di Daerah Istime$a %g&akarta, sebelum memiliki masa kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan -P('/ :) "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu gugat. -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai

Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar. ??????, ???????. ang membuat pern&ataan ;aterai 5p. 4.000,9 ????????????...... apabila

Lampiran ' Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Poli*y Pelatih +lahraga ........................................, ......................................... 2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI

!epada th. "apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta Dengan h%rmat, 'a&a &ang bertanda tangan diba$ah ini : (ama )empat,tanggal lahir Pendidikan * +urusan ,lamat (%m%r telep%n : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. 2. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/ .%t%k%pi ija0ah terakhir (minimal 'L),*'ederajat) &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang/ 3. .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang masih berlaku/ 2. Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/ 3. Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/ 4. Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/ 6. 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/ 8. 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/ :. .%t%k%pi piagam*serti>ikat atas prestasin&a &ang dikeluarkan %leh lembaga*induk %rganisasi %lahraga &ang ber$enang &ang telah dilegalisir/ ==) 10. .%t%k%pi serti>ikat*piagam*surat keterangan dari induk %rganisasi 1abang %lahraga atau lembaga &ang membidangi ke%lahragaan &ang telah dilegalisir/ ==) 11. 'urat 5ek%mendasi dari "alai Pemuda dan @lahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan @lahraga DI . Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih. <%rmat sa&a, ttd (.........................................) (ama pelamar -atatan : =) )uliskan nama dan k%de jabatan sesuai &ang 'audara lamar. ==) !husus bagi pelamar tenaga pelatih * atlet.

Lampiran , Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Pelatih +lahraga SURAT P R!"ATAA!

ang bertanda tangan di ba$ah ini : ( am a )empat dan tanggal lahir ,g a m a ,lamat : : : :

#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya & 1. 2. 3. 2. ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/ )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/ )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/ )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan h%rmat sebagai pega$ai s$asta/ 3. 4. 6. 8. :. )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/ "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara lain &ang ditentukan %leh pemerintah/ "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat !eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang. "ersedia menjadi pelatih %lahraga sesuai dengan k%mpetensi ke%lahragaan &ang dipers&aratkan/ "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a %g&akarta dan*atau !abupaten*!%ta di Daerah Istime$a %g&akarta, sebelum memiliki masa kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan -P('/ 10. "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar. ??????, ???????. ang membuat pern&ataan ;aterai 5p. 4.000,9 ????????????...... apabila -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai

Lampiran Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Poli*y Peker.a Sosial ........................................, ......................................... 2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DI

!epada th. "apak #ubernur Daerah Istime$a %g&akarta Dengan h%rmat, 'a&a &ang bertanda tangan diba$ah ini : (ama )empat,tanggal lahir Pendidikan * +urusan ,lamat (%m%r telep%n : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan perm%h%nan kepada "apak, dengan harapan dapat diterima menjadi -al%n Pega$ai (egeri 'ipil di lingkungan Pemerintah Daerah DI pada jabatan ............................. *) k%de jabatan ..................... *). 'ebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. 2. 3. 2. 3. 4. 6. 8. :. .%t%k%pi !artu )anda Penduduk (!)P) &ang masih berlaku/ .%t%k%pi ija0ah terakhir (minimal 'L),*'ederajat) &ang telah dilegalisir %leh pejabat &ang ber$enang/ .%t%k%pi !artu )anda Pen1ari !erja (!artu !uning*,!.1) dari Dinas )enaga !erja &ang masih berlaku/ Asli 'urat !eterangan -atatan !ep%lisian ('!-!) dari P%lres setempat &ang masih berlaku/ Asli 'urat !eterangan 'ehat dari 5umah 'akit*D%kter &ang masih berlaku/ Pas ph%t% ukuran 3 7 2 seban&ak 2 lembar (terbaru)/ 'urat Pern&ataan bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/ 'urat Pern&ataan !esanggupan ;emba&ar Denda Pelaksanaan 'eleksi -P(' bermaterai 5p. 4.000,9 &ang sudah diisi/ 'urat 5ek%mendasi dari Dinas '%sial setempat (sesuai d%misili !)P).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiann&a sa&a u1apkan terima kasih. <%rmat sa&a, ttd (.........................................) (ama pelamar

Lampiran / Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis A((irmati)e Peker.a Sosial SURAT P R!"ATAA!

ang bertanda tangan di ba$ah ini : ( am a )empat dan tanggal lahir ,g a m a ,lamat : : : :

#engan ini menyatakan dengan sesungguhnya , $ah%a saya & 1. 2. 3. 2. ;emiliki integritas &ang tinggi terhadap (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia/ )idak berkedudukan sebagai -P(' * P(', -al%n * ,ngg%ta )(I * P%lri/ )idak berkedudukan sebagai angg%ta atau pengurus partai p%litik/ )idak pernah diberhentikan dengan h%rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan h%rmat sebagai pega$ai s$asta/ 3. 4. 6. 8. )idak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan &ang telah mempun&ai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan/ "ersedia ditempatkan di seluruh $ila&ah (egara !esatuan 5epublik Ind%nesia atau negara lain &ang ditentukan %leh pemerintah/ "ebas (ark%ba dan jika din&atakan lulus seleksi -P(' bersedia membuktikan dengan 'urat !eterangan "ebas (ark%ba dari instansi &ang ber$enang. "ersedia tidak mengajukan perm%h%nan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istime$a %g&akarta, sebelum memiliki masa kerja akti> sekurang9kurangn&a 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan -P('/ :. "ersedia menerima segala !eputusan )im Pengadaan -P(' dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pern&ataan ini sa&a buat dengan sesungguhn&a, dan sa&a bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan &ang diambil %leh Pemerintah, dikemudian hari terbukti pern&ataan sa&a ini tidak benar. ??????, ???????. ang membuat pern&ataan ;aterai 5p. 4.000,9 ????????????...... apabila -P('* P(' * )(I * P%lri atau diberhentikan tidak dengan h%rmat sebagai

Lampiran 0 Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan 1em$ayar #enda Pelaksanaan Seleksi CP!S SURAT P R!"ATAA! K SA!GGUPA! 1 12A"AR # !#A P LAKSA!AA! S L KS3 CP!S

ang bertanda tangan di ba$ah ini, sa&a : ( am a )empat, tanggal lahir Pendidikan ,lamat : : : :

'anggup memba&ar denda pelaksanaan 'eleksi -P(' Pemerintah Daerah Daerah Istime$a %g&akarta .%rmasi )ahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan #ubernur DI (%m%r 18 )ahun 2013 tentang Ped%man )eknis Pengadaan -al%n Pega$ai (egeri 'ipil sebesar 5p :0.000.000,9 (sembilan puluh juta rupiah) apabila sa&a mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan (IP ((%m%r Induk Pega$ai) -P(' sampai dengan masa ikatan dinas selama 8 (delapan) tahun. Demikian pern&ataan ini sa&a buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestin&a. ,pabila di kemudian hari sa&a tidak memenuhi pern&ataan ini, sa&a bersedia dituntut di muka pengadilan. ??????, ???????. ang membuat pern&ataan ;aterai 5p. 4.000,9 ????????????......

Lampiran 4 #enah Lokasi Tempat Penyerahan 2erkas Lamaran

RUT 1 !U5U L+KAS3 6"+UT7 C !T R8 a9 2us & : #ari terminal Gi%angan :naik 2us trans 5og.a : transit di shelter Terminal 5om$or : naik Angkot atau +.ek ke "outh Center $9 Kereta Api & : naik .urusan 5og.a : turun di stasiun tugu : naik 2us trans 5og.a : transit di shelter Terminal 5om$or : naik Angkot atau +.ek ke "outh Center *9 Pesa%at ter$ang : Turun di $andara Adisu*ipto : !aik 2us Trans 5og.a : transit di shelter Terminal 5om$or : naik Angkot atau +.ek ke "outh Center